ascitis en el paciente cirrótico

Actualización
Médica Periódica
Número 89
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Octubre 2008
TÓPICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dr. José Agustín Arguedas Quesada
ASCITIS EN EL PACIENTE CIRRÓTICO
Introducción
L
a acumulación de líquido libre dentro de la cavidad peritoneal es una de las consecuencias
de la hipertensión portal asociada a la cirrosis hepática avanzada. La aparición de ascitis
conlleva a un aumento de la morbilidad en los pacientes con cirrosis. En los casos
moderados, el manejo puede hacerse a nivel ambulatorio, pero es preferible internar al paciente
en los casos severos, no solo para tener un mejor control de la terapia y reducir el riesgo de
complicaciones, sino también para evaluar la coexistencia de otros factores asociados.
Definición del problema
Varios factores participan en la patogenia de la ascitis en los pacientes con cirrosis hepática
avanzada (cuadro 1). El primero de ellos es una intensa vasodilatación arterial esplácnica,
provocada por la hipertensión portal. Además, ocurre también vasodilatación periférica
aparentemente mediada por la liberación de óxido nítrico inducida por endotoxinas. La
vasodilatación conduce a hipovolemia relativa, con reducción del volumen intraarterial efectivo,
de la presión arterial y de la presión de perfusión renal. Por otra parte, a consecuencia de la
hipertensión portal y de la vasodilatación arterial esplácnica, se compromete la integridad
funcional de la microcirculación, lo que unido a la disminución de la presión oncótica por la
hipoalbuminemia facilita el movimiento del líquido desde el espacio intravascular hacia la
cavidad abdominal, agravando aún más la hipovolemia relativa.
Como consecuencia, se desencadenan mecanismos compensadores que tratan de restablecer la
condición hemodinámica, tales como la retención renal de sodio y la activación del sistema
renina-angiotensina. A esto debe agregarse que la disfunción hepática reduce el proceso de
inactivación de la aldosterona.
A medida que el proceso empeora, se compromete todavía más la capacidad renal de excretar
sodio y agua libre. Estamos entonces en presencia de un círculo vicioso en el que se da un
balance positivo de sodio y agua, pero con disminución del volumen circulante efectivo, por lo
que los mecanismos compensadores se perpetúan sin poder restablecer el equilibrio
hemodinámica, sino conduciendo a un mayor deterioro progresivo.
Eventualmente la
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disminución de la excreción de agua libre conduce a hiponatremia dilucional, a mayor deterioro
de la función renal y, en algunos casos, a la aparición del síndrome hepatorenal.
Cuadro nº 1.
Factores que participan en la patogenia de la ascitis en los pacientes con cirrosis
hepática
-
Hipertensión portal
Vasodilatación esplácnica y sistémica
Disminución del volumen intraarterial efectivo
Disminución de la presión de perfusión renal
Hipoalbuminemia
Aumento de la permeabilidad en la microcirculación esplácnica
Hiperactividad del sistema renina-angiotensina
Aumento de la retención renal de sodio
Disminución de la excreción de agua libre
Disminución de la inactivación hepática de la aldosterona
Deterioro de la función renal
Implicaciones
Las principales complicaciones de la ascitis cirrótica son la peritonitis bacteriana espontánea, la
ascitis refractaria y el síndrome hepatorrenal.
La peritonitis bacteriana espontánea ocurre entre 10 y 30% de los pacientes cirróticos con
ascitis. Los factores de riesgo son una concentración baja de proteínas en el líquido ascítico,
hemorragia por várices esofágicas y un episodio previo de peritonitis bacteriana espontánea. El
cuadro clínico clásico comprende la aparición de fiebre, dolor abdominal, incremento de la
cantidad de ascitis y encefalopatía progresiva; sin embargo, en ocasiones los síntomas pueden
ser muy leves y se dificulta el diagnóstico de esta complicación. Por eso, debe sospecharse
peritonitis bacteriana espontánea cuando exista un deterioro clínico sin causa aparente en el
paciente cirrótico con ascitis. Los gérmenes más frecuentemente identificados son E. coli y
neumococo. Esta condición tiene una alta tasa de mortalidad, y entre los sobrevivientes la tasa
de recurrencias es alta.
La ascitis refractaria se refiere a aquellos casos en los que la condición no responde al
tratamiento convencional. Esta condición se presenta en alrededor de 10% de los casos. El
acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal puede ser de tal magnitud que produzca dificultad
respiratoria de tipo restrictivo.
El síndrome hepatorrenal es una complicación asociada a la ascitis cirrótica refractaria en los
pacientes que tienen enfermedad hepática terminal, y que se caracteriza por azotemia
progresiva, oliguria, hiponatremia, bajo sodio urinario e hipotensión arterial. Aparece en cerca
del 10% de los casos, y para establecer el diagnóstico debe primero descartarse la presencia de
otras causas de deterioro de la función renal. Su patogenia involucra una vasoconstricción renal
severa, pero la causa es desconocida y los riñones son histológicamente normales.
Es la
complicación más severa de la hipertensión portal, con una elevada mortalidad a corto plazo.
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Se han descrito dos variedades de síndrome hepatorenal, llamadas tipo 1 y tipo 2, de acuerdo
con la evolución clínica; en el tipo 1 el deterioro de la función renal es mucho más rápido, con
duplicación de la creatinina sérica en un plazo menor de 2 semanas, mientras que en el tipo 2 el
deterioro de la función renal se estabiliza o progresa más lentamente.
Evaluación
Cuando la cantidad de líquido es importante, la presencia de ascitis puede detectarse fácilmente
a través de la exploración física. El ultrasonido abdominal es útil para detectar los casos leves
que no se han manifestado aún clínicamente.
La medición de la concentración urinaria de sodio brinda una estimación del grado de retención
salina y de la respuesta a la terapia. Los pacientes con severa retención de líquidos o los que se
consideran como ascitis refractaria suelen tener una concentración urinaria de sodio menor de
10 mEq/L. Por otro lado, una excreción urinaria de sodio menor de 30 mmol/día se considera
como falta de respuesta terapéutica y conduce a intensificar el tratamiento.
La paracentesis puede brindar información muy útil en el proceso de trabajo diagnóstico. Se
trata de un procedimiento bastante seguro, que rara vez se complica con sangrado, infección o
perforación intestinal, incluso en pacientes seriamente enfermos o con coagulopatía severa. El
procedimiento está indicado en los casos nuevos de ascitis, o cuando se sospeche malignidad o
peritonitis bacteriana espontánea. Los estudios básicos de laboratorio del líquido ascítico
incluyen la celularidad, el cultivo y la medición de la concentración de albúmina y de proteínas
totales. Para evaluar diagnósticos específicos puede complementarse con la medición de
amilasa y de triglicéridos, el examen citológico y el frotis o cultivo por micobacterias.
Recientemente se ha propuesto la utilización de tiras reactivas para detectar de manera rápida
la presencia de leucocitos en el líquido.
En la peritonitis bacteriana espontánea, el líquido corrientemente presenta más de 500
células/µL, la mayoría de las cuales son polimorfonucleares, También es recomendable realizar
un cultivo del líquido en los frascos usualmente utilizados para los hemocultivos.
Una concentración de proteínas ≤ 1 g/dL en el líquido ascítico indica disminución de la
capacidad de opsonización y, por lo tanto, riesgo alto de infección.
Una diferencia de albúmina entre el suero y el líquido ascítico mayor de 1.1 g/dL sugiere
hipertensión portal.
El síndrome hepatorrenal es una condición de exclusión, después de que se han descartado
otras causas de fallo renal, incluyendo el uso excesivo de diuréticos.
Abordaje terapéutico
La movilización del líquido ascítico debe hacerse de manera gradual en la mayoría de los casos,
para evitar las manifestaciones reactivas a una reducción brusca de la volemia. En el paciente
que no tiene edemas periféricos el objetivo es reducir el peso corporal 500 g por día, y 1 Kg
diario en los que sí tienen edemas.
En los pacientes que tienen ascitis moderada, la función renal suele ser normal y el tratamiento
puede realizarse de manera ambulatoria. En algunos casos la cantidad de ascitis disminuye
rápidamente con el reposo y la restricción de sodio de la dieta. La ingesta de sodio debe
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restringirse inicialmente a unos 2 gramos diarios de sal (aproximadamente 90 mmol de sodio)
por día en todos los pacientes cirróticos con ascitis; esta restricción puede ser un poco menos
estricta una vez que ocurra una adecuada excreción urinaria de sodio con las medidas generales
de manejo.
El agua debe restringirse a unos 800-1000 mL por día en los casos que cursen con hiponatremia
menor de 125 meq/L.
Debe iniciarse la administración de un diurético cuando el reposo y la dieta no sean suficientes
para alcanzar el descenso de peso diario deseado. Espironolactona es el diurético de elección
en el manejo de la ascitis cirrótica, no sólo porque fisiopatológicamente es más apropiado
debido al estado de hiperaldosteronismo secundario, sino porque los cambios bruscos en la
volemia y las alteraciones metabólicas asociadas a los diuréticos de asa pueden comprometer
aún más la condición hemodinámica del paciente y hasta desencadenar encefalopatía portosistémica.
La dosis inicial de espironolactona suele ser de 100 mg al día, y se aumenta paulatinamente con
incrementos de 100 mg cada 5-7 días hasta que se logre provocar diuresis. La mayoría de los
pacientes responden después de unos pocos días de recibir una dosis diaria de 100 o 200 mg.
Por lo general, el aumento en la concentración urinaria de sodio precede a la diuresis.
Una alternativa es usar amiloride, 5-10 mg diarios, si el paciente no tolera la espironolactona.
En ambos casos es importante vigilar de cerca la kalemia; otros posibles efectos secundarios
son acidosis metabólica, deterioro de la función renal y, en el caso de la espironolactona,
mastodinia y ginecomastia.
De manera convencional se agrega un diurético de asa cuando una dosis diaria de 400 mg de
espironolactona no ha sido suficiente para conseguir la movilización esperada del líquido
ascítico. Sin embargo, también puede aumentarse aún más la dosis de espironolactona.
En el caso de furosemida, la dosis varía desde 40 a 160 mg diarios, dividida en varias tomas al
día. Otra opción es bumetanida, a dosis de 0,5-2 mg por la vía oral diariamente. Con estos
fármacos debe vigilarse el estado de hidratación, la presión arterial, el gasto urinario, el estado
mental, y la posibilidad de que aparezca hiponatremia, hipokalemia, alcalosis metabólica o
azotemia prerrenal, entre otras cosas.
Puede realizarse una paracentesis evacuante de gran volumen en los casos con ascitis masiva
que produzca dificultad respiratoria, cuando no haya respuesta al tratamiento con diuréticos o
cuando el paciente no tolere los efectos adversos de los diuréticos. Se recomienda extraer entre
4 y 6 litros de líquido ascítico, y puede repetirse periódicamente, junto con el uso de diuréticos
para tratar de evitar la acumulación de líquido de nuevo. Con frecuencia se acostumbra
administrar albúmina intravenosa concomitantemente con la paracentesis, para no comprometer
el volumen intravascular.
Otra alternativa terapéutica en los casos de ascitis refractaria es la colocación por la vía
transyugular de un stent que conecte a través del hígado una rama de la vena hepática con la
vena porta; este procedimiento es conocido como TIPS, por las siglas en inglés de Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt. Esta derivación porto-sistémica puede sin embargo ocluirse o
complicarse con infección o con encefalopatía. Esta técnica es más eficaz que la paracentesis
para remover líquido, y en un meta-análisis reciente se ha reportado una tendencia hacia
mejorar la sobrevida.
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Debe brindarse cobertura con antibiótico cuando el cuadro clínico y la muestra del líquido
obtenida por paracentesis sean compatibles con peritonitis bacteriana. Se inicia con terapia
empírica sin esperar el resultado del cultivo, que muchas veces es negativo. Una cefalosporina
de tercera generación, como por ejemplo cefotaxima por la vía intravenosa durante 5 días, es
un esquema apropiado inicial mientras se tiene el resultado del cultivo. Otras alternativas
pueden ser amoxicilina con ácido clavulánico o una quinolona. En caso de falla al tratamiento,
debe cambiarse el antibiótico de acuerdo con el antibiograma, o por un esquema de más amplio
espectro. Una vez que se ha resuelto el proceso infeccioso, el tratamiento profiláctico a largo
plazo con norfloxacina 400 mg/día hasta que se resuelva la ascitis, reduce el riesgo de las
recurrencias.
Debido a la severidad y a la alta mortalidad asociada a la peritonitis bacteriana espontánea, se
justifica el uso profiláctico de dosis bajas de norfloxacina o de trimetoprim/sulfametoxazol en los
pacientes de alto riesgo, como por ejemplo durante los episodios de sangrado por várices
esofágicas. Más controversial es la prevención primaria de la infección en los pacientes que
tienen niveles de proteínas en el líquido ascítico menores de 1 g/dL.
El tratamiento ideal del síndrome hepatorrenal es el trasplante de hígado. También se ha usado
albúmina en combinación con un agente vasoactivo, como los análogos de vasopresina, los
análogos de somatostatina o los agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos, pero la eficacia
de estas medidas debe aún confirmarse.
Conclusión
En los pacientes con cirrosis hepática, la hipertensión portal puede provocar eventos clínicos
serios, tales como el sangrado por várices esofágicas o las complicaciones de la ascitis, tales
como la ascitis refractaria, la peritonitis bacteriana espontánea o el síndrome hepatorrenal.
El manejo de los casos de ascitis moderada, con función renal normal, se basa en la restricción
de sodio y en el uso de diuréticos, principalmente espironolactona. Los casos más serios o con
complicaciones deben ser manejados intrahospitalariamente, para aplicar terapias más agresivas
que deben ser vigiladas de cerca, o para diagnosticar y tratar las complicaciones.
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