05 Actualización en disfunción eréctil
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05 Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente 12-11312) Actualización en disfunción eréctil 05 Actualización en disfunción eréctil Coordinador del curso: D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz. Autor: Dr. Froilán Sánchez Sánchez Coordinador Nacional del Grupo de Sexología de SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Centro de Salud de Xátiva. Valencia. Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente 12-11312) © Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara INSTITUTO TOMÁS PASCUAL SANZ Dirección postal y correspondencia: Paseo de la Castellana, 178, 3.o derecha. Madrid 28046 Domicilio fiscal: c/ Orense, 70. Madrid 28020 Tel.: 91 703 04 97. Fax: 91 350 92 18 www.institutotomaspascual.es • [email protected] Coordinación editorial: Alberto Alcocer, 13, 1.º D 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. 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Introducción 5 Concepto y definición 5 Epidemiología 5 Fisiología de la erección 6 Etiología 7 Diagnóstico 14 Intervención terapéutica 18 Bibliografía recomendada 21 Introducción La disfunción eréctil es un trastorno muy prevalente que el paciente todavía hoy suele ocultar. Además de sus repercusiones en la autoestima, en las relaciones con la pareja y en la calidad de vida, durante los últimos años se ha comprobado que su aparición puede constituir un marcador precoz de riesgo cardiovascular, anticipándose en 2 o 3 años a eventos tan severos como la isquemia coronaria aguda o el ictus, al aceptarse que en muchos cuadros de disfunción eréctil subyace una etiología vascular. En esta actualización, además de evidenciar los vínculos entre disfunción eréctil y enfermedad cardiovascular, se informa de los métodos diagnósticos y terapéuticos, con especial mención a los fármacos específicos para su tratamiento: los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, acerca de los cuales se informa tanto de su manejo clínico como de los problemas secundarios a su venta fraudulenta por Internet. Concepto y definición En la actualidad se considera que la definición más apropiada de la disfunción eréctil es la publicada por el DSM-IV-TR, que la define como “la incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual”. Epidemiología La disfunción eréctil es un trastorno sexual que no siempre se consulta, de ahí la dificultad para conocer su prevalencia. En el estudio MMAS, en el que cada hombre evaluaba su capacidad para obtener una erección, la prevalencia obtenida en cualquiera de sus grados fue del 52%, triplicándose la probabilidad de que fuese completa entre los 40 y 70 años. A raíz de la validación del Índice Internacional de la Función Eréctil (IIEF), se han realizado numerosos estudios de prevalencia. En España, el estudio EDEM, realizado sobre 2.480 varones de 25 a 70 años, utilizó dos métodos para diagnosticar la disfunción eréctil. Según la respuesta a una pregunta clave, la prevalencia global fue del 12,1%, y en base a las puntuaciones recogidas en el IIEF, del 18,9%. Por estos resultados se calcula que en nuestro país existen entre un millón y medio y dos millones de hombres con disfunción eréctil (figura 1). Censo 1991, varones de 25 a 70 años: 10.405.476. Martín Morales et al. J Urol 2001. Figura 1. Prevalencia de disfunción eréctil en España (datos estudio EDEM 1998). 05 Actualización en disfunción eréctil 6 Estudios posteriores indican prevalencias similares o superiores y confirman que la edad es el principal factor de riesgo, seguido de otros como bajo nivel económico, sedentarismo, obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica. Fisiología de la erección Condiciones necesarias Para que se produzca una erección deben de cumplirse ciertas condiciones: Adecuado estado emocional en la relación con la pareja (si la hay) y actitud hacia la sexualidad que no bloquee los mecanismos fisiológicos espontáneos que la propician. Estimulación psicógena y reflexógena suficiente. Indemnidad en la anatomía del pene, con adecuada vascularización e inervación. Suficientes niveles hormonales y buen equilibrio metabólico. Procesos fisiológicos relevantes La erección es un fenómeno neurovascular, resultado de la activación del sistema nervioso central (SNC), que integra estímulos psicogénicos (percepción, deseo, etc.) y sensoriales (audiovisuales, olfativos, etc.), que controlan la inervación simpática y parasimpática del pene. Los estímulos sensitivos peneanos periféricos son importantes para mantener esta respuesta y para la activación de un arco reflejo que puede originar la erección en circunstancias adecuadas y ayudar a mantenerla mientras dure el contacto sexual. La erección se produce mediante la activación parasimpática que dilata las arterias cavernosas y helicinas del pene, y relaja el músculo liso trabecular, permitiendo que se expandan los espacios lacunares y quede atrapada la sangre por la compresión de las vénulas subalbugíneas contra la túnica albugínea. Este proceso está mediado por la acetilcolina, que estimula la producción de óxido nítrico (ON) por el endotelio de los espacios lacunares y por las terminaciones nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas (NANC) del nervio cavernoso. El efecto relajante del ON está mediado por la activación de la enzima guanilato ciclasa y la consiguiente activación de la guanosina monofosfato cíclica (GMPc), que actuaría de segundo mensajero en este sistema. La GMPc es hidrolizada e inactivada a GMP por la fosfodiesterasa cíclica (PDE5) (figura 2). La erección del pene se conservará en la medida que se mantenga la relajación de la musculatura lisa del pene, produciendo más GMPc (por liberación de nuevas cantidades de ON) o impidiendo que la GMPc sea degradada por acción de la enzima GMPc fosfodiesterasa. La estimulación simpática, mediada por la noradrenalina, provoca la contracción de las arterias helicinas y del músculo liso trabecular, produciendo flacidez del pene. Así pues, una elevación del tono simpático puede comprometer la erección. También la dopamina y la serotonina pueden inhibirla. En el complejo mecanismo de la relajación y contracción de la musculatura lisa cavernosa intervienen otros elementos cuya función no está del todo clara: bradiquinina intracavernosa, angiotensina II, endotelina-1, péptido intestinal vasoactivo (VIP), prostaglandinas E1 y E2, prostanoides, etc. 7 Figura 2. Fisiología de la erección, papel del óxido nítrico (elaboración propia). Agentes facilitadores La erección es posible gracias a la interacción de los elementos anatómicos, nerviosos y hormonales mencionados, con estímulos externos e internos. Estímulos sensoriales externos Para el desencadenamiento de la erección es necesario algún estímulo que active los sentidos. La visualización de otra u otras personas que resulten atractivas iniciará la respuesta. Los estímulos olfativos también parecen ser importantes. Las feromonas son esenciales para activar la sexualidad en los mamíferos, no existiendo tanta evidencia sobre su influencia en humanos. De entre todos los sentidos, el tacto es el de mayor influencia en la erección, habiéndose elaborado mapas eróticos de los puntos más sensuales. Estímulos internos Fantasías eróticas: constituyen un elemento de suma importancia para el desencadenamiento de la respuesta eréctil y son una herramienta importante para el tratamiento de algunos cuadros de disfunción eréctil. El sueño: durmiendo, una persona normal tiene cuatro o cinco periodos de fase REM (movimientos oculares rápidos, sueño más ligero y mayor ensoñación). Lo habitual es que en el transcurso de ellos se produzcan erecciones que duran de 20 a 30 minutos. La personalidad: la mayor o menor facilidad para la activación sexual depende de manera importante de aspectos psicológicos como la personalidad y la capacidad imaginativa. Se pueden distinguir personas tendentes a la erotofilia, que buscan sensaciones y estímulos sexuales, de quienes tienen tendencias erotofóbicas, que en mayor o menor medida las evitan. Etiología El Committee of the International Society for Impotence Research (tabla 1) clasifica la disfunción eréctil, según sea su etiología, en orgánica y psicógena, sin embargo, lo habitual es que su origen sea multifactorial. 05 Actualización en disfunción eréctil 8 Tabla 1. C lasificación de la disfunción eréctil (Nomenclature Committee of the International Society for Impotence Research). Orgánica I. Vasculogénica. A. Arteriogénica. B. Cavernosa. C.Mixta. II. Neurogénica. III. Anatómica. IV. Endocrinológica. Psicógena I. Generalizada. A.Apatía generalizada. 1. Pérdida primaria de excitabilidad sexual. 2. Descenso de la excitabilidad relacionado con la edad. B. Inhibición generalizada. 1. Trastorno crónico de la intimidad sexual. II. Situacional. A.Relacionada con la pareja. 1. Pérdida de excitabilidad en una relación específica. 2. Pérdida de excitabilidad relacionada con el objeto de preferencia. 3. Gran inhibición central debida a conflictos de pareja o tratamientos. B. Relacionada con la ejecución. 1. Asociada con otra disfunción sexual (por ejemplo, eyaculación rápida). 2. Ansiedad de ejecución situacional (por ejemplo, miedo al fracaso). C.Aflicción psicológica o problemas de adaptación. 1. Asociada con un estado de humor negativo (por ejemplo, depresión) o mayor estrés vital (por ejemplo, muerte de la pareja). Causas psicosexuales Para Farré y Lasheras, desde el punto de vista psicológico, en cualquier cuadro de disfunción eréctil hay que considerar la presencia de factores predisponentes, precipitantes y mantenedores (tabla 2). 9 Tabla 2. Causas psicológicas de disfunción eréctil (Farré y Lasheras). Factores predisponentes Factores precipitantes – Educación moral y religiosa restrictiva. – Disfunción sexual previa. – Relaciones entre padres deterioradas. – Problemas generales en la relación – Inadecuada información sexual. de pareja. – Experiencias traumáticas durante – Infidelidad. la infancia. – Expectativas poco razonables sobre – Inseguridad en el rol psicosexual el sexo. durante los primeros años. – Disfunción en la pareja con la que se – Trastorno de la personalidad. interacciona. – Modelos paternos inadecuados. – Algún fallo esporádico. – Reacción a algún trastorno orgánico. – Edad (y cambios como consecuencia de ella). – Depresión y ansiedad. – Anorexia nerviosa. – Experiencias sexuales traumáticas. – Estrés. – Aborto (en algunas ocasiones). – Momentos especiales (episodios de cansancio, ansiedad o depresión). Factores mantenedores – Ansiedad ante la interacción sexual. – Anticipación del fallo o del fracaso. – Sentimientos de culpabilidad. – Falta de atracción entre los miembros de la pareja. – Escasa comunicación entre los miembros de la pareja. – Problemas generales en la relación de pareja. – Miedo a la intimidad. – Deterioro de la autoimagen. – Información sexual inadecuada. – Escasez de estímulos eróticos. – Miedo o fobias específicas (miedo a la intimidad, a la pérdida de control, al embarazo, al rechazo o al cuerpo de la pareja). – Escaso tiempo dedicado al galanteo o caricias antes de pasar al coito. – Trastornos mentales (depresión, alcoholismo, anorexia nerviosa, ansiedad). Ansiedad de ejecución y factores generadores La disfunción eréctil ocurre con frecuencia en un varón que ha superado la mediana edad y que pronto comienza a tener pensamientos catastrofistas: “me he hecho viejo”, “estoy acabado”, “ya no soy un hombre completo”, “voy a perder el amor de mi pareja” (si la tiene) o “ya no voy a poder encontrar otra” (si no la tiene). La ansiedad de ejecución o desempeño sería el factor que desencadena la pérdida de la erección. Esta ansiedad es generada por unos condicionantes que Abraham y Porto especifican: temor al fracaso, obligación de resultados, altruismo excesivo y autoobservación. Ansiedad anticipatoria y actitud de espectador La demanda sexual, explícita o encubierta, por parte de la pareja sobre un hombre que duda de su respuesta eréctil promueve en él unos condicionantes psicológicos, sobre todo ansiedad anticipada por temor al fracaso y rutinas de autoobservación (rol de espectador), con intentos conscientes de conseguir la erección. Sin embargo, paradójicamente, sucede lo contrario: la erección es un proceso involuntario y automático, y autoobservarse y obsesionarse en alcanzarla provoca un empobrecimiento de la sensualidad, con falta de atención a los estímulos eróticos y predominio adrenérgico, que aboca al fracaso eréctil. Cataclismo cognitivo Cada nuevo “fallo” supone un golpe más a la autoestima y la relación sexual se convierte en algo que se teme y que se trata de evitar. La angustia se desencadena solo con pensar en tal posibilidad, poniéndose en marcha pensamientos negativos (profecías autocumplidoras) que refuerzan la ansiedad y perpetúan el trastorno. 05 Actualización en disfunción eréctil 10 Finalmente, estos hombres se adentran en un “cataclismo cognitivo”, por el que perciben las situaciones sexuales como amenazantes, presentando numerosas creencias erróneas. Conflicto de pareja En la pareja el proceso de comunicación es privilegiado pero frágil, y es muy fácil que se produzcan malentendidos cuando se afecta la esfera sexual. La sexualidad y la afectividad están muy ligadas en nuestra cultura, y la mujer, que puede estar también en una edad de crisis en su ciclo vital, no entiende la actitud de su compañero que, sin explicación, la evita y se distancia afectivamente. En tal situación puede sentirse rechazada, dudar de su atractivo o pensar “que hay otra”. Quizás en un primer momento adopte una actitud comprensiva y sugiera buscar ayuda, pero suele encontrarse enfrente a un hombre irritable e inseguro que niega el problema, con lo que la mala comunicación y los malentendidos, en un clima cargado emocionalmente, abocan al conflicto. Causas orgánicas Cualquier alteración en los procesos fisiológicos de la erección puede propiciar su pérdida (tabla 3). Tabla 3. C ausas orgánicas de disfunción eréctil, con los porcentajes de casos achacables a unas u otras etiologías. Vasculares (60-80%) Neurológicas (10-20%) Arteriosclerosis: – Tabaco. – Hiperlipemia. – HTA. Diabetes: – Enfermedad de Peyronie. – Fracturas pélvicas. – Traumatismos perineales. – Fractura de cuerpos cavernosos. – Trasplante renal heterotópico. – Síndrome de Leriche. – Bypass aorto-iliaco o aorto-femoral. – Secuelas de la radioterapia. – Secuelas del priapismo. Hormonales (5-10%) Sistema nervioso central: – Accidente cerebrovascular. – Síndrome de apnea del sueño. – Enfermedad de Alzheimer. – Enfermedad de Parkinson. – Tumor cerebral. Médula espinal: – Traumatismos. – Hernia discal. – Esclerosis múltiple. – Tumor medular. – Infarto medular. – Mielomeningocele. – Tabes dorsal. Exceso de estradiol: – Obesidad. – Hepatopatía. Hiperprolactinemia: – Farmacológica. – Tumor hipofisario (prolactinoma). Alteraciones del tiroides: – Hipertiroidismo. – Hipotiroidismo. Alteraciones suprarrenales: – Síndrome de Cushing. – Enfermedad de Addison. Nervios periféricos: – Neuropatía diabética. – Neuropatía alcohólica. Secuelas posquirúrgicas: – Prostatectomía. – Cistoprostatectomía. – Resección transuretral de próstata. – Cirugía de médula espinal. – Amputación rectal. Hipogonadismo: – Anorquia. – Quimioterapia. – Radioterapia. – Síndrome de Klinefelter. Tomado de González R y Sánchez F. Talleres de práctica clínica en Atención Primaria. En Disfunción Eréctil. Madrid: Semergen y Scientific Communication Management, 2004. 11 En la actualidad se acepta que en la gran mayoría de los varones con disfunción eréctil hay una causa vascular subyacente como consecuencia de la arteriosclerosis, motivo por el cual es más prevalente en aquellas enfermedades que la provocan. Tras realizar ajuste de edad, se ha evidenciado asociación de disfunción eréctil a enfermedades tan prevalentes como hipertensión arterial (HTA), diabetes o cardiopatía. En el estudio MMAS, la presencia de disfunción eréctil en cada una estas patologías se produjo en el 15, 28 y 39% de los pacientes, respectivamente, cifras muy superiores al 9,6% de prevalencia global en la muestra estudiada. Numerosos estudios corroboran que la prevalencia de disfunción eréctil es más elevada cuando existe comorbilidad (figura 3). Figura 3. Prevalencia de disfunción eréctil en diversas patologías según el estudio MALES. Disfunción eréctil y riesgo cardiovascular El debut de un cuadro de disfunción eréctil muchas veces constituye una buena oportunidad para evaluar el riesgo cardiovascular del paciente. El vínculo entre disfunción eréctil y enfermedad cardiovascular se sustenta en varios argumentos: 1.Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) implicados en la enfermedad vascular aterosclerótica (figura 4) también se encuentran en la disfunción eréctil. Banegas JR et al. Rev Esp Cardiol (supl.) 2006; 6:3G-12G. Figura 4. Prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular en la población general adulta de España. 05 Actualización en disfunción eréctil 12 2.El trascendental papel del ON en la patogenia de la disfunción eréctil demuestra el vínculo entre esta y la enfermedad cardiovascular, existiendo evidencias experimentales y clínicas que aportan argumentos a favor de que la disfunción endotelial es el factor etiológico primigenio en la enfermedad arteriosclerótica vascular, tanto central como periférica, incluida la disfunción eréctil (figura 5). Tomado de Disfunción eréctil, un marcador de riesgo cardiovascular y de calidad de vida en la pareja. Actualización de competencias en medicina de familia. DPC SEMERGEN 2009. Figura 5. Vínculo entre disfunción endotelial, placa de ateroma, enfermedad cardiovascular y disfunción eréctil. 3.La disfunción eréctil se halla con mucha frecuencia entre los pacientes que padecen otro tipo de enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, arteriopatía periférica). Respecto a la población normal, el riesgo de que los pacientes diabéticos presenten un trastorno eréctil se multiplica por 4,1 (odd ratio), en pacientes con vasculopatías periféricas por 2,6, y en hipertensos, dislipémicos o cardiópatas por 1,6. 4.La severidad de la disfunción eréctil se correlaciona con la de la enfermedad cardiovascular, pudiendo predecir tanto la enfermedad coronaria como el ictus. El estudio COBRA puso de manifiesto la asociación entre la intensidad de la disfunción eréctil y el grado de aterosclerosis coronaria: la disfunción eréctil grave era significativamente más frecuente en los pacientes con enfermedad de varios vasos respecto a los que tenían enfermedad de un solo vaso (31% frente al 12,5%). En el mismo estudio, el 93% de los pacientes con síndrome coronario crónico notificó síntomas de disfunción eréctil antes de la aparición de su angina de pecho, con un intervalo medio de 24 meses (límites 12-36). Este dato refuerza la idea de una anticipación diagnóstica de al menos 2-3 años entre la aparición de la disfunción eréctil y la de enfermedad coronaria sintomática. Otros estudios confirman que la presencia de disfunción eréctil puede predecir eventos cardiovasculares en hombres asintómaticos, lo que se explicaría mediante la hipótesis del tamaño arterial. Al ser la aterosclerosis una enfermedad generalizada, todas las arterias del organismo presentan, en mayor o menor medida, alteración de la función endotelial y pueden desarrollar placas ateromatosas. Las razones para considerar a la disfunción eréctil un marcador precoz de arteriosclerosis serían: El menor tamaño de la arteria peneana: esta tiene un diámetro de 1 a 2 mm, en todo caso menor que el de la coronaria (3 a 4 mm), la carótida interna (5 a 7 mm) y la femoral (6 a 8 mm), por tanto, cualquier lesión en ella tiene una repercusión clínica más temprana. Su menor umbral para que aparezca la disfunción eréctil: basta que exista un 50% de obstrucción de la luz arterial para que aparezca; sin embargo, el grado de obstrucción arterial ha de ser mucho mayor para que aparezcan síntomas de enfermedad coronaria, arteriopatía periférica o enfermedad cardiovascular. 5.El tratamiento de los FRCV mejora la disfunción eréctil. Así, la supresión del hábito de fumar o la pérdida de peso en un obeso mejora la función eréctil. 13 Repercusión en la calidad de vida de la pareja La disfunción eréctil afecta a la pareja del hombre que la sufre por dos vías distintas: desde la propia perspectiva femenina y como consecuencia de las alteraciones que provoca en el varón. Reacciones desde la perspectiva femenina a)Inseguridad por no creerse suficientemente atractiva para el compañero o sospechar que él pueda estar interesado en otra persona. Tal circunstancia genera una progresiva pérdida de autoestima, ansiedad e incluso sintomatología depresiva. La mujer expresa multitud de quejas imprecisas, y si no se le pregunta acerca de sus relaciones sexuales, puede no comentar nada o hacerlo de pasada. b)Acomodación a la nueva situación, incluso con cierta sensación de alivio, por no tener que cumplir con los “deberes” matrimoniales. Del 20 al 64% de las mujeres manifiestan desinterés por el sexo y/o disfunción sexual a partir de cierta edad, no siendo raro que pongan todos los obstáculos posibles ante la propuesta de tratar la disfunción eréctil. c) Afrontamiento del problema, colaborando con su pareja en la búsqueda de soluciones. En parejas con buena relación, es ella la que plantea en la consulta la demanda, a veces sin que él esté presente. d)Rechazo del compañero, por ideas machistas, al considerarle “un impotente”, con las connotaciones peyorativas que el término conlleva. e)Manipulación del problema, boicoteando cualquier posibilidad de solventarlo. En parejas inmersas en un conflicto de poder, la mujer puede esgrimir la disfunción eréctil como arma para poner en entredicho su hombría, menoscabar su autoestima y obtener ventajas. Con frecuencia, también se usa este mecanismo como “venganza” por los muchos años de abusos, reales o figurados, por parte del varón. Repercusión en la mujer de las alteraciones que la disfunción eréctil provoca en el varón La disfunción eréctil merma la autoestima masculina, origina frustración, sensación de culpa y a menudo trastornos ansioso-depresivos que repercuten de manera negativa sobre la pareja y que se manifiestan de diversas maneras; las habituales son: a)Agresividad y maltrato hacia quien conoce íntimamente su problema, como forma de intentar calmar la frustración. Estos hombres creen que manifestar poder o control sobre la mujer rescata su “hombría”, y desarrollan una actitud vengativa, infligiendo maltratos psíquicos, recurriendo a un lenguaje hiriente: “ya no eres mujer”, “no vales para un hombre”, “estás vieja”, y a veces también físico. A lgunos síntomas de la mujer inducen a sospechar maltrato: cambios bruscos de peso, ansiedad, alteración del sueño, consultas banales reiteradas, algias erráticas, lesiones físicas, etc., que se han de confirmar para actuar en consecuencia, pero no hay que olvidar que en ocasiones detrás de un maltratador se esconde un hombre que sufre disfunción eréctil. b)Distanciamiento emocional y abandono afectivo, desarrollando conductas evitativas que dificultan la posibilidad de que surja una ocasión suficientemente íntima como para llevar a cabo una relación sexual: ausencias frecuentes del domicilio, hosquedad, etc. c) Exigencias de atención mediante la exageración de las patologías de base y del rol de enfermo, de manera que la mujer debe de estar constantemente pendiente de él. d)Sobreprotección hacia ella, como manera de “compensar” la carencia percibida sobre la esfera sexual, mostrando preocupación desmedida por el estado de salud y bienestar general de la mujer. 05 Actualización en disfunción eréctil 14 Disfunción sexual en la pareja Por diversos estudios se sabe que un elevado porcentaje de mujeres, parejas de hombres con disfunción eréctil, desarrollan disfunciones sexuales. Según Greenstein y cols., que evaluaron a 113 parejas de hombres con disfunción eréctil, el 55% de ellas refería algún tipo de disfunción sexual. De estas, el 56% presentaba bajo deseo sexual, el 37% rechazo o aversión sexual y el 63% dificultad para alcanzar el orgasmo. Aunque no existen estudios relevantes, en el caso de parejas homosexuales en las que uno de los miembros sufre una disfunción eréctil, la experiencia clínica nos ha demostrado que el impacto emocional y las consecuencias son similares a las que suceden entre las parejas heterosexuales. Diagnóstico Para el diagnóstico de la disfunción eréctil, la herramienta fundamental es la anamnesis (tabla 4). Tabla 4. D iagnóstico diferencial: disfunción eréctil psicógena y orgánica (Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil) Características Orgánica Psicógena Edad. > 50 años. < 40 años. Tiempo de evolución. > 1 año. < 1 año. Aparición. Permanente. Situacional. Curso. Constante. Variable. Erección extracoital. Pobre. Rígida. Problemas psicosexuales. Secundarios. Larga historia. Problemas de pareja. Secundarios. Al inicio. Ansiedad anticipatoria. Secundarios. Primarios. Sin perder de vista que tanto el diagnóstico como el tratamiento de la disfunción eréctil es competencia del médico, dado que todavía muchos hombres tienen reparos en consultar su problema sexual, en la detección de nuevos casos deben de implicarse los profesionales sanitarios que estén en contacto con él (farmacéuticos, enfermería), más aún si el paciente está incluido entre la población de riesgo (tabla 5). Tabla 5. S ituaciones en las que está especialmente indicada la detección activa de disfunción eréctil. Mayores de 50 años. Enfermedad de transmisión sexual (ETS). Mayores de 40 años con dos o más FRCV. Obesos. Diabéticos (especialmente aquellos con más de 10 años de evolución). Fumadores. Hipertensos. Depresión Patología prostática (especialmente los prostatectomizados). Ansiedad. Traumatismos pélvicos o perineales. Consumo alcohólico de riesgo. Consumo de otras sustancias de abuso. Tomado de Sánchez F. Disfunción Eréctil. El Médico Interactivo. Madrid: Grupo Saned, 2010. 15 Como ejemplo, algunas preguntas que ayudarían a detectar este problema sexual sin levantar resistencias pueden ser: “algunos pacientes que presentan este mismo trastorno (p. ej.: diabetes) tienen dificultades sexuales, ¿le ocurre a usted algo similar?”, o “en cuanto a su vida sexual, ¿está usted satisfecho?” o “en relación a su actividad sexual, ¿tiene usted alguna dificultad?”. En cualquier caso, se ha de facilitar la expresión de sentimientos por parte del hombre afectado manteniendo una actitud empática y de escucha activa. Aspectos de interés a abordar en la anamnesis Discriminar el trastorno eréctil Descripción pormenorizada de lo que le ocurre. ¿Desde cuándo le sucede? (cuanto mayor sea el tiempo de evolución, peor suele ser el pronóstico). Tipo de inicio: progresivo, brusco o intermitente. ¿A qué lo atribuye? Debe indagarse si existe algún factor desencadenante percibido o no por él. Valorar la presencia de condicionantes psicológicos: 1. Ansiedad anticipatoria. 2. Rutinas de autoobservación (rol de espectador). Erecciones en distintas situaciones: nocturnas, matutinas, con la masturbación, con material o situaciones eróticas, etc. Valoración de otras fases de la respuesta sexual, preguntando acerca del deseo, la eyaculación o el orgasmo. Afectación emocional: debemos interesarnos por saber cómo vive emocionalmente el trastorno, sus expectativas, motivación y planes futuros. Evaluación de la relación interpersonal Calidad de la relación con la pareja, si la hay. Repercusión del problema sexual en la pareja. Evaluar una posible disfunción sexual en la pareja, circunstancia que complica el tratamiento y obliga al abordaje conjunto de ambos, lo que requiere tratamiento por parte del sexólogo. Si el paciente no tiene pareja, pero la busca, la disfunción eréctil suele ser especialmente angustiosa. Se sentirá inseguro, temerá el rechazo y el problema sexual puede influir en sus perspectivas afectivas. Evaluación de la salud física Existencia de factores de riesgo de disfunción eréctil y antecedentes de enfermedades orgánicas o intervenciones quirúrgicas relacionadas con la disfunción eréctil. Indagar sobre toma de medicamentos, tabaquismo, ingesta de alcohol o de otras sustancias de abuso y si existe contraindicación para tomar fármacos orales específicos para la disfunción eréctil. 05 Actualización en disfunción eréctil 16 Investigar si la pareja padece alguna enfermedad orgánica o toma algún fármaco que pudiera perjudicar a la relación sexual. Evaluación de la salud mental Considerar si el paciente o su pareja presentan algún problema psicopatológico. Evaluación del estilo de vida Valorar el nivel de estrés en un día normal y si ha habido en el transcurso del último año acontecimientos estresantes. Historia psicosexual Actitudes hacia la sexualidad: prohibitivas o permisivas. Características de su educación sexual. Existencia de mitos sexuales que puedan influir en el problema. Información sobre prácticas sexuales y técnicas concretas, así como de la variación que haya podido experimentar desde que apareció el problema. Examen físico Ante cualquier paciente con disfunción eréctil cuya etiología no esté establecida, la exploración física debe ir encaminada a descartar enfermedad vascular, neurológica, endocrina, genital o prostática. Determinaciones analíticas Estudio bioquímico básico que incluya glucemia basal y perfil lipídico. En hombres mayores de 50 años se solicitará testosterona total y SHBG (globulina ligadora de hormonas sexuales), al igual que en hombres más jóvenes si se sospecha hipogonadismo por presentar disminución del deseo sexual, del volumen testicular o de los caracteres sexuales secundarios. Determinar testosterona libre o biodisponible resulta innecesario cuando los valores de testosterona total están claramente por encima o por debajo de los límites de normalidad. Otras determinaciones son opcionales, debiendo individualizarse su solicitud: hormona luteinizante (LH), solo cuando la testosterona está disminuida; prolactina, si la testosterona está disminuida y/o hay disminución de la libido; TSH y T4 libre, ante la sospecha de patología tiroidea, etc. Cuestionarios de evaluación Sirven de ayuda diagnóstica y permiten evaluar la intensidad de la disfunción eréctil, siendo útiles para realizar estudios de prevalencia, así como para valorar la eficacia del tratamiento. Sin embargo, ante un paciente que refiere un trastorno eréctil, en ningún caso pueden sustituir a la entrevista y la exploración física. El Índice Internacional de la Función Eréctil (IIEF) es el más conocido, puesto que la mayor parte de los estudios lo utilizan como instrumento evaluador de la disfunción eréctil. Consta de 15 preguntas que evalúan los distintos 17 aspectos de la función sexual: deseo (preguntas 11 y 12), función eréctil (preguntas 1, 2, 3, 4, 5 y 15), orgasmo (preguntas 9 y 10), satisfacción del acto sexual (preguntas 6, 7 y 8) y satisfacción global (preguntas 13 y 14). Dependiendo de la puntuación que se obtenga en los distintos ítems, se puede clasificar la disfunción eréctil en: leve (puntuación entre 17 y 25), moderada (de 11 a 16) y grave (de 6 a 10). Si la puntuación es de 26 a 30, se considera que no existe disfunción eréctil. A partir del IIEF, se ha elaborado un cuestionario abreviado, el Índice de Salud Sexual del Varón (SHIM), cuyo objetivo es simplificar al anterior. El Perfil del Encuentro Sexual del Paciente (SEP) es otro cuestionario que puede ser práctico porque valora tres intentos sexuales en diferentes días. A diferencia de los anteriores no es cuantitativo, como el SHIM y el IIEF, y a través de él se realiza una valoración cualitativa. Pruebas específicas Las principales son: Pruebas para objetivar erecciones espontáneas Registro de rigidez y tumescencia peneana: sirven para evaluar las erecciones nocturnas que se producen en la fase REM del sueño. El aparato mejor diseñado para ello es el Rigiscan®. Test de estimulación visual: se proyectan películas eróticas a varones a los que previamente se les ha colocado un Rigiscan®. Si aparecen erecciones se descarta organicidad. Pruebas para valorar el estado vascular y el músculo liso peneano Entre ellas destacan: Test de inyección intracavernosa (IIC) de drogas vasoactivas: se suele realizar con prostaglandina E1 (PGE1) a dosis de 10 a 20 microgramos, valorando la respuesta a los 10, 20 y 30 minutos. El test es positivo cuando hay respuesta eréctil con buena rigidez en los 10 minutos posteriores a la IIC y esta dura más de 30 minutos, lo cual indica que el músculo cavernoso se relaja adecuadamente y orienta hacia la normalidad arterial, aunque sin excluir una insuficiencia arterial leve. Si el test es negativo puede existir una causa vascular en forma de insuficiencia arterial o córporo-veno-oclusiva. Ecodoppler-dúplex dinámico: valora el diámetro de las arterias cavernosas, la velocidad del flujo, la resistencia periférica y el flujo venoso. Cavernosometría dinámica: sirve para estudiar el sistema veno-oclusivo. Arteriografía de la pudenda interna: se reserva a varones jóvenes con sospecha de patología arterial traumática no arteriosclerótica, tributarios de cirugía reconstructiva vascular. Pruebas para valorar el estado neurológico Su aplicación se reduce a casos concretos de disfunción eréctil secundaria a polineuropatías o trastorno neurológico central o periférico. Destacan la biotensiometría peneana, los potenciales evocados somatosensoriales y sacros, la determinación de la velocidad de conducción del nervio dorso-peneano y la electromiografía cavernosa. 05 Actualización en disfunción eréctil 18 Intervención terapéutica Consideraciones previas a la intervención El tratamiento de la disfunción eréctil es integral e individualizado, y se dirige tanto a aspectos orgánicos como a psicosexuales. Salvo que exista conflicto importante, si se puede, es recomendable implicar a la pareja en la discusión y elección del tratamiento. El objetivo es doble: conseguir que la experiencia sexual sea satisfactoria para el paciente y su pareja y, de haberlos, corregir los factores de riesgo cardiovascular. Pasos en la intervención Identificar y corregir los procesos orgánicos causantes o agravantes Se ha demostrado que los resultados terapéuticos alcanzados son mejores cuanto menores sean el tiempo de evolución y las complicaciones del proceso orgánico de base. Control de hábitos tóxicos La mejoría del estilo de vida (dieta saludable, pérdida de peso, incremento de la actividad física, abandono de tabaco y reducción de ingesta de alcohol y demás sustancias de abuso) beneficia a los pacientes con disfunción eréctil, mejorando la función endotelial y ayudando a la terapia farmacológica. Información y consejo sexual La intensidad de la erección varía en cualquier momento de la vida. Es conveniente informar a los afectados por el trastorno que la erección es un elemento importante de la sexualidad masculina que se debe intentar restaurar, pero que, si no es posible, se puede disfrutar de una sexualidad satisfactoria, ya que esta tiene una perspectiva más amplia y va mucho más allá de la simple erección. Fomentar la sensualidad en las relaciones sexuales, concediendo más importancia a las caricias no genitales. Dedicarle tiempo a la sexualidad. La práctica sexual requiere tiempo y un estado de ánimo sosegado. Intervención terapéutica Según el grado de invasión, la intervención se estratificará en terapias de primera, segunda y tercera línea (tabla 6). Nos referiremos solo a los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE5), incluidos en la primera línea. Tabla 6. Estratificación de terapias para disfunción eréctil. Terapias de primera línea Terapias de segunda línea Consejo psicosexual y modificación de hábitos tóxicos (siempre). Alprostadilo intracavernoso. Inhibidores de PDE5. Alprostadilo intrauretral. Dispositivos de vacío. Modificada de British Society for Sexual Medicine Guidelines, 2008. Terapias de tercera línea Prótesis peneana. 19 Inhibidores de la PDE5 (IPDE5) Los tres IPDE5 existentes en el mercado: sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, son fármacos que han demostrado eficacia, seguridad y buena tolerancia. Su acción se ejerce de forma reversible mediante la inhibición potente y selectiva de la PDE5, enzima encargada de la degradación de GMPc. Consecuentemente se produce un aumento de la concentración de GMPc, que favorece el cierre de los canales del calcio, la disminución de calcio intracitosólico y la relajación de la célula muscular lisa que facilita la erección (figura 2). Ninguno de los tres IPDE5 ha demostrado ser superior a los demás, y la elección de uno de ellos dependerá tanto del perfil del paciente y sus expectativas sexuales como de las características farmacodinámicas: duración del efecto, interacción con alimentos, etc. (tabla 7). Tabla 7. Diferencias farmacodinámicas de los inhibidores de la PDE5. Sildenafilo Vardenafilo Tadalafilo Dosis oral (mg). 25, 50 y 100 5, 10 y 20 5, 10 y 20 Tiempo para inicio de los efectos (minutos). 60 60 30-60 Tiempo de efectividad (horas). 4-5 4-5 36 Interacción con alimentos. Disminuye la velocidad de absorción, disminuyendo la concentración máxima un 29%. Retraso en el inicio de acción con comidas con alto contenido en grasas (57% de grasas). No. Dosificación. A demanda. A demanda. A demanda (10-20 mg) o diario (5 mg). Respecto a su dosificación, se recomienda empezar con la dosis máxima disponible para después decidir la de continuidad en función de la eficacia alcanzada y los posibles efectos adversos, sobre los cuales, así como de sus contraindicaciones, remitimos a la lectura de su ficha técnica. Su ineficacia, según diferentes estudios, oscila entre el 15 y el 57%, siendo superior en diabéticos de larga duración y en ancianos. El hipogonadismo es un hallazgo poco común en la disfunción eréctil, ya que acontece del 5 al 19% de los pacientes, no obstante, la terapia de restitución de testosterona en los varones que lo presentan mejora la función eréctil e incrementa la respuesta a los IDPE5, por lo que hay que considerar su presencia en los no respondedores a estos fármacos. Las novedades más recientes son la presentación de tadalafilo de 5 mg para uso diario, que propicia una sensación de normalidad y espontaneidad en las relaciones sexuales y restaura precozmente la autoconfianza en los hombres afectados, y la de vardenafilo de 10 mg bucodispersable, eficaz y cómodo en su uso. Nuevos IPDE5, como avanafil, udenafil, SLx-2101 y mirodenafil, pretenden mejoras en cuanto a seguridad, vida media y rapidez de acción. Actitudes de la pareja ante el tratamiento Es esencial considerar la disfunción eréctil como un problema de pareja. Por lo tanto, el tratamiento debe proponerse haciendo una valoración conjunta y negociando su conveniencia a fin de que no provoque una indeseable desestabilización de la relación. 05 Actualización en disfunción eréctil 20 Una vez consensuado y aceptado, su elección debe de ser conjunta, y los consejos sobre la mejoría de la comunicación entre la pareja y del estilo de vida deben ser hechos en primer lugar. Las preferencias de ambos sexos para el tratamiento suelen centrarse en los fármacos orales, pero a veces la pareja mantiene actitudes que pueden entorpecer el tratamiento, entre ellas: La pareja se niega a mantener relaciones sexuales Como se ha comentado, es muy probable que la pareja sufra también alguna disfunción sexual, sobre todo deseo sexual hipoactivo. Además, es posible que la evolución de la disfunción eréctil de su compañero haya generado un alejamiento afectivo y sexual entre ambos. Esto propicia en ella una actitud evitativa, incluso aversiva, que si no se aborda adecuadamente perjudica el pronóstico de la disfunción eréctil. Cuando la pareja no colabora, o no se siente integrada en el proceso terapéutico, la adherencia al tratamiento farmacológico y sexológico decrece y es más fácil el abandono de la medicación. Por lo tanto, la intervención conjunta mediante IPDE5 y terapia sexológica, que implica su colaboración, facilitará el cumplimiento farmacológico. La pareja teme los posibles efectos secundarios del tratamiento farmacológico Una de las ventajas de incorporar a la pareja en el abordaje de la disfunción eréctil es, precisamente, que pueda recibir de primera mano información sobre el mecanismo de acción de los IPDE5, así como su perfil de seguridad y sus escasos efectos secundarios. De lo contrario pueden generarse expectativas irreales o mantener creencias erróneas sobre los posibles efectos adversos que acaben suponiendo una rémora para la terapia. Presiona al paciente a abandonar el tratamiento farmacológico o a no iniciarlo Se estima que la tasa de abandono de los IPDE5 es del 42,5%. Sus causas son diversas, pero una de las principales es el coste. Para conseguir una adecuada adherencia al tratamiento resulta esencial que ambos miembros reconozcan los beneficios de este y las mejoras experimentadas en su relación sexual gracias a él. Antes de optar por abandonar el fármaco se han de asegurar de que verdaderamente no funciona: el hombre lo ha de haber tomado correctamente al menos en cuatro ocasiones, a dosis plenas, en días distintos, sin resultado. Si pese a todo no se aprecia mejoría, quizás sea el momento de probar otro fármaco distinto del mismo grupo terapéutico. Aparición de rol de espectador en la pareja La toma del IPDE5 da confianza y seguridad al paciente y atenúa su ansiedad de ejecución que tanto daño le hace, pero es frecuente que la pareja, sobre todo las primeras veces, esté más pendiente del efecto del fármaco en la erección de su compañero que de su excitación y placer, por lo que este “rol de espectador” de la compañera perjudica la relación. Medicamentos falsificados y disfunción eréctil Se consideran como tales a aquellos que incumplen las normas establecidas en materia de seguridad, calidad y eficacia. Los medicamentos falsificados se introducen en el mercado de manera fraudulenta, pudiendo llevar más o menos principio activo o incluso uno diferente del declarado. Además, se fabrican casi siempre en precarias condiciones, lo que supone un riesgo añadido para la seguridad del paciente. Según un informe de la Alianza Europea para el Acceso a Medicamentos Seguros, el 62% de los que se adquieren a través de Internet son falsos, siendo los fármacos para la disfunción eréctil los más falsificados. 21 En España, la venta de fármacos por Internet está prohibida por ley, pero al tratarse de una red de acceso global, cualquiera desde un ordenador puede adquirirlos desde una página web, legal o ilegal, ubicada en otro país. Cuando las fuerzas de seguridad incautan fármacos falsificados, solicitan de los laboratorios farmacéuticos titulares del medicamento original el análisis de las muestras, y en estos se ha hallado una mezcla variopinta de componentes, desde algunos inocuos para la salud, a otros, la mayoría, muy perjudiciales: polvo de ladrillo, disolventes industriales, anticongelante o pintura de asfalto. La apariencia del medicamento falsificado es muy similar a la del original, e incluso los expertos tienen problemas para diferenciarlos. A menudo, solo un análisis de laboratorio lo detecta. Aunque se desconoce el alcance total, se estima que el número de personas fallecidas como consecuencia de tomarlos ronda las 200.000. El comercio de los medicamentos falsificados procede principalmente de China e India, y se ha duplicado en los últimos 5 años. Alcanzó unos 75.000 millones de dólares durante el año 2010, lo que le convierte en uno de los mercados de drogas ilícitas más lucrativos. En 2003, las autoridades sanitarias cerraron el negocio a 1.300 fabricantes ilegales solo en China. El riesgo que corren los falsificadores es muy bajo, porque, aunque se trate de delitos contra la salud pública, están tipificados como faltas administrativas que solo conllevan una sanción. Tanto la Comisión Europea como el Parlamento se muestran preocupados por esta actividad delictiva que pone en serio riesgo la seguridad del consumidor, existiendo una propuesta de Directiva en la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa para combatirla desde un enfoque múltiple, en el que se incluye la información a la población sobre los riesgos que comporta el consumo de estos mal llamados medicamentos. A algunos hombres les avergüenza referir al médico su problema eréctil tanto como tener que acudir a la farmacia para obtener un IPDE5. El anonimato que les otorga Internet explica que recurran a tan peligroso procedimiento para conseguirlos. Es necesario que tanto farmacéuticos como médicos adviertan a los pacientes sobre los riesgos de tal práctica. Bibliografía recomendada Abraham G. Porto R. Terapias Sexológicas. Madrid: Pirámide, 1979. Banegas JR, Villar F, Graciania A, Rodríguez-Artalejo F. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en España. Rev Esp Cardiol 2006; 6(sup. G):3-12. Barlow DH. Causes of sexual dysfunction: The role of anxiety and cognitive interference. J Consult Clin Psychol 1986; 54:140-8. Basson R, Berman J, Burnett A, Derogatis L, Ferguson D, Fourcroy J, Goldstein I, et al. Report of the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: definitions and classifications. J Urol 2000; 163:888-93. Billups KL, Bank AJ, Padma-Nathan H, Katz S, Williams R. Erectile Dysfunction is a Marker for Cardiovascular Disease: Results of the Minority Healt Institute Expert Advisory Panel. J Sex Med 2005; 2:40-52. Blanker MH, Bosch JL, Groeneveld FP, Bohnen AM, Prins A, Thomas S. 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