FICHA TERAPEUTICA

ESPACIO MIKAH… UN PUNTO DE ENCUENTRO CON TU SER
FICHA DE EVALUACION DE TERAPEUTICA
Esta información es confidencial
NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA:
DIRECCION:
TEL:
CEL:
EMAIL:
CIUDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
HORA: LUGAR DE NAC.:
EDAD:
PROFESION:
Estado Civil: -poner en negritas- SOLTERO/A CASADO/A VIUDO/A SEPARADO/A DIVORCIADO/A UNION LIBRE
HIJOS: (incluir abortos)
PAREJA:
VIVE CON: FAMILIA SOLO HERMANOS PAREJA
¿Tu madre tuvo abortos? Espontáneos y/o Planeados
POSICION DE HERMANO: /
-incluir abortosPREFERENCIA SEXUAL: HETEROSEXUAL HOMOSEXUAL BISEXUAL
ANTECEDENTES DE SALUD:
HIPERTENSION _
PREINFARTO_
DIABETES_
ASMA_ INSUFICIENCIA CARDIACA_
ALERGIAS _
OTRA ENFERMEDAD: _
OPERACIONES:
HABITOS: Azúcar refinada o sustituto: __
Tabaco___ Alcohol____
INFARTO DE MIOCARDIO_
DROGAS:_
¿Cuánta agua tomas al día?
TRATAMIENTOS PREVIOS
TRAT. ANTERIORES CON FLORES:
CUALES:
TOMA/Ó: MEDICAMENTO ALOPATA:
TOMA/Ó MEDICAMENTO HOMEOPATA:
ANÁLISIS COMPLEMENTARIOS Y OTROS ESTUDIOS:
MOTIVO DE LA CONSULTA: ____ FISICO ___ MENTAL ____ EMOCIONAL ____ ESPIRITUAL (Detallar brevemente
síntomas, duración)
Describe brevemente tu relación con tu padre:
Describe tu relación con tu madre:
Describe tu relación con el dinero:
¿Tu padre vive?
¿Tu madre vive?
¿Tus hijos viven contigo?
¿Cuáles pérdidas importantes has tenido? (Cambio de ciudad o país, desempleo, trabajo, muerte de seres queridos):
¿Es plena tu vida sexual?
¿Te gusta tu trabajo?
¿Haces ejercicio?
¿Cuántas horas duermes?
¿Tu sueño es profundo?
¿Qué haces cuando te sientes tenso?
¿Qué enfermedades recurrentes hay entre mis familiares?: (padre, madre, tíos, hermanos, abuelos...)
¿Algún ancestro fue excluido o hizo algo vergonzoso para la familia? ¿Quién y que fue?
¿Hubo alguna tragedia en la familia? Detalla.
¿Hubo ancestros en la guerra? Detalla.
¿Hubo robos o estafas en los ancestros? Detalla.
¿Hay tíos, hermanos, abuelos, padres, bisabuelos que murieran antes de los 50 años? ¿De qué?
¿Cómo naciste? (Natural, Cesárea, Fórceps)
¿Cómo fue el embarazo de tu madre? ¿Fue de riesgo?
¿Qué conflictos importantes viviste en la infancia?
¿Qué conflictos importantes viviste en la adolescencia?
¿Qué conflictos importantes viviste en la etapa adulta?
¿Qué conflictos importantes vives ahora?
En una escala Del 1 al 10, donde 1 es lo menos y 10 lo más alto:
¿Qué número describe como me siento a nivel físico?
A nivel emocional:
A nivel mental:
A nivel espiritual:
En relación con mi madre:
En relación con mi padre:
En relación con mis hermanos:
En relación con mi pareja:
En relación con mis hijos: (especificar cada uno, incluir abortos)
En relación con mi trabajo:
En relación al dinero:
En relación a mi sexualidad:
Mi visita de hoy está basada en la aceptación de que el cuerpo tiene una habilidad natural de curarse a sí mismo, si es
proveído de la justa información sobre las causas de sus enfermedades, y respectando un equilibrio entre nutrición,
actividad física, mental y espiritual.
Nada de lo dicho, escrito, impreso o reproducido por Lic. Miguel Ángel Garza Martínez tiene la intención de diagnosticar,
prescribir o dar tratamiento a enfermedades, y, en ningún caso, a desaconsejar o reemplazar los servicios de los médicos
y especialistas clínicos u otros profesionales de la medicina clínica alopática académica. Usted es el único responsable
de la toma de medicación prescrita por el cuerpo médico.
Confidencialidad del expediente: Se garantiza mi anonimato y respecta la Ley de la Protección de datos así como el
Secreto Médico. Sé que el compartir las informaciones, mis impresiones, mis percepciones, mis comentarios y mi estudio
pueden ser útiles para enfermos que buscan alivio por sus sufrimientos crónicos o más graves que los míos. El mejorar
mi estado de salud será mi participación y contribución activa a la investigación bioenergética.
Declaro que los datos que he precisado en este expediente están correctos.
Fecha: _____ / ____ / 201__
He leído, comprendido y aceptado toda la información de este expediente. El derecho a la información, a la
investigación, a la participación, al progreso, a la mejoría de mi calidad de vida y de mi salud son derechos
fundamentales. Asumo mi responsabilidad.
Firma:
Flores: