Fue detectada por primera vez en Argentina carbapenemasa KPC

Ministerio de Salud
2007 - Año de la Seguridad Vial
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
Alerta Epidemiológico
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 13 de Marzo de 2007
Fue detectada por primera vez en Argentina carbapenemasa KPC en
Klebsiella pneumoniae y Citrobacter freundii. Las cepas pertenecieron a un
mismo paciente (Htal. cod. 37, Ciudad Autónoma de Bs. As.)
1
Ministerio de Salud
2007 - Año de la Seguridad Vial
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
►Informe
de
Resultados
A. Klebsiella pneumoniae 76468146 I
B. Citrobacter freundii 76468146 II
Motivo de derivación:
Resistencia a carbapenemes (A)
Resistencia poblacional a carbapenemes (B)
Pac: sexo femenino
Enf. de base: transplantada.
Sitio aislamiento: A y B: herida quirúrgica
Número interno de conservación: A. M9171 L20P77 // B. M9169 L20P78
1) Sensibilidad por difusión/dilución
Sensibilidad por dilución (en agar) CLSI, M7-A7, M100-S17, 2007.
Sensibilidad por difusión CLSI M2-A9, M100-S17, 2007.
Los halos solo se informan con fines didácticos. Se muestra también los resultados de las pruebas
fenotipicas de Salmonella M9190 (1), transconjugante del C. freundii 764686146 II, obtenida in vitro. Las
condiciones de selección para lo obtención de este transconjugante se presentan en el ítem 3 de este
informe.
Conjugación
M9171/Kpn
Ampicilina
R
Amoxi/clavulanico (AMC) R
Ticarcilina
R
Piperacilina
R
Pip/Tazobactam
R
Cefoperazona
R
Cefop/ sulbactam
R
Cefalotina
R
Aztreonam (AZT)
R
Cefuroxima
R
2
M9169/Cfr
RN
RN
R
R
R
R
R
RN
R
R
M9190/Sal1
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Ministerio de Salud
2007 - Año de la Seguridad Vial
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
Conjugación
Cefpodoxima (POD)
Cefpodox/Clav
M9171/Kpn
R
∆ 0 mm
M9169/Cfr
R
∆ 0 mm
M9190/Sal1
R
∆ +8 mm
POSITIVO
Cefotaxima (CTX)
CTX/Clav
12 mm R
∆ +4 mm
12 mm R
∆ -2 mm
14 mm R
∆ +3 mm
Ceftacidima (CAZ)
CAZ/Clav
6 mm R
∆ +9 mm
POSITIVO
10 mm R
∆ +1 mm
15 mm I→R2
∆ +4 mm
Cefepima (FEP)
FEP/Clav
13 mm R
∆ +2 mm
19 mm S→R2
∆ +2 mm
18mm S→R2
∆ +2 mm
Ertapenem (ERT)
Imipenem (IMP)
6 mm R
7 mm R
CIM 32 µg/ml R
16 mm S→R2
19 mm Sd→R2
CIM 2 µg/ml S→R2
18 mm S→R2
21 mm Sd→R1
Meropenem (MER)
6 mm R
CIM 64 µg/ml R
19 mm Sd→R2
CIM 1 µg/ml S→R2
21 mm Sd→R2
Cefoxitina
8 mm
9 mm
18 mm S→R2
Gentamicina
Amicacina
Ciprofloxacina
Ac. Nalidixico
Cotrimoxazol
Cloranfenicol
Tetraciclina (TET)
Minociclina (MIN)
S
S
R
R
R
R
17, 17 mm S3
12, 14 mm R/I3
(TETS MINR inusual3)
S4
S
S
Sd
R
R
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S4
S4
Tigeciclina
RN: Resistencia Natural
Sd: sensibilidad disminuida a carbapenemes en enterobacterias (carbapenem < 21 mm y > 16 mm;
excepto tribu Protteae)
1. Salmonella M9190 transconjugante de C. freundii M9169/Cfr
2. Se informa R por carbapenemasa (enzima con actividad de carbapenemasa, BLEE y cefamicinasa)
3. Perfil inusual requiere pruebas referenciales antes de asegurar R a MINO. En estudio (CIM)
4. Punto de corte según FDA
3
Ministerio de Salud
2007 - Año de la Seguridad Vial
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
2) Pruebas complementarias
M9190/Sal1
M9171/Kpn
M9169/Cfr
IMIPENEM
POSITIVO
POSITIVO
POSITIVO
MEROPENEM
POSITIVO
POSITIVO
POSITIVO
ERTAPENEM
POSITIVO
POSITIVO
POSITIVO
CEFOXITINA
POSITIVO
POSITIVO (RN)
POSITIVO
Negativo
Negativo
Negativo
Sinergia CTX-CAC-CAZ8 POSITIVO
Negativo
POSITIVO
Sinergia IMP-CAZ9
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
POSITIVO
POSITIVO
POSITIVO
POSITIVO
NR
Conjugación
2.1 Act. enzimática
(Hodge y Masuda)5,6
2.2 Búsqueda de MBL7
2.3 Búsqueda de BLEE:
2.4 Otras sinergias
Carbapenem -TAZ10
(27 mm c.a.c)
Carbapenem –AMC
(distancias ajustadas según ATB original)
Carbapenem – Borónico11 POSITIVO
(Acido 3-amino-fenil borónico, 300µg)
2.5 CIM 12
4
i. imipenem
32 µg/ml (R)
2 µg/ml (S→R*)
ii. imp / EDTA (0.4mM)
32 µg/ml
2 µg/ml
iii. imp / CLA (4 µg/ml)
32 µg/ml
0.25 µg/ml
∆ 0 (Neg.)
∆ -3dils (ó 1/8) POSITIVO
iv. meropenem
64 µg/ml (R)
1 µg/ml (S→R*)
v. mer / EDTA (0.4mM)
32 µg/ml
1 µg/ml
vi. mer / CLA (4 µg/ml)
32 µg/ml
0.12 µg/ml
∆ -1 (Neg.)
∆ -3dils (ó 1/8) POSITIVO
NR
Ministerio de Salud
2007 - Año de la Seguridad Vial
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
Nota: Un descenso de 3 o mas diluciones entre la CIM a carbapenem + inhibidor vs. CIM del carbapenem solo, se interpreta
como ensayo positivo. O lo que es lo mismo, un cociente CIMcarbapenem+inh / CIMcarbapenem > 1/8 se interpreta positivo.
2) Pruebas complementarias (cont.)
M9171/Kpn
M9169/Cfr
Conjugación
M9190/Sal1
2.6 Act. enzimática (Masuda)
en presencia de inhibidores13
IMP+ Ac. Boronico
NR
NR
Positivo
IMP+ Clavulanico
NR
NR
Negativo
FOX+ Ac. Boronico
NR
NR
Positivo
FOX+ Clavulanico
NR
NR
Negativo
3) Caracterizacion molecular del fenotipo carbapenemes R
Conjugación
M9171/Kpn
M9169/Cfr
M9190/Sal1
--5.4
7.2
9.0
--7.2
----7.2
blaPER 15
POSITIVO
Negativo
Negativo
blaampC16
Negativo
POSITIVO
Negativo
14
a) IEF
AmpC
BLEE
BLEE+ CARBasa
b) PCR
Grupo CIT (RN)
blaKPC17
POSITIVO
POSITIVO
POSITIVO
POSITIVO
POSITIVO
No Corresponde
c) Conjugacion
biparental14
Transferencia de blaKPC
5
Ministerio de Salud
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
Citas Metodos:
5. Metodo de Hodge y cols.
6 Método de Masuda y cols. J. Antibiotics (Tokyo) 29:662; 1976
7. Doble Disco EDTA/SMA. Lee y cols. J. Clin. Microbiol 41,4623;2003
8. CLSI, 2007
9. Pasterán y cols. XVII Congreso Latinoamericano de Microb. X Congreso Argentino de Microb., 2004
10. Protocolo de trabajo Red WHONET-Argentina año 2007. X Taller WHONET, 2006
11. Discos Boronico. Yagi T. y cols J. Clin. Microbiol. 43:2551;2005
12. Sensibilidad por dilución (en agar) CLSI, M7-A7, M100-S17, 2007. Concentraciones finales de inhibidores
13. Servicio Antimicrobianos no publicado: concentraciones finales: Acido 3-amino boronico (300 µg/ml), Ac. cluvalinico (100 µg/ml)
14. Melano R. y cols. J Antimicrob Chemother. 52(1):36-42, 2003
15. Multpliex Perez-Perez y cols .JCM 40:2153, 2002. Grupo CIT incluye: LAT-1 to LAT-4, CMY-2 to CMY-7, BIL-1 y AmpC cromosomica de
C. freundii
16. Servicio Antimicrobianos, no publicado (F: 5- AAG AAG GAA TAT CGT TGA TG-3; R AGA TGA TTT TCA GAC CCT TA-3)
17. Condiciones experimentales. Cepa Aceptora Salmonella M1744 (Ampicilina S). Medio sólido, 35C. Selección: 50 µg/ml ampicilina en
medio selectivo y diferencial SS
CONCLUSIONES
Klebsiella pneumoniae 9171: KPC + PER-2
Citrobacter freundii 9169: KPC + ampC derreprimido
Salmonella Transconjugante -TC- (de Cfr) 9190: KPC
Se confirmó la presencia de carbapenemasa en las dos cepas remitidas. Fueron identificadas
a nivel molecular como enzimas de la familia KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase).
Estos aislamientos constituyen el primer evento de detección de KPC en la Argentina.
Las enzimas del tipo KPC (4 variantes alélicas, denominadas KPC-1, etc), detectadas
originalmente en Kpn en 2001 en USA, poseen actividad hidrolÍtica sobre penicilinas,
cefalosporinas (espectro reducido y extendido), cefamicinas (por ejemplo cefoxitina -ver mas
adelante-) y carbapenemes (AAC 45:1151,2001; JAC 51:711, 2003; AAC 48:4793-4799,2004,
GeneBank Acc. AY700571 y AAC 49:4760,2005). Presentan inhibición por inhibidores
clásicos de ß-lactamasa como clavulánico, tazobactam, no así sulbactam que puede ser
hidrolizado por KPC (AAC 49:4760;2005). Por este perfil hidrolítico y de inhibición, la familia
KPC fue propuesta para integrar el grupo 2f de la clasificación de Bush, Jacoby y Medeiros
(Yigit H. y cols. AAC 45:1151; 2001).
La resistencia fenotípica a carbapenemes conferida por esta enzima KPC resultó variable en
las cepas remitidas, observándose alta resistencia en el aislamiento de Klebsiella pneumoniae
(CIM IMP 32µg/ml) y valores de sensibilidad en el C. freundii (CIM IMP 2µg/ml). Este
fenómeno de variabilidad e los niveles de resistencia a carbapenemes ya ha sido observado...
6
Ministerio de Salud
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
...con anterioridad (IJAA 29:201;2007; AAC 51:800;2007; JAC dkl1541;2007; CID 43:26;2006;
DMID
56:367;2006;
AAC
49:4423;2005;
AAC
49:776;2005;
CID
39:55;2004;
AAC
48:4438;2004; AAC 47:1297;2003; JAC 51:711;2003 ).
Criterio de informe: Ambos aislados remitidos son informados como resistentes a
carbapenemes independientemente de los resultados fenotípicos obtenidos. Esto se
debe a dos motivos de marcada trascendencia microbiológica y clínica:
1) Se ha demostrado marcado efecto inoculo en la determinación de la CIM a carbapenemes
(excepto ertapenem), con la posibilidad de alcanzar valores de franca resistencia en presencia
de densidades de inóculos mayores (AAC 49: 3018;2005) y b) se ha reportado la falla de
tratamiento in vivo utilizando carbapenemes (imipenem y posteriormente meropenem) en
infección urinaria recurrente producida por E. coli portadora de KPC-3 (en combinación con
BLEE). Dicho aislamiento presentaba valores de sensibilidad a carbapenemes (CIM 3.0 µg/ml,
Sensible según CLSI) (Escherichia coli: development of carbapenem resistance during
therapy. T Hong y cols, Clin. Infect. Dis. 40:84; 2005).
Medidas de control de infecciones: la enzima KPC resultó transferible en alta frecuencia
(10-4 a 10-6), en los ensayos de conjugación de Klebsiella M9171y C. freundii M9169. Dada
esta alta capacidad de diseminación de las KPC (vertical y horizontal) se sugieren extremar
las medidas de detección y control de infecciones paras evitar su diseminación en la
Institución e inter-hospitalaria (EID 12:1613;2006; JAC 56:125; 2005; CID 39:55; 2005).
Fenotipia de Kpn M9171: La detección fenotípica de la resistencia a carbapenemes en
Klebsiella pneumoniae M9171 no presentó dificultades debido a la franca resistencia. Si bien
las enzimas de la familia KPC presentan inhibición por inhibidores clásicos de ß-lactamasas
(mas potente por tazobactam que por clavulánico (IC50 CLA:1.5 µM y TAZ:0.18 µM), AAC
47:3881; 2003), no se observó sinergia con ninguno de los dos inhibidores e IMP/MER/ERT
en las pruebas fenotípicas. Incluso a cortas distancias no se observó sinergias con IMP-AMCMER. La presencia concomitante de fenómenos de permeabilidad permitiría explicar la
ausencia de efecto huevo IMP-AMC (o descenso de la CIM en presencia de este inhibidor),
como también los altos niveles de resistencia a carbapenemes observados.
El aislamiento presentó además un perfil de BLEE tipo ceftacidimasa (CAZ 6 mm, CTX 12
mm, FEP 13 mm y huevo positivo CAZ-AMC-CTX a 27 mm centro a centro-c.a.c) que no se...
7
Ministerio de Salud
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
...explica por la sola presencia de la KPC, ya que esta enzima, si bien tiene actividad de BLEE
y es inhibible por CLAV/TAZ, afecta ambas cefalosporinas de 3ra. generación (C3G) de
manera pareja (Salmonella 9190 transconjugante KPC+: CAZ 15 mm, CTX 14 mm, FEP 18
mm). La búsqueda de otras BLEEs (por PCR), reveló la coexistencia de la ß-lactamasa tipo
PER-2, concordante con el fenotipo observado.
Fenotipia de Cfr M9169: Por el contrario, C. freundii M9169 presentó zonas de inhibición de
IMP/MER/ERT (IMP y MER 19 mm, ERTA 16 mm) que dificultan la sospecha de
carbapenemasa ya que se encontraron por encima del punto de corte del CLSI pero por
debajo del punto de corte propuesto para resistencia poblacional a carbapenemes (<
21mm). Esta, la resistencia poblacional a carbapenemes, fue la única señal de alarma
inicial en el antibiograma ya que no se observaron sinergias con tazobactam y
carbapenemes según esquema estratégicos de discos (27 mm centro a centro, Protocolo
X Taller WHONET, 2006). La realización de sinergias confirmatorias con AMC y
carbapenemes a una menor distancia, mostraron resultados positivos para AMC-MER, AMCERT y AMC-IMP (la sinergia mas débil) -Ver fotos-.
En cuanto a las cefalosporinas de espectro extendido (CEE) en Cfr M9169, si bien el
aislamiento mostró un perfil de resistencia pareja y moderada a C3G (CAZ 10 mm, CTX 12
mm y FEP 19 mm, POD 6 mm) coincidente con el perfil hidrolítico de la KPC, no se observó
restauración de la actividad de ninguna CEE por el agregado de clavulánico (CAC 11mm,
CTC 12mm, FEC 20mm, POC 6mm y “huevo” CAZ-AMC-CTX negativo a 27 mm c.a.c.). Esto
se debió a la presencia concomitante de ampC derreprimido, tal como se visualizara en el
IEF.
Resistencia a FOX: Este es el punto más controversial debido a carencia de información al
respecto. Las dos cepas clínicas Kpn M9171 y Cfr M9169 y su transconjugante (TC) Sal
M9190 presentaron actividad enzimática sobre FOX (el ampC propio de especie,
cromosómico, de Cfr M9169 se espera que interfiera en el ensayo). No se observaron bandas
en el IEF compatibles con enzimas tipo ampC en Kpn 9171 y Salmo TC M9190. Tampoco se
encontraron enzimas del tipo AmpC por PCR con múltiples cebadores en Kpn 9171 y Salmo
TC M9190, lo que dejaría únicamente a la KPC como responsable de la actividad enzimática
a FOX.
Las enzimas de la familia KPC presentan en su estructura aminoacidica una asparagina en
posición 132 que generaría espacio en el sitio activo para acomodar cefamicinas.
8
Ministerio de Salud
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
Solo recientemente se ha reportado para KPC-3, actividad enzimática sobre FOX (AAC:49;
4760,2005). El análisis de lo publicado para toda la familia KPC, permite observar una
elevación (no necesariamente resistencia fenotípica) de la CIM a FOX también en cepas
productoras de KPC-1 y KPC-2.
Sorpresivamente, observamos en el antibiograma de las 3 cepas (Cfr M9169, Kpn
M9171 y Salmonella TC M9190, “huevo” entre carbapenemes, FOX y discos de 3-aminofenil-borónico -BOR- (inhibidor de ampC) (ver fotos), aunque en los ensayos
microbiológicos, la resistencia enzimática a FOX e IMP fue inhibida por CLA y no por BOR.
Considerando que ya se ha reportado inhibición competitiva por BOR de otras ß-lactamasas
de clase A como TEM-, CTX-M- (Jodi M. Thomson, AAC. Accepts, online Enero 2007), los
derivados de boronico podrían también actuar como inhibidor competitivo de KPC en las
pruebas de difusión.
De la misma forma, en el Servicio Antimicrobianos hemos observado “huevo” IMP-BOR en
cepas de Serratia marcescens productoras de Sme-1b (M3989).
SEÑALES DE ALARMA
El análisis del perfil puro de KPC en Salmonella 9190 (obtenida por conjugación biparental
de Cfr) permitió identificar las siguientes señales de alarma:
1) Resistencia poblacional a carbapenemes (IMP y MER 21 mm, ERT 18 mm) (R pobl.
<21mm). Si bien en principio esta resistencia poblacional es muy “bordeline”, en el caso
particular se Salmonella, las cepas salvajes presentas zonas de inhibición a imipenem
considerablemente mas grandes que el resto de las enterobacterias (26-34 mm), por lo que
IMP de 21 mm es notoriamente una obvia resistencia poblacional. La literatura reciente indica
que en presencia de mecanismo puro, los 3 carbapenemes se ven afectados en magnitud
similar (AAC 50:3098, 2006) aunque se han reportado excepciones (AAC 51:763, 2007).
El compromiso de todos los carbapenemes de manera “borderline” pero en niveles
semejantes todos ellos, es diferencial y altamente sugerente de resistencia enzimática a
carbapenemes en Argentina. Este fenotipo es claramente distinto del observado en cepas
productoras de CTXM-2, que se pueden acompañar de un compromiso heterogéneo sobre
9
Ministerio de Salud
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
carbapenemes (mayor resistencia a ertapenem que meropenem; imipenem generalmente no
afectado).
El método de difusión, como ha sido reportado previamente, presentó mejor desempeño que
la CIM para la sospecha de KPC (como se observa visiblemente en Cfr M9169)
(AAC49:3018;2005).
2) Ausente “huevo” IMP-TAZ-MER a 27 mm c.a.c. (resultados variables en repeticiones de
Salmo TC 9190). La búsqueda de sinergias sobre carbapenemes para enzimas del tipo
KPC, requiere el uso de AMC y distancias mas cortas al del antibiograma consensuado.
3) La confirmación obligada de 1) y 2) con IMP-AMC-MER revela la presencia de una
moderada sinergia MER/IMP/ERT y AMC a una distancia ajustada según halos del
antibiograma original (r1 + r2 + 5 mm) (r=radio).
4) BLEE inusual para la epidemiología de Argentina: perfil de resistencia moderada y
pareja a C3G (CAZ 15 mm, CTX 14 mm), con mayor resistencia a AZT (10 mm) que a CAZ,
valores de aparente sensibilidad a FEP (19 mm) e inhibición por acido clavulánico (huevo
positivo CAZ-AMC-CTX a 27 mm c.a.c). Se acompaña de alta resistencia a POD (6 mm).
5) Potente actividad enzimática a carbapenemes y cefamicinas: en métodos sencillos
como el Hodge (ver foto) se manifiesta de manera vigorosa. Si bien Salmonella 9190 presentó
resistencia enzimática a FOX, el halo observado para esta droga fue dentro de la categoría de
sensibilidad del CLSI (18 mm), por lo que no se convirtió per sé en señal de alarma.
6) Sinergia FOX-BOR, carbapenemes-BOR, C3G-BOR. La inhibición enzimática por ácido
borónico (el utilizado en ATB es el acido 3-amino-fenil- boronico) se convierte en un buen
marcador indicativo de carbapenemasa 2f. Recordemos que originalmente los derivados de
ac. borónico fueron diseñados para la inhibición especifica de ampC plasmidicos. Esta es una
propiedad adicional del BOR, no descripta previamente sobre 2f.
Finalmente los resultados del transconjugante de Kpn M9171 (Salmonella M9204, no
mostrados), presenta similares señales de alarma a las mencionadas para Salmonella M9190
(transconjugante de Cfr).
Esto hallazgos insinúan la alta posibilidad de la transferencia en el ámbito clínico de blaKPC y
el consecuente riesgo epidemiológico de la eventual diseminación de esta eficaz ß-lactamasa
(carbapenemasa).
10
Ministerio de Salud
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
TRANSFERENCIA METODOLOGICA:
La RESISTENCIA POBLACIONAL (o franca resistencia) resultó la mejor herramienta en el
antibiograma de origen (día 1) para sospecha de KPC. Frente a este hallazgo, sugerimos
REALIZAR VARIOS MÉTODOS CONFIRMATORIOS EN FORMA SIMULTANEA: ensayos
microbiológicos a carbapenemes, sinergia carbapenemes con AMC a distancia ajustada
según radios y sinergias carbapenemes y FOX con BORONICO, también a distancia ajustada.
El día 2, priorizar los resultados de los ensayos microbiológicos (marcada actividad enzimática
indica actividad de carbapenemasa) y la presencia de sinergia carbapenemes-borónico
(remarcamos una vez mas que puede no tratarse de ampC plasmídico sino de una actividad
inhibitoria adicional del 3-amino-fenil-borónico sobre enzimas Clase A -2f).
Tabla: Señales de Alarma para KPC en función de los días para las especies detectadas en
Argentina.
ATB
1er día
2do día
3er dia
Kpn
Cfr
Salmo TC
KPC+PER
KPC+ampC
KPC
R CARBAPENEMES
ALTO NIVEL
POBLACIONAL
POBLACIONAL
IMP-TAZ-MER (27 mm c.a.c)
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO/DUDOSO
R FOX (<18 mm)
POSITIVO
RN
NEGATIVO
BLEE
INUSUAL
No Detectada
INUSUAL
MBL (EDTA/SMA)
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
IMP-BOR-MER
POSITIVO
POSITIVO
POSITIVO
MICROBIOL: Hodge a IMP
POSITIVO
POSITIVO
POSITIVO
IMP-AMC-MER distancias ajustadas
NEGATIVO
POSITIVO
POSITIVO
Masuda a IMP
POSITIVO
POSITIVO
POSITIVO
Masuda IMP + clav 100µg/ml
NEGATIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
Señal de Alarma
CONFIRMACIONES: Algunos mecanismos distintos de KPC pueden dar fenotipo y
señales de alarma semejante al de la enzima KPC: la sumatoria de ampC
plasmídico/cromosómico
derreprimido
mas
impermeabilidad
puede
también
afectar
carbapenemes de manera “bordeline” (resistencia poblacional) o con franca resistencia (Lee
11
Ministerio de Salud
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
K., Livermore D. y cols., IJAA 29(2):201-6, 2007). El ampc plasmídico/cromosómico
derreprimido también puede presentar sinergias carbapenem-BOR.
Dos estrategias nos permiten diferenciar KPC del combo ampc+impermeabilidad: a) las ßlactamasas de clase C (ampC), a diferencia de KPC, presentan débiles o nulas actividades
enzimáticas por métodos microbiológicos sobre IMP/MER aunque pueden presentarse
excepciones (IJAA 29:201-6, 2007), mientras que en las KPC, esta actividad enzimática sobre
carbapenemes es en extremo poderosa (ver fotos). Y b) La repetición del método de Masuda
pero agregando 100 µg/ml de clavulánico, concentración final, al extracto enzimático (e
incubación a 37C por 15 minutos antes de la impregnación de discos) se traduce en inhibición
de la actividad enzimática de KPC pero no de ampC.
Fernando G. Pasterán
Bioquímico- UBA
M.N. 7944
[email protected]
Se encuentra a Vtra. disposición la bibliografía utilizada en el presente informe.
Anexo Fotos:
Pag.13: Qué priorizar en el ATB original (dia 1) y en las pruebas confirmatorias (dia 2)
Pag.14: Sinergias carbapenemes con ac. clavulánico
Pag.15: Pruebas microbiológicas (método de Hodge)
Pag.16: Sinergias con boronico
12
Ministerio de Salud
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
13
Ministerio de Salud
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
FOTOS
1) Salmonella transconjugante (TC) 9190: sinergias entre imipenem, meropenem,
ertapenem y clavulánico
Cfr M9169 presentó sinergias similares
14
Ministerio de Salud
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
2) C. freundii M9169 y Salmonella transconjugante (TC) M9190: Método de Hodge
El método de Masuda (obtención del extracto enzimático con Zirconio)
presentó desempeño semejante.
15
Ministerio de Salud
Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias
ADMINISTRACION NACIONAL
DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
“DR. CARLOS G. MALBRAN”
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
3) C. freundii M9169 y Salmonella TC M9190: Sinergias entre imipenem, cefoxitina,
ceftacidima, cefotaxima y ácido 3-amino-fenil-boronico (BOR, 300µg)
Servicio Antimicrobianos
INEI – ANLIS “Dr. Carlos. G. Malbran”
Tel/Fax: (5411) 4303 2812
Diagnostico Referencial: Fernando Pasterán, Melina Rapoport, Maria Daniela Borgnia, Luis
Otaegui, Leonor Guerriero y Marcelo Galas.
© 2007
16