planilla de ingreso milicia territorial

DISTRIBUCIÓN GRATUITA
PLANILLA DE INGRESO A LA MILICIA
BOLIVARIANA
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
(MILICIA TERRITORIAL)
FOTO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA:
1
ESTADO
MUNICIPIO
FECHA DE INSCRIPCIÓN
D
PARROQUIA
M
A
MBMT — 0001
NOMBRE DEL BATALLÓN
NOMBRE DE LA COMPAÑIA
DATOS PERSONALES:
2
M
C.I:
EDAD
F
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
D
M
A
APELLIDOS Y NOMBRES
GRUPO SANGUINEO :
DIRECCIÓN DOMICILIARIA :
FACTOR
TIPO
ESTADO CIVIL: CASADO (A)
SOLTERO (A)
TELÉFONOS:
DIVORCIADO (A)
VIUDO (A)
OTRO
DIRECCIÓN DE EMERGENCIA :
TELEFONO DE EMERGENCIA
3
DATOS DE CONSCRIPCIÓN MILITAR:
F E C H A D E EXPEDICIÓN
D
M
A
CLASE:
PARROQUIA:
DTTO O ESTADO:
MUNICIPIO:
4
SEÑALES FISIONÓMICAS:
TALLA:
COLOR DE CABELLO
SEÑALES PARTICULARES:
CALZADO:
GORRA:
COLOR D E O J O S
ESTATURA:
COLOR D E P I E L
MTS
PESO:
USTED
ES:
KGS
DERECHO
SINIESTRO
AMBIDIESTRO
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD QUE LE IMPIDA RELIZAR ENTRENAMIENTO MILITAR: SI:
NO:
ESPECIFIQUE:
ALÉRGICO A:
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
EL CIUDADANO (A) ____________________________________________________, C.I. __________________.
HA SIDO INSCRITO EN LA MILICIA BOLIVARIANA EN EL EDO: ____________________________________,
MUNICIPIO: ______________________________, PARROQUIA:______________________________________
F E C H A D E INSCRIPCIÓN
CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN
D
M
A
FIRMA DEL
REPRESENTANTE DE LA MILICIA
BOLIVARIANA QUE INSCRIBE.
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
FORMACIÓN ACADEMICA:
5
UNIVERSITARIA:
TSU :
6
PRIMARIA:
IDIOMAS O
LENGUA QUE
DOMINA :
GRADO
ESPECIALIDAD
ESPECIALIDAD
BACHILLER:
ASPECTO LABORAL:
AÑO
ESPECIALIDAD
PROFESIÓN U OFICIO :
PROFESIÓN U OFICIO QUE ACTUALMENTE EJERCE :
TRABAJA ACTUALMENTE:
SI:
NO:
SI NO EJERCE ALGUNA PROFESIÒN U OFICIO I
INDIQUE CAUSA
DIRECCIÓN DEL TRABAJO:
DTTO. O ESTADO
MUNICIPIO
PARROQUIA
NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANISMO:
TELEFONO DE OFICINA:
TIPO DE CUENTA
CUENTA BANCARIA:
CORRIENTE
AHORRO
BANCO:
7
GRUPOS U ORGANIZACIONES:
PERTENECE A UN GRUPO U ORGANIZACIÓN : SI:
NO:
INDIQUE CUAL:
NOMBRE DEL JEFE DEL GRUPO U ORGANIZACIÓN:
SI PERTENECE A UN PARTIDO POLÍTICO INDIQUE CUAL:
PARTICIPA EN ALGUNA MISIÓN: SI:
INTEGRA ALGUNA COOPERATIVA:
INDIQUE CUAL:
NO:
SI:
NO:
INDIQUE CUAL:
IMPRESIÓN DACTILAR:
______________________________
FIRMA
PULGAR
IZQUIERDO
PULGAR
DERECHO
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
DEBERÁ PRESENTAR EL PRESENTE COMPROBANTE AL MOMENTO DE LA EXPEDICIÓN DE CARNET.
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA