INOVA FINANCIAL AID (Ayuda Financiera)

INOVA FINANCIAL AID (Ayuda Financiera)
Fecha _____/_____/_____
IAH
IFH
IMVH
IFOH
ILH
Paciente _______________________________________
Número de record medico _______________________________
Estimado Paciente:
Le envio esta carta para comunicarle que su solicitud de Assistencia Financiera ha sido
recibida. Para iniciar el proceso de su applicación necesitamos lo siguientes documentos:
Enviar los documentos indicados: (Todo lo que se aplica a su situacion. No mande originales)
X
Copia de sus impuestos (taxes) recientes de Usted y esposo(a) o pareja
(Solamente las primeras 2 pagina de sus taxes – paginas 1040)
X
Copia de 2 talones de cheque (Colillas) de Usted y esposo (a) o pareja.

Si su empleador le paga en effectivo, proveer una carta notarizada de su empleador indicando
cuanto le pagan por hora/salario, nombre del empleador, direccion y telefono

Envie una copia de algun otro ingreso como de su Pago de Desempleo, Seguro Social
Desabilidad, Pensión para usted y su niño (s).

Verificación de Mantención (Si usted y esposo/pareja no estan trabajando) (Notarizada)

Prueba de residencia

Declaracion Personal de Ingresos (Proveer una declaracion de ingreso hasta esta fecha
preparado por su contador, o un documento notarizado de usted)

Otros
____________________________________________________________________
Si Ud. no envia los documentos requeridos se le negará la Asistencia Financiera,
quedando Ud. como responsable del pago de su cuenta con el hospital.
Si tiene preguntas o necesita mas tiempo para juntar los documentos requeridos, por favor
llamar al 571-423-5880.
Si usted prefiere mandarnos los documentos via fax, nuestro número de fax es 571-423-5886
** Una vez que recibamos sus verificaciones, nos tomara 30 dias para procesar su
cuenta **
= = = = = = = = = = = = = = = = = IMPORTANTE! = = = = = = = = = = = = = = = = =
Adjunte documentos con esta hoja
INOVA Health System
y envielos en (15) dias a:
Financial Aid Office
2990 Telestar Court, 1st floor
Falls Church, VA 22042
CUENTAS DE PACIENTES
Formulario de asistencia financiera
Devuelva los formularios completos a: INOVA EXPEDIENTE MÉDICO/GARANTE N.° 2990 Telestar Ct. Falls Church, VA 22042 FECHA DEL SERVICIO NOMBRE DEL PACIENTE ‐ APELLIDO NOMBRE DIRECCIÓN POSTAL DTO. NÚM. NÚMERO DE CUENTA INICIAL
NOMBRE DEL EMPLEADOR NÚM. DE SEGURO SOCIAL NÚM. DE TELÉFONO PARTICULAR CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE NÚM. DE TELÉFONO DEL EMPLEADOR NÚM. DE PERSONAS EN LA FAMILIA ¿ESTÁ EMBARAZADA?
NOMBRES DE LOS FECHA DE NÚM. DE NOMBRES DE LOS FECHA DE MIEMBROS DE LA FAMILIA NACIMIENTO SEGURO SOCIAL SEXO PARENTESCO MIEMBROS DE LA FAMILIA NACIMIENTO NÚM. DE SEGURO SOCIAL SEXO 1.
/ / / 4.
/
/ /
2. / / / 5.
/
/ /
PARENTESCO 3. / / / 6.
/
/ /
¿Cuáles son las cantidades y las fuentes de ingresos de la familia? (Incluya los salarios/sueldos/ingresos de cualquier fuente para el paciente y el cónyuge; los padres, si el paciente es menor de edad) Marque con un círculo el Marque con un círculo el código de los ingresos código de los ingresos 1. Salario $ S Q M
A
8. Otros
2. Otro salario $ S Q M A Ingresos exentos
S $ 3. Ayuda general 4. Seguro Social I Seguro Social por Discapacidad $ S Q M
A
S Q M
A
1. Ingresos de seguridad $ 2. Trabajo de estudiante/Préstamos para estudios/Becas
$ $ S Q M
A
3. Subsidios del gobierno
6. Manutención conyugal/infantil $ S Q M
A
4.Otros
7. Ingreso por desempleo S Q M A 5. Asistencia para niños a su cargo $ $ S
Q
M
A
Q M A
S Q M A
S Q M A
$ S Q M A
$ S Q M A
S Q M Códigos de los ingresos: S = Semanal Q = Quincenal M = Mensual A = Anual A
Esta visita está relacionada con: Accidente vehicular  Sí (Yes)  No
Lesión en el trabajo
 Sí (Yes)  No Certifico que las declaraciones anteriores son verdaderas y correctas a mi leal saber y entender. Entiendo que el hospital requerirá COMPROBANTES DE INGRESOS (informes de crédito, declaraciones de impuestos, talonarios de cheques, determinación de discapacidad, etc.) y autorizo a Equifax Agencia de Informe de Crédito y/o a las agencias de Servicios Sociales a divulgar la información necesaria para completar el proceso de solicitud. Además, haré la solicitud para cualquier tipo de asistencia (Medicaid, Medicare, seguros, etc.) que pueda estar disponible para el pago de mis gastos de hospital. Voy a tomar las medidas razonablemente necesarias para obtener dicha asistencia y asignaré o pagaré al hospital la cantidad recolectada para gastos hospitalarios. Si alguna información que he proporcionado resulta ser falsa, entiendo que el hospital puede volver a evaluar mi situación financiera y tomar cualquier acción que sea apropiada para el caso. La documentación de apoyo debe ser presentada dentro de los quince (15) días para que esta solicitud sea considerada. FIRMA DEL SOLICITANTE: FECHA DE LA SOLICITUD: INGRESOS CONTABLES TOTALES: $ ¡NO ESCRIBA EN ESTA ÁREA, ES SOLO PARA USO OFICIAL! 100 % $11,770 1 400 % $47,080 INGRESOS CONTABLES TOTALES: $ 500 % $58,850 2 $15,930 $63,720 $79,650 3 $20,090 $80,360 $100,450 4 $24,250 $97,000 $121,250 5 $28,410 $113,640 $142,050 6 $32,570 $130,280 $162,850 7 $36,730 $146,920 $183,650 8 $40,890 $163,560 Nota: Para los hogares con más de 8 personas, agregue $4,160 por cada persona adicional.
$204,450 CAT #437441/ k012815 • IHS-GENMISN • PQTS DE 100
REVERSO
Financial Aid Form - Spanish
Si está desempleado, proporcione debajo las fuentes y cantidades previas del ingreso bruto familiar: Fuente: _ _____________________________________________________________________________________________________________ Cantidad: __________________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es el saldo TOTAL en sus cuentas corrientes, cuentas de ahorro, certificados de depósito y/o cuentas de valores? La cantidad total es:  Sí; e l valor actual es : (Yes; t h e current value is:) ¿Tiene cuentas de jubilación individuales? (IRA, 401(k), 401(b), Keogh)  N o N.º 1 Valor: $ Pago: $ ¿Es dueño de un automóvil(es)?  Sí (Yes)  No; en caso afirmativo: (No; if Yes:) Saldo adeudado $ N.º 1 AÑO N.º 2 AÑO N.º 3 AÑO N.º 2 Valor: $ Pago: $ MARCA MARCA MARCA Saldo adeudado $ MODELO MODELO MODELO N.º 3 Valor: $ Pago: $ Saldo adeudado $  Sí; la cantidad total es: (Yes; the total amount is:) ¿Recibe ingresos por intereses, dividendos o inversiones?  No Usted:  Es dueño de su casa (Own your home)  Alquila su casa (Rent your home)
Si es DUEÑO: Valor actual: $ Si no es así: ¿dónde o con quién vive? Pago mensual/Alquiler $ Verificación de residencia de 30 días (30 Day Residency Verified)  Verificación de residencia de 1 año (1 Year Residency Verified)  SÓLO PARA USO DEL DEPARTAMENTO DE CUENTAS DE PACIENTES ‐ PATIENT ACCOUNTS USE ONLY ELIGIBILITY APPROVED  DENIED  INOVA FINANCIAL ASSISTANCE ELIGIBILITY APPROVED  DENIED  INDIGENT HEALTH CARE TRUST FUND REASON FOR DENIAL: _ ______________________________________________________________________________________________________ HOSPITAL REPRESENTATIVE SIGNATURE: _______________________________________________________________ DATE: _________________________ SÓLO PARA USO OFICIAL ‐ FOR OFFICIAL USE ONLY Signature _________________________________________________________________________ Date __________________________________ Signature _________________________________________________________________________ Date __________________________________ Signature _________________________________________________________________________ Date __________________________________ Signature _________________________________________________________________________ Date __________________________________ Financial Aid Form - Spanish