SOLICITUD DE INGRESO Por la presente solicito ser
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Odontología Personalizada S.A. SOLICITUD DE INGRESO Por la presente solicito ser incluido en los listados de prestadores de OPSA, aceptando las normas de atención preestablecidas Apellido Nombres Nº de Matrícula Nacional Nº de Matrícula Provincial Universidad Año de Graduación Fecha de Nacimiento __/__/____ D.N.I. C.U.I.T Especialidades: Anssal Condición I.V.A Seguro M. Praxis General Pediatría Periodoncia Cirugía Endodoncia Estomat. Radiología Implantes Ortodoncia Ortopedia Auditoría Prótesis Gerenciam. Domicilio Consultorio Localidad Provincia CP Barrio Días y Horario de Atención Teléfonos E.Mail Cantidad de Equipos Recepcionista Si Cantidad de Odontólogos Asistente Si No Rx. Si No No Rx. Si No No Residuos Patológicos Segundo Consultorio Localidad Provincia CP Barrio Días y Horario de Atención Teléfonos E.Mail Cantidad de Equipos Recepcionista Si Cantidad de Odontólogos Asistente Si No Residuos Patológicos Otros Prepagos y Obras Sociales que atiende Domicilio Particular Localidad CP Provincia Teléfono Tel. Celular E.Mail Web page ....................., ........de......................de ........ Firma Córdoba 836 1º 101 Tel. & Fax.: 4393-2836 http://www.opsa.com [email protected]
