Síndrome febril - Area de salud de Badajoz

SÍNDROME FEBRIL
EN URGENCIAS
Raquel Hernández Gómez
Raquel
Hernández Gómez
FEA Urgencias. HIC. Badajoz 10 Junio 2016
Curso Urgencias Residentes. Badajoz, junio 2016
CONCEPTOS
•El centro termorregulador está localizado en hipotálamo anterior y mantiene una temperatura
hipotálamo anterior y mantiene una temperatura central entre 37°C y 38°C( balance pérdida de calor y producción).
•La Tª corporal es un grado inferior a la central.
•Ritmo
Ritmo circadiano: mínimo a las 6:00 hs y máximo a las circadiano: mínimo a las 6:00 hs y máximo a las
16:00hs.
•Márgenes
Márgenes letales: letales: <26°C
26 C y y >43°C.
43 C.
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CONCEPTOS
•FIEBRE:
Temperatura > 38º en axila.
•FEBRÍCULA:
Temperatura 37º‐38º.
•HIPERTERMIA:
Aumento de la temperatura por encima de 39º por fallo del centro i
d 39º
f ll d l
t
termorregulador.
•HIPERPIREXIA:
p
,
Temperatura > 41,5º.
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SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN
SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN
•Fiebre de breve duración: <48 hs.
•Fiebre de corta duración: < 1 semana.
b d
d
ó
•Fiebre de duración intermedia: 7‐14 días.
•Fiebre de larga duración: 2‐3 semanas.
•F.O.D.
F.O.D. : T
: Tª>38,3º
>38,3 en determinaciones repetidas, en determinaciones repetidas,
con duración >3 semanas y que persiste sin diagnóstico tras 3 días de estudio hospitalario
diagnóstico tras 3 días de estudio hospitalario.
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FISIOPATOLOGÍA.
Ciclo de la fiebre
‐.Enfriamiento de la piel
‐Sensación de frío
‐Cambios conductuales
‐Tiritona
‐Piloerección
‐Aumento de Fc, TA, FR
g
‐Oliguria
‐Llegada de la temperatura a pico máximo
‐Cese de escalofríos
‐Sed, cefalea, mialgias, astenia.
‐Aumento de la Fc, TA, Fr
‐Sensación de calor.
‐Sudoración profusa.
‐Cambios conductuales.
‐Descenso de FC, TA y Fr.
MESETA
ASCENSO
DESCENSO
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ETIOLOGÍA
1. Infecciones:
Bacterias.
Micobacterias.
Virus.
Virus
Parásitos.
Hongos.
Hongos
2. Necrosis tisular y enfermedad tromboembólica.
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ETIOLOGÍA
3. Enfermedades mediadas inmunológicamente:
Alergia o hipersensibilidad.
Alergia o hipersensibilidad
Enfermedades colágeno‐vasculares. 4 Fármacos
4. Fármacos.
5. Enfermedades endocrinas y metabólicas.
6 Neoplasias
6. Neoplasias.
7. Enfermedades hematológicas.
8 Alteraciones de la termorregulación
8. Alteraciones de la termorregulación.
9. Fiebre facticia o provocada.
10 Fiebre ficticia o simulada
10. Fiebre ficticia o simulada.
11. Otras.
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MANEJO DEL S. FEBRIL EN URGENCIAS
En primer lugar, evaluar estado general, signos En
primer lugar, evaluar estado general, signos
vitales, estabilizar y mantener la vía aérea permeable, y después….
permeable, y después….
•Historia clínica.
•Exploración física.
Pruebas complementarias.
complementarias.
•Pruebas
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HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
1. ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades crónicas previas.
p
Enfermedades infecciosas previas.
Ingresos hospitalarios previos.
g
p
p
Cirugías previas.
Portador de algún tipo de prótesis.
g
p
p
Tratamientos farmacológicos.
Hábitos tóxicos.
Historia dental.
Accidentes o traumatismos.
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HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
2. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Ó
Lugar de residencia.
g
Contacto o convivencia con enfermos infectocontagiosos.
g
Viajes a zonas con enf. endémicas.
Inmigrantes.
g
Hábitos y conducta sexual.
Profesión, contacto con animales o insectos.
Hábitos alimenticios.
Vacunas.
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HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
3. CARACTERÍSTICAS DE LA FIEBRE
Í
Duración, magnitud.
,
g
Patrón:
Continua.
Continua
Matutina o vespertina.
Intermitente.
Intermitente
Fiebre en agujas, séptica o héctica.
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HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
4. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
Í
Ñ
Tan importantes son los datos positivos como los p
p
negativos y deben quedar reflejados…
Generales
ORL
Neurológicos
Cardio‐respiratorios
Digestivos
Genitourinarios
Otros
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EXPLORACIÓN FÍSICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
Examen físico extenso, sobre todo si no tenemos foco.
Constantes vitales.
Constantes
vitales
Estado general.
Buscar adenopatías.
p
Lesiones cutáneo mucosas.
Cabeza y cuello.
ORL.
ORL
Tórax.
Abdomen.
Abdomen
Extremidades.
Exploración genital y anorrectal.
Exploración neurológica.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dependiendo de la sospecha diagnóstica…
Hemograma: fórmula leucocitaria!!!!
Bioquímica.
Coagulación.
Orina y sedimento
Orina y sedimento.
ECG.
Tórax.
GAB.
Hemocultivos.
Otras…
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CRITERIOS DE INGRESO
CRITERIOS DE INGRESO
1. Síndrome Febril sin foco evidente con criterios clínico‐analíticos de 1
Sí d
F b il i f
id
i i
lí i
lí i
d
gravedad, independientemente del tiempo de evolución.
2. Fiebre de duración intermedia con imposibilidad de manejo ambulatorio: por falta de soporte social adecuado, intolerancia digestiva, o enfermedad crónica de base de difícil control en presencia de fiebre prolongada.
3. Fiebre de larga duración aunque no presente criterios de gravedad (si foco conocido, valorar según foco).
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CRITERIOS DE GRAVEDAD
CRITERIOS DE GRAVEDAD
1.CLÍNICOS
1 CLÍNICOS
*Inestabilidad hemodinámica.
*Alteración del nivel de consciencia.
*Alteración
del nivel de consciencia
*Crisis convulsiva.
*Enfermedad crónica debilitante
*Enfermedad crónica debilitante.
*Hipertermia rebelde a antipiréticos.
*Sospecha de infección bacteriana sin respuesta
*Sospecha de infección bacteriana sin respuesta a tratamiento empírico.
*Rápido e intenso deterioro del estado general
*Rápido e intenso deterioro del estado general.
*Sospecha de infección grave.
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C I
CRITERIOS DE GRAVEDAD
IOS
G AV A
2. ANALÍTICOS
Í
*Acidosis metabólica y/o alteraciones y
hidroelectrolíticas.
*Rabdomiolisis.
*Insuficiencia respiratoria.
*Insuficiencia renal.
*Leucopenia <400 con desviación izquierda.
*Neutropenia <1000.
p
*Coagulopatía, trombopenia significativa, diátesis hemorrágica.
g
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ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE CON FIEBRE
CON FIEBRE
1. Fiebre de corta duración, sin criterios de gravedad y sin foco conocido:
Antitérmicos. No pautar antibióticos. Observación domiciliaria. 2. Fiebre de corta duración, sin criterios de gravedad y con foco conocido:
2
Fi b d
d
ió i
i i d
d d
f
id
Tratamiento específico del foco.
No precisa ingreso. Seguimiento por A.P.
3. Fiebre de corta duración sin foco y con criterios de gravedad:
Ingreso en Observación. Hemo y urocultivos Tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro vía
Hemo y urocultivos. Tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro vía intravenosa.
Según evolución a las 24h, alta o ingreso en planta.
4. Fiebre de corta duración con foco y con criterios de gravedad:
Ingreso hospitalario en planta.
Hemocultivos y cultivos necesarios según patología.
Hemocultivos y cultivos necesarios según patología. Tratamiento antibiótico de amplio espectro adecuado al foco.
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5. Fiebre de intermedia‐larga evolución, sin foco y sin criterios de gravedad:
Antitérmicos y medidas físicas. No pautar antibióticos.
Estudio preferente del paciente: derivar a consultas externas.
6. Fiebre de intermedia‐larga evolución sin foco y con criterios de gravedad:
Ingreso en planta(valorar UCI según estado).
Sacar hemocultivos y urocultivos.
Iniciar tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.
7. Fiebre de intermedia‐larga evolución con foco y sin criterios de gravedad:
Dependiendo de la patología y el estado del enfermo se ingresará o no. T t i t
Tratamiento antibiótico empírico adaptado al foco.
tibióti
íi
d t d lf
8. Fiebre de intermedia‐larga evolución con foco y con criterios de gravedad:
Siempre ingreso hospitalario
Siempre ingreso hospitalario.
Obtener cultivos e iniciar tratamiento antibiótico inmediato.
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MEDIDAS TERAPÉUTICAS:
MEDIDAS TERAPÉUTICAS:
•Medidas generales.
Reposición hidroelectrolítica. Valorar soporte con drogas vasoactivas.
l
d
i
•Medidas físicas.
Compresas frías, baño tibio, sueros fríos, etc.
•Medidas farmacológicas.
•Medidas
farmacológicas
Antipiréticos: paracetamol, metamizol, AAS, AINEs.
Antimicrobianos: amplio espectro.
p
p
•Otras medidas específicas.
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Utilizar siempre antibióticos empíricos de amplio espectro que cubran tanto gram (‐) como gram (+) y anaerobios.
•Si no hay signos de sepsis grave:
Ceftriaxona: 2 gr / 24 hs iv
Ceftriaxona: 2 gr / 24 hs iv.
•Si hay sepsis grave:
Carbapenem
Meropenem 1 gr /8 hs
Imipenem 500 mg/ 6 hs
Imipenem 500 mg/ 6 hs
Piperacilina‐Tazobactam 4+0.5 gr /8 hs
•Si hay antecedente de ingreso previo, antibioterapia previa o sondaje uretral permanente, añadir Vancomicina 1 gr / 8 hs
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FIEBRE
Valorar estado general
Constantes vitales
Estabilización hemodinámica
Estabilización hemodinámica
Permeabilidad de la vía aérea
Anamnesis y exploración
Criterios de gravedad
INGRESO
S
Sacar hemo y urocultivos
h
lti
Valorar tratamiento empírico si no Valorar
tratamiento empírico si no
se conoce el foco
Sin criterios de gravedad
Sin criterios de gravedad
INGRESO
ALTA
Según foco
Según foco
Fiebre larga duración
Fiebre corta duración
Fiebre
corta duración
F. duración intermedia sin foco
F. duración intermedia según foco
Con foco
Sin foco
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Síndrome febril sin
foco aparente.
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CONCEPTOS.
CONCEPTOS
f
f
q
q
•Se denomina fiebre no focalizada o sin foco a aquella que cursa con una temperatura superior a 38ºC en ausencia de síntomas o signos orientativos de su etiología.
•Sus causas más frecuentes son las enfermedades infecciosas, las neoplasias y las enfermedades sistémicas.
neoplasias y las enfermedades sistémicas.
•F.O.D. (fiebre de origen desconocido): Tª>38 3º d t
Tª>38,3º en determinaciones repetidas, con una duración >3 i i
tid
d
ió >3
semanas y que persiste sin diagnóstico tras 3 días de estudio hospitalario.
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Clasificación de la FOD.
Categoría de FOD
Definición
Etiologías más frecuentes
Clásica
>3
3 semanas.
Estudio ≥ 3días en hospital o 3
visitas ambulatorias
Infecciones, neoplasias,
enfermedades del colágenovasculitis.
Nosocomial
Hospitalización ≥ 24 horas sin
fiebre ni incubación al ingreso.
Estudio ≥ 3 días.
Colitis por C. difficile,
medicamentosa, TEP, sinusitis,
tromboflebitis séptica.
Neutropénico
Neutrófilos <500/mm³.
Estudio ≥ 3 días.
Infecciones bacterianas
oportunistas, aspergilosis,
candidiasis, virus herpes.
Asociada a VIH
Duración > 4 semanas en el
paciente ambulatorio y > 3 días en
el ingresado.
Infección VIH confirmada
confirmada.
CMV, M. avium intracelulare, M.
tuberculosis, P. carinii,
medicamentosa, Kaposi,
linfomas
linfomas.
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Actitud diagnóstica en FOD
Actitud diagnóstica en FOD
1. Historia clínica.
2. Exploración física.
p
3. Pruebas complementarias:
Pruebas iniciales:
•Hemograma
•VSG
VSG
•Bioquímica con perfil hepático
•Sistemático de orina
•Radiografía de tórax.
•Hemocultivos y urocultivos.
•Serología: toxoplasma, brucela, CMV, VEB
Estudios de imagen:
•Valoración individualizada: TC, eco doppler, RNM, etc.
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Tratamiento en FOD
Tratamiento en FOD
•Toda medicación que no sea imprescindible debe ser suspendida.
•En pacientes sin criterios de gravedad ni deterioro clínico: tratamiento sintomático y observación
clínico: tratamiento sintomático y observación domiciliaria.
•Si existe deterioro clínico del paciente: tratamiento empírico: antituberculosos, AINEs, esteroides, p
antibióticos, etc.
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Fiebre en el
paciente
i t
inmunodeprimido
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CONCEPTOS
•Inmunocomprometido: paciente que presenta alteración de alguno de los mecanismos naturales de defensa, lo que predispone al padecimiento de infecciones.
•Deficiencias inmunitarias: trastornos que afectan las vías del sistema inmunitario mediadas por células (linfocitos T), por
sistema inmunitario mediadas por células (linfocitos T), por anticuerpos (linfocitos B) o a ambas vías.
•Deficiencias primarias: pueden ser congénitas o adquiridas.
•Deficiencias secundarias: causadas por infecciones, fármacos, •Deficiencias
secundarias: causadas por infecciones fármacos
radioterapia, neoplasias, etc.
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Actitud diagnóstica en paciente inmunodeprimido con fiebre
1. Historia clínica.
2 E l
2. Exploración física.
ió fí i
3. Pruebas complementarias:
Pruebas iniciales:
•Hemograma
•VSG
•Bioquímica con perfil hepático
•Sistemático de orina
•Radiografía
Radiografía de tórax.
de tórax
•Hemocultivos y urocultivos.
•Serología: toxoplasma, brucela, CMV, VEB
E t di d i
Estudios de imagen:
•Valoración individualizada: TC, eco doppler, RNM, etc
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Tratamiento de fiebre en paciente inmunodeprimido
‐ Todo paciente inmunodeprimido con fiebre debe ingresar para estudio y tratamiento.
tratamiento
‐ Es necesario tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.
•Medidas generales.
M did
l
Reposición hidroelectrolítica. Valorar soporte con drogas vasoactivas.
•Medidas físicas.
Compresas frías, baño tibio, sueros fríos, etc.
•Medidas farmacológicas.
Antipiréticos: paracetamol, metamizol, AAS, AINEs.
p
p
,
,
,
Antimicrobianos: amplio espectro
•Otras
Otras medidas específicas.
medidas específicas
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Gracias.
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