hendidura miocárdica vs pseudoaneurisma ventricular

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LO ANATÓMICO Y LO PATOLÓGICO:
HENDIDURA MIOCÁRDICA VS PSEUDOANEURISMA VENTRICULAR
Introducción:
Los avances de las técnicas de imagen han dado lugar a la detección de multitud de hallazgos, tanto patológicos como variantes de la normalidad, las cuales debemos conocer para realizar un buen diagnóstico ya que pueden
evitarle al paciente la realización de exploraciones más cruentas.
Hendiduras miocárdicas:
• Anomalía congénita poco frecuente sin repercusión en individuos sanos, sin embargo es fundamental conocerlas y tenerlas presentes ya que de lo contrario pueden confundirnos y suponer diagnósticos erróneos para el paciente.
• Etiopatogenia: se planteó la posibilidad de que se trataran de comunicaciones interventriculares con un cierre parcial posterior, pero actualmente sigue siendo desconocida.
• Tamaño: oscila de pocos hasta los 10 milímetros.
• Localización:
•Segmento basal inferior: individuos sanos.
•Segmento septal medioapical: tanto en individuos sanos como en pacientes con otras afecciones cardiacas.
• Incidencia: 0’4% en autopsias, aunque se cree que pueda ser mayor ya que muchos de los portadores serán asintomáticos.
• Clínica: aunque como se ha dicho la mayoría son asintomáticos, algunos pueden presentar riesgo de embolia sistémica siendo necesaria la anticoagulación.
• Diagnóstico diferencial:
•Comunicación interventricular: solución de continuidad septal completa.
•Aneurisma ventricular congénito: hendiduras del septo de tejido conectivo aquinéticos.
•Aneurisma ventricular adquirido: área cicatricial con miocardio adelgazado y disquinético.
•Pseudoaneurisma ventricular: pericardio que contiene un ventrículo izquierdo roto y aquinético.
•Recesos intertrabeculares del miocardio no compactado en la miocardiopatía no compactada.
•Saculaciones en la displasia arritmogénica del ventrículo derecho.
Pseudoaneurisma ventricular:
• Ruptura miocárdica contenida por el pericardio. El miocardio necrótico se rompe quedando la sangre contenida por el pericardio y tejido fibrótico.
• Etiología: infarto de miocardio, cirugía cardiaca, endocarditis infecciosa y trauma torácico.
• Localización: variable, siendo la más frecuente la infero-basal o infero-lateral.
• En la cardioCT tenemos que valorar la morfología del pseudoaneurisma, pero además deberemos fijarnos en los hallazgos asociados que nos van a ayudar a orientar a su etiología pudiendo observar posibles estenosis u
oclusiones de las arterias coronarias, y por tanto realizar un diagnóstico más preciso.
Casos:
A continuación exponemos dos casos de nuestro hospital en los que se realizó cardioTC con sincronización cardiaca, visualizándose en ambos una solución de continuidad incompleta en el miocardio, sirviéndonos de ejemplo de
cómo la historia y datos clínicos, así como los hallazgos radiológicos asociados, son esenciales a la hora de llegar a un diagnóstico correcto.
 Caso 1 (Imágenes 1, 2 y 3)
Paciente de 51 años con dislipemia como único factor de riesgo. Tiene realizada una coronariografía en 2003 sin lesiones coronarias significativas y una ecocardiografía también normal. Acude de nuevo por dolor epigástrico y
sudoración. Se le solicita una cardioTC, en la cual se aprecia una solución de continuidad incompleta en el septo interventricular en su parte basal inferior, sin evidencia de otros hallazgos asociados ni lesiones coronarias
relevantes.
Dado que se descarta patología cardiológica estructural y dicha solución de continuidad es el único hallazgo, podemos diagnosticarlo como una hendidura miocárdica como hallazgo incidental, ya que además cumple con los
criterios de localización y tamaño.
 Caso 2 (Imágenes 4, 5 y 6)
Paciente de 51 años con antecedente de trombosis yugular en tratamiento con Warfarina. Acude a urgencias por dolor torácico opresivo con sudoración, náuseas y mareo asociado a cuadro de hipotensión. Presenta además
cianosis facial, fiebre, tos, elevación de reactantes de fase aguda e historia de aftas en el año anterior. Se realiza ECG donde se objetiva descenso del ST generalizado y ascenso en aVL y VR. El cuadro de isquemia
desaparece al remontar la tensión arterial. Se realiza ecocardiograma de urgencias donde se objetiva hipoquinesia generalizada con disfunción moderada del ventrículo izquierdo, así como derrame pericárdico sin datos de
constricción. Se le solicita una TC toracoabdominal donde parece observarse una imagen sugestiva de pseudoaneurisma. Posteriormente se le realiza un cateterismo cardiaco y una cardioTC objetivándose una solución de
continuidad en la pared libre del ventrículo izquierdo así como una amputación de la arteria bisectriz secundario a una compresión extrínseca por una masa pericárdica adyacente, observándose además otra masa pericárdica
que comprime la aurícula derecha. Dados los hallazgos asociados y la historia clínica nos sugiere la presencia de un pseudoaneurisma ventricular secundario a un infarto por la oclusión de la bisectriz.
Posteriormente se le continúan realizando pruebas complementarias y es estudiado por Medicina Interna, llegándose al diagnóstico de Síndrome de Beçhet. La afectación cardiológica consistió en un hemopericardio organizado
que provocó la masa que amputó la arteria bisectriz, dando lugar al consecuente infarto y posterior pseudoaneurisma.
Conclusión:
Las hendiduras miocárdicas son una variante anatómica poco frecuente pero que debemos conocer para no realizar diagnósticos erróneos. Asimismo, es igualmente importante fijarnos en los hallazgos asociados en las pruebas
de imagen y conocer el contexto clínico del paciente, pues estos son los que nos van a permitir realizar un buen diagnóstico diferencial entre lo anatómico y lo patológico.