63001-3331-003-2009-00947-01- Magistrada
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TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL QUINDÍO -Sala de Decisión- Magistrada Ponente: MÓNICA ADRIANA ÁNGEL GÓMEZ ASUNTO: ACCIÓN: PROCESO: DEMANDANTE: ACCIONADO: SENTENCIA SEGUNDA INSTANCIA REPARACIÓN DIRECTA 63001-3331-003-2009-00947-01 CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Y OTROS Tema: Pérdida de oportunidad 66-703-2015 Armenia, veintisiete (27) de marzo de dos mil quince (2015) El Tribunal decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia proferida el 30 de junio de 2012, por el Juzgado Adjunto al Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Armenia, parcialmente estimatoria de las suplicas de la demanda que, en ejercicio de la acción de reparación directa, promovió el señor CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA y OTROS, contra el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES - E.S.E RITA ARANGO ALVAREZ DEL PINO EN LIQUIDACIÓN y NUEVA EPS. 1. ANTECEDENTES 1.1. La demanda (Fls. 1 – 24 y 146 - 1481 C. Ppal 1) Los señores, CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA (afectado directo), MARTHA CECILIA QUINTERO (compañera permanente), OMAR MUÑOZ OSORIO (padre del afectado) y RUBIOLA CARDONA RAMIREZ (madre del afectado), instauraron 1 Escrito mediante el cual se subsana la demanda, en cumplimiento de lo ordenado mediante auto proferido el 4 de noviembre de 2009, por el Juzgado Tercero Administrativo del Circuito. Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 acción de reparación directa, con el fin que (i) se declare a las entidades demandadas administrativa y extracontractualmente responsables por la pérdida de la visión del ojo derecho del señor Carlos Arturo Muñoz Cardona, daño ocurrido por la falla presunta en la prestación del servicio médico asistencial en los años 2005 y 2006; (ii) como consecuencia de lo anterior, se condene a las entidades accionadas al pago de perjuicios por concepto de daño moral equivalente a 100 SMLMV para cada uno de los demandantes; (ii) por concepto de daño a la vida de relación a favor del señor Carlos Arturo Cardona el equivalente a 200 SMLMV y a favor de los señores Omar Muñoz Osorio, Rubiola Cardona Ramírez y Martha Cecilia Quintero, el equivalente a 100 SMLMV; (iii) se condene al pago de perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente para el señor Carlos Arturo Muñoz Cardona, la suma de $12.786.000, correspondiente a los valores cancelados por el afectado en la compra de medicamentos y pagos a los médicos particulares, y por concepto de lucro cesante, los valores dejados de percibir por el afectado, como consecuencia del trastorno padecido, el cual le impide desempeñarse laboralmente en su actividad de comerciante, suma que asciende a $108.486.000; (iv) se dé cumplimiento a la sentencia en los términos de los arts. 176, 177 y 178 del C.C.A. que como consecuencia de la primera declaración, se condene en costas a la entidad demandada. Como fundamentos de hecho, el apoderado de la parte demandante indicó que el señor Carlos Arturo Muñoz empezó a sentir fuertes dolores de cabeza y alteraciones visuales, por lo que decidió acudir el 21 de noviembre de 2005 al servicio de urgencias de la Clínica San José del Municipio de Armenia, en donde fue atendido por la médica cirujana Tatiana López, quien diagnosticó un posible desprendimiento de retina, ante lo cual, el paciente fue remitido a oftalmología siendo valorado por la Doctora Serna, quien señaló que la causa de los trastornos padecidos no era otra que “stress”. El día 28 de noviembre de 2005, el señor Carlos Arturo Muñoz, asistió nuevamente a urgencias del Instituto demandado, siendo atendido y valorado por la médica cirujana Ruth Díaz, quien diagnosticó migraña, y ordenó una serie de medicamentos, sin tener en cuenta la historia clínica del paciente y el indicio de desprendimiento de retina. A pesar de seguir las recomendaciones y los tratamientos de los médicos, los problemas cada vez eran más severos, por lo que decidió consultar a oftalmólogos particulares, quienes le sugirieron acudir a la EPS a la cual se encontraba afiliado porque presentaba un desprendimiento de retina en el ojo derecho. Es por esto que el 4 de abril de 2006, volvió a urgencias por su estado de salud y simplemente le manifestaron que su sintomatología estaba siendo investigada, no siendo atendido con la suficiente diligencia y cuidado. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 2 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 Durante el periodo comprendido entre el 26 de abril de 2006 y el 17 de diciembre de 2008, en varias oportunidades acudió como paciente particular ante diferentes clínicas y consultorios de oftalmólogos, en los cuales recibió tratamientos y procedimientos dirigidos a conservar la salud de sus ojos, pese a los cuales no logró la recuperación visual del ojo derecho, concretándose así, un perjuicio tanto para el afectado directo como para su familia, toda vez que como consecuencia de los trastornos visuales y los constantes viajes a la ciudad de Cali para el tratamiento, el señor Carlos Arturo Muñoz no pudo continuar ejerciendo la actividad de comerciante a la que se dedicaba hace 10 años. Como fundamentos de derecho y normas violadas cita las siguientes disposiciones: artículos 1, 2 inciso segundo, 4, 5, 6, 11, 42, 49, 90 y 91 de la Constitución Política, artículos 176, 177 y 178 del Código Contencioso Administrativo y articulo 1 numerales 1, 2, 3, 5 y 34 de la Ley 23 de 1981 Código de Ética Médica. Como concepto de violación, manifiesta que el daño es imputable a las entidades demandadas, por su actuar poco diligente, lo que configuró con toda claridad una falla en la prestación del servicio médico, generando de esta forma la responsabilidad del Estado de indemnizar todos los perjuicios ocasionados con el daño sufrido por el demandante, daño que no tiene ningún soporte legal, por el cual surja el deber del señor Muñoz de soportarlo, configurándose de esta manera un daño antijurídico. Aduce que en el presente caso es evidente, tal como puede observarse del material probatorio, que aunque los médicos del ente demandado tuvieron en todo momento los medios y formas de resguardar al accionante del daño sufrido, contribuyeron con su actuar omisivo al deterioro de su salud y a la pérdida parcial y funcional del órgano de la visión, tras no brindar de manera oportuna y diligente un tratamiento que como se podrá observar pudo haber evitado la configuración del daño que se pretende sea resarcido. 1.2. Contestación de la demanda 1.2.1 Nación - Ministerio de la Protección Social (Fols. 173 - 190 C. Ppal 1 y 401 – 410 C. Ppal 2) Se opone a todas y cada una de las prestaciones de la demanda, por cuanto el Ministerio de la Protección Social no tuvo nada que ver ni por acción, ni por omisión en la afectación física del señor Carlos Arturo Muñoz. Indica que para que se señale a la Nación – Ministerio de Protección Social, como responsable del daño referido en la demanda, se requiere que el hecho que ocasiona el mismo, se realiza en función directa con las competencias que Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 3 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 legalmente se le ha asignado, o que, sin que le esté expresamente asignado lo haya asumido por su cuenta y riesgo. Sostiene que no habría cabida para que se indicara que el daño causado en la persona del demandante y de su familia tuviera como origen eficiente el actuar o la omisión del Ministerio de la Protección, toda vez que la causa eficiente del daño estaría en un erróneo dictamen médico, tal como lo afirma el demandante. Finalmente manifiesta que el Ministerio de la Protección no es el sucesor procesal de la E.S.E. demandada, y propone las excepciones denominadas, falta de legitimación en la causa por pasiva, inexistencia de la obligación e improcedencia del cobro perseguido. 1.2.2. Instituto de Seguros Sociales (Fls. 217 – 222 C. Ppal 1 y 422 – 427 C. Ppal 2) ) En oposición a las pretensiones de la demanda, aduce que cuando el ojo se desprende del cuerpo vítreo, no siempre desgarra la retina, y en ese caso el procedimiento a seguir es con gotas, más concretamente Voltaren, para aliviar el dolor y desinflamar. Igualmente, sostiene que en el caso concreto como no hubo sangrado y habían pasado varios días sin que el paciente hubiera perdido la visión, o que tuviera una especie de cortina al frente de su ojo que le impidiera ver de manera nítida, era viable el diagnóstico que emitieron los médicos de la clínica. Agrega que no aparece responsabilidad alguna, pues el I.S.S. como E.P.S, contrató los servicios médicos con una I.P.S., que siempre puso a disposición del demandante sus mejores médicos, y el paciente nunca se quejó ante la E.P.S. de la ineptitud de los médicos tratantes, por lo que no se sabe si el daño fue ocasionado por los médicos contratados por el demandante. 1.2.3. Fiduciaria Previsora S.A. (Fls. 246 - 255 C. Ppal 1 y 412 – 420 C. Ppal 2) Actuando como vocera y administradora del Patrimonio Autónomo, constituido por la extinta E.S.E. Rita Arango Álvarez del Pino, manifiesta que se opone a todas las pretensiones de la demanda, por cuanto no se demostró que el personal médico al servicio de la E.S.E. mencionada, hubiera prestado un servicio de salud inadecuado al paciente, ni que la pérdida del ojo derecho fuera por una conducta omisiva o negligente de la entidad. Advierte que la parte demandante formula cargos de negligencia contra la entidad, desconociendo que Carlos Arturo Muñoz, al parecer, decidió abandonar el tratamiento que le brindaron en la E.S.E., acudiendo a otra entidad para el efecto. Sostiene que si la supuesta negligencia se presentó a partir del 21 de noviembre de 2005, se presenta el fenómeno del a caducidad de la acción, ya que la demanda fue presentada en el 2009, habiendo transcurrido más de 2 años. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 4 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 Indica que no aparece documento que permita establecer que el señor Carlos Arturo Muñoz tuviera la condición de afiliado a la E.P.S. ISS, así como tampoco aparece documento alguno que establezca la relación médico paciente, razones por las cuales propone las excepciones denominadas inexistencia de nexo causal, inexistencia de la obligación, caducidad de la acción y genérica. 2. LA SENTENCIA IMPUGNADA (Fols. 568 - 591 C. Ppal 2) El Juzgado Adjunto al Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Armenia, accedió de manera parcial a las pretensiones de la demanda, así: (i) declaró probada la excepción de falta de legitimación en la causa propuesta por el Ministerio de la Protección Social, hoy de salud, la Nueva EPS y el Patrimonio Autónomo PAR Rita Arango Álvarez del Pino; (ii) de igual manera, declaró no probadas las excepciones restantes; (iii) declaró al Instituto de Seguros Sociales, administrativamente responsable por la pérdida de la visión en el ojo derecho del Señor Carlos Arturo Muñoz Cardona y de las lesiones y perjuicios que de tal suceso se derivaron para el actor y su familia; (iv) como consecuencia de la declaración anterior, se condenó al Instituto demandado a pagar por concepto de perjuicios morales el equivalente a 50 SMLMV a favor del afectado directo, Carlos Arturo Muñoz Cardona y el equivalente a 20 SMLMV para cada uno de los señores Omar Muñoz Osorio, Rubiola Cardona Ramírez y Martha Cecilia Quintero; a título de indemnización por daño a la vida de relación a favor del afectado directo la suma de 30 SMLMV y para cada uno de los señores Omar Muñoz Osorio, Rubiola Cardona Ramírez y Martha Cecilia Quintero, el equivalente a 10 SMLMV; por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante, ordena el reconocimiento de las sumas que dejó de percibir con ocasión de la pérdida de capacidad laboral, previo trámite de incidente, de conformidad con la parte motiva de la providencia y finalmente a título de indemnización por perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente, ordenó el pago de $ 17.870.560 correspondientes a las sumas que invirtió el demandante en tratamientos médicos; (v) negó las demás pretensiones de la demanda y (iv) ordenó dar cumplimiento a la sentencia en los términos de los artículos 176, 177 y 178 del C.C.A. Los argumentos de la decisión fueron los siguientes: Analiza el asunto bajo el régimen de responsabilidad denominado falla probada del servicio, toda vez que en el sub examine se debate la responsabilidad del Estado derivada de una inadecuada e inoportuna atención medica al señor Carlos Arturo Muñoz, que generó como consecuencia la pérdida de la visión de su ojo derecho. Aduce que en el caso que nos ocupa y conforme a la constancia expedida por el oftalmólogo Jorge Eduardo Satizabal, se tiene que el demandante perdió la visión Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 5 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 del ojo derecho como consecuencia del desprendimiento de retina crónico con compromiso macular (Fl. 130), de lo que se colige que Carlos Arturo Muñoz, efectivamente sufrió un daño de carácter personal y cierto, encontrándose configurado el primer elemento de responsabilidad estatal. Luego de hacer una amplia reseña sobre lo que tiene que ver con el desprendimiento de retina, sus causas y síntomas, aduce que del protocolo a seguir y la atención que de manera inmediata debe dársele para evitar que sea más severo, se puede concluir que es absolutamente evidente que el manejo dado al señor Carlos Arturo Muñoz por el Instituto de Seguros Sociales, dista mucho del que realmente debió brindarle la entidad, teniendo que someterse a un tratamiento particular sin que se hubiere obtenido resultados satisfactorios. Señala que, siendo la obligación médica de medio y no de resultado, la entidad se encontraba en la obligación, una vez realizados todos los exámenes necesarios para establecer la causa de los trastornos visuales sufridos por el actor, de proporcionarle el tratamiento adecuado para evitar la evolución de la enfermedad. Sin embargo, tal y como quedó establecido, el actor se acercó en varias ocasiones al servicio de urgencias, y aun teniendo un diagnóstico preliminar de posible desprendimiento de retina, no le fue proporcionado el tratamiento para dicha enfermedad. 3. LA IMPUGNACIÓN 3.1. Parte demandada (Fols. 597 - 600 C. Ppal 2). Expone su inconformidad respecto de lo señalado en primera instancia cuando se afirma que el ISS no prestó a tiempo los servicios requeridos por el demandante y, por tanto, al no haberse tratado el problema de retina débil que tenía el señor CARLOS ARTURO MUÑOZ, éste perdió la visión. Agrega que se demostró que el paciente acudió a otros médicos particulares que realizaron procedimientos sobre su ojo derecho, por lo que la causa de la pérdida de su ojo pudo haber sido como consecuencia de una mala praxis médica ocurrida en la clínica particular donde se le trató el desprendimiento de retina, pues la constancia del doctor BRETTON, es que cuando el paciente acudió a su consultorio presentaba retina débil pero no desprendimiento de retina. Afirma que las funciones de la empresa promotora de salud, consisten en remitir al paciente donde el médico o a una IPS donde le puedan prestar el servicio de salud, y que dentro del expediente no aparece la prueba de que la paciente haya solicitado servicios médicos y estos le hayan sido negados, al contrario, la EPS remitió al paciente donde el médico especialista quien le ordenó varias cirugías y las mismas fueron autorizadas por la EPS, al punto que la IPS se las realizó. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 6 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 Concluye, señalando que se debe absolver al ISS porque en ningún momento las atenciones médicas y quirúrgicas fueron realizadas directamente por la EPS, ésta conforme a la ley, contrató con la IPS Rita Arango Álvarez del Pino la prestación del servicio de salud, tanto es así, que en los hechos no se narra una sola deficiencia en la solicitud de servicios médicos ordenados. 4. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA 4.1. Parte demandada 4.1.1. Ministerio de Salud y Protección Social (Fols. 648 - 650 C. Ppal 2) Reitera los argumentos esbozados en el escrito de contestación de la demanda y en el de alegatos de conclusión, con el fin de solicitar se confirme la sentencia apelada en lo que al Ministerio se refiere, y como consecuencia de ello, se mantenga incólumne la declaratoria hecha por el A quo de la excepción denominada falta de legitimación en la causa por pasiva. 4.1.2. Instituto de Seguros Sociales (Fol. 652 - 655 C. Ppal 2) Reiterando lo expresado en el recurso de apelación, agrega que prestó al señor CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA, todos los servicios de carácter administrativo, tendientes a obtener la atención medica respectiva; que nunca se le negó por motivos administrativos la prestación del servicio, pues fue atendido en la Unidad Hospitalaria San José, de la Empresa Rita Arango Álvarez del Pino y que en ningún momento se le negó la prestación del servicio médico. Alegó que en lo atinente al demandante, el ISS actuando como IPS contrató la prestación del servicio médico con la IPS Rita Arango Álvarez de Pino E.S.E., quien conforme al artículo 185 de la Ley 100, es la encargada de prestar el servicio de salud y que al tener personería jurídica, los servicios médicos que preste de manera defectuosa, son responsabilidad exclusiva de la IPS. Indica que lo que se demuestra es que el paciente acudió a otros médicos particulares que realizaron procedimientos sobre el ojo derecho, por lo que la causa de la pérdida de la visión pudo haber sido consecuencia de la mala praxis médica ocurrida en la clínica particular donde se le trató el desprendimiento de retina. Finaliza señalando que las pretensiones principales y subsidiarias presentadas por el demandante, no están llamadas a prosperar, porque el procedimiento quirúrgico no garantiza que el paciente se recupere al 100% de su lesión, pues como se puede ver claramente ya traía un daño que era difícilmente recuperable y Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 7 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 el especialista hizo lo posible, que por lo tanto, se debe despacha una sentencia favorable al Instituto de Seguros Sociales hoy e liquidación. 4.1.3. Nueva Empresa Promotora de Salud – Nueva EPS (Fol. 684 y 685 C. Ppal 2) Manifiesta que para la época de los hechos materia de discusión, la Nueva EPS no había nacido a la vida jurídica, pues inició actividades el 1 de agosto de 2008 y que por tanto es al ISS en liquidación, a quien le corresponde responder por los hechos que se le atribuyan en vigencia de su operación. 4.2. Parte demandante (Fol. 651 C. Ppal 2) Señala que no es cierto lo afirmado en el recurso de apelación por el ISS, respecto de la cirugía practicada al actor el 4 de septiembre de 2006, pues según lo demostrado en el proceso, la misma se llevó a cabo en forma particular. Manifiesta que en el recurso de apelación se incurre en imprecisiones, pues se afirma que el actor no demostró la falencia medica en la que incurrió el ISS, cuando se demostró la falta de atención brindada por la entidad demandada en el mismo diagnóstico entregado por ella, que, igualmente como se indicó, resultó tardío y que ante tal evento, el actor debió acudir a un servicio particular. Igualmente, señala que el recurrente concluye que la EPS no es la responsable, ya que ésta solo se limita a enviar al paciente donde el médico especialista y a cancelar las intervenciones, es decir no tiene funciones clínicas, no obstante a renglón seguido manifiesta que autorizó todas las intervenciones de que da fe la historia clínica. Finaliza señalando que el demandado no alegó en su contestación de la demanda lo que ahora sostiene en la interposición del recurso de apelación. 5. CONCEPTO DE MINISTERIO PÚBLICO El Agente del Ministerio Público se abstuvo de emitir concepto en esta instancia2. 6. CONSIDERACIONES PARA RESOLVER 6.1. La Competencia. Al tenor del artículo 133 numeral 1 del C.C.A., el Tribunal es competente para resolver el recurso de alzada propuesto3. 2 Fl. 688 C. Ppal 2 ART. 133.- Modificado. L. 446 /98, art. 41. Competencia de los tribunales administrativos en segunda instancia. Los tribunales administrativos conocerán en segunda instancia: 3 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 8 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 Conforme a lo anterior, esta Sala procede a proferir sentencia de segunda instancia, no sin antes resaltar que el recurso de apelación se entiende interpuesto en lo desfavorable al recurrente, de ahí que no es dable pronunciarse sobre aspectos que no fueron objeto del mismo, lo anterior tal como lo establece en el artículo 357 del C.P.C., aplicable por expresa remisión del artículo 267 del C.C.A 6.2. Problema Jurídico En los términos del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada, corresponde a la Sala determinar si es el Instituto de Seguros Sociales – ISS en liquidación, administrativa y extracontractualmente responsable por los daños ocasionados al señor Carlos Arturo Muñoz Cardona, al haber omitido la práctica de exámenes especializados que hubiesen permitido establecer la gravedad de la patología que padecía el paciente en el ojo derecho y prestarle los servicios pertinentes. Para resolver la Sala abordará los siguientes temas específicos: (i) pruebas relevantes en el proceso; (ii) identificación del régimen jurídico de responsabilidad aplicable - la pérdida de oportunidad en materia de responsabilidad médica y (iii) Perjuicios. (i) Pruebas relevantes en el proceso - Se allegó el registro civil del señor Carlos Arturo Muñoz Cardona4, que permite inferir el parentesco con los señores Rubiola Cardona y Omar Muñoz Osorio5 (sus padres). - Igualmente se aporta el registro civil de nacimiento de la señora Martha Cecilia Quintero6, quien actúa en condición de compañera permanente del señor Carlos Arturo Muñoz Cardona. - Entre los folios 59 – 129 del cuaderno principal 1, se encuentra la historia clínica N° 7551971 del señor Carlos Arturo Muñoz Cardona, elaborada en la Clínica Sigma, a través de la cual se relacionan los servicios médicos que como paciente particular recibió en el periodo comprendido entre el 8 de agosto de 2006 y el 17 de diciembre de 2008, requeridas por un desprendimiento de retina que padecía en el ojo derecho. 1. De las apelaciones y consultas de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos (…). 4 Fl. 25 C. Ppal 1 5 De quien se verifica su identificación, al comparar la firma y número de cédula plasmada en el registro civil de nacimiento en comento y el poder por él conferido en el presente proceso - visible a folio 139 C. Ppal 1. 6 Fl. 26 C. Ppal 1 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 9 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 - Así mismo, se observa que a folios 637, 668, 689, 9010, 9411, 10812 y 11313 del cuaderno principal 1, se encuentran los recibos de caja efectivamente cancelados por el demandante, para cubrir el valor correspondiente a cada uno de los procedimientos que le practicaron en la Clínica Sigma, los cuales suman un total de ocho millones setecientos ochenta y seis mil pesos ($ 8.786.000). - Mediante Oficio N° SQ-G 178, la Gerente del Seguro Social - Seccional Armenia, allega al expediente copia autentica de la historia clínica del demandante, de la que pese a estar ilegible e incompleta, en lo que al proceso respecta, se logra extraer los siguientes datos14: El 23 de noviembre de 2005, ingresa a urgencias de la Clínica San José – Seccional Quindío, refiriendo cefalea ocasional en la última semana, dolor ocular y pérdida súbita de la visión por el ojo derecho, se diagnostica un posible desprendimiento de retina y se remite a valoración por oftalmología15. A folio 292 del cuaderno principal 1, se observa que el mismo día el paciente fue valorado por otro profesional del ISS, quien estuvo de acuerdo con el proceder anteriormente referido y también remitió al paciente al servicio de oftalmología, con diagnóstico presuntivo “desprendimiento de retina vs hemorragia vítrea” y con anotación de “valoración urgente”16. El paciente acude nuevamente a urgencias el 28 de noviembre de 200517, oportunidad en la cual el médico que lo atiende, manifiesta que se trata de un paciente que reconsulta por dolor ocular con evolución aproximada de 7 días, “caracterizado por visión borrosa y sensación de que el ojo se absorbe” le diagnostica migraña18 y lo remite al servicio de oftalmología. En cumplimiento a lo ordenado mediante auto proferido por el Juzgado Tercero Adjunto Administrativo del Circuito de Armenia el 30 de abril de 201219, el ISS allega al expediente 14 folios de la Historia Clínica en estudio, entre los cuales se encuentra la valoración por oftalmología prestada al señor Muñoz Cardona, el 14 de diciembre de 200520, en la que Por valor de $ 1.750.000 mil pesos – Factura N° 3376 del 9 de agosto de 2006 – Fls. 73 y 74 C. Ppal 1 Por valor de $ 575.000 mil pesos - Factura N° 3420 del 10 de agosto de 2006 – Fls. 75 y 76 C. Ppal 1 9 Por valor de $ 1.403.000 mil pesos - Factura N° 5741 del 9 de septiembre de 2006 – Fl. 79 C. Ppal 1 10 Por valor de $ 733.000 mil pesos - Factura N° 5347 del 31 de octubre de 2006 – Fls. 91 C. Ppal 1 11 Por valor de $ 1.403.000 mil pesos - Factura N° 4145 del 9 de septiembre de 2006 – Fl. 79 C. Ppal 1 12 Por valor de $ 1.650.000 mil pesos - Factura N° 8597 del 22 de febrero de 2007 – Fl. 109 C. Ppal 1 13 Por valor de $ 1.272.000 mil pesos - Factura N° 13998 del 27 de agosto de 2007 – Fl. 116 C. Ppal 1 14 Fl. 277 - 330 C. Ppal 1 15 Fl. 291 vto C. Ppal 1 16 No obra en el plenario prueba que demuestre la atención referida. 17 Fl 293 y vto C. Ppal 1 18 Ver fl. 293 19 Fl. 547 C. Ppal 2 20 Fl. 562 C. Ppal 2 7 8 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 10 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 lo único que se logra evidenciar es el diagnóstico “edema macular central serosa”, pues en lo demás, por ser tan ilegible la letra, no se puede determinar el tratamiento prestado o los servicios ordenados por el especialista con el fin de preservar la salud del paciente. - - El 20 de diciembre de 200621, acude nuevamente a urgencias, con “antecedentes de cirugía vítreo retiniana, actualmente presenta desprendimiento de retina del ojo derecho, requiere valoración para cirugía de vítreo y retina urgente”, se remite a oftalmología con anotación de valoración urgente22. Según la historia clínica del señor Carlos Arturo como paciente particular, elaborada por la Clínica Sigma23: Entre el 4 de septiembre de 2006 y el 27 de agosto de 2007, le practicaron en varias oportunidades cirugías de vitrectomía por tratarse de un paciente con desprendimiento de retina por tracción del ojo derecho. De igual manera, a folio 355, se encuentra atención de consulta general por oftalmología, en la que el médico tratante manifiesta: “(…) se le explica al paciente que si no se hubiera detectado la degeneración lattice a tiempo del ojo izquierdo, hubiera presentando desprendimiento de retina como en el ojo derecho (…)”; “(…) paciente consultó con desprendimiento de retina crónico ojo derecho, no habiendo una recuperación visual óptima, se operó en varias ocasiones pero a pesar de que la retina se aplicó no hubo recuperación visual, al igual el paciente manifiesta que el dolor es constante”24. De las pruebas testimoniales practicadas dentro del proceso se extrae: Testimonio José Fernando Trujillo – Oftalmólogo25: Manifiesta que el 21 de julio de 200626, atendió como paciente particular al señor Carlos Arturo, quien refirió que llevaba 8 meses con alteraciones visuales en el ojo derecho consistentes en metamorfóseas, que son distorsión de la visión de las cosas, luego de examinarlo encontró que tenía desprendimiento de retina que comprometía la macula con un agujero de retina temporal periférico, por lo que le sugirió consultar en la ciudad de Cali con el Dr. Satizabal. 21 Fl. 306 C. Ppal 1 No obra en el plenario prueba que demuestre la atención referida. 23 Fls. 336 – 356 C. Ppal 1 24 Ver también certificación visible a folio 130 C. Ppal 1 25 Minuto 2.42 – 14.30 CD ROM visible a Fl. 469 C. Ppal 2 26 Ver Fl. 129 C. Ppal 1 – En donde se hace constar que el paciente “tiene desprendimiento de retina en el ojo derecho con compromiso macular, hay agujero en retina requiere vitrectomía + gas + endolaser urgente”. 22 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 11 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 El 21 de abril de 2010, consulta nuevamente y refiere que fue operado en 8 ocasiones, que en ese momento veía sombras y que la pérdida de la visión se presentó desde el 17 de diciembre de 2008. De igual manera, indica que entre los síntomas del desprendimiento de retina está el que se inicia viendo moscas volantes y telarañas, que después de la evolución, como se va desprendiendo la retina, empieza a dejar de percibir una zona del campo visual y a ver a las personas por partes, patología que requiere un tratamiento inmediato, con más razón, cuando se presenta hemorragia, caso que se considera una urgencia médica y debe ser operado tan pronto como sea posible, máximo una semana, para evitar complicaciones con la enfermedad. Señala que la hemorragia interna en el ojo puede ser visualizada por el oftalmólogo a través de una serie de exámenes que deben practicarse al paciente. Testimonio Jaime Alexander Breton – Oftalmólogo27: Refiere que atendió a Carlos Arturo en el año 2005 por remisión del ISS28, al respecto aduce que no había desprendimiento de retina sino retina débil que requería tratamiento. Asegura que el tratamiento de la patología en comento, depende del tipo de desprendimiento de retina así: Si se trata de retina débil, se ordena consultar de 4 – 6 meses para control. Si hay desprendimiento ceroso, se requiere tener en observación y tratamiento médico, así como también reposo absoluto porque puede evolucionar a un desprendimiento de retina por tracción. El desprendimiento de retina por tracción, requiere tratamiento e intervención máximo en una semana. Si hay hemorragia, se debe practicar una serie de exámenes y de conformidad con los resultados, debe remitirse al retinólogo. - El oftalmólogo Jorge Eduardo Satizabal G, en dos oportunidades29, hace constar el estado de salud del paciente Carlos Muñoz, certificando que lo encuentra con desprendimiento de retina inferior con compromiso macular del ojo derecho, por lo que consideró practicarle procedimientos quirúrgicos de Minuto 16.40 – 23.25 CD ROM visible a Fl. 469 C. Ppal 2 Ver Fls. 504 – 506 C. Ppal 2 – Documentos allegados por la parte demandante con el escrito de alegatos de conclusión en primera instancia, aquellos que se encuentran elaborados con letra ilegible y por tanto, lo único que se logra extraer es que el 3 de mayo de 2006, el Dr. Jaime Breton Mejía, de profesión médico cirujano y oftalmólogo, atendió a Carlos Arturo por remisión prioritaria de la E.S.E. Rita Arango Álvarez del Pino. 29 El 8 de febrero de 2007 – Fl.125 C. Ppal 1 y 17 de diciembre de 2008 – Fl. 130 C. Ppal 1. 27 28 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 12 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 vitrectomía con endolaser y crioretinopexia, con miras a mejoría de la visión, pese a lo cual, concluye que la visión del ojo derecho no es recuperable. - De igual manera, se allega al expediente certificado suscrito por contador público, mediante el cual se hace constar que el señor Carlos Arturo Muñoz Cardona, tiene como actividad económica la de comerciante de productos como panela y ropa desde hace 10 años y que su ingreso mensual es en promedio de tres millones de pesos ($3.000.000)30. - Militan en el expediente y en medio magnético, testimonios rendidos por familiares y amigos de los demandantes31, mediante los cuales se da cuenta de la calidad de comerciante que ostentaba el afectado directo, señor Carlos Arturo Muñoz Cardona, así como la actividad comercial a la que se dedica desde que padece la patología referida, esto es, a la atención y administración de una cafetería; en igual sentido, indican que sus ingresos mensuales oscilaban entre 3 y 4 millones de pesos y que a raíz de su problema de salud quedó reducido física y mentalmente, se aisló de los negocios, quedó económicamente muy mal, con conflictos familiares y anímicamente muy afectado; su familiar, el señor Alonso Muñoz Osorio, manifestó que Carlos Arturo vivía con su compañera permanente y sus padres. (ii) Consideraciones generales sobre el régimen de responsabilidad aplicable. La Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia del 26 de marzo de 2008, Magistrada ponente Ruth Stella Correa Palacio, radicación interna 15.725, realiza un recuento sobre las diferentes posturas asumidas sobre el tema por nuestra Jurisprudencia Nacional, para concluir en la posición adoptada actualmente por el órgano de cierre de nuestra Jurisdicción Contenciosa Administrativa. Evolución que se trae a colación, por cuanto es necesario tener claro dicho régimen para llevar a cabo una correcta valoración probatoria y verificar la existencia o inexistencia de los elementos que hacen parte del régimen que corresponda. Es así como en la providencia citada dicha Corporación Judicial expresó: “En relación con los elementos de la responsabilidad patrimonial del Estado por el acto médico, la jurisprudencia de la Corporación ha acogido de manera sucesiva diferentes reglas, con el fin de hallar un punto de equilibrio en un tema que resulta de gran complejidad. Así se ha pasado por: (i) exigir al actor la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, porque la 30 Fl. 132 C. Ppal 1 Fl. 465 C. Ppal 2 – Testimonio de José Alberto Giraldo y Jorge Hugo Hincapié. Fl. 467 C. Ppal 2 – Testimonio de Claudia Rocío Díaz, Iván Darío Gaviria y Alonso Muñoz Osorio. 31 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 13 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 obligación es de medio; (ii) presumir la falla del servicio médico, en aplicación del artículo 1604 del Código Civil; (iii) presumir la falla del servicio médico, por considerar que las entidades se hallaban en mayor posibilidad de explicar y demostrar el tratamiento que aplicaron al paciente, dado su “conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta”, y (iv) distribuir las cargas probatorias en cada caso concreto, luego de establecer cuál de las partes tenía mejores posibilidades de su aporte. No obstante, la Sala de manera reciente, ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica corresponde a la parte demandante acreditar todos los elementos que la configuran, para lo cual resultan admisibles todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso. De igual manera, en cuanto a la prueba del vínculo causal, se acogió en una época el criterio de que cuando resultara imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía conformarse con la probabilidad de su existencia32, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducían a ‘un grado suficiente de probabilidad’33”, que permita tenerlo por establecido. Con posterioridad se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar responsabilidad a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios34. Por eso, de manera más reciente concluyó la Sala que: [“…en materia de responsabilidad estatal, el asunto no puede ser resuelto con la sola constatación de la intervención causal de la actuación médica, sino que esa actuación debe ser constitutiva de una falla del servicio y ser ésta su causa eficiente. Esa afirmación resulta relevante para aclarar que si bien de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que 32 Cfr. RICARDO DE ÁNGEL YAGÜEZ. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 42. 33 Ibídem, págs. 77. La Sala acogió este criterio al resolver la demanda formulada contra el Instituto Nacional de Cancerología con el objeto de obtener la reparación de los perjuicios causados con la práctica de una biopsia. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejia sufrida...haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”. Por lo cual existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la misma. Sentencia del 3 de mayo de 1999, exp: 11.169. 34 Ver, por ejemplo, sentencias de 14 de julio de 2005, exps: 15.276 y 15.332. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 14 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 surja el derecho a la indemnización, sino que se requiere que dicho daño sea imputable a la Administración, y no lo será cuando su intervención aunque vinculada causalmente al daño no fue la causa eficiente del mismo sino que éste constituyó un efecto no previsible o evitable, de la misma enfermedad que sufría el paciente”35]. En consecuencia, como se viene exponiendo, para deducir la responsabilidad de las entidades estatales frente a los daños sufridos cuando medie una intervención médica, la víctima del daño que pretenda la reparación correrá con la carga de demostrar la falla en la atención y que esa falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto médico y (iii) el nexo causal. La demostración de esos elementos podrá lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos”. (Subrayado y Negrita fuera de texto). Posición que reitera en sentencia del 28 de abril de 201036, en la que consideró: “Frente a lo anterior, la Sala recientemente consideró que no era necesario alterar las reglas probatorias legalmente establecidas, para generar consecuencias adversas para la parte que hubiere faltado al deber de lealtad procesal, pues el mismo ordenamiento jurídico –artículo 249 C. P. C.- prevé que el juez puede deducir indicios de la conducta procesal de las partes37. Así mismo, se consideró que para deducir la responsabilidad del Estado por el daño derivado de su actividad médica, era necesario acreditar todos los elementos de la responsabilidad –el daño, la falla del servicio y el nexo causal entre estos- para lo cual el juez debía ser particularmente acucioso y valorar todos los elementos probatorios legalmente aceptados, entre los cuales los indicios cobrarían especial relevancia, en tanto que podrían ser construidos a partir de las pruebas del expediente y de la conducta misma de las partes. También se precisó que en ciertas oportunidades, las reglas de la experiencia serían de gran utilidad, ya que ciertos eventos dañinos –abandonar una gasa o un bisturí en el interior del cuerpo de un paciente- sólo podrían derivarse de conductas constitutivas de falla del servicio. Esta última es la tesis que impera actualmente en la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado al momento de establecer la presencia de una falla en el servicio médico asistencial oficial38. Es claro, según el mandato del artículo 177 del C. P. C., que la carga probatoria de los supuestos de hecho está radicada en cabeza de la parte que pretende derivar de ellos determinadas consecuencias jurídicas, lo cual implica que, con fundamento en el deber de lealtad procesal que debe inspirar 35 Ver sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772. Consejo de Estado. Sala Contencioso Administrativa. Sección Tercera. Consejero ponente (e): Mauricio Fajardo Gómez. Veintiocho (28) de abril de dos mil diez (2010). 37 Sentencia del 31 de agosto de 2006. Expediente: 15.772. Consejera Ponente: Dra. Ruth Stella Correa Palacio. 38 Sentencias de 3 de mayo de 2007. Expediente: 17.280. Consejero Ponente: Dr. Ramiro Saavedra Becerra; 20 de febrero de 2008. Expediente: 15.563. Consejero Ponente: Dr. Ramiro Saavedra Becerra; 26 de marzo de 2008. Expediente: 16.085. Consejera Ponente: Dra. Ruth Stella Correa Palacio; 23 de abril de 2008. Expediente: 15.750. Consejera Ponente: Dra. Ruth Stella Correa Palacio. 36 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 15 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 las distintas actuaciones procesales de las partes, éstas, tanto en la demanda como en su contestación, expondrán los hechos en los cuales fundamentan sus pretensiones o su defensa y las pruebas que al efecto pretenden hacer valer. En cuanto a la prueba del nexo de causalidad entre la falla del servicio médico asistencial y el daño, establecer el primero de los elementos equivale a llegar a la certeza de que la actuación de la entidad oficial –falla del servicio- constituyó la causa adecuada o eficiente del daño que la víctima busca le sea reparado. Al respecto, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sido constante en señalar, salvo contadas excepciones39, que el deber de acreditar el vínculo causal está a cargo de la parte demandante. Sin embargo, cuando no se cuenta con tal prueba directa respecto de la causalidad de la falla del servicio médico asistencial con el daño alegado o cuando aquella no le ofrece al juez un grado pleno de certeza40, la jurisprudencia contencioso administrativa ha recurrido también a un aligeramiento de la carga probatoria al respecto y ha empleado medios probatorios indirectos. Así por ejemplo, en sentencia de 13 de septiembre de 199141, la Sala dedujo a partir de una serie de hechos –indicios- que el nexo causal se encontraba presente. Posteriormente, en sentencia del 3 de mayo de 199642, se señaló –sin invertir la carga de la prueba del demandante- que dada la complejidad de los asuntos científicos y técnicos que entraña la materia médica o por la carencia de elementos probatorios directos que permitan establecer la relación de causalidad entre la falla del servicio médico y el daño, se podía acudir a la noción de “causalidad probable”, pero sí y solo sí el grado de dificultad probatoria para el actor es tal, que impida demostrar la certeza plena de su existencia. Posteriormente y de manera más explícita, se ha precisado que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad” no implica la exoneración del deber de la parte actora de establecer la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica que hiciera posible atribuir a la entidad pública prestadora del servicio médico el daño padecido por la víctima, sino que ésta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios43. Con base en la evolución jurisprudencial edificada en relación con la responsabilidad médica es dable concluir que su fundamento encuentra sustento en la falla probada del servicio, en la que deben estar acreditados todos los elementos de la responsabilidad como son (i) el daño (ii) la falla del servicio y (iii) el nexo de causalidad, sin que haya lugar a presumirlos (…)”. 39 Sentencias del 3 de febrero de 1995. Expediente: 9142. Consejero Ponente: Dr. Carlos Betancur Jaramillo; 13 de julio de 1995. Expediente: 9848. Consejero Ponente: Dr. Carlos Betancur Jaramillo; 3 de abril de 1997. Expediente: 9467. Consejero Ponente: Dr. Carlos Betancur Jaramillo. 40 Muchas veces asistido por la misma literatura médica. 41 Sentencia del 13 de septiembre de 1995. Expediente: 6253. Consejero Ponente: Dr. Carlos Betancur Jaramillo. 42 Sentencia del 3 de mayo de 1999. Expediente: 11.169. Consejero Ponente: Dr. Ricardo Hoyos Duque. 43 Sentencias del 7 de octubre de 1999. Expediente: 12.655. Consejera Ponente: Dra. María Elena Giraldo Gómez; 14 de junio de 2001. Expediente: 11.901. Consejero Ponente: Dr. Alier Hernández Enríquez; 14 de julio de 2005. Expedientes. 15276 y 15332. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 16 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 (Negrillas fuera de texto). Bajo estas premisas, en los eventos en que se reclama la responsabilidad del Estado por hechos originados en la prestación del servicio médico, el título de imputación jurídica que sustenta el deber jurídico de responder se concreta en la FALLA DEL SERVICIO la cual debe ser probada por quien la alega de acuerdo a lo previsto en el Art. 177 del Código de procedimiento civil, cumpliendo un papel importante la prueba indiciaria. - Elementos de la responsabilidad estatal por falla del servicio médico En relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, es oportuno recordar, que tradicionalmente nuestro órgano de cierre ha considerado, que “corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobran particular importancia el o los indicios que puedan construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado, ya que sin la concurrencia de estos elementos no se logra estructurar la responsabilidad del Estado” 44. Sin embargo, al consagrar nuestro ordenamiento jurídico el concepto de DAÑO ANTIJURÍDICO (Art. 90 de la Constitución Política), dicha posición -sin perder vigencia- debe ser replanteada a la luz del citado concepto45, por lo tanto hoy podemos predicar los siguientes: Un daño antijurídico, entendido como la aminoración patrimonial sufrida por la víctima46, la cual no tiene el deber jurídico de soportar. Elemento que si bien resulta necesario no es suficiente para predicar la responsabilidad estatal. La imputación: Aspecto que implica la atribución de ese daño a la acción u omisión de una Entidad Estatal y que cobija la Atribución material del daño (imputatio facti): Etapa en el proceso de responsabilidad que implica la atribución de un determinado resultado (daño) a una conducta – acción u 44 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 16 de julio de 2008, expediente 16.775. Es preciso resaltar que a la luz del Art. 90 de la Constitución Política, la responsabilidad del Estado se funda en los siguientes dos elementos: El daño antijurídico y su imputación en virtud de una acción u omisión, pues no en vano dicha norma consagra: “El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción u omisión de una autoridad pública”. 46 Concepto elaborado por el Profesor Juan Carlos Henao en su obra el DAÑO. Universidad Externado de Colombia. Segunda Reimpresión 2007. 45 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 17 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 omisión47- desplegada por una entidad estatal, por la cual en principio tiene que responder y se dice de esta manera porque igualmente el que un daño sea imputado fácticamente a una determinada persona, aunque es un elemento necesario para estructurar la responsabilidad, no es suficiente porque requiere que esta tenga el deber jurídico de reparación (Imputatio iuris): El cual hace referencia a que quien se le imputa el daño causado tenga el deber de repararlo, aspecto que debe ser analizado a través de los criterios de imputación, en este caso la falla del servicio. En este punto, la Sala advierte que la Jueza de Primera Instancia, consideró que la falla del servicio se configuró por la atención inadecuada e inoportuna por parte de la entidad demandada y por consiguiente, ante la tardanza en proporcionarle el tratamiento pertinente el demandante Carlos Arturo Muñoz Cardona, perdió la visión del ojo derecho; para la Corporación no existen elementos de juicio que permitan deducir lo argumentado por el A quo y por tanto, se analizará bajo la aplicación de la figura de “pérdida de la oportunidad”. Así las cosas, se procede a la verificación de cada uno de los elementos mencionados: 6.2.1. El daño Este elemento de responsabilidad ostenta una especial relevancia, pues su acreditación debe ser plena, en aras que surja en forma efectiva el deber indemnizatorio, no en vano, la doctrina en la materia ha referido que el mismo no solo debe ser cierto sino también personal, es decir, que el perjuicio sea sufrido por la persona que solicita su reparación48. En el caso sub – judice, revisada e interpretada en forma integral la causa petendi de la demanda, se observa que el daño cuya indemnización se pretende en sus diversas modalidades, se fundamenta en el siguiente supuesto fáctico: la pérdida de la visión del ojo derecho del señor MUÑOZ CARDONA, atribuible a la falla del servicio médico consistente en la atención inadecuada e inoportuna por parte de la entidad demandada al no realizar los exámenes y procedimientos médicos pertinentes, que hubiese permitido identificar el desprendimiento de retina que padecía y evitar las complicaciones del caso, es decir, por la afectación al derecho al diagnóstico adecuado49. De lo anterior se colige que la presente acción judicial no se limita exclusivamente a obtener la indemnización por la pérdida de la visión del señor MUÑOZ 47 Aunque frente a la misma no es posible predicar en estricto sentido una causalidad física, pues para determinar su relevancia jurídica debe acudirse a ingredientes de tipo normativo. 48 El daño. Análisis comparativo de la responsabilidad extracontractual de estado en derecho colombiano y francés. Juan Carlos Henao. Universidad externado. 1998 49 Ver hechos segundo a octavo de la demanda. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 18 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 CARDONA sino que también funda su petitúm indemnizatorio en la ausencia de un diagnóstico adecuado que privó al paciente de la oportunidad de recuperación de su salud ante la falta de realización de exámenes médicos que determinaran la magnitud de la lesión producida. Efectivamente, revisado el expediente, se aprecia que varios de los hechos en los cuales fundamenta la producción del daño cuya indemnización pretende la parte demandante, se constituye la falta de realización de un examen especializado que permitiera un adecuado diagnóstico. Así las cosas, una interpretación integral y sustancial de la demanda, permite afirmar que en lugar del daño concretado en la pérdida de la visión del ojo derecho del señor CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA, la misma tiene como objeto la indemnización de un daño autónomo consistente en la pérdida de oportunidad al no haber tenido la posibilidad de obtener un tratamiento adecuado debido a los yerros en el diagnóstico50. Al respecto, en reciente jurisprudencia el Consejo de Estado, precisó: “(…) En los términos más naturales, la pérdida de oportunidad es la frustración de una esperanza. En su formulación más amplia, esa esperanza está dirigida a la consecución de un resultado que pondría a la persona en una situación más favorable a la previa o la evitación de un perjuicio. Esta doctrina, se reitera, tiene mayor presencia en los eventos de responsabilidad médica, según la cual, se echa de menos un actuar más diligente del servicio médicosanitario, para que el paciente hubiera conservado sus oportunidades de recuperarse. Así pues, no existe certeza de que la mala prestación del servicio (que por lo general es un actuar omisivo) sea la consecuencia directa del resultado dañoso (muerte, amputación, incapacidades, etc), ya que en estos supuestos estamos ante una falla del servicio con indemnización plena, sino de la pérdida de las probabilidades que tenía el paciente de estar en una mejor situación. Así las cosas, ya no habrá posibilidad de verificar si el resultado favorable se habría obtenido, porque la intervención del actuar de un tercero (falla en la prestación del servicio) cercenó la definición de las posibilidades en el curso natural de los acontecimientos (…)”51 (Subraya y negrilla fuera de texto). Como se observa, cuando hablamos de pérdida de oportunidad ello implica incertidumbre, toda vez que no se tiene como cierto que el paciente se habría recuperado de haber recibido el tratamiento adecuado en el momento oportuno, 50 El daño. Juan Carlos Henao. Universidad Externado de Colombia. Pág. 166. Segunda reimpresión 2007 en dicha obra se señala: un en su obra “El Daño” el Profesor Juan Carlos Henao Pérez señala: “En tercer lugar, la pérdida de una oportunidad puede también presentarse en eventos en los que el demandante alega no haber tenido la posibilidad de obtener curación de una enfermedad.” 51 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección C. Consejero Ponente: Enrique Gil Botero. Sentencia proferida el veinticuatro (24) de octubre de dos mil trece (2013). Radicación número: 68001-23-15-000-1995-11195-01(25869) Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 19 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 sin embargo, hay otro elemento que es de certeza, consistente en que la falla le arrebató la posibilidad de participar en esas probabilidades. Así las cosas, unos de los problemas nodales de los eventos en los que se habla de pérdida de una oportunidad es la forma cómo se indemnizará el perjuicio, y frente a esta cuestión se han propuesto infinidad de respuestas, siendo dos las más importantes: (i) la indemnización como un daño autónomo y (ii) la indemnización del daño sufrido en una proporción reducida, en consideración al porcentaje de oportunidad perdida. Estas dos formas de indemnización nos llevan al referirnos a los dos grandes enfoques que se ha planteado la jurisprudencia52 sobre los argumentos de la doctrina en el tema: “(…) - Enfoques de la pérdida de oportunidad a. El daño autónomo: Según esta corriente la pérdida de la oportunidad es un perjuicio con identidad propia diferente del perjuicio final. Desde esta perspectiva, la oportunidad en sí misma representa un interés digno de protección. Se trata de un bien distinto a la ventaja final esperada o el perjuicio que se quería evitar, y por eso se le distingue de daños materiales, en sus modalidades de daño emergente y lucro cesante. Esta concepción parte de la base que esa chance u oportunidad puede ser valorada económicamente. Respecto a la naturaleza de ese perjuicio autónomo, asimismo, se han trazado tres entendimientos diferentes. De un lado se sostiene que la oportunidad es una pérdida de carácter patrimonial, que no obstante se trate de un bien que está destinado a desaparecer, su naturaleza económica siempre justifica la necesidad resarcitoria. De otro lado, existe una perspectiva que trata a la oportunidad como un bien personal, como algo que está inserto en el patrimonio de la persona y sólo pertenece a ella, lo que lo convierte en un bien intransferible. Y finalmente, un tercer enfoque afirma que el carácter de la oportunidad tiene que ver con la ventaja esperada o el perjuicio que se buscaba evitar53. Con todo, de acuerdo con este entendimiento la pérdida de oportunidad se indemniza como un perjuicio independiente, esto es, se concede como un rubro diferente a los que tradicionalmente se reconocen en un proceso judicial de responsabilidad patrimonial (morales; materiales: daño emergente, lucro cesante; daño a la salud, etc). b. Factor de imputación o instrumento de facilitación probatoria: De acuerdo con este enfoque, la pérdida de oportunidad tiene aplicación cuando no fue posible demostrar un nexo causal directo entre una falla del servicio médico y el daño final que sufrió el paciente, sin embargo, existía una probabilidad significativa de que el 52 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección C. Consejero Ponente: Enrique Gil Botero. Sentencia proferida el veinticuatro (24) de octubre de dos mil trece (2013). Radicación número: 68001-23-15-000-1995-11195-01(25869) 53 Orgaz, Alfredo, el daño resarcible, Ed. Perrot, Buenos Aires, 1982, 9. 47 y ss; Mosset Iturraspe, Jorge, Frustración de una chance por error en el diagnóstico, LL, 1982- D-475. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 20 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 resultado dañoso no se hubiera presentado de haber mediado una atención médica oportuna y adecuada. Este enfoque busca dar una garantía de reparación a la víctima quien se encuentra en una posición de dificultad probatoria, en especial en los eventos médicos, al carecer de los conocimientos de la ciencia médica para demostrar que la negligencia ha sido la causa del daño54 (…)”. (Subraya fuera de texto). A pesar de la divergencia de las posturas, de ambas se puede inferir que existen algunos eventos en materia de prestación de servicios médicos, en los cuales surge el deber de reparación por parte del Estado sin que sea necesario acreditar que -sin la falla en la prestación del servicio se hubiera impedido el daño-, estos son, cuando se determina que dicha falla produjo la pérdida de la oportunidad para el paciente, de recuperar su salud, curar su enfermedad o preservar su vida. Se debe precisar que la aplicación de la figura de “pérdida de una oportunidad” debe ser cautelosa, pues debe estar plenamente acreditado el porcentaje de probabilidad y el grado de pérdida de posibilidad para el paciente de recuperar su salud o preservar su vida, es decir que no se trate de una situación hipotética, pues dicha figura no puede utilizarse como subsidiaria a aquellas circunstancias en las que no se logra establecer el nexo de causalidad entre el daño y la falla en la prestación del servicio médico. Es por ello que el Honorable Consejo de Estado en reciente pronunciamiento, sintetizó los requisitos que deben estructurarse en la llamada pérdida de oportunidad y que esta Sala procede a citar en virtud de la importancia de dicho referente jurisprudencial55: “Esta Corporación, en sentencia del 11 de agosto de 2010, señaló los siguientes requisitos cuya concurrencia se precisa con el propósito de que pueda considerarse existente la pérdida de oportunidad como daño indemnizable en un caso concreto: (i) Certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde, aunque la misma envuelva un componente aleatorio, lo cual significa que esta modalidad de daño da lugar a un resarcimiento a pesar de que el bien lesionado no tiene la entidad de un derecho subjetivo ─pues se trata de un mero interés legítimo, de la frustración de una expectativa, sin que ello suponga que se trata de un daño puramente eventual─, siempre y cuando se acredite inequívocamente la existencia de “una esperanza en grado de probabilidad con certeza suficiente” de que de no haber ocurrido el evento dañoso, la víctima habría mantenido la expectativa de obtener la ganancia o de evitar el detrimento correspondientes; (ii) Imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento, vale decir, la probabilidad de obtener la ventaja debe haberse convertido en inexistente, pues si la LUNA Yerga, Álvaro “Oportunidades Perdidas”, artículo publicado en Revista para el análisis del Derecho “INDRET”, mayo de 2005, No. 288. 55 Consejo de Estado. Sección Tercera. Subsección A. mayo nueve (09) de dos mil doce (2012). Consejero Ponente. Mauricio Fajardo Gómez. Radicación número: 85001-23-31-000-2000-00198-01(20968) 54 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 21 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 consolidación del daño dependiera aún del futuro, se trataría de un perjuicio eventual e hipotético, no susceptible del reconocimiento de una indemnización que el porvenir podría convertir en indebida; lo expuesto se antoja lógico en la medida en que si el resultado todavía puede ser alcanzado, el “chance” aún no estaría perdido y nada habría por indemnizar; por tanto, si bien se mantiene la incertidumbre respecto de si dicho resultado se iba a producir, o no, la probabilidad de percibir la ganancia o de evitar el perjuicio sí debe haber desaparecido definitivamente del patrimonio ─material o inmaterial─ del individuo porque dichos resultados ya no podrán ser alcanzados jamás. Tal circunstancia es la que permite diferenciar la ‘pérdida de oportunidad’ del ‘lucro cesante’ como rubros diversos del daño, pues mientras la primera constituye una pérdida de ganancia probable ─dado que, según se ha visto, por su virtud habrán de indemnizarse las expectativas legítimas y fundadas de obtener unos beneficios o de evitar una pérdida que por razón del hecho dañoso nunca se sabrá si habrían de conseguirse, o no─, el segundo implica una pérdida de ganancia cierta ─se dejan de percibir unos ingresos que ya se tenían─; (iii) La víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado, es decir que debe analizarse si el afectado realmente se hallaba, para el momento en el cual ocurre el hecho dañino, en una situación tanto fáctica como jurídicamente idónea para alcanzar el provecho por el cual propugnaba, posición jurídica que “no existe cuando quien se pretende damnificado, no llegó a emplazarse en la situación idónea para hacer la ganancia o evitar la pérdida”. (Negrillas fuera de texto). Con fundamento en lo expuesto, procederá la Sala a determinar si efectivamente hay lugar al surgimiento de la responsabilidad del Estado, no por la pérdida de la visión del ojo derecho del señor CARLOS ARTURO, sino en virtud a la aplicación de la figura “pérdida de una oportunidad”. En tal sentido, con base en las pruebas allegadas al proceso, se encuentra acreditado que pese a las constantes consultas ante el servicio de urgencias de la entidad demandada por parte del Señor Carlos Arturo Muñoz, refiriendo persistencia en el dolor de cabeza, dolor ocular y pérdida de la visión, no se prestó el tratamiento oportuno y pertinente a sus dolencias, todo lo contrario, recibió atención que no estaba acorde con las sospechas consistentes en un posible desprendimiento de retina del ojo derecho, obligándolo a acudir a médicos particulares, con el fin de mitigar sus dolencias y con la esperanza que la evolución de su patología no avance al punto de desencadenar la pérdida de la visión. Lo anterior, en principio, permite inferir el carácter personal del daño a la luz de lo establecido por el Consejo de Estado en la materia que sobre el particular ha señalado56: “Al respecto, debe decirse que si bien la jurisprudencia de esta Sala ha recurrido tradicionalmente a la elaboración de presunciones para 56 Consejo de Estado- Sección Tercera. Sentencia del 21 de septiembre de 2000. Magistrado Ponente. Alier Eduardo Hernández Enríquez. Actor José Epigmenio Lopez y otro. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 22 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 efectos de la demostración del perjuicio moral, en relación con los parientes cercanos, es claro que aquéllas se fundan en un hecho probado, esto es, la relación de parentesco, de manera que a partir de ella – que constituye el hecho indicador, o el indicio propiamente dicho, según la definición contenida en el artículo 248 del Código de Procedimiento Civil –, y con fundamento en las reglas de la experiencia, se construye una presunción, que permite establecer un hecho distinto, esto es, la existencia de relaciones afectivas y el sufrimiento consecuente por el daño causado a un pariente, cuando éste no se encuentra probado por otros medios dentro del proceso. Y tal indicio puede resultar suficiente para la demostración del perjuicio moral sufrido, en la mayor parte de los casos; en otros, en cambio, pueden existir elementos de convicción en el expediente que impidan la aplicación llana de la correspondiente regla de la experiencia. En el caso planteado, no sólo no existe prueba alguna de que tales lazos existieran, sino que de los testimonios recibidos en el proceso se puede concluir que nunca se crearon.” (Negrillas fuera de texto). - Pérdida de la oportunidad como daño autónomo Revisada la actuación procesal, considera la Sala que no milita elemento de prueba que permita colegir que el resultado pérdida de la visión del ojo derecho, hubiere tenido su causa en la ausencia de la realización de exámenes especializados, encaminados a determinar la gravedad de la lesión; es decir, no se logra predicar el suficiente grado de probabilidad que la falla en el servicio de la entidad demandada hubiese sido la condición determinante del resultado pérdida de la visión, o dicho de otra manera, no existen elementos de convicción que permitan inferir que si la entidad hubiera practicado los exámenes requeridos y brindado el tratamiento oportuno, se hubiera impedido la pérdida de la visión del ojo derecho del señor Carlos Arturo Muñoz Ospina, toda vez que dentro de la evolución de su patología, concurrieron diferentes actuaciones médicas y condiciones del paciente que pudieron incidir en el resultado final. No obstante lo anterior, esta Corporación estima pertinente determinar si la ausencia de un procedimiento para un diagnóstico efectivo y un tratamiento adecuado, necesario para determinar la gravedad de la lesión, frustró la posibilidad del paciente de recuperar su salud o preservar su vida, es decir, si dicha falla en la prestación del servicio médico produjo la pérdida de una oportunidad para el paciente, constituyéndose esta en daño autónomo y objeto de resarcimiento a la luz de los requisitos establecidos por nuestra jurisprudencia para su configuración. Tal como se esbozó con anterioridad, pese a las discusiones doctrinarias la noción de “pérdida de una oportunidad “, ha sido catalogada como un daño autónomo, es así como Luis Felipe Giraldo Gómez en su obra “La Pérdida de la Oportunidad en Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 23 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 la responsabilidad civil. Su aplicación en el campo de la responsabilidad médica” señala57: “Así las cosas, esa esperanza de conseguir un resultado que fue frustrado, o esa posibilidad perdida de evitar sufrir un perjuicio, que con ocasión de la conducta de un tercero ha sido arrebatada a la víctima, debe ser considerada como una afrenta en su patrimonio, que puede generar perjuicios que deberán ser reparados, en atención a que dicha oportunidad o posibilidad constituía en sí misma un interés, que en palabras de EDUARDO ZANNONI, facultaba a esa persona para actuar en procura de conseguir el resultado que anhelaba. (..) Por lo anterior, sostenemos que la perdida de una oportunidad o de la chance, constituye un daño autónomo, con unas características particulares que lo definen, que se ve reflejado bien en la pérdida de la posibilidad de obtener una ganancia o beneficio, o bien en la pérdida de la posibilidad de evitar que se genere un evento desfavorable, frustración que, en definitiva, faculta a quien la sufre para solicitar la reparación de los perjuicios que se le hayan ocasionado producto de esa privación” (Negrillas fuera de texto). Criterio que, como ya se expuso, ha sido adoptado por nuestra máxima Corporación de lo Contencioso Administrativo 58 y que esta Sala del sistema escritural acoge, es decir, estimar “la pérdida de la oportunidad” como un daño autónomo que lesiona el patrimonio – en sentido genérico de quien lo padece-, por lo tanto se procederá a verificar los requisitos para la estructuración de este daño: Certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde, aunque la misma envuelva un componente aleatorio, de conformidad a lo ya expuesto en esta providencia, aparece claramente acreditado que el señor ingresó por el servicio de urgencias a las instalaciones de la CLINICA SAN JOSÉ SECCIONAL QUINDÍO, el día 23 de noviembre de 2005 en dos ocasiones, a saber: i) a las 17:10 de la tarde, siendo atendido por la Médico Tatiana López quien diagnosticó desprendimiento de retina y ordena valoración por oftalmología ii) Sin especificarse la hora y el médico quien lo atiende, se pone de presente que se trata de un paciente con pérdida súbita de la visión por el ojo derecho, con gran pérdida de agudeza visual, agrega que no puede ver la retina al fondo de ojo. Finaliza señalando como diagnóstico presuntivo: “desprendimiento de retina vs hemorragia vítrea” y hace la notación “se desea valoración urgente”. El día 57 Editorial Universidad Externado de Colombia. 2011. Consejo de Estado. Sección Tercera. Subsección A. mayo nueve (09) de dos mil doce (2012). Consejero Ponente. Mauricio Fajardo Gómez. Radicación número: 85001-23-31-000-2000-00198-01(20968) 58 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 24 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 28 de noviembre de 2005, a eso de las 11:20 de la mañana, el paciente reconsulta al servicio de urgencias por persistir los síntomas y por haber empeorado con la disminución de la agudeza visual, la médico cirujano Ruth Díaz, luego de evaluar sus antecedentes, le diagnostica “migraña” y lo remite a oftalmología, en donde es valorado59, con diagnóstico “edema macular central”; persistiendo los síntomas el 20 de diciembre de 2006, luego de haberse practicado exámenes y procedimientos particulares, acude antes las instalaciones de la E.S.E. RITA ARANGO ÁLVAREZ DEL PINO, en donde es valorado por la médico cirujana Luz Stella Santamaría, quien luego de relatar sus antecedentes, lo valora y diagnostica: “desprendimiento de retina ojo derecho, remito a oftalmología EPS del ISS”60. De esta forma, el precedente de unos síntomas que persistían y empeoraban, consistentes en dolor de cabeza y pérdida de la agudeza visual, que refiere la propia historia clínica, permiten colegir que le era exigible a los médicos que lo atendieron, profundizar su diagnóstico con el fin de evidenciar la gravedad de la patología, máxime cuando desde el principio se sospechó un posible desprendimiento de retina, sin que – como ya se anotó con anterioridad- se observe en la historia que por lo menos se hubiese practicado los exámenes necesarios a fin de descartar o confirmar el diagnóstico presuntivo, para así brindarle el tratamiento necesario. De lo anterior se colige que – en el caso sub examine- existió “una esperanza en grado de probabilidad con certeza suficiente” en el sentido que de no haber ocurrido el evento dañoso, es decir, la falla en el procedimiento para un diagnóstico adecuado, la víctima habría mantenido la expectativa de obtener el tratamiento correspondiente. Imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento, vale decir, la probabilidad de obtener la ventaja debe haberse convertido en inexistente, requisito que claramente se estructura en el caso sub examine, pues aunque el resultado “pérdida de la visión” no resulta atribuible a la entidad accionada como ya se expuso en esta providencia, dicha situación fáctica, debidamente acreditada en la actuación procesal61, lleva a colegir que la posibilidad de recuperación de salud respecto del ojo derecho del paciente se torna en inexistente, permitiendo El 14 de diciembre de 2005 – Fl. 562 C. Ppal 2 Fl. 306 C. Ppal 1 61 Tal como se indica en el acápite de pruebas de la presente providencia: “El oftalmólogo Jorge Eduardo Satizabal G, en dos oportunidades27, hace constar el estado de salud del paciente Carlos Muñoz, certificando que lo encuentra con desprendimiento de retina inferior con compromiso macular del ojo derecho, por lo que consideró practicarle procedimientos quirúrgicos de vitrectomía con endolaser y crioretinopexia, con miras a mejoría de la visión, pese a lo cual, concluye que la visión del ojo derecho no es recuperable”. 59 60 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 25 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 deducir la certeza exigida como elemento característico de todo daño para su indemnización. La víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado. Elemento que también tiene estructuración, pues en virtud de los síntomas padecidos, el señor MUÑOZ CARDONA acudió precisamente a las instalaciones de la Clínica San José Seccional Quindío, supuesto fáctico que no merece dudas en el presente asunto, siendo igualmente claro para esta Corporación judicial, tal como se explicó en líneas anteriores, que la ausencia de un diagnóstico efectivo que podía obtenerse con la realización de exámenes oculares ya referidos, impidió al señor MUÑOZ CARDONA obtener un tratamiento oportuno y necesario para determinar la gravedad de la lesión, pues si bien no está acreditado que el resultado “pérdida de la visión” sea consecuencia de dicha falla en la prestación del servicio, indudablemente dicha situación sí permite predicar que el paciente se encontraba en una situación apta para la obtención de un tratamiento adecuado que se vio frustrado y por tanto la posibilidad de recuperar su salud o preservar su vida. Conforme a lo anterior, esta Corporación considera -siguiendo el derrotero jurisprudencial antes citado-, que la ausencia de un procedimiento para un diagnóstico efectivo y un tratamiento adecuado, constituye – per se- un daño autónomo consistente en la pérdida de oportunidad del paciente de recuperar su salud o preservar su vida, la misma que resulta indemnizable, máxime cuando el principio de congruencia del fallo no se ve afectado, teniendo en cuenta que la causa petendi no solo se refiere a la pérdida de la visión del ojo derecho del señor Carlos Arturo Muñoz Cardona, si no también precisamente a la ausencia de la realización de exámenes médicos especializados que verificaran la gravedad de la lesión. 6.2.2. Atribución del daño y el deber jurídico de reparación: Para ello, es preciso tener en cuenta la posición jurisprudencial reiterada por el Honorable Consejo de Estado, cuando señala que “la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, por regla general, conllevan riesgos de complicaciones, situaciones que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance, conforme a la lex artis, para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 26 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 paciente, a pesar de haberse intentado evitarlos en la forma como se deja dicho”62. - De la falla en la prestación del servicio: Sea lo primero aclarar, que el deber jurídico de reparación en los eventos de actividad médica ve su concreción en la posición de garante que ostentan las entidades hospitalarias públicas con relación a los pacientes a los cuales brindan sus servicios63. Bajo esta premisa, resulta oportuno recordar, que conforme al Art. 48 y 49 de la Constitución Política, la Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado por entidades públicas o privadas en la forma establecida en la ley, organizado en forma descentralizada. En desarrollo de este mandato Constitucional se expidió la ley 100 de 1993 que regula la intervención estatal en el Sistema General de Seguridad Social en salud de la siguiente forma: “ARTICULO. 154.-Intervención del Estado. El Estado intervendrá en el servicio público de seguridad social en salud, conforme a las reglas de competencia de que trata esta ley, en el marco de lo dispuesto en los artículos 48, 49, 334 y 365 a 370 de la Constitución Política. Dicha intervención buscará principalmente el logro de los siguientes fines: a) Garantizar la observancia de los principios consagrados en la Constitución y en los artículos 2º y 153 de esta ley; b) Asegurar el carácter obligatorio de la seguridad social en salud y su naturaleza de derecho social para todos los habitantes de Colombia; c) Desarrollar las responsabilidades de dirección, coordinación, vigilancia y control de la seguridad social en salud y de la reglamentación de la prestación de los servicios de salud; d) Lograr la ampliación progresiva de la cobertura de la seguridad social en salud permitiendo progresivamente el acceso a los servicios de educación, información y fomento de la salud y a los de protección y recuperación de la salud a los habitantes del país; e) Establecer la atención básica en salud que se ofrecerá en forma gratuita y obligatoria, en los términos que señale la ley; f) Organizar los servicios de salud en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad; g) Evitar que los recursos destinados a la seguridad social en salud se destinen a fines diferentes, y h) Garantizar la asignación prioritaria del gasto público para el servicio público de seguridad social en salud, como parte fundamental del gasto público social. 62 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de marzo de 2011, expediente 18947, C.P. Hernán Andrade Rincón. 63 Sobre la posición de garante en la actividad médica puede consultarse las sentencias proferidas por la Sección Tercera del Consejo de Estado del 30 de julio de 2008 Radicación interna 16483. Magistrado Ponente Enrique Gil Botero como del 04 de octubre de 2007. Radicación interna. 15567. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 27 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 PARAGRAFO.-Todas las competencias atribuidas por la presente ley al Presidente de la República y al Gobierno Nacional, se entenderán asignadas en desarrollo del mandato de intervención estatal de que trata este artículo” (Negrillas y subrayado fuera de texto). De igual manera como integrantes de este Sistema General de Seguridad Social en salud, la ley procedió a su identificación, es así como consagra la ley 100 de 1993: ARTICULO. 155.-Integrantes del sistema general de seguridad social en salud. El sistema general de seguridad social en salud está integrado por: 1. Organismos de dirección, vigilancia y control: a) Los Ministerios de Salud y de Trabajo; b) El consejo nacional de seguridad social en salud, y c) La superintendencia nacional en salud; 2. Los organismos de administración y financiación: a) Las entidades promotoras de salud; b) Las direcciones seccionales, distritales y locales de salud, y c) El fondo de solidaridad y garantía. 3. Las instituciones prestadoras de servicios de salud, públicas, mixtas o privadas. 4. Las demás entidades de salud que, al entrar en vigencia la presente ley, estén adscritas a los Ministerios de Salud y Trabajo. 5. Los empleadores, los trabajadores y sus organizaciones y los trabajadores independientes que cotizan al sistema contributivo y los pensionados. 6. Los beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud en todas sus modalidades. 7. Los comités de participación comunitaria "Copagos" creados por la Ley 10 de 1990 y las organizaciones comunales que participen en los subsidios de salud. PARAGRAFO.-El Instituto de Seguros Sociales seguirá cumpliendo con las funciones que le competan de acuerdo con la ley”. (Negrillas y subrayado fuera de texto). En el proceso no constituye materia de debate que los servicios médicos prestados al señor MUÑOZ CARDONA cuya irregularidad se predica por la parte demandante como constitutivos de una falla del servicio, fueron realizados en la Clínica San José del Quindío, que pertenecía a la E.S.E. Rita Arango Álvarez del Pino, entidades de carácter público, cuyos servicios fueron contratados por el Instituto de los Seguros Sociales, como EPS a la cual se encontraba afiliado el afectado directo, tal como se corrobora con la contestación de la demanda y en los documentos obrantes a folios 278 – 330 de la actuación procesal. En este punto es preciso, pronunciarse respecto de los argumentos planteados por la demandada en el recurso de apelación cuando indica: “(…) si el demandante solicitó una condena por mala praxis médica y por no haberse realizado el procedimiento médico que aconseja la ciencia médica, el responsable no es la EPS, entidad que se limita a remitir el paciente donde el médico especialista y a cancelar las intervenciones quirúrgicas como administradora de salud que es, por lo que la condena no puede ser en contra del ISS por no tener la EPS funciones clínicas. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 28 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 Se debe absolver a la EPS del ISS porque en ningún momento las atenciones médicas y quirúrgicas fueron realizadas directamente por la EPS, ésta conforme a la ley contrató con la IPS Rita Arango Álvarez del Pino la prestación del servicio de salud (…)”. Así las cosas, constituye en esta instancia materia de debate por parte de la demandada, que los servicios médicos prestados al señor MUÑOZ CARDONA, cuya irregularidad se predica por la parte demandante como constitutivos de una falla del servicio, fueron realizados por una entidad distinta al Instituto de Seguros Sociales ISS. Al respecto, la Corte Suprema de Justicia – Sala de Casación Civil, con ponencia del Magistrado William Namén Vargas, en sentencia proferida el 17 de noviembre de 2011 precisó: “(…) Pertinente advertir, en las voces del artículo 177 de la Ley 100 de 1993 (D.O. 41148, 23 de diciembre de 1993), por la cual se crea el sistema de seguridad social integral conformado con los regímenes de pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios sociales complementarios definidos por la ley para la efectiva realización de los principios de solidaridad, universalidad y eficiencia enunciados en el artículo 48 de la Constitución Política, la función básica de las Entidades Promotoras de Salud de “organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados”, y la de “establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud” (artículo 177, num. 6º, ibídem, subraya la Sala), que les impone el deber legal de garantizar la calidad y eficiencia de los servicios de salud, por cuya inobservancia comprometen su responsabilidad, sea que lo presten directamente o mediante contratos con las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y profesionales respectivos (artículo 179, ejusdem). (…) En idéntico sentido, las Entidades Promotoras de Salud (EPS), son responsables de administrar el riesgo de salud de sus afiliados, organizar y garantizar la prestación de los servicios integrantes del POS, orientado a obtener el mejor estado de salud de los afiliados, para lo cual, entre otras obligaciones, han de establecer procedimientos garantizadores de la calidad, atención integral, eficiente y oportuna a los usuarios en las instituciones prestadoras de salud (art. 2º, Decreto 1485 de 1994). Igualmente, la prestación de los servicios de salud garantizados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), no excluye la responsabilidad legal que les corresponde cuando los prestan a través de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) o de profesionales mediante contratos reguladores sólo de su relación jurídica con aquéllas y éstos. Por lo tanto, a no dudarlo, la prestación del servicio de salud deficiente, irregular, inoportuna, lesiva de la calidad exigible y Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 29 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 de la lex artis, compromete la responsabilidad civil de las Entidades Prestadoras de Salud y prestándolos mediante contratación con Instituciones Prestadoras de Salud u otros profesionales, son todas solidariamente responsables por los daños causados, especialmente, en caso de muerte o lesiones a la salud de las personas (…)”. (subraya y negrilla fuera de texto). De conformidad con los fundamentos legales y jurisprudenciales previamente citados, se tiene que el Instituto de Seguros Sociales ISS, está obligado no sólo a organizar la forma y mecanismos a través de los cuales sus afiliados puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional y prestarles dichos servicios directamente o a través de un tercero, sino también establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Salud IPS en virtud de los contratos que suscriben. En ese contexto, para la Sala, en principio puede ser imputable el daño antijurídico al Instituto demandado, teniendo en cuenta que el demandante se encontraba afiliado al Seguro Social, y por tanto, era esta EPS la que tenía la obligación jurídica de brindarle la atención en salud, pues si bien dicha obligación la cumplió por intermedio de las entidades hospitalarias que para tal efecto contrató, ello no la exonera de responsabilidad frente al daño antijurídico ocasionado al señor MUÑOZ CARDONA. Sin embargo, teniendo en cuenta los fundamentos legales y jurisprudenciales citados, cabe destacar que la responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente de la constatación de la intervención de una entidad pública prestadora del servicio de salud, sino que debe acreditarse que en dicha actuación se infringió el contenido obligacional a su cargo y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante para aclarar que si bien de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución Política, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, se requiere que dicho daño sea imputable a la Administración. De igual manera, es claro para esta Corporación Judicial, que en varias providencias proferidas por el Consejo de Estado, se considera que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados, sino también por la carencia de los elementos probatorios que acreditaran directamente dicha relación, el juez puede “contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 30 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conduzcan a “un grado suficiente de probabilidad”, que permitían tenerla por establecida. No obstante, la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que ésta es una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal puede ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios, pero siempre y cuando exista certeza sobre ese vínculo causal requerido para establecer la responsabilidad administrativa de la entidad demandada. Bajo estas premisas y en atención a identificar la causa petendi materia de análisis en este proceso judicial (Art. 305 C.P.C), es oportuno tener en cuenta que la falla del servicio atribuida al ISS por la parte demandante, consiste en la falta de valoración adecuada, que hubiese permitido diagnosticar el desprendimiento de retina del ojo derecho del señor CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA, cuando consultó en varias oportunidades ante su EPS refiriendo persistencia en la disminución de la agudeza visual y fuertes dolores de cabeza. Y así lo consideró el A quo, cuando estudia la falla del servicio imputada al Instituto demandado argumentando: “conocido el significado del llamado desprendimiento de retina, sus causas y síntomas, el protocolo a seguir y el manejo que de manera inmediata debe dársele para evitar que sea más severo, es absolutamente evidente que el manejo dado al señor Carlos Arturo Muñoz por el Instituto de Seguros Sociales, dista mucho del que realmente debió brindarle la entidad, teniendo que someterse a un tratamiento particular, sin que se hubiere obtenido resultados satisfactorios”. Pasará entonces la Corporación a efectuar el análisis de la actuación de la entidad demandada I.S.S., para establecer si efectivamente se desconoció el deber obligatorio que se encuentra a su cargo ó su actuar se enmarcó dentro de la diligencia y cuidado necesarios, y por los cuales no se pueda predicar el elemento de la falla en el servicio que se estudia. Es sabido que, uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico cuando se trata de urgencias, lo constituye el diagnóstico, sobre el cual la doctrina ha señalado: “Puede afirmarse que el diagnóstico es uno de los principales momentos de la actividad médica, pues a partir de sus resultados se elabora toda la actividad posterior conocida como tratamiento propiamente dicho. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 31 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 De allí que el diagnóstico se termina convirtiendo en un elemento determinante del acto médico, ya que del mismo depende el correcto tratamiento o terapéutica. Cronológicamente el diagnóstico es el primer acto que debe realizar el profesional, para con posterioridad emprender el tratamiento adecuado.”64 (Negrillas fuera de texto). En el mismo sentido, nuestra Honorable Corte Constitucional tuvo la oportunidad de señalar: 65 “el derecho al diagnóstico, es decir, la seguridad de que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen.”(Negrillas y subrayado fuera de texto). De igual manera, haciendo referencia a la existencia de una línea jurisprudencial sobre el tema, en reciente pronunciamiento, señaló los objetivos propios del derecho al diagnóstico66: “El derecho al examen diagnóstico está orientado a garantizar los siguientes objetivos: (i) Establecer con precisión la patología que padece el paciente. (ii) Determinar con el máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología el tratamiento médico que asegure de forma más eficiente el derecho al “más alto nivel posible de salud”. (iii) Poder iniciar dicho tratamiento con la prontitud requerida, según la enfermedad sufrida. Así, la dilación en realizar el diagnóstico y aplicar oportunamente el tratamiento idóneo, lesiona gravemente el derecho a la salud, que se encuentra inescindiblemente unido con la dignidad y la vida humana. El derecho al diagnóstico se encuentra contenido dentro de los “niveles esenciales”, que de manera forzosa ha de garantizar la organización estatal, frente a la preservación de la salud. Su importancia adquiere una particular dimensión, dado que su eventual vulneración obstaculiza en la práctica el acceso a los servicios y prestaciones establecidas para los regímenes generales de salud, tanto contributivo como subsidiado. (Negrillas fuera de texto). Las fallas en el diagnóstico de las lesiones y el consecuente error en el tratamiento están asociados, regularmente, a la indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente o a la omisión de la práctica de los exámenes que resultaban indicados para cada caso en concreto. Por lo tanto, habida cuenta de que los síntomas pueden indicar varias afecciones o incluso la ausencia de una lesión, el 64 VASQUEZ FERREIRA ROBERTO. Daños y Perjuicios en el Ejercicio de la Medicina", Biblioteca Jurídica Dike, 1993, pág. 78 65 Corte Constitucional Sentencia T-366 de 1999 Magistrado ponente. José Gregorio Hernández Galindo. 66 Corte Constitucional. Sentencia T- 359 de 2010. Magistrado Ponente. Nilson Pinilla Pinilla. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 32 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 diagnóstico puede ser no conclusivo, y se incurre en falla del servicio cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance, para determinar con precisión cuál es la patología que sufre el paciente. A este respecto, ha señalado la doctrina: “El respeto a tales deberes, que debe darse en todos los casos, es de máxima exigencia cuando el enfermo presenta un cuadro polimorfo en sus síntomas y signos, que haga difícil el diagnóstico, obligando a emitir únicamente diagnósticos presuntivos. En tales circunstancias deben extremarse los medios para llegar a formular un diagnóstico cierto. Deben agotarse los análisis y demás recursos de la medicina actual. Empero no es suficiente su solicitación; es preciso su realización en tiempo oportuno -sin dilaciones o demoras inútiles- y su posterior estudio por el médico”67. (Resalta la Sala) Así las cosas, teniendo claro el concepto del diagnóstico y su importancia dentro de la cadena del actuar médico, pasará el Tribunal al análisis de las pruebas allegadas, para efectos de poder establecer si efectivamente, como lo sostienen los actores, la Clínica San José del Quindío falló al momento de diagnosticar y adoptar el tratamiento adecuado a la patología que presentaba el señor CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA, cuando en varias oportunidades ingresa al servicio de urgencias por disminución de la agudeza visual acompañada de fuertes dolores de cabeza, y su incidencia – de existir- en el resultado pérdida de la visión. Ahora bien, encuentra esta Sala que del contexto de la demanda y especialmente de la causa petendi, se observa que la responsabilidad predicada se sustenta en la omisión en el tratamiento adecuado por la ausencia de un diagnóstico efectivo al no practicarse los exámenes suficientes que hubiesen podido evitar la pérdida de la visión del ojo derecho del señor MUÑOZ CARDONA. Para determinar la incidencia de dicho supuesto fáctico en la estructuración de una falla del servicio por deficiencias en un acertado procedimiento para el diagnóstico, que permitiera adoptar las medidas pertinentes para tratar la patología que afectaba al señor MUÑOZ CARDONA, resulta oportuno determinar cuál es el procedimiento exigido en este tipo de casos, es decir, pacientes frente a los cuales se sospecha un posible desprendimiento de retina o si es el caso, frente a quienes ya lo padecen68. 67 MOSSET ITURRASPE, JORGE: Responsabilidad Civil del Médico, Editorial Astrea, Buenos Aires, 1985, 1º reimpresión, pág. 125 y 126. 68 Pruebas y exámenes: Un oftalmólogo le examinará los ojos. Se harán exámenes para revisar la retina y la pupila: Usando un tinte especial y una cámara para observar el flujo de sangre en la retina (angiofluoresceinografía) Verificando la presión dentro del ojo (tonometría) Examinando la parte posterior del ojo, incluso la retina (oftalmoscopia) Verificando la prescripción de gafas (prueba de refracción) Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 33 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 En este orden de ideas, es menester resaltar que según la doctrina médica69, para establecer el diagnóstico del desprendimiento de retina, es necesario un examen ocular, el cual debe ser practicado por un oftalmólogo, para analizar las estructuras internas del ojo y determinar si el desprendimiento de retina está presente, así mismo se hace referencia a pruebas y exámenes que pueden ayudar con el diagnóstico de dicha patología, lo que hace parte de la adopción de un adecuado tratamiento médico, tal como se hizo mención con anterioridad al referirse a los pronunciamientos de la Honorable Corte Constitucional sobre el derecho al diagnóstico. Ahora bien, concentrándonos en el caso sub examine, se observa de la historia abierta en la Clínica San José Seccional Quindío, que en la primera atención por urgencias que se le brindó al señor Carlos Arturo Muñoz Cardona70, el personal médico de dicha entidad le diagnosticó “un posible desprendimiento de retina – Verificando la visión cromática Verificando las letras más pequeñas que se puedan leer (agudeza visual) Revisando las estructuras en la parte frontal del ojo (examen con lámpara de hendidura) Ecografía del ojo. Tratamiento: La mayoría de los pacientes con un desprendimiento de retina necesitará cirugía, la cual se puede realizar ya sea inmediatamente o después de un corto período de tiempo. Es posible que la cirugía no sea necesaria si usted no tiene síntomas o ha tenido el desprendimiento durante algún tiempo. Algunos tipos de cirugía de desprendimiento de retina se pueden realizar en el consultorio del médico: Se pueden utilizar láseres para sellar los desgarros o agujeros en la retina antes de que se produzca un desprendimiento de retina. Si usted tiene un pequeño desprendimiento de retina, el médico puede colocar una burbuja de gas en el ojo. Esto se conoce como retinopexia neumática y le ayuda a la retina a flotar de nuevo en su lugar. El agujero se sella con un láser. Los desprendimientos de retina más graves requieren cirugía en un hospital. Estos procedimientos abarcan: Introflexión o indentación escleral para empujar suavemente la pared del ojo hacia arriba contra la retina. Vitrectomía para extraer el gel o el tejido cicatricial que tira de la retina, empleada para los desprendimientos o desgarros más grandes. Los desprendimientos de retina por tracción se pueden vigilar por un tiempo antes de la cirugía. Si es necesaria la cirugía, por lo regular se hace la vitrectomía. Expectativas (pronóstico): El pronóstico después de un desprendimiento de retina depende de la localización y magnitud del desprendimiento, al igual que del tratamiento oportuno. Si la mácula no sufrió daño, el pronóstico con el tratamiento puede ser excelente. La reparación exitosa de la retina no siempre restaura la visión por completo. Algunos desprendimientos de retina no se pueden reparar. Posibles complicaciones: Un desprendimiento de retina causa pérdida de la visión. La cirugía para repararlo puede ayudar a recuperar algo de o toda la visión. Cuándo contactar a un profesional médico: Un desprendimiento de retina es un problema urgente que requiere atención médica dentro de las 24 después de los primeros síntomas de nuevos destellos de luz y/o moscas volantes. Prevención: Use anteojos protectores para prevenir traumatismo en los ojos y controle su glucemia cuidadosamente si tiene diabetes. Visite al oftalmólogo al menos una vez al año. Puede necesitar consultas más frecuentes si tiene factores de riesgo para que se presente un desprendimiento de retina. Esté alerta a los síntomas de nuevos destellos de luz y/o moscas volantes”. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001027.htm 69http://www.dmedicina.com/enfermedades/oftalmologicas/desprendimiento-retina; http://www.geteyesmart.org/eyesmart/diseases-es/diagnostico-desgarramiento-desprendimiento-retina.cfm; http://www.sao.org.ar/index.php/informacion-para-pacientes/patologias-y-afecciones/desprendimiento-deretina 70 23 de noviembre de 2005 - Fl. 291 vto C. Ppal 1 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 34 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 valoración por oftalmología” y unas horas más tarde, coinciden en el diagnóstico presuntivo “desprendimiento de retina vs hemorragia vítrea – valoración urgente”71, no obstante, no obra en el plenario prueba que demuestre que para esas fechas, el paciente fue valorado por el especialista, que confirmara dicho diagnóstico y le prestara el tratamiento adecuado y oportuno. Al contrario, lo que se demuestra es que días después72, reconsulta al servicio de urgencias por persistir los síntomas y haberse agudizado la disminución de la visión, se le diagnostica “migraña” y se remite a oftalmología, en donde es valorado73, con diagnóstico “edema macular central”, pero no se logra evidenciar en el plenario el haberse brindado el tratamiento pertinente. Por consiguiente, el paciente se ve obligado a acudir ante médicos particulares, quienes entre otros procedimientos y tratamientos tendientes a evitar el avance de la enfermedad y su consecuencias, le practicaron “cirugía vítreo retiniana, es así como el 20 de diciembre de 2006, consulta nuevamente a urgencias, “con desprendimiento de retina del ojo derecho, requiere valoración para cirugía de vítreo y retina urgente”74, y remiten al servicio de oftalmología, acreditándose en el plenario que no existió tal valoración y que por ende no se prestó el tratamiento requerido. Aunado a lo anterior, vale la pena agregar que en materia de error de diagnóstico como sucedió en el presente asunto, lo relevante no es el yerro en sí mismo pues la medicina no puede ser considerada como una ciencia exacta - , sino aquel descuido inexcusable que conlleva la falta de aplicación del tratamiento idóneo cuando se tienen claros, concurrentes y múltiples indicios patológicos que debieron ser despejados de manera oportuna, con el fin de que la enfermedad padecida no se hubiera agravado, ya que el médico, en atención a la posición en la que se encuentra frente al paciente, debe velar porque los riesgos que le resultan previsibles y, de manera específica, por él controlables, se mantengan en la órbita de su manejo y dominio. Bajo las anteriores premisas, aparece acreditado que existió una omisión por parte del personal médico de la Clínica San José Seccional Quindío, consistente en la no realización de las medidas necesarias para un diagnóstico adecuado y efectivo, mediante la realización de los exámenes especializados para establecer la gravedad de la lesión o por lo menos la observación al paciente para verificar su evolución. En ese orden de ideas, se encuentra acreditada la falla en la prestación del servicio médico brindada al señor Carlos Arturo Muñoz Cardona, en las diferentes 71 Fl. 292 C. Ppal 1 28 de noviembre de 2005 Fl. 293 C. Ppal 1 73 El 14 de diciembre de 2005 – Fl. 562 C. Ppal 2 74 Fl. 306 C. Ppal 1 72 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 35 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 oportunidades que fue atendido; sin embargo es menester indicar que para que el daño –pérdida de la visión del ojo derecho- sea imputable o atribuible jurídicamente a la entidad demandada debe establecerse que dicha falla en el servicio es la causa adecuada del mismo. 6.3. Perjuicios En cuanto al monto de la indemnización en los eventos de responsabilidad patrimonial por pérdida de oportunidad, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha fluctuado en varias posiciones, es así como en algunos eventos, a pesar de reconocer su existencia y determinar que este es el daño materia de indemnización, se indemniza el resultado no obtenido o no evitado, verbigracia la muerte o la lesión finalmente presentada75, en otras ocasiones, con fundamento en el arbitrio judicial, se reduce en forma proporcional el monto de la condena76 y por último en reciente pronunciamiento se ha señalado que este debe ser estimado de acuerdo al cálculo real de las probabilidades que se tenía de lograr el provecho esperado o de evitar la lesión padecida y en el evento de carecer de estos parámetros, acudiendo a la equidad como principio reconocido en nuestro ordenamiento jurídico, es así como señaló: “Para la cuantificación de la indemnización que debe reconocerse por concepto de pérdida de oportunidad, entonces, será fundamental e ineludible el recurso a la estadística como herramienta que posibilita construir inferencias sobre la base del cálculo de las probabilidades77 que realmente tenía la víctima de conseguir el provecho esperado o de evitar la lesión a la postre padecida. Así pues, de acuerdo con la Sala78: 75 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 03 de mayo de 1999. Consejero Ponente. Ricardo Hoyos Duque. Radicación interna. 10.755. 76 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sentencia del 14 de junio de 2001 Consejera Ponente. María Elena Giraldo Gómez. Expediente. 13.006. En el mismo sentido Sección Tercera. Sentencia del 13 de julio de 2005. C.P Ramiro Saavedra Becerra. Expediente. 13542. 77 El cálculo de probabilidades también ha sido empleado por autores como Jordi Ferrer para proponer una metodología racional de valoración de la prueba que “sea la más adecuada para conseguir el objetivo declarado de averiguación de la verdad a partir de los elementos de juicio disponibles dentro del proceso”. Esta metodología no está sometida al cálculo matemático que implican tanto la probabilidad estadística –la cual mide la frecuencia con la que un evento se produce en una sucesión dada de acontecimientos– como la probabilidad bayesiana –que mide nuestro grado de (o la fuerza de la) creencia racional en una hipótesis dado cierto elemento de juicio–, sino que se sustenta en una noción de probabilidad lógica o inductiva: “Lo que se pretende medir no es una frecuencia relativa ni tampoco la fortaleza de nuestras creencias subjetivas en la verdad o falsedad de una proposición, sino la fiabilidad de la inferencia que va de una proposición a otra en contextos donde no se puede garantizar la lógica deductiva”. Esto es posible, según Ferrer, aplicando un método de corroboración o contrastación de hipótesis (H) que conlleva la posibilidad de predecir algún evento o estado de cosas empíricamente contrastable (P) con base en una serie de conocimientos previos del mundo que denomina “supuestos auxiliares” (SA) y de ciertas “condiciones iniciales” (CI), que son los hechos condicionantes particulares que deben darse para que la predicción se cumpla. De esta forma “el grado de contrastación de H está en función de a) las predicciones que hayan resultado ser verdaderas que permite realizar a partir de los datos disponibles y b) la improbabilidad de que otra hipótesis H’ dé cuenta de los mismos datos y permita formular las mismas predicciones verdaderas”. Jordi Ferrer Beltrán, La valoración racional de la prueba, editorial Marcial Pons, Barcelona, 2007, pp. 91 y ss. 78 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 11 de agosto de 2010, exp. 18.593, C.P.Mauricio Fajardo Gómez. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 36 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 “(…) podrá recurrirse a reglas o elementos como la probabilidad matemática – a partir de la denominada Ley de Laplace, en virtud de la cual la probabilidad de un suceso puede calcularse dividiendo el número de casos favorables entre el total de los posibles–, la probabilidad estadística, frecuencial o a posteriori –la cual postula que la probabilidad de ocurrencia de un específico acontecimiento equivale a la proporción de ocasiones en las cuales el mismo sucedería según lo refleje la observación de lo acontecido en un número grande de eventos de características y condiciones similares–, la probabilidad bayesiana –alternativa a la matemática y a la estadística tradicional en la medida en que permite interiorizar, en el cálculo de probabilidades, informaciones propias del caso concreto, de suerte que permite un resultado singularizado frente a una hipótesis aislada–, la probabilidad lógica –que permite conjuntar el examen de resultados estadísticos o matemáticos con el análisis de otras pruebas a partir de leyes, reglas, criterios o máximas de experiencia–, entre otras.” No obstante, en aquellos eventos en los que no se dispone de elementos técnicos, estadísticos, o de información objetiva y contrastada que permita estimar la cuantía del daño derivado de la pérdida de oportunidad, el juez deberá acudir al criterio de equidad como principio que el ordenamiento jurídico –artículo 16 de la Ley 446 de 1998– impone tener en cuenta para efectos de reparar en forma integral el daño causado por la acción o la omisión de las autoridades públicas79” (Negrillas fuera texto) De otro lado, considera pertinente la Sala recordar que dado el carácter autónomo del daño denominado “pérdida de la oportunidad, el mismo debe diferenciarse de las consecuencias que genera dentro del patrimonio de la víctima, sin que pueda confundirse lo uno con lo otro, tal como lo ha resaltado la Doctrina en la materia 80. “Así las cosas, y para los eventos de pérdida de una oportunidad, podemos decir que el daño estará determinado según la naturaleza del derecho o interés frustrado, como sería, a manera de ejemplo, la vulneración a participar en una carrera, la violación del derecho a recurrir un fallo judicial, la vulneración del derecho a recibir un diagnóstico correcto o una atención médica a tiempo. Ahora bien, como consecuencia de ese daño se presentan unos efectos lesivos que se reflejan en el patrimonio de la víctima, los cuales deben ser resarcidos en tanto se verifique que se han derivado directamente de dicho acontecimiento, ese perjuicio (..).” (Negrillas fuera de texto). 6.3.1. Perjuicios materiales Perjuicios derivados de la pérdida de oportunidad 79 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 11 de agosto de 2010, exp. 18.593, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. En el mismo sentido, véanse las sentencias de 8 de junio de 2011, exp. 19360, C.P. Hernán Andrade Rincón y de 25 de agosto de 2011, exp. 19.718, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 80 Luis Felipe Giraldo Gómez, obra citada Pág.77 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 37 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 Sobre el particular ha señalado el Honorable Consejo de Estado: “(:..)Dado que el perjuicio autónomo que aquí se indemniza no deviene exactamente de la muerte del señor Carlos Humberto Valencia Monsalve sino de la pérdida de oportunidad de dicha persona para recuperar su salud y tratar de sobrevivir, la Sala no se pronunciará respecto de los perjuicios materiales solicitados en la demanda, comoquiera que ellos derivan de la muerte de la víctima directa, motivo por el cual se reconocerá, con fundamento en el principio de equidad antes mencionado, una suma genérica para cada demandante, habida cuenta que cada uno de ellos demostró su interés para demandar dentro de este proceso y su consiguiente legitimación en la causa por activa dentro del mismo.(…)”81 (Subraya fuera de texto) Conforme a lo anterior, si bien el perjuicio autónomo que aquí se indemniza no deviene exactamente de la pérdida de la visión del ojo derecho del señor CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA sino de la pérdida de oportunidad que se cercenó de dicha persona para que pudiera recuperar la salud de su ojo, ello no obsta para desconocer el principio de congruencia en cuya virtud el juez en sus decisiones debe ceñirse estrictamente al petitum de la demanda o a las razones de defensa y las excepciones que invoque o alegue el demandado, porque en el presente caso una interpretación lógica y racional de la demanda permite advertir con claridad que la causa petendi no se circunscribió exclusivamente a identificar el hecho dañoso con la pérdida de la visión del ojo derecho de esa persona, sino que también se expuso, como configurativo del mismo, la omisión en el tratamiento adecuado por la ausencia de un diagnóstico efectivo al no haberse practicado a tiempo los exámenes especializados necesarios, inacción que, precisamente, equivale a la negación de la oportunidad de recuperar la salud de su ojo tal y como se dejó indicado. Así las cosas y atendiendo el precedente jurisprudencial relacionado con la indemnización de perjuicios materiales derivados de la pérdida del chance como daño autónomo82, habrá lugar a reconocer, a título de indemnización por pérdida de oportunidad a favor del afectado directo, el señor CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA, la suma equivalente a cuarenta (40) salarios mínimos legales mensuales vigentes, toda vez que, si bien dicho monto no corresponde a la reparación del resultado consistente en la perdida de la visión, que daría lugar al reconocimiento del lucro cesante reclamado por los demandantes, lo cierto es que se logra acreditar en el plenario que la demandada le frustró al señor MUÑOZ CARDONA, la oportunidad de recuperar la salud de su ojo derecho, causándole 81 Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia del 11 de agosto de 2010. Consejero Ponente. Mauricio Fajardo Gómez. Radicación interna. 18593. 82 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sub Sección A, sentencia del 25 de agosto de 2011, Exp. 19.178. M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del ocho (8) de febrero de dos mil doce (2012). Consejero Ponente: Hernán Andrade Rincón. Radicación número: 25000-23-26-000-1999-00479-01(22943). Sentencia proferida el catorce (14) de marzo de dos mil trece (2013). Consejero ponente: Hernán Andrade Rincón. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 38 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 con las omisiones anteriormente mencionadas una limitación física permanente, que incide de manera evidente su desempeño en las actividades económicas a las que siempre se ha dedicado y por ende ha repercutido en sus ingresos83. Daño emergente Al respecto, es oportuno citar lo considerado la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia 12 de noviembre de 2014 M.P. Hernán Andrade Rincón: “(…) Sobre el particular la Sala recuerda que el artículo 1614 del Código Civil define el daño emergente como “el perjuicio o la pérdida que proviene de no haberse cumplido la obligación o de haberse cumplido imperfectamente, o de haberse retardado su cumplimiento”. (…) En tal virtud, como lo ha sostenido reiteradamente la Sección, estos perjuicios se traducen en las pérdidas económicas que se causan con ocasión de un hecho, acción, omisión u operación administrativa imputable a la entidad demandada que origina el derecho a la reparación y que en consideración al principio de reparación integral del daño, consagrado en el artículo 16 de la Ley 446 de 1.998, solamente pueden indemnizarse a título de daño emergente los valores que efectivamente empobrecieron a la víctima o que debieron sufragarse como consecuencia de la ocurrencia del hecho dañoso y del daño mismo (…)” Subraya y negrilla fuera de texto). Se acredita en el plenario, las erogaciones en las que incurrió el señor MUÑOZ CARDONA, para sufragar los costos de medicamentos e intervenciones quirúrgicas que como paciente particular tuvo que someterse ante la falta de atención por parte de su EPS de la patología que padecía en su ojo derecho; dichas pruebas se encuentran discriminadas en el acápite de hechos probados de la presente providencia y evidencian la suma de ocho millones setecientos ochenta y seis mil pesos ($ 8.786.000), monto que deberá ser actualizado en esta instancia de conformidad con las fórmulas establecidas por el Honorable Consejo de Estado. La fórmula aplicable es la siguiente: Ra = Rh x Índice final Índice inicial 83 Así lo consideró el Consejo de Estado al resolver un caso similar al presente, en el que al paciente se le frustró la oportunidad de recuperar la salud de su mano izquierda, razón por la cual se indemnizó de la siguiente manera: “ Dado que el perjuicio autónomo que aquí se indemniza no deviene exactamente de la lesión sufrida por el Infante de Marina Erick Mauricio Stevenson Bent, sino de la pérdida de oportunidad que se cercenó de dicha persona para que pudiera recuperarse de la misma, la Sala no se pronunciará respecto de los perjuicios materiales solicitados en la demanda, comoquiera que ellos derivan de la lesión propiamente dicha, motivo por el cual se reconocerá, con fundamento en el principio de equidad antes mencionado, una suma genérica para el demandante, como afectado directo. Por consiguiente, se le reconocerá un monto equivalente a cuarenta (40) smlmv por concepto del daño consistente en la pérdida de la oportunidad”. (Negrilla y subraya fuera de texto). Consejo de Estado. Sección Tercera, sentencia proferida el 16 de septiembre de 2011. M. P. Gladys Agudelo de Ordoñez. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 39 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 En donde: Ra: Rh: Ipc (f): Ipc (i): Renta actualizada a establecer; Renta histórica que se va a actualizar: $ 8.786.000 Es el índice mensual de precios al consumidor final, es decir, el correspondiente a la fecha del mes anterior a esta sentencia – febrero de 2015: 120.280 Es el índice mensual de precios al consumidor inicial, el correspondiente a la fecha del documento con el que se acreditó el último pago: agosto de 200784: 91.898 Reemplazando tenemos: Ra = $ 8.786.000 x 120.280 91.898 Ra = $ 11’ 499.489 Perjuicios inmateriales Perjuicios morales En tratándose del reconocimiento de perjuicios morales, en los casos en que se demuestra la pérdida de oportunidad como daño autónomo, la Sección Tercera del Consejo de Estado en el fallo de agosto 25 de 2011 y también en la sentencia de 7 de julio de 2011, Exp. 20.139. M.P. Mauricio Fajardo Gómez, reconoció en los siguientes términos: “En cuanto corresponde a esta clase perjuicios, dado que ninguna incompatibilidad existe entre el reconocimiento de los perjuicios ocasionados por el daño autónomo consistente en la pérdida de oportunidad que aquí se ha detallado y la aflicción, angustia y congoja que en el plano puramente moral o inmaterial les generó la mencionada pérdida de oportunidad –que no los perjuicios morales por la muerte de la víctima directa– se hará un reconocimiento por este específico concepto (…)”. (Subraya fuera de texto). De igual manera, la jurisprudencia frente a la tasación de este perjuicio, de carácter extrapatrimonial, ha considerado que, dada su especial naturaleza, no puede ser sino compensatoria, por lo cual, corresponde al juzgador, quien con fundamento en su prudente juicio debe establecer, en la situación concreta, el valor que corresponda, para cuyo propósito debe tener en cuenta la naturaleza y 84 Fl. 116 C. Ppal 1 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 40 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 la gravedad de la aflicción y de sus secuelas, de conformidad con lo que se encuentre demostrado en el proceso85. Este entendimiento es congruente con la posición recientemente reiterada por esta Sala Plena86, en el sentido de señalar la necesidad de acreditación probatoria del perjuicio moral que se pretende reclamar, sin perjuicio de que, en ausencia de otro tipo de pruebas, pueda reconocerse con base en las presunciones derivadas del parentesco, las cuales podrán ser desvirtuadas total o parcialmente por las entidades demandadas, demostrando la inexistencia o debilidad de la relación familiar en que se sustentan. Ahora bien, se tiene al proceso convergen como parte demandante los señores OMAR MUÑOZ OSORIO, RUBIOLA CARDONA RAMIREZ en su calidad de padres del afectado directo y MARTHA CECILIA QUINTERO en calidad de compañera permanente. Para tal fin, encuentra esta Sala, que en el proceso obra copia auténtica del registro civil de nacimiento del señor CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA87 del cual se colige que es hijo de los señores OMAR MUÑOZ OSORIO 88 y RUBIOLA CARDONA RAMIREZ, así como también la prueba testimonial allegada al expediente permite determinar que la señora MARTHA CECILIA QUINTERO, es la compañera permanente del afectado directo89: “PREGUNTADO: Indíquele al despacho si conoce cómo está integrada la familia de Carlos Arturo Muñoz. CONTESTÓ: (…) tiene una relación con Martha Quintero, desde hace muchos años, desde hace más de 10 años (…)90”. “PREGUNTADO: Indíquele al despacho si conoce cómo está conformado el núcleo familiar del señor Carlos Arturo Muñoz. CONTESTÓ: (…) tiene una compañera que se llama Martha Cecilia Quintero, con más de 18 años de convivencia (…)91”. Así las cosas, demostrado como está el vínculo de parentesco que une a la víctima directa - CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA - con su madre, la 85 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección A. Consejero Ponente: Hernán Andrade Rincón. Sentencia proferida el catorce (14) de marzo de dos mil trece (2013). 86 Sentencia de 23 de agosto de 2012, Exp. 1800-12-33-1000-1999-00454-01 (24392), Consejero Ponente: Hernán Andrade Rincón 87 Fl 25 C. Ppal 1 88 De quien se verifica su identificación, al comparar la firma y número de cédula plasmada en el registro civil de nacimiento en comento y el poder por él conferido en el presente proceso - visible a folio 139 C. Ppal 1. 89 De conformidad con los parámetros que sobre la materia cita el Honorable Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección C. Consejero Ponente: Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Sentencia ocho (8) de abril de dos mil catorce (2014). Radicación número: 68001-23-15-000-199902568-01(25279). 90 Testimonio rendido por el señor IVAN DARIO GAVIRIA OLANO – amigo demandantes “hace por ahí unos dieciséis o diecisiete años”. Minuto 9:23 – 10:02 CD ROM visible a folio 467 C. Ppal 2 91 Testimonio rendido por el señor ALONSO MUÑOZ OSORIO – amigo afectado directo. Minuto 20:46 – 21:16 CD ROM visible a folio 467 C. Ppal 2 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 41 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 señora RUBIOLA CARDONA RAMIREZ y su padre, el señor OMAR MUÑOZ OSORIO, así como también mediante prueba testimonial, la calidad de compañera permanente de la señora MARTHA CECILIA QUINTERO, habrá lugar a reconocer los perjuicios morales reclamados por los demandantes en los siguientes montos: i) treinta (30) S.M.L.M.V. a favor del afectado directo y ii) diez (10) S.M.L.M.V. para cada uno de su familiares cercanos, esto es, sus padres y compañera permanente. Daño a la salud En la demanda, la parte actora solicitó que se condenara a la demandada al pago de “perjuicios por daños a la vida de relación” en cuantía de doscientos (200) S.M.L.M.V., a favor del afectado directo y cien (100) S.M.L.M.V., a favor de sus padres y compañera permanente, en virtud del daño ocasionado en la integridad personal del señor CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA, por los hechos materia de debate en el presente proceso. Así las cosas, de una correcta interpretación de las pretensiones de la demanda, estima la Sala que la denominación de “perjuicios por daños a la vida de relación” que utilizó la demandante se encuentra relacionada o ajustada con el concepto que en la actualidad se denomina daño a la salud, comoquiera que el fundamento de dicha pretensión se relaciona con la afectación a sus condiciones psicofísicas, cuando la demandada omite establecer un diagnóstico adecuado para prestarle la atención que la patología requería, frustrándole al paciente la oportunidad de recuperar la salud de su ojo derecho. Ahora bien, en relación con este tipo de perjuicio, hoy denominado daño a la salud, derivado de una lesión a la integridad psicofísica de Carlos Arturo Muñoz Cardona, solicitado en la demanda, la Sala se acoge a lo dispuesto por el Honorable Consejo de Estado en sentencia proferida el 28 de agosto de 2014, por la Sala Plena92, en la que se unifican los criterios jurisprudenciales en cuanto al contenido y alcance de este tipo de perjuicio inmaterial y particularmente señala: “(…) En ese orden de ideas, el concepto de salud comprende diversas esferas de la persona, razón por la que no sólo está circunscrito a la interna, sino que comprende aspectos físicos y psíquicos, por lo que su evaluación será mucho más sencilla puesto que ante lesiones iguales corresponderá una indemnización idéntica93. Por lo tanto, no es posible desagregar o subdividir el daño a la salud o perjuicio fisiológico en diversas expresiones corporales o relacionales (v.gr. daño estético, daño sexual, daño relacional familiar, daño relacional 92 Radicación número: 05001-23-31-000-1997-01172-01(31170) “Este estado de cosas no sólo deja la sensación de desorden, sino que también crea desigualdades entre víctimas, cuyos intereses aparecen, en igual medida, dignos de protección; así pues, el problema de fondo es el de establecer los límites, que deben ser “límites razonables”, determinados sí, en términos jurídicos.” CORTÉS, Edgar Ob. Cit. Pág. 57. 93 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 42 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 social), pues este tipo o clase de perjuicio es posible tasarlo o evaluarlo, de forma más o menos objetiva, con base en el porcentaje de invalidez decretado por el médico legista (Negrilla del Consejo de Estado). “De allí que no sea procedente indemnizar de forma individual cada afectación corporal o social que se deriva del daño a la salud, como lo hizo el tribunal de primera instancia, sino que el daño a la salud se repara con base en dos componentes: i) uno objetivo determinado con base en el porcentaje de invalidez decretado y ii) uno subjetivo, que permitirá incrementar en una determinada proporción el primer valor, de conformidad con las consecuencias particulares y específicas de cada persona lesionada (…)” (Subraya fuera de texto). En cuanto a la forma de tasar la indemnización de dicho perjuicio, el Consejo de Estado en providencia posterior, fechada doce (12) de noviembre de dos mil catorce (2014), Consejero Ponente: Hernán Andrade Rincón, indicó que el perjuicio en estudio consta de un componente objetivo, en el cual se revisa la magnitud de la lesión y otro subjetivo, encaminado al análisis de las consecuencias que dicho menoscabo causa en cada individuo. De esta manera concluyó: “(…) Lo anterior, en ejercicio del arbitrio iudice, para lo cual se tendrá en cuenta la gravedad y naturaleza de la lesión padecida, para tal efecto se utilizará –a modo de parangón– los siguientes parámetros o baremos94: GRAVEDAD DE LA LESIÓN Igual o superior al 50% Igual o superior al 40% e inferior al 50% Igual o superior al 30% e inferior al 40% Igual o superior al 20% e inferior al 30% Igual o superior al 10% e inferior al 20% Igual o superior al 1% e inferior al 10% Víctima 100 SMMLV 80 SMMLV 60 SMMLV 40 SMMLV 20 SMMLV 10 SMMLV (…)”. Ahora bien, para el caso sub examine, si bien no se cuenta con el porcentaje exacto de la pérdida de capacidad laboral del señor CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA, lo cierto es que teniendo en cuenta las consecuencias de la pérdida de oportunidad y la repercusión en su vida diaria, la Sala, acoge los criterios que en casos similares ha adoptado nuestro máximo órgano de cierre95, y acudirá al criterio de la equidad como principio que el ordenamiento jurídico ─artículo 16 de la Ley 446 de 199896─ teniendo en cuenta que en el presente asunto se 94 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sala Plena, sentencias de unificación del 28 de agosto de 2014, Expedientes 31172 y 31170, con ponencia de los Doctores Olga Mélida Valle de De la Hoz y Enrique Gil Botero, respectivamente. 95 Al respecto, ver, entre otras, las siguientes providencias: sentencia de 11 de agosto de 2010, Exp. 18.593, sentencia de 25 de agosto de 2011, Exp. 19.718; sentencia de 7 de julio de 2011, Exp. No. 20.139, sentencia del 21 de marzo de 2012, Exp. No. 22.017. 96 Precepto cuyo tenor literal es el siguiente: “Dentro de cualquier proceso que se surta ante la Administración de Justicia, la valoración de daños irrogados a las personas y a las cosas, atenderá los principios de reparación integral y equidad y observará los criterios técnicos actuariales”. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 43 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 encuentran acreditados todos los elementos necesarios para imponer al Estado la obligación de reparar el daño autónomo denominado pérdida de oportunidad, que se concretó en este caso, en la privación de un tratamiento adecuado, lo que incide en la esfera de la salud del actor, por lo que, con fundamento en la equidad se accederá a lo solicitado por el afectado directo en la suma equivalente a cincuenta (50) S.M.L.M.V. a favor del señor CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA, por la pérdida del chance que sufrió ante la ausencia de un diagnóstico adecuado y su consecuente tratamiento por parte de la demandada, que le permitiera recuperar la salud de su ojo derecho. Por otro lado, la Sala considera oportuno referirse a las precisiones que en materia de perjuicios inmateriales y específicamente del daño a la salud hizo el Honorable Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Consejero ponente: Enrique Gil Botero, en sentencia de unificación del 14 de septiembre de 2011, expediente 19031, de la cual se resalta: “(…) La indemnización, en los términos del fallo referido está sujeta a lo probado en el proceso, única y exclusivamente para la víctima directa, en cuantía que no podrá exceder de 100 S.M.L.M.V, de acuerdo con la gravedad de la lesión, debidamente motivada y razonada, conforme a la siguiente tabla: REPARACIÓN DEL DAÑO A LA SALUD REGLA GENERAL Víctima directa Gravedad de la lesión SMLMV Igual o superior al 50% 100 (…) (…) Bajo este propósito, el juez debe determinar el porcentaje de la gravedad o levedad de la afectación corporal o psicofísica, debidamente probada dentro del proceso, relativa a los aspectos o componentes funcionales, biológicos y psíquicos del ser humano. Para lo anterior el juez deberá considerar las consecuencias de la enfermedad o accidente que reflejen alteraciones al nivel del comportamiento y desempeño de la persona dentro de su entorno social y cultural que agraven la condición de la víctima. Para estos efectos, de acuerdo con el caso, se considerarán las siguientes variables: (…)” (Subraya y negrilla fuera de texto). De acuerdo con lo anterior, la Sala no comparte la decisión de primera instancia en cuanto reconoce perjuicios por daño a la vida de relación a favor de los señores OMAR MUÑOZ OSORIO, RUBIOLA CARDONA RAMIREZ y MARTHA CECILIA QUINTERO, habida cuenta que, la única persona legitimada para solicitar y en su momento acceder al reconocimiento del daño a la salud mencionado, es quien fue víctima directa de una lesión corporal determinada, puesto que el mismo no está encaminado al restablecimiento de la pérdida patrimonial (perjuicios materiales), ni Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 44 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 a la compensación por la aflicción o el padecimiento que se genera con aquél (perjuicios morales), sino que está dirigido a resarcir económicamente –como quiera que empíricamente es imposible– una lesión o alteración a la unidad corporal de la persona, esto es, la afectación del derecho a la salud del individuo 97, razón por la cual la Sala revocará en dicho aspecto la sentencia recurrida. Corolario con lo expuesto a lo largo de esta providencia, y en vista que todos los puntos propuestos en los recursos de apelación han quedado resueltos, corresponde a la Sala modificar los numerales TERCERO y CUARTO de la sentencia recurrida y confirmarla en lo demás, por las razones expuestas en la parte motiva del a presente providencia. No se condenará en costas a los apelantes en aplicación del art. 55 de la Ley 446 de 1998, modificatorio del art. 171 del C. C. A., porque no se demostró temeridad98. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Quindío-Sala de Decisión-, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO: MODIFÍCASE los numerales TERCERO y CUARTO de la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Adjunto Administrativo de Descongestión del Circuito de Armenia Quindío, el 30 de junio de 2012, que accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, los cuales quedarán así: “TERCERO: DECLÁRASE al Instituto de Seguros Sociales, administrativamente y extracontractualmente responsable por la falla del servicio que le ocasionó la perdida de una oportunidad al señor Carlos Arturo Muñoz Cardona. CUARTO: Como consecuencia de la anterior declaración CONDÉNASE al Instituto de Seguros Sociales, a pagar a título de indemnización por concepto de perjuicios morales producidos por la pérdida de oportunidad del paciente de recuperar la salud de su ojo derecho, las siguientes sumas de dinero: - A Carlos Arturo Muñoz Cardona, el equivalente a treinta (30) S.M.L.M.V. 97 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sala Plena. Consejero Ponente: Enrique Gil Botero. Sentencia proferida el veintiocho (28) de agosto de dos mil catorce (2014) Consejo de Estado – Sala de lo Contencioso Administrativo – Sección Tercera – C.P Enrique Gil Botero – veintiocho (28) de enero de dos mil nueve (2009) – Rad No. 18.460 – Actor. Martha Cecilia Rojas Mora y Otros. 98 Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 45 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 - A Omar Muñoz Osorio, Rubiola Cardona Ramírez y Martha Cecilia Quintero, el equivalente a diez (10) S.M.L.M.V., para cada uno. Y a título de daño a la salud a favor del señor Carlos Arturo Muñoz Cardona, el equivalente a cincuenta (50) S.M.L.M.V. Por concepto de perjuicios materiales derivados de la pérdida de oportunidad a favor del señor Carlos Arturo Muñoz Cardona, el equivalente a cuarenta (40) S.M.L.M.V. y en la modalidad de daño emergente a favor del señor Carlos Arturo Muñoz Cardona, la suma de once millones cuatrocientos noventa y nueve mil cuatrocientos ochenta y nueve pesos ($11’499.489), por las razones expuestas en la parte motiva de la presente providencia”. SEGUNDO: CONFÍRMASE en lo demás la providencia impugnada. TERCERO: No se condena en costas por lo arriba considerado. CUARTO: En firme esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado a cuyo cargo se encuentre el proceso, previa anotación en el programa informático “Justicia Siglo XXI”. QUINTO: Desde ahora, se ordena, a través del a-quo, la expedición de copias auténticas de esta providencia, con destino a las partes, las que serán entregadas a los apoderados judiciales que han venido actuando y a costa de las partes que representan. SEXTO: En atención al memorial obrante a folio 693 del cuaderno principal 2, se ADMITE la renuncia presentada por el abogado JOAQUÍN ELIAS CANO VALLEJO, identificado con cédula de ciudadanía N° 7.538.732 de Armenia y portador de la tarjeta profesional N° 139.655 del C. S. J, al poder que le fue otorgado por el MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, para actuar dentro del proceso de la referencia. En consecuencia, por Secretaría, actúese conforme lo dispone el inciso 4° del artículo 69 del Código de Procedimiento Civil. SÉPTIMO: En consideración al memorial visible a folio 695 del cuaderno principal 2, se le reconoce personería amplia y suficiente al abogado LUIS DIEGO GIRALDO LONDOÑO, identificado con cédula de ciudadanía N° 18.462.396 y portador de la tarjeta profesional N° 55.649 del C. S. J, para que en los términos del poder a él conferido represente los intereses del INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN. Este fallo se discutió y aprobó en Sala como consta en el Acta N° 11 de la fecha. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 46 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE MÓNICA ADRIANA ÁNGEL GÓMEZ Magistrada HERNEY DE JESÚS ORTIZ MONCADA Magistrado MARIO FERNANDO RODRÍGUEZ REINA Magistrado A.E. Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 47 de 48 Asunto: SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Acción: REPARACIÓN DIRECTA Radicado: 63001-3331-003-2009-00947-00 Demandante: CARLOS ARTURO MUÑOZ CARDONA Y OTROS Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES EN LIQUIDACIÓN Fallo No. 66-2015-703 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL QUINDÍO NOTIFICACIÓN POR EDICTO En la fecha, a las 7 a.m., por el término de tres (03) días con el fin de notificar a las partes que no recibieron notificación personal de la sentencia anterior, fijé edicto en un lugar público de la Secretaría del Tribunal Administrativo del Quindío. Este edicto se desfijará el día trece (13) de abril de 2015 a la última hora hábil. Armenia, Quindío, nueve (9) de abril de 2015. SECRETARIA ___________________________ TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL QUINDÍO SECRETARÍA En Armenia, Quindío, hoy ___________________, notifico personalmente la providencia anterior al Procurador Nº. ______ para Asuntos Administrativos Impuesto firma __________________________ SECRETARIA___________________________ Tribunal Administrativo del Quindío – Sala Escritural – Página 48 de 48