CANS: EC BIRTH TO 8 FORM SCCMHD
Por favor marque una cuando sea apropiado: Inicial
Re-evaluación
Transición/caso cerrado
No requerido
Fecha: ___________________ Evaluador: ____________________________ Agencia: __________________
ID del cliente: _____________ Nombre: ________________________ Apellido: ________________________
Fecha de nac.: _______________________________ Sexo: M
F
Grupo étnico: _____________________________ Situación de vivienda actual: _______________________
Nombre del cuidador: ____________________________ Relación con el niño: _______________________
Firma: ___________________________________________ Completado (fecha): _______________________
FORTALEZAS DEL NIÑO
1. Relaciones familiares
2. Relaciones con la familia extendida
3. Interpersonal
4. Permanencia de relaciones
5. Curiosidad
6. Alegría
7. Creatividad - imaginación
8. Habilidades especiales o talentos
9. Adaptabilidad
10. Persistencia
11. Autoestima-confianza en sí mismo
0
1
2
3
U
FUNCIONAMIENTO
0
12. Motor
13. Sensorial
14. Desarrollo - intelectual
15. Comunicación
16. Salud médica- física
17. Familia
18. Social - emocional
19. Cuidado propio y habilidades diarias
20. Interacción entre padre e hijo
21. Atención temprana
educación
22. Comportamiento Social
1
2
3
U
RETOS
23. Apego
24. Insuficiencia del crecimiento
25. Ansiedad
0
1
2
3
U
Clave:
"Fortalezas"
0 Fuerte
1 Bueno
2 Potencial
3 No está presente
“Necesidades”
0 No es necesario actuar
1 Observar, vigilar
2 Se necesita ayuda
3 Se necesita ayuda
inmediatamente
U = Desconocido
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RETOS
26. Adaptación al trauma
27. Comportamiento de oposición
28. Agresión
29. Depresión
30. Conductas atípicas
31. Dormir
32. Impulsividad o hiperactividad
33. Atención
34. Estrés ambiental actual
0
1
2
3
U
1
2
3
U
INTENSIDAD DEL CUIDADO
Y ORGANIZACIÓN
0
35. Intensidad del servicio
36. Financiación - elegibilidad
37. Transportación
38. Permanencia del servicio
39. Coordinación del servicio
40. Acceso y disponibilidad del servicio
41. Servicios culturalmente apropiados
ESPECIFIQUE LA RELACIÓN DEL TUTOR LEGAL CON EL NIÑO EN LOS PUNTOS DEL 42 AL 56:___________________
FORTALEZAS Y NECESIDADES
DEL TUTOR LEGAL
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
Supervisión
Participación en el cuidado
Conocimiento
Organización
Recursos financieros
Recursos sociales
Vivienda
Diversidad cultural
Espiritualidad
Empleo
Educación
Idioma
Salud física
Salud mental
Uso de sustancias
0
1
2
3
U
Los siguientes puntos son tomados de “Indiana Comprehensive Birth to 5 CANS”:
Aculturación:
57. Idioma
58. Identidad
59. Ritual
60. Estrés cultural
61. Diferencias culturales
0
1
2
3
N
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Los siguientes puntos son tomados de “La capacidades de relación padre-hijo” -desarrollados por y con el permiso
de la Dra. María St. John del “Programa de Padres de niños” de UCSF:
62. Adaptación al trauma
63. Seguridad, protección, confort
64. Separación
0
1
2
3
N
Use la clave siguiente para los puntos 62 al 64:
0 – La capacidad bidireccional está presente y funciona bien para facilitar el desarrollo del niño, la satisfacción en
las relaciones y el bienestar de la familia. Todos los elementos de la descripción de la capacidad deben estar
presentes y funcionando bien en esta clasificación para ser apropiada.
1 – La capacidad bidireccional está presente, pero tensa de tal manera que el apoyo puede ser necesario en esta
área. Algunos elementos de la descripción de la capacidad pueden estar funcionando mejor que otros.
2 – La capacidad bidireccional funciona de manera desigual o incompatible o se necesita reforzar o perfeccionar.
Puede ser que uno de los elementos de la descripción de la capacidad esté presente y funcione, pero otro sea
inconsistente o esté poco desarrollado.
3 – La capacidad bidireccional está ausente o gravemente impedida. Esta calificación es apropiada si uno o más
elementos de la descripción de la capacidad está ausente o con problemas graves, aún cuando otro de los
elementos esté presente y funcionando.
N – No hay información o no la suficiente.
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