¿Qué se esconde detrás de estas dos figuras?

IMAGEN DEL MES
¿Qué se esconde detrás de estas dos figuras?
R. Malo de Molina1, A. Ortega-González2, R. Chumbi-Flores2, I. Fernández-Ormaechea2,
G. Peces-Barba2
Servicio de Neumología. 1Hospital Universitario de Guadalajara. 2Fundación Jiménez Díaz. Madrid
CASO CLÍNICO
Mujer de 86 años con antecedentes de hipertensión arterial en
tratamiento farmacológico, insuficiencia cardiaca, anemia ferropénica, glaucoma y hernia de Morgagni derecha con contenido intestinal diagnosticada hace 5 años que ingresa en el hospital tras
síncope y caída accidental con fractura persubtrocantérea.
Tras realización de cirugía de corrección ortopédica, en el
cuarto día postoperatorio, la paciente desarrolla un cuadro de
disminución de conciencia progresivo con dificultad respiratoria, aparición de insuficiencia respiratoria global con acidosis
respiratoria y gradiente alveoloarterial de oxígeno normal. Se
instauró tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (VNI)
presentando una mejoría gasométrica y de su mecánica respira-
toria (Fig. 1) con normalización de los movimientos toraco-abdominales recogidos mediante sensor de esfuerzo torácico y abdominal (Apno-Screen Pro). La discoordinación toraco-abdominal se atribuyó inicialmente a debilidad diafragmática por la
hernia gigante previamente diagnosticada (Fig. 2). Tras una respuesta inicial favorable a la VNI, la paciente evoluciona de forma tórpida desde el punto de vista clínico y gasométrico. Por
sospecha de crisis hipotiroidea, posteriormente confirmada, se
inicia tratamiento hormonal confirmatorio. A pesar del tratamiento de VNI y del sustitutivo con levotiroxina con recuperación clínica inicial, la paciente presentó nuevo empeoramiento
gasométrico con shock cardiogénico refractario a soporte vasoactivo falleciendo finalmente.
Figura 1. Izquierda: representación de los movimientos de expansión toraco-abdominales: por orden flujo termistor, esfuerzo torácico y esfuerzo
abdominal. Durante la respiración espontánea existe una asincronía tórax-abdomen con irregularidades del flujo. Derecha: la BiPAD en respiración
controlada, mediante el reposo diafragmático, mejora la eficacia de la ventilación gracias a la sincronía entre el incremento de presión y el movimiento
toraco-abdominal.
Correspondencia: Rosa Malo de Molina. Servicio de Neumología.
Hospital Universitario de Guadalajara
REV PATOL RESPIR 2006; 9(1): 21-22
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B
A
Figura 2. A: radiografía de tórax que muestra la elevación del hemidiafragma derecho con un nivel hidroaéreo supradiafragmático. B: estudio esófago-gastro-duodenal con bario que confirma la gran herniación diafragmática de asas intestinales
DIAGNÓSTICO
Asincronía de movimientos torácico-abdominales por crisis
hipotiroidea.
DISCUSIÓN
Se trata de un cuadro clínico florido de mixedema, con amimia, rasgos toscos de la cara, escasez de pelo, edema periorbitario y frialdad de piel con aspecto áspero y pastoso que debuta con
hipotermia, insuficiencia respiratoria y estupor. El traumatismo
físico así como el postoperatorio son dos estados que pueden precipitar el cuadro de déficit hormonal tiroideo. La obesidad mórbida con hipoventilación junto con el hipotiroidismo con la consiguiente debilidad severa de los músculos respiratorios así como
la efectividad diafragmática disminuida por la hernia de Morgagni,
propiciaron la situación de acidosis respiratoria. El desplazamiento
inspiratorio importante de la caja torácica, especialmente en su
parte superior, así como un desplazamiento abdominal hacia dentro en la inspiración (movimiento paradójico) nos hizo sospechar
debilidad diafragmática. La alternancia de respiraciones con la
caja torácica y respiraciones con desplazamientos abdominales es
signo de fatiga de los músculos inspiratorios e indica que se reclutan y desreclutan alternativamente los músculos de la caja costal y el diafragma5. Se define fatiga muscular como la situación
en la que el músculo pierde la capacidad de desarrollar fuerza que
es reversible con el descanso, el cual se consigue con ventilación mecánica6. La ventilación mecánica no invasiva consigue
mejorar la trasferencia gaseosa gracias a la corrección de los volúmenes pulmonares y al reposo diafragmático. Esto, unido al tratamiento tiroideo, se asoció a una progresiva mejora de la función
respiratoria. Disfunción diafragmática, hipoventilación central,
síndrome de apnea obstructiva del sueño y derrame pleural han
sido previamente descritos en pacientes con hipotiroidismo. Existen casos publicados de disminución del número de apneas e incluso curaciones de apneas obstructivas del sueño con la terapia
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hormonal con tiroxina incluso sin disminución del peso corporal3.
La debilidad muscular se asocia a cierta disminución de la complianza pulmonar posiblemente en relación a microatelectasias,
esta situación de fatiga muscular condujo a hipoventilación y retención de carbónico6. El hipotiroidismo ha sido identificado como
una causa de disfunción muscular respiratoria y mejora con el
apropiado reemplazamiento hormonal. Además, se asocia a disminución de la respuesta respiratoria al carbónico en aproximadamente el 50% de los pacientes7. Por otro lado, la obesidad cursa con una reducción de la fuerza diafragmática por sobredistensión muscular. Recomendamos medir TSH en pacientes con fallo
respiratorio inexplicable y clínica compatible con hipotiroidismo
dado que, aunque poco común, es una causa potencialmente tratable y realizar una evaluación clínica del estado de función muscular respiratoria ante cualquier insuficiencia respiratoria.
BIBLIOGRAFÍA
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 Nº 1 - ENERO-MARZO 2006