Formulario de consentimiento sobre el uso de videos e imágenes

Formulario de consentimiento sobre el uso de
imágenes y videos (adultos)
Material que se desea crear o utilizar:
Imágenes de video, voz, citas impresas que surjan del video, imágenes fotográficas estáticas de
______________________________________ (nombre y apellidos), cuya imagen aparece en un póster o
cortometraje presentado a la Organización del Bachillerato Internacional (IB) —fundación educativa suiza sin
ánimo de lucro, ubicada en Route des Morillons 15, 1218 Le Grand-Saconnex, Ginebra (Suiza)— en el marco
del Concurso de cortometrajes y pósteres sobre probidad académica, 2.ª edición, organizado por el IB.
Uso del material:
Yo, el abajo firmante,_______________________________ (nombre y apellidos) autorizo a
_______________________________________ (nombre y apellidos del creador del cortometraje o póster) a
fotografiarme o filmarme en __________________________ (lugar) el ____________ (fecha) y a usar las
imágenes y el sonido obtenidos en esta ocasión con el propósito de presentar el póster o cortometraje al IB
como parte del Concurso de cortometrajes y pósteres sobre probidad académica.
Yo, el abajo firmante, por el presente autorizo de forma irrevocable al IB y a los Colegios del Mundo del IB a
reproducir el cortometraje o póster en los que aparezca mi imagen en cualquier medio controlado por el IB y
los Colegios del Mundo del IB con el propósito de promover la probidad académica.
Asimismo, renuncio al derecho de inspeccionar o aprobar el producto terminado en el que aparezca mi
imagen. Además, renuncio a cualquier derecho a regalías u otra compensación derivada o relativa al uso del
cortometraje o póster donde aparezca mi imagen.
Por el presente, eximo de toda responsabilidad a la persona que requiere esta autorización, al IB y a los
Colegios del Mundo del IB ante cualquier reclamación, demanda y causa o derecho de acción que yo, mis
herederos, representantes, albaceas, administradores o cualquier otra persona que actúe en mi nombre tenga
o pueda tener con motivo de esta autorización.
Declaro tener competencia para actuar en mi propio nombre. He leído este formulario de consentimiento y, al
firmarlo a continuación, afirmo que comprendo plenamente su contenido, significado y el impacto que tendrá
esta declaración de consentimiento.
Las preguntas relativas a este formulario o al uso por parte del IB del material o los datos personales de la
persona interesada deben dirigirse a [email protected].
Firmado por ______________________________
Fecha __________________________________
Firma ___________________________________