ANTICONCEPCIÓN NO HORMONAL Concepto La

ANTICONCEPCIÓN NO HORMONAL
Concepto
La anticoncepción consiste en el uso de técnicas por parte de individuos o parejas
para controlar su fertilidad en un momento determinado, como una opción personal.
El embarazo es consecuencia de la fusión de determinadas células (gametos)
producidas por el hombre (espermatozoides) y la mujer (óvulos), durante su etapa
vital de fertilidad. La fusión entre el espermatozoide y el óvulo tiene lugar
normalmente en una de las trompas de Falopio, por donde desciende el,
generalmente, único óvulo que madurado en el ovario durante el ciclo menstrual.
Los espermatozoides son depositados en la vagina (eyaculación) por el pene
masculino, ascendiendo por el útero hasta las trompas de Falopio.
Los espermatozoides son capaces de sobrevivir en el entorno vaginal y uterino un
máximo de 72 h, mientras que la supervivencia del óvulo es menor, entre 6 y 24 h.
Por ello, en términos reales, la probabilidad de embarazo a lo largo de un ciclo
menstrual queda restringida básicamente a tres o cuatro días. Sin embargo, el
problema consiste en que no siempre puede saberse con precisión cuándo se produce
la “ventana fértil”. En general, se estima que una pareja adulta joven y sana que
mantenga relaciones sexuales plenas (1-4 veces por semana), la posibilidad de
embarazo sin tomar ninguna medida anticonceptiva es del 90% a lo largo de un año.
Un estudio realizado durante la década de los 90 en España encontró que, en relación
con la distribución del uso de anticonceptivos en España, la situación es como sigue:
- No usa ningún método anticonceptivo: 31%
- Métodos “naturales”: 16%
- Métodos de “barrera”: 23%
- Anticonceptivos hormonales: 14%
- Dispositivo intrauterino (DIU): 13%
- Esterilización (ligamiento de trompas, vasectomía): 3%.
Los métodos anticonceptivos se clasifican frecuentemente según su relación temporal
con el coito. En este sentido, los métodos utilizados en el momento del coito
(diafragma, preservativo, etc) son menos eficaces que los no relacionados
(anticonceptivos hormonales, DIU, etc), dado que en estos últimos la intervención
personal es más sencilla.
Sin embargo, la clasificación más comúnmente empleada se basa en la utilización o
no de hormonal de carácter sexual (estrógenos y progestágenos, fundamentalmente).
En este artículo se revisan exclusivamente los de carácter no hormonal.
Métodos “costumbristas”
Utilizan diversas estrategias enraizadas en la cultura popular y en muchos casos
carecen de justificación.. El más conocido es el "coitus interruptus", consistente en
retirar el pene de la vagina antes de que se produzca la eyaculación. Sin embargo, es
muy común que antes de la eyaculación propiamente dicha se produzca alguna
pequeña descarga de semen, muchas veces suficiente como para provocar el
embarazo. Este es el motivo por el que estos métodos tengan un elevado índice de
fallos (15-20%).
Otro método de este tipo es el lavado o ducha vaginal después del coito, también
muy poco efectivo, ya que los espermatozoides pueden alcanzar el útero (al que no
se accede con el lavado) en poco más de un minuto tras la eyaculación.
La infertilidad posparto se debe fundamentalmente a la hiperprolactinemia
responsable de la lactación. Aunque es cierto que la lactancia naturales retrasa la
reinstauración de la ovulación tras el parto, sin embargo en más del 5% de las
mujeres la ovulación vuelve ya en el primer ciclo tras el parto. De ahí su escasa
seguridad como método anticonceptivo.
Métodos anticonceptivos “naturales” (Planificación familiar natural)
Aunque el término es un tanto equívoco, los llamados métodos “naturales” consisten
en la determinación del período fértil del ciclo menstrual (ovulación) de la mujer,
absteniéndose de relaciones sexuales durante el mismo.
El más clásico es el método del ritmo u Ogino (en honor de un ginecólogo japonés
estudioso del tema), pero también es posiblemente el menos eficaz, incluso en
mujeres con ciclos muy regulares. Consiste en restar 18 días a la duración del ciclo
más corto de los últimos 12 anteriores ciclos, y 11 días del ciclo más largo. En la
mayor parte de los casos, con ciclos medios de 26 a 29 días, esto implica que debe
haber abstinencia sexual durante los días 8º al 18º del ciclo, contados a partir del
primer día de la menstruación.
El método de cristalización de la saliva se basa en las observaciones de un científico
(Evans), que describió las variaciones que el 17 beta-estradiol presenta a lo largo del
ciclo, utilizando como sustrato biológico algo tan asequible como la saliva. Para ello,
se exige la recogida de la saliva en determinadas condiciones de higiene, en precisos
momentos del día, sin que exista espuma que pudiera falsear el resultado.
Actualmente puede determinarse con gran especificidad de los niveles de
glucurónido de estrona y de LH en orina mediante tiras de papel reactivo. Ello
permite anticipar el desarrollo folicular y en consecuencia la cercanía del incremento
o pico de LH. De esta manera se detecta el inicio de la fase fértil. La eficacia se coloca
en un índice de Pearl entre el 2-9%.
El método de la temperatura basal se basa en el efecto termogénico de la
progesterona. La temperatura deberá medirse a diario, a la misma hora , por la
mañana y sin haberse levantado de la cama, tras un período de sueño o descanso
continuado al menos de 6-8 horas (en situación de mínimo gasto energético o de
metabolismo basal), con un termómetro clínico (en grados centígrados) en toma
rectal. La temperatura aumenta 0,2-0,3ºC, de un valor relativamente inferior antes de
la ovulación a uno algo mayor (normalmente por encima de 37ºC) después de la
ovulación. La pareja debe abstenerse de realizar el coito hasta al menos 48 o 72 h
después del aumento de la temperatura, ya que la ovulación se produce antes o al
mismo tiempo en que se eleva el nivel de la temperatura basal.
El método del moco cervical se basa en el incremento de la cantidad y fluidez de
moco periovulatorio poco antes de la ovulación. Las relaciones sexuales pueden
realizarse tras el final de la menstruación, hasta que se detecta la secreción del moco
cervical, tras lo cual debe realizarse abstinencia sexual durante cuatro días.
Los métodos sintotérmicos combinan varios índices o parámetros de la función
ovárica y genital. Concretamente, combina los métodos del moco cervical y el de la
temperatura basal, junto con otros signos y síntomas de la ovulación. Es el más
eficiente entre los basados en la abstinencia sexual periódica, pero a pesar de ello
tiene un índice de fallos del 10% al año, y ello tras realizar un adiestramiento
adecuado.
Métodos de barrera
Estos métodos incluyen una serie de elementos mecánicos o químicos, que aplicados
sobre el aparato genital masculino o femenino bloquean el paso de los
espermatozoides al canal cervical. Estos tipo de métodos son importantes en lo que
se refiere a la problemática de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) que van
en aumento, como el SIDA, el condiloma acuminado (papiloma venéreo o verruga
genital), el herpes y las hepatitis B y C.
Los espermicidas vaginales constituyen un grupo de sustancias que deben colocarse
en la vagina antes del coito, ya que ejercen su acción directamente sobre los
espermatozoides debido a su capacidad lesiva sobre los mismos. Estas sustancias
destruyen o inmovilizan los espermatozoides por contacto, y también proporcionan
una cierta barrera física para el esperma. Si bien son agentes bastante eficaces como
anticonceptivos locales, no se puede hablar de una efectividad total.
Diversas sustancias se han utilizado desde tiempo inmemorial con este propósito,
como la miel o el vinagre. La forma farmacéutica de los preparados actuales varía
desde óvulos a tabletas, jaleas, aerosoles etc. Un valor añadido de estos agentes es su
capacidad de proteger frente a algunas las enfermedades de transmisión sexual.
Cloruro de benzalconio. Se trata de un detergente catiónico (amonio cuaternario),
que actúa emulsionando el componente lipídico de las membranas celulares,
alterándolas irreversiblemente y provocando su ruptura. Es un potente agente
espermicida con acción virucida (sólo sobre algunos virus), bactericida y fungicida.
En anticoncepción vaginal, si se utilizan óvulos, es necesario introducir el óvulo
profundamente en la vagina 10-60 minutos antes del acto sexual. En el caso de que se
utilicen cremas, se aplican 2/3 a 3/4 de la capacidad del aplicador antes del acto
sexual. Es necesario advertir que una vez introducido el óvulo hay que permanecer
entre 7-8 minutos en posición de decúbito supino con el fin de facilitar su fusión. La
protección es de unas 4 horas como mínimo, si bien es necesario advertir que la
realización de un nuevo coito requiere la aplicación de un nuevo óvulo.
Está contraindicado en personas alérgicos al benzalconio; es necesario advertir que
no deben usarse en casos de infecciones vaginales, aunque por su acción bactericida,
etc., pudiera proteger frente a ETS; debido a que su toxicidad no es altamente
selectiva y pueden producir irritación local; en caso de ulceraciones o dermatitis,
puede, sin embargo, aumentar el riesgo de transmisión de dichas enfermedades.
Es importante advertir a los usuarios de la inactivación de estos productos con los
jabones, de tal manera que después del coito deberá esperarse al menos cuatro horas
antes de proceder al lavado de los genitales externos.
Nonoxinol-9. Es, quizá, el preparado sobre el que hay más información experimental
y clínica en la actualidad. Es un anticonceptivo y antiséptico local, cuya acción se
debe a la capacidad surfactante sobre las membranas celulares con una potente
actividad espermicida así como acción bactericida y también parece tener actividad
sobre algunos virus del herpes, pero carece de actividad sobre esporas. Actúa
emulsionando el componente lipídico de las membranas celulares, alterándolas de
forma irreversible, provocando su ruptura.
Su modo de aplicación varía según el preparado que se utilice. Así, si se utilizan
óvulos/supositorios/comprimidos, se deberá introducir una unidad según la
modalidad en la vagina 10 minutos como mínimo y una hora como máximo antes del
coito. Es necesario advertir que deberá permanecerse 7-8 minutos en decúbito supino
una vez introducido el óvulo, comprimido o supositorio.
Cuando se utilice la espuma vaginal, se introducirá el contenido de un aplicador
justo antes y no más de una hora antes de cada repetición del coito. En el caso de
usar la esponja vaginal, se deberá introducir una esponja en la vagina al menos 24
horas antes del coito. La esponja deberá humedecerse completamente con agua
limpia para activar el espermicida y doblarse por la mitad antes de su introducción.
Proporciona una protección de 24 horas.
El nonoxinol es un agente sobre el que existen datos interesantes sobre su capacidad
protectora frente al gonococo, Chlamydia y VIH, pero no frente al HPV, con una
reducción del riesgo del 70-80%. El principal inconveniente del nonoxinol es su
escasa toxicidad selectiva ya que no respeta la membrana de las células epiteliales, de
tal manera que su uso frecuente puede dar lugar a irritaciones o ulceraciones. Esto es
especialmente importante sobre todo en la prostitución ya que su uso repetido puede
causar estas alteraciones. Se cuestiona por tanto si esto no puede influir en una
mayor predisposición al contagio por VIH.
Hay datos que no han podido demostrar un efecto protector del nonoxinol frente al
VIH en estudios realizados sobre profesionales del sexo en Nairobi durante dos años.
Por otra parte, la FDA y el National Institute of Health de Estados Unidos confirman
que por el momento no hay datos suficientes que indiquen que el uso exclusivo del
nonoxinol-9 sea efectivo para proteger frente al VIH. Se debe advertir que existen
una serie de factores que pueden predisponer al shock tóxico como el uso de
esponjas postparto, durante la menstruación o cuando se mantienen las esponjas
durante tiempo prolongado.
La esponja vaginal es un círculo de poliuretano de 7 cm de diámetro y 2,5 cm de
grosor. Su manejo resulta sencillo ya que su utilización se parece mucho a la
colocación de un tampón, lleva además en una de sus caras una cinta para hacer más
fácil su posterior extracción.
Estas esponjas contienen nonoxinol-9 como espermicida, su acción viene
determinada porque el semen queda atrapado en la esponja bajo la acción del
espermicida. No existen muchos datos sobre protección frente a enfermedades de
transmisión sexual, parece que algunos estudios indican que puede ser efectivo
frente al gonococo, Tricomonas y Chlamydia; en cuanto al VIH, parece ser que los
estudios indican que más que solventar el problema éste puede ser el origen del
mismo, en cuanto a su eficacia como anticonceptivo local, parece ser mayor que la
del capuchón cervical. Debe alertarse sobre la posible aparición de shock tóxico. Por
último se ha propuesto un modelo denominado Protectaid® consistente en una
mezcla de colato sódico, cloruro de benzalconio y nonoxinol-9 con una tasa de fallos
del 0% en un grupo de 20 mujeres.
La esponja tiene la ventaja de mantener su eficacia durante 24 horas. Su índice de
fallos oscila entre el 18% y el 25% al año.
Los preservativos o condones son fundas muy finas que se insertan en el pene, para
lo cual éste debe estar erecto. Los modelos disponibles en oficina de faramcia están
normalizados, de manera que cubran toda la longitud del pene y además tengan una
capacidad determinada de resistencia física y química. Pueden variar en cuanto al
reservorio y al material lubricante, que puede llevar espermicida o no. Con respecto
al material utilizado es, casi universalmente, el látex.
El esperma es recogido dentro del preservativo (la mayoría tienen un depósito para
ello), debiendo dejarse puesto mientras dure el coito. Cada preservativo sólo vale
para un único coito, no debiendo reutilizarse ni siquiera después de lavarlo, ya que
pierde la lubricación y pueden producirse pequeñas fisuras imperceptibles a simple
vista.
Si se utilizan de forma adecuada, el preservativo también proporciona una
considerable protección frente a las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y
parece ser que éste se muestra efectivo frente a la gonorrea, pero no frente al virus
del herpes. Se ha discutido mucho acerca de la capacidad para prevenir el cáncer
cervical en las mujeres. El índice de fracasos con un empleo correcto oscila entre un
1% y un 4%, que puede ser aun menor con el empleo de un espermicida, en el
preservativo o en la vagina.
Un problema importante que se plantea con el uso de los preservativos es la alergia
al látex; según datos publicados por la FDA se estima en el 6-7%.
A diferencia del masculino, no existe un diseño universal para el preservativo
femenino, aunque el material es similar, en látex o poliuretano, y más grueso,
cubriendo toda la longitud de la vagina y presenta un área extensa sobre el perineo,
que recubre los genitales externos.
El modelo más experimentado consiste en una vaina de poliuretano prelubricado
que contiene dos anillos elásticos, uno en cada extremo, el primero se localiza en el
extremo ciego y se coloca sobre el fondo vaginal como si se tratara de un diafragma y
el segundo anillo se extiende sobre el perineo cubriendo los genitales externos.
En cuanto a eficacia se estima que tiene un índice fallos del 5% (frente a una media
del 3% con el condón masculino).
Puede tener una ventaja importante en la prostitución y en la transmisión de
enfermedades, ya que puede ser usado por la mujer independientemente de la
actitud del varón.
Sin embargo el uso de este preservativo plantea una serie de problemas, aunque la
mayoría de carácter subjetivo. El papel dominante del hombre, el desplazamiento del
sistema dentro o fuera de la vagina, los ruidos molestos durante el coito, la dificultad
de inserción, el precio, y la consideración inaceptable para muchos de la visibilidad
de la parte externa, son los más significativos.
El diafragma consiste en una copa de goma o látex, que generalmente contiene
espermicida en crema. Se coloca en el fondo de la vagina, sobre el cérvix, tres horas
antes de la relación sexual, lo cual hace que no sea necesario interrumpir la fase de
excitación, como ocurre con el uso del preservativo. Debe permanecer entre 6 y 8
horas. La mujer debe ser adiestrada por su ginecólogo sobre la manera correcta de
inserción, así como en la elección de la talla y el tipo de diafragma. Cuando es
empleado correctamente, el índice de fracasos se sitúa en un 3% al año.
Su capacidad preventiva de enfermedades de transmisión sexual es menor que la
conferida al preservativo masculino y femenino.
El diafragma es un casquete esférico de goma fina y protegido en sus bordes por un
aro de metal flexible, también revestido de goma. Para su uso y aplicación se requiere
el asesoramiento del personal sanitario ya que si bien en el caso de los preservativos
las medidas son prácticamente universales, en este caso las medidas deben ajustarse
a cada usuaria, y ésta debe ser instruida posteriormente sobre la técnica de su
colocación. El aro metálico se aprieta entre los dedos dándole forma de ocho y se
introduce en la vagina hacia dentro y abajo, con el dedo índice se eleva el borde
anterior y se coloca en la fosa retropúbica. Una vez realizado el acto sexual éste se
retira, se lava y se guarda en el estuche.
Se ha aconsejado también la utilización del diafragma asociado con espermicidas que
se aplicarían impregnando ambas caras. Sin embargo, hay controversias a este
respecto ya que hay quien lo considera algo grasiento y poco limpio. Este método
presenta protección frente a Chlamydia, gonococo y Trichomonas, pero nula protección
frente a virus del herpes. Es importante señalar que se ha observado un aumento de
infecciones por Escherichia coli. Existen algunas variantes, como el LEA’S SHIELD®,
constituido por silicona en forma de casquete elíptico o bol que hace de barrera en el
cérvix. Igualmente existe el denominado capuchón cervical, denominado FEM
CAP®, que cubre el cérvix, se ajusta a los fondos de saco vaginales y presenta una
aleta circundante que se adhiere a la pared vaginal.
Los DIU (dispositivos intrauterinos) son unos pequeños dispositivos que se insertan
en el útero por personal especializado (preferntemente ginecólogos) y se mantienen
allí durante períodos variables, según el tipo. Son bastante eficaces como
anticonceptivos.
Existen varios tipos:
- DIU inertes (mecanismo antiimplantativo). Producen un infiltrado leucocitario
en el endometrio: fagocitosis de los espermatozoides, por tanto acción
espermicida.
- DIU con cobre (mecanismo anticonceptivo). El depósito de cobre en el
endometrio provoca alteraciones como el incremento de la síntesis de
prostaglandinas y la reducción de los receptores esteroideos. El depósito de
cobre en el moco cervical le confiere actividad espermicida.
Entre las contraindicaciones absolutas deben citarse: gestación, neoplasias uterinas,
antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, infecciones genitales activas,
hipocoagulabilidad sanguínea, promiscuidad sexual, alteraciones menstruales por
exceso y, además en el caso de los DIU de cobre, alergia al cobre y enfermedad de
Wilson,
La esterilización voluntaria femenina representa en la actualidad el método de
anticoncepción que experimenta un mayor crecimiento. Ésta se clasifica según:
- Tipo de incisión abdominal: Minilaparotomía, laparotomía.
- El momento: postparto, postaborto, intervalar.
- Lugar de actuación:
o Sobre el útero: histerectomía o extirpación del útero, que puede ser
total, subtotal o fúndica.
o Sobre las trompas: salpinguectomía o amputación total o parcial de las
trompas. También existe la oclusión sin sección mediante anillos, clips
y electrocoagulación.
La forma más común esterilización masculina es la vasectomía. Se trata de un
método quirúrgico ambulatorio que en unos 15-30 minutos permite mediante técnica
reglada y con anestesia local la sección de ambos conductos deferentes por vía
escrotal. Tiene una eficacia de un 96-100%.
Presenta una serie de complicaciones como hematomas, hemorragias de la herida,
infecciones, inflamaciones del epidídimo o epididimitis, inflamaciones testiculares u
orquitis, así como prostatitis.
Características de los métodos anticonceptivos no hormonales
Los métodos anticonceptivos no hormonales reúnen una serie de características o
atributos determinantes para su elección. Entre ellos, los más relevantes son:
- Eficacia: Es definida como la capacidad de un método anticonceptivo de
impedir la gestación, aun que a veces es referida incorrectamente como
seguridad. Se suele valorar mediante un parámetro denominado índice de
Pearl (IP), que indica el número de embarazos que presentarían 100 mujeres
que usaran un determinado método durante un año. En orden de mayor a
menor eficacia : esterilización/anticoncepción oral/DIU (dispositivo
intrauterino)/métodos de barrera/métodos naturales. En la eficacia debe
resaltarse la diferencia entre eficacia teórica, que es la que presentaría un
método en las condiciones óptimas, y la eficacia de uso, que es la que
resultaría en el momento de su implantación y está sometida a posibles fallos
humanos.
- Seguridad: Es el atributo que describe la capacidad de un método para alterar
positiva o negativamente el estado de salud del usuario o de amenazar su
vida.
- Reversibilidad: Es el atributo que valora la recuperación de la capacidad
reproductiva al interrumpir el uso de un método determinado. Se valora al
comparar las curvas acumulativas de embarazos en un colectivo que
abandona el método con este objetivo con las curvas que presentan las no
usuarias de contracepción en la misma situación.
- Complicación de uso: La complejidad de uso de un método anticonceptivo es
un factor que limita su potencial aplicación universal y que obliga a
asegurarse de la capacidad de comprensión del usuario respecto al método
aconsejado. La colocación adecuada de un diafragma exige un buen nivel de
conocimiento del propio cuerpo y un mínimo de destreza para colocar
adecuadamente este instrumento una vez aplicada la crema espermicida.
- Relación con el coito: Se pueden distinguir al respecto tres tipos de métodos:
los que tienen una relación inmediata, mediata y lejana. Entre los inmediatos
debemos incluir coito interrumpido y el preservativo, ambos afectan a la
relación, pero además en el caso del segundo existe la necesidad de disponer
del preservativo en el momento adecuado. Entre los métodos mediatos
tendríamos el diafragma, la esponja vaginal y los espermicidas, aunque no
interrumpen la relación, implican la disponibilidad de estos medios y del
-
tiempo y lugar adecuados para colocarlos con anterioridad a la relación.
Finalmente, se pueden considerar métodos lejanos aquellos que se aplican de
forma difusa y que, por tanto, no guardan ninguna relación temporal
específica con el coito; entre ellos se encuentran la esterilización, el DIU y la
anticoncepción hormonal.
Precio: Aunque este atributo pueda parecer de escasa importancia, sobre todo
cuando se compara con los costes de una gestación no deseada, continúa
siendo un factor que puede influir sustancialmente en los usuarios.
Valoración
Uno de los aspectos más importantes en la utilización de los distintos métodos
anticonceptivos es el denominado consejo anticonceptivo. En lo que se refiere a la
anticoncepción hormonal, así como a los denominados dispositivos intrauterinos y,
por supuesto, en lo que se refiere a los métodos quirúrgicos, este consejo es
competencia del médico.
Sin embargo, con respecto a los métodos de barrera, y sobre todo cuando se utilizan
los espermicidas, el farmacéutico tiene un papel muy importante, éste debe tener en
cuenta muchas veces el nivel cultural y la formación de los usuarios para que haya
una correcta utilización de estos métodos. Es necesario insistir sobre el uso correcto,
orientar sobre las ventajas e inconvenientes de estos métodos.
Entre los inconvenientes se debe insistir en que los espermicidas son sustancias
químicas no exentas de efectos secundarios, pero con las ventajas de que éstos
pueden ser efectivos frente a determinadas infecciones de transmisión sexual, sobre
todo si los espermicidas se combinan con el preservativo y el diafragma, como ya se
ha comentado anteriormente.
El consejo farmacéutico en este campo puede ser especialmente complejo, ya que
debe combinar la información técnica con la sensibilidad y receptividad para tratar
cada situación de la forma adecuada. El farmacéutico como técnico del medicamento
debe combinar la información sobre los aspectos de seguridad y eficacia, las ventajas
e inconvenientes de los productos y métodos, y asesorar al paciente. Muchos
usuarios con escasa formación cultural desconocen la terminología empleada, por lo
que es especialmente importante emplear términos sencillos y, sobre todo, muy
gráficos, asegurándose de que han sido adecuadamente entendidos. En definitiva,
dispensación activa.