HBP: Seguimiento a cinco años de los pacientes tratados mediante

HBP: SEGUIMIENTO A CINCO AÑOS DE LOS PACIENTES TRATADOS MEDIANTE VAPORIZACIÓN POR LÁSER DE CONTACTO
endourología y eswl
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Arch. Esp. Urol., 57, 2 (131-134), 2004
HBP: Seguimiento a cinco años de los pacientes tratados mediante vaporización por
láser de contacto.
REMIGIO VELA NAVARRETE, JUAN VICENTE GARCÍA CARDOSO, FRANCISCO JAVIER CALAHORRA
FERNÁNDEZ, JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ MIÑÓN, JAVIER CABRERA PÉREZ Y CARMEN GONZÁLEZ ENGUITA.
Cátedra y Servicio de Urología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.
Resumen.- OBJETIVO: Determinar la eficacia y complicaciones a largo plazo de un grupo de pacientes sometidos
a tratamiento mínimamente invasivo por hipertrofia benigna
de próstata (HBP): prostatectomía por láser de contacto.
METODOS: Se realizó un seguimiento prospectivo, a
5 años, de 32 pacientes sometidos a prostatectomia por
láser de contacto. Se les practicaron examen clínico,
score IPSS, uroflujometría, volumen residual, ecografía
transrrectal y PSA.
RESULTADOS: De los pacientes incluidos inicialmente,
3 pacientes fallecieron por patologías concomitantes. Tres
pacientes (9%) fueron reintervenidos (RTU-P). Siete pacientes (22%) recibieron tratamiento con alfa bloqueantes
por síntomas irritativos.
IPSS y flujo máximo mejoraron significativamente y se
mantuvieron a los 5 años. No había diferencias significativas
en el volumen prostático ni en los niveles de PSA.
CONCLUSION: La prostatectomía por láser de con-
Correspondencia
Juan Vicente García Cardoso
Servicio de Urología
Fundación Jiménez Díaz
Avda. Reyes Católicos, 2
28040 Madrid
España.
Trabajo recibido el 29 de abril de 2003.
tacto es un tratamiento seguro y eficaz para la HBP a
largo plazo. Los pacientes tienen mínima morbilidad y
sus efectos terapeúticos son duraderos. Sin embargo, la
mayor desventaja, en nuestra experiencia, son los síntomas
irritativos (22%) .
Palabras clave: Láser de contacto. Vaporización. Hipertrofia benigna de próstata.
Summary.- OBJECTIVES: To determine the long-term
efficacy and complications of contact laser prostatectomy in
the treatment of the benign prostatic hyperplasia (BPH).
METHODS: 32 patients in a prospective clinical trial
of contact laser prostatectomy were followed for 5 years.
Patients were assessed by physical examination, International Prostate Symptom Score (IPSS), uroflowmetry, post
void residual urine, transrectal ultrasound and PSA.
RESULTS: From the initial cohort, three patients had
died from concomitant diseases. Three patients (9%) had
undergone reoperation (TURP).Seven Patients (22%)
received alpha blockers for irritative symptoms. IPSS
and maximum flow improved significantly and remained
stable at five years. There were not statistically significant
differences in prostate volume or PSA level.
CONCLUSIONS: Contact laser prostatectomy is a safe
and effective treatment for BPH in the long-term. It has
minimal morbidity and durable therapeutic effects. Nevertheless, in our experience postoperative irritative voiding
symptoms (22%) are the major disadvantage.
Keywords: Contact laser. Vaporization. Benign prostatic
hyperplasia.
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R. VELA NAVARRETE, J.V. GARCÍA CARDOSO, F.J. CALAHORRA FERNÁNDEZ Y COLS
INTRODUCCIÓN
Aunque la resección transureral de próstata (RTU-P)
es un tratamiento quirúrgico efectivo para la mayoría
de los varones con hipertrofia benigna de próstata
(HBP) están documentadas complicaciones derivadas
del procedimiento (1): 10% en pacientes hospitalizados
(0,7% sufrieron hemorragia que obligó a parar el procedimiento y 0,6% requirió reingreso en el quirófano por
sangrado). Además, 35% de los pacientes desarrollaron
complicaciones extrahospitalarias: 6% incontinencia a
los 3 meses, 31% aumentó la disfunción eréctil y 17,6
% sufrieron reoperación 8 años después.
En un intento por reducir morbilidad y costes se
han introducido durante la pasada década diversas
alternativas a la resección con asa. Algunas de ellas
han buscado la cesión del calor tópico o instersticial al
tejido prostático obstructivo.
Los efectos tisulares del calor están gobernados por
la temperatura máxima alcanzada, su duración de la cota
más alta y su tiempo de elevación. El tejido se coagula
cuando el aumento de la temperatura es lento y la dosis
térmica baja. Por el contrario, un aumento rápida de la
temperatura, a más de 100ºC, causa pérdida de agua
intracelular y vaporización tisular . En este contexto
se desarrollan los procedimientos con energía laser. La
prostatectomía con láser incluye varias técnicas: Sin
contacto, intersticial y con contacto (2, 3).
Fig. 1: Sistema generador de láser.
Estos tratamientos mínimamente invasivos inicialmente han sido considerados seguros pero menos
efectivos que la RTU-P.
Daughtry and Rodan (4) fueron los que aplicaron por
primera vez el láser de contacto en la práctica clínica en
1992. Posteriormente, se han publicado prometedoras
experiencias a corto plazo sobre la vaporización del adenoma prostático producida por el láser de contacto.
La técnica con láser de contacto aplica directamente
la energía en el tejido prostático produciendo vaporización y coagulación tisular. El resultado neto es una
desaparición inmediata del tejido prostático obstructivo
de forma equivalente a la RTU-P.
Las potenciales ventajas sobre la RTU-P están relacionadas con la disminución de la morbilidad durante y
después de la cirugía (menor pérdida sanguínea, menor
duración de la cateterización) y, por lo tanto., menor
relación coste/enfermo.
Los efectos, a largo plazo de la técnica, están escasamente documentados. En este artículo exponemos
nuestra experiencia, a 5 años, con láser de contacto.
MATERIALES Y MÉTODOS
Entre Julio 1995 de y Septiembre de 1996 hemos intervenido a 32 enfermos con sintomatología obstructiva
secundaria a HBP objetivada mediante IPSS, índice de
calidad de vida, flujometría y estudio ecográfico trans-
Fig. 2: Aplicación de la fibra SLT sobre el tejido prostático.
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rrectal. Se sometieron a cirugía mínimamente invasiva
mediante láser de contacto. Los pacientes tenían una edad
media de 74 años (68-72 años), un volumen prostático
entre 40 cc y 18 cc (media 31,7 cc).
Las intervenciones eran realizadas con anestesia espinal. Láser de contacto se realizó utilizando una fibra
de SLT Nd:YAG con una potencia de 70.000 julios,
adaptado a una vaina de ureteroscopio (Figs. 1 y 2).
Se producía una vaporización tisular al contacto con
el tejido prostático, progresivamente del lóbulo medio
y lóbulos laterales mediante sucesivas pasadas del
terminal, complementando el procedimiento con una
incisión longitudinal en el cuello vesical. El tiempo de
operación fue 60 minutos, el líquido de fluido 12-18 l. de
suero salino y tiempo de sondaje 24-72 horas. Estancia
media 3-7 días.
RESULTADOS
Se realizó un estudio prospectivo de 32 pacientes
intervenidos mediante láser de contacto con un seguimiento entre 65-47 meses. Tres enfermos se perdieron
en el seguimiento por exitus debidos a patologías concomitantes. Hubo 3 reintervenciones, practicándose
RTU-P, por sintomatología obstructiva (9,3%) , que se
produjeron entre 9 y 16 meses de la cirugía inicial.
Siete pacientes sufrieron síndrome irritativo (22%)
requiriendo tratamientocon alfa bloqueantes.
Flujo máximo mejoró de 12,2 a 21,9 ml/s. El IPSS
mejoró una media de 7.3 puntos con rangos que oscilaron entre 26 y 5 puntos. El índice de calidad de vida
varió entre 4 y 1 punto, con una mejoría media de 2,2
puntos.
El volumen prostático postcirugía oscilo entre 38
cc y 15 cc, media 22,4. Considerando que la media
precirugía fue de 31,7 cc, se puede considerar que no
se modificó significativamente. Igualmente las cifras de
PSA no sufrieron variaciones significativas.
DISCUSIÓN
La vaporización transuretral de la próstata, bien sea
mediante electrovaporización o láser, es un tratamiento
desarrollado mediante modificaciones de la desecación
tisular convencional electroquirúrgica. Ofrecen como
ventaja la reducción del sangrado, la menor morbilidad
por absorción de líquidos, menor duración del sondaje y
menor estancia hospitalaria en los pacientes intervenidos
por síntomas obstructivos secundarios a HBP. Mante-
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niendo resultados clinicos equivalentes a la RTU-P.
Desde la introducción en 1992 de la técnica del láser
de contacto, en la práctica clínica, existen pocos estudios
con seguimiento prospectivo a largo plazo. Revisiones a
los 6 meses de evolución (5) refieren resultados clínicos
comparables a la RTU-P en próstatas menores de 40
ml. Las críticas al procedimiento, según estos autores,
derivan de la lentitud de la técnica que la hacen aplicable
exclusivamente a próstatas de pequeño tamaño. A los
seis meses de aplicada la técnica, la cistoscopia revela
que la uretra prostática está más ampliamente abierta
en los enfermos tratados mediante RTU-P. Sin embargo, los parámetros clinicos (objetivos) y subjetivos no
difieren entre las dos técnicas. Los autores cuestionan
si los buenos resultados clínicos se podrán mantener
en el futuro.
Experiencias, a un año de seguimiento (6), comentan
resultados satisfactorios (disminución IPSS en 15 puntos
y aumentos de flujo máximo de 10,2 ml/s). Sin embargo, el procedimiento es lento: 47,5 minutos de media,
actuando sobre próstatas de 33 g (15 a 50 g).
Una serie relevante, con experiencia homogénea, ha
sido auspiciada por la Asociación Española de Urología,
incluyendo 120 pacientes (7). El último control evolutivo
de estos pacientes, a los 12 meses, demostraba una excelente respuesta sintomática y desobstructiva (similar a la
RTU-P), con escasa reducción del volumen prostático.
El procedimiento se mostró siempre seguro, asociado
a pocas complicaciones y con notables ventajas asistenciales, como son la reducción del tiempo de estancia
hospitalaria y de la permanebcia de la sonda uretral.
Publicaciones, a 2 años de evolución (8), muestran
que el índice de fracasos (reintervenciones) fue del 4,8%.
Estos autores en un estudio comparativo con VLAP ,
obtienen peores resultados con esta ténica (11%) de
reintervenciones a los 2 años.
El grupo de Oxford (9, 10) con 72 pacientes es el que
muestra un mayor seguimiento (a 3 y 5 años) haciendo
un estudio comparativo frente a RTU-P, refiriendo un
18% de reintervenciones y un 2,8% de pacientes con
síndrome irritativo. El grupo que sufrieron RTU-P tuvo
un índice de reintervenciones del 14,5%. Es llamativo
el alto número de casos (16%) que no respondieron los
cuestionarios a los 5 años.
En otra serie de 38 pacientes, con 5 años de evolución,
McAllister (11) refiere un 13% de reintervención.
Nuestra experiencia, a cinco años, reafirma estos resultados, a excepción del 24% de enfermos que presentaron
síndrome irritativo. Estos requirieron tratamiento con
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R. VELA NAVARRETE, J.V. GARCÍA CARDOSO, F.J. CALAHORRA FERNÁNDEZ Y COLS
alfa bloqueantes, cifra que es muy superior a la referida
por la literatura. El porcentaje de reintervenciones fue
menor (9%) al referido por otros autores.
Otra técnica alternativa al láser, y que consigue el
mismo objetivo de la vaporización prostática, es la
electrovaporizacion prostática (TUEVP).
Estudios comparativos de ambas técnicas (12, 13)
refieren resultados clínicos similares, objetivando diferencias significativas en incidencias de retenciones
(0% TUEVP y 29% en láser de contacto) y en media
de duración del cateterismo (14 horas TUEVP versus
79 horas láser de contacto). Nuestra experiencia con la
electrovaporización prostática ha sido más negativa,
con una alta tasa de reintervenciones (22%).
CONCLUSIÓN
La prostatectomía por láser de contacto se presenta
como una alternativa minimamente invasiva a la RTU-P
con mejoras significativas en IPSS, índice de calidad
de vida y flujo máximo, que se mantienen en un seguimiento a largo plazo. Sin embargo, la vaporización
por láser conlleva algunos problemas que afectan al
éxito de la operación. En primer lugar, se requiere un
entrenamiento y experiencia de la técnica, su utilización
a próstatas grandes está limitada requiriendo tiempos
quirúrgicos mucho más prolongados que la RTU-P.
Por otra lado, su escaso sangrado perioperatorio hace
que sea indicado su uso en pacientes con problemas de
coagulación (14).
Como efecto indeseable, en nuestra casuística, destaca
la sintomatología irritativa en un porcentaje elevado,
que no ha sido reproducido por otros grupos.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
1. EMBERTON, M.; NEAL, D.E. y cols.: "The effect of
prostatectomy on symptom severity and quality of life."
Br. J. Urol., 77: 233. 1996.
*2. WATSON, G.: "Minimally invasive therapies of the prostate." Min. Invas. Ther., 1: 231, 1992.
**3. VELA NAVARRETE, R.: "La prostatectomía por láser en
el camino de la divulgación universal." Tiempos médicos
nº 529, 1996.
4. DAUGTHRY, J.D.; RODAN, B.A.: "Transurethral laser
resection of the prostate." J. Clin. Laser Med. Surg., 4:
269, 1992.
5. TUHKANEN, K.; HEINO, A.: "Contact laser prostatectomy
compared to TURP in prostatic hyperplasia smaller than
40 ml. Six month follow up with complex urodinamic
assessment." Scand. J. Urol. Nephorl., 33: 31, 1999.
6. VICENTE, R.: "Tratado de endourología." 370, 1996.
**7. VELA NAVARRETE, R.; CHICHARRO MOLERO,
J.A.; BURGOS, R. y cols.: "Grupo de Evaluación SLT
de la AEU. Láser de contacto y adenoma de próstata:
Seguimiento de los pacientes incluidos en el protocolo
de la Asociación Española de Urología." LXI Congreso
Nacional de Urología, 1996.
8. BRYAN, N.P.; HASTIE, K.J.: "Randomised prospective
trial of contact prostatectomy (CLAP) versus visual laser
coagulation of the prostate (VLAP) for the treatment of
benign prostatic hyperplasia." Eur. Urol., 38: 265, 2000.
**9. KEOGHANE, S.R.; LAWRENCE, K.C.: "A double-blind
randomized controlled trial and economic evaluation of
transurethral resection vs contact laser vaporization for
benign prostatic enlargement: a 3-year follow-up." BJU
Int. Jan., 85: 74, 2000.
10. KEOGHANE, S.R.; SULLIVAN, M.E.: "Five year data
from the Oxford laser prostatectomy trial." BJU Int. Aug.,
86: 227, 2000.
11. MCALLISTER, W.J.; ABSOLOM, M.J.: "Does endoscopic
laser ablation (ELAP) etand the test of time ? 5-year results
of a multicentre randomised study of ELAP versus TURP."
Br. J. Urol., 81 (Suppl 4): 23,Abst 58, 1998.
12. KAPLA, S.A.; TE, A.E.: "Transurethral resection of the
prostate versus transurethral electrovaporization of the
prostate: a blinded prospective comparative study with 1
year follow-up." J. Urol., 159: 454, 1998.
13. NEJAT, R.J.; IKEGUCH, E.F. y cols .: "Electrovaporization
of the prostate utilizing the roller ball and/or vaporizing
loop for symptomatic benign prostatic hyperplasia: The 4
year Columbia experience." J. Urol., 161 (suppl): A1517,
1999.
14. KEOGHANE, S.R.; CRANSTON, D.W.: "Contact laser
prostatectomy in anti-coagulated patients. Mixed results."
Br. J. Urol., 77: 613, 1996.