Titulo Articulo de Costos y Sobrevida Metodología El presente

Titulo
Articulo de Costos y Sobrevida
Metodología
El presente estudio tiene como objetivo principal la estimación del impacto económico y clínico en
términos de sobrevida que tienen para la institución los diferentes esquemas de tratamiento de
quimioterapia de los pacientes con cáncer de mama.
Adicionalmente se tienen 3 objetivos secundarios:
El primero de ellos corresponde a la estimación de los costos normativos (teóricos) que tiene la
Institución en los pacientes con cáncer de mama con los diferentes esquemas de tratamiento de
quimioterapia. Estos costos corresponden a los costos ideales que tendrían la institución.
El segundo es la estimación de los costos reales que se tienen del manejo de los pacientes bajo los
principales esquemas de manejo dentro del servicio de quimioterapia del hospital de Oncología,
específicamente los esquemas de neoadyuvancia y adyuvancia en cáncer de mama. Estos costos
corresponden a los costos reales que tiene la institución para el manejo de los pacientes en
condiciones normales.
Finalmente, el último objetivo corresponde a la realización de una comparativa entre los costos
ideales y los reales, así como un análisis de los factores que pudieran estar generando dichas
diferencias para la institución.
Para la obtención de los diferentes esquemas de manejo de acuerdo con la práctica médica actual
dentro del Hospital de Oncología de las pacientes con cáncer de mama se realizaron varias
reuniones de trabajo con los médicos del servicio de quimioterapia del Hospital de Oncología para
la obtención de un flujograma(diagrama) del manejo normativo que realizan dentro del hospital
de las pacientes y mediante un formato especifico se identificaron los diferentes recursos
utilizados en el manejo de los pacientes, con los cuales se realizó mediante la técnica de microcosteo una función de utilización de recursos que posteriormente nos brindaría el costo de
atención de los diferentes esquemas de manejo.
Los costos utilizados para la generación del costo total para cada uno de los esquemas,
corresponde a los costos de atención médicos reportados por el Instituto Mexicano del Seguro
Social (DOF 2007), los cuales fueron ajustados por el factor de inflación del año 2007 reportado
por el Banco de México (sesión de quimioterapia ); en lo referente a los medicamentos los costos
utilizados provienen de los precios de compra reportados en el portal de trasparencia del IMSS, en
su sección de IMSS compró para el periodo de enero-noviembre del 2008.
Cabe señalar que debido a que en este estudio no era de interés la realización de un estudio de
costeo en los componentes de atención correspondientes a la parte quirúrgica y o radioterapia,
por lo cual para la imputación de los costos promedio correspondientes a dichos procedimientos
(mastectomia radical y mastectomia conservadora), se utilizarán los costos reportados en el
reporte técnico del IMSS (Salinas Escudero 2005),y serán ajustados por factor de inflación del
periodo 2005-2008.
Para la obtención de los costos correspondientes a la práctica médica real que se tienen dentro del
servicio de oncología, se obtuvo la información proveniente de 2 bases de datos, la primera de
ellas corresponde al sistema de PROMETEO que contiene de forma detallada la información los
tratamientos de quimioterapia realizados a este tipo de pacientes y los datos generales del
paciente. Cabe mencionar que la estimación de los costos de forma teórica corresponden a un
caso tipo de paciente de 1.65 mts. cuadrados de extensión, medida representativa de la población
femenina mexicana.(FUENTE: valor promedio reportado de la base de PROMETEO para las
pacientes con cáncer de mama)
Adicionalmente se realizó la revisión de expediente electrónico que contiene la información de
patología y complemento la información general del paciente y de su manejo desde el inicio de la
enfermedad a su estado actual.
Posteriormente a la obtención y limpieza de las bases de datos de PROMETEO y de cruzarla con la
información del expediente electrónico del paciente, se realizó la clasificación y validación de los
pacientes en su estadio de la enfermedad y reclasificación de los pacientes en cada uno de los
esquemas de tratamiento de quimioterapia.
Adicionalmente de los esquemas identificados dentro del manejo normativo reportado por los
médicos (neoadyuvantes y adyuvante) se encontraron muchas variantes de los esquemas de
tratamiento de acuerdo de si había eventos adversos ocasionados por el tratamiento inicial, si
había progresión de la enfermedad o si el tratamiento simplemente no tenía eficacia.
De acuerdo con los registros que se tienen dentro del hospital, dado que los pacientes oncológicos
son clasificados en el momento de la detección de la enfermedad, los tratamientos que se le dan
quedan registrados, de forma secuencial, sin embargo, un paciente que empezó con un
tratamiento puede haber migrado entre los diferentes esquemas o regresar posteriormente por
una recaída y tener reportados uno o varios esquemas de rescate, por tal motivo, la selección de
los pacientes dentro de cada grupos de tratamiento definidos como adyuvantes o neoadyuvantes
solo se utilizan los pacientes que utilizan de forma específica los tratamientos reportados como
normativos, en caso de que el paciente se le identificara un esquema de tratamiento adicional o
diferente a ello, se excluyo del análisis, ya que nos afectaría la estimación de costos.
La base de PROMETEO nos reportó para cada paciente, las dosis administradas en cada uno de los
ciclos y de cada uno de los medicamentos utilizados, así como la de los otros medicamentos
concomitantes, las cuales se encuentran ajustadas de acuerdo al peso y la superficie corporal (mts.
cuadrados) del paciente. Para la obtención de los costos cada uno de los pacientes se realizó un
microcosteo correspondiente a las dosis unitarias de cada ciclo que se aplicaba al paciente por
metro cuadrado por la extensión de superficie corporal del mismo, posteriormente se adicionó el
número correspondiente al costo de las sesiones de quimioterapia, procedimientos de
radioterapia y quirúrgicos, este último en el caso de los pacientes que recibieron alguno de los
esquemas de adyuvancia.
Debido a que los valores utilizados como referencia para la realización del costeo teórico
corresponden a valores puntuales, los resultados obtenidos de costos ideales correspondientes a
los costos de los diferentes costos de tratamiento de quimioterapia estos también dan como
resultados valores puntuales. En contraste, debido a que los valores obtenidos en términos de
costos de los esquemas reales presentan la variabilidad del manejo de los pacientes y de sus
características, estos presentaran los intervalos máximos y mínimos además del valor central de
cada uno de los esquemas, aun cuando uno de los supuestos será que el resto de los
procedimientos (quirúrgicos, de radioterapia, etc., se mantienen constantes).
Resultados
Como resultado del diagrama elaborado conjuntamente con los médicos del servicio de oncología
se identificaron los siguientes 4 esquemas de tratamiento de quimioterapia neoadyuvante y 4
adyuvante, para el manejo de los pacientes, adicionalmente se identificaron 4 esquemas de
rescate para pacientes que sufren de recaídas los cuales no fueron incluidos dentro del presente
análisis de costos.
Cuadro X. Costos de Esquemas Teóricos de Quimioterapia
6 FEC
Medicamento
E
s
q
u
e
m
a
s
d
e
Dosis /m2
5 Fluo
Epirubicina
Ciclofosfamida
500
75
500
Subtotal
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
1
1
$1,988.10
$591.63
$603.88
6
25
Total
$11,928.61
$3,549.78
$15,097.00
$30,575.39
4 FEC + 4 DOCETAXEL
Medicamento
Dosis /m2
5 Fluo
Epirubicina
Ciclofosfamida
Docetaxel
Costo Ciclo
500
75
500
80
$42.94
$1,851.60
$93.56
$13,736.84
1
1
$15,724.95
$591.63
$603.88
Subtotal
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
n
e
o
a
d
y
u
v
a
n
c
i
a
4 FEC + QX + 4 FEC
Número de
Costo Completo
Ciclos
$42.94
6
$257.63
$1,851.60
6
$11,109.60
$93.56
6
$561.37
Costo Ciclo
Número de
Costo Completo
Ciclos
4
$171.76
4
$7,406.40
4
$374.25
4
$54,947.38
8
25
Total
$62,899.78
$4,733.04
$15,097.00
$82,729.82
4 FEC + 12 PACLITAXEL
Medicamento
Dosis /m2
5 Fluo
Epirubicina
Ciclofosfamida
Paclitaxel
Costo Ciclo
500
75
500
80
$42.94
$1,851.60
$93.56
$345.47
1
1
$2,333.57
$591.63
$603.88
Subtotal
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
Número de
Costo Completo
Ciclos
4
$171.76
4
$7,406.40
4
$374.25
12
$4,145.59
16
25
Total
$12,098.00
$9,466.08
$15,097.00
$36,661.08
Medicamento
Dosis /m2
Costo Ciclo
40
500
$136.33
$93.56
1
1
$229.89
$591.63
$603.88
Subtotal
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
Total
E
s
q
u
e
m
a
5 Fluo
Epirubicina
Ciclofosfamida
Cirugía
a
d
y
u
v
a
n
c
i
a
Número de
Costo Completo
Ciclos
6
$817.98
6
$561.37
6
25
Costo Ciclo
500
75
500
1
Subtotal
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
1
1
$42.94
$1,851.60
$93.56
$1,988.10
$591.63
$603.88
Número de
Costo Completo
Ciclos
8
$343.51
8
$14,812.80
8
$748.50
$25,853.00
8
25
Total
4 FEC + QX + 4 DOCETAXEL ó
Medicamento
d
e
Dosis /m2
Dosis /m2
5 Fluo
Epirubicina
Ciclofosfamida
Docetaxel
Cirugía
Subtotal
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
1
1
$41,757.81
$4,733.04
$15,097.00
$61,587.85
4 FEC + 4 DOCETAXEL + QX
Costo Ciclo
500
75
500
80
1
$42.94
$1,851.60
$93.56
$13,736.84
$15,724.95
$591.63
$603.88
Número de
Costo Completo
Ciclos
4
$171.76
4
$7,406.40
4
$374.25
4
$54,947.38
$25,853.00
8
25
Total
$88,752.78
$4,733.04
$15,097.00
$108,582.82
4 FEC + 4 PACLITAXEL + QX
Medicamento
Dosis /m2
5 Fluo
Epirubicina
Ciclofosfamida
Paclitaxel
Cirugía
Costo Ciclo
500
75
500
80
1
Subtotal
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
CICLOFOSFAMIDA + METOTREXATE
Metotrexate (dia 1 y 8)
Ciclofosfamida
Medicamento
1
1
Total
$42.94
$1,851.60
$93.56
$345.47
$2,333.57
$591.63
$603.88
Número de
Costo Completo
Ciclos
4
$171.76
4
$7,406.40
4
$374.25
12
$4,145.59
$25,853.00
16
25
$37,951.00
$9,466.08
$15,097.00
$62,514.08
$1,379.35
$3,549.78
$15,097.00
$20,026.13
Al analizar el costo de los diferentes esquemas teóricos de tratamiento neoadyuvante, se tiene
que el más barato corresponde al tratamiento de Ciclofosfamida + metotrexate con un costo
promedio de $20,026 pesos por paciente, seguido del esquema de 6 FEC, el cual presentó un costo
promedio de $30,575 pesos, seguido muy de cerca del tratamiento de 4 FEC + Paclitaxel,
finalmente encontramos al tratamiento de 4 FEC+ Docetaxel, el cual reporta el costo promedio
más elevado de $82,729 pesos.
Por su parte en el caso de los tratamientos de adyuvancia encontramos que el de menor costo
resulto ser el esquema de 4 FEC + QX + 4 FEC con un costo promedio del tratamiento de $61,587
pesos por paciente, seguido por el esquema de 4FEC + 4 Paclitaxel+ QX con un costo muy similar
de $65,514 pesos por paciente y finalmente encontramos 2 combinaciones que presentan el
mismo costo, pues únicamente cambia el orden en que se realiza la aplicación de los ciclos de
quimioterapia con el procedimiento quirúrgico, esto son el esquema de 4 FEC + QX + 4 DOCETAXEL
y el esquema de 4 FEC + 4 DOCETAXEL + QX , estos presentaron un costo promedio de $108, 582
pesos por paciente.
Dentro de los esquemas de Quimioterapia de neoadyuvancia el tratamiento de Ciclofosfamida +
metotrexato reporta el menor costo de promedio de tratamiento con $39,000 pesos por paciente,
seguido del esquema de 6 FEC ($43,188 pesos), 4 FEC+ 12 Paclitaxel y 4 FEC + 4 Docetaxel estos
últimos con un costo de $76,839 y $150,022 pesos respectivamente.
Por otro lado al analizar los costos real de los tratamientos de adyuvancia, encontramos que el
tratamiento de menor costo fue el esquema de 4 FEC+ QX + 4 FEC con un costo de $67,565 pesos,
seguido del tratamiento de 4 FEC+ 4 Paclitaxel + QX , que reportó un costo de $101,886 pesos en
promedio; finalmente, encontramos el costo de los tratamientos de 4 FEC + QX + 4 Docetaxel ó la
combinación de 4 FEC + 4 Docetaxel + QX con el mayor costo reportado de $153,342 pesos
promedio por paciente.
Cuadro XI. Costos de Esquemas Reales de Quimioterapia
6 FEC
Medicamento
E
s
q
u
e
m
a
s
a
d
y
u
v
a
d
n
e
c
i
a
N
e
o
-
Dosis /m2
Medicamentos Quimioterapia
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
Número de
Ciclos
Costo Ciclo
1
1
$591.63
$603.88
6
25
Total
Costo Completo
Promedio
$24,541.35
$3,549.78
$15,097.00
$43,188.13
Costo Completo
Mínimo
$2,410.04
$3,549.78
$15,097.00
$21,056.82
Costo Completo
Máximo
$300,025.40
$3,549.78
$15,097.00
$318,672.18
Costo Completo
Mínimo
$25,270.40
$4,733.04
$15,097.00
$45,100.44
Costo Completo
Máximo
$963,469.20
$4,733.04
$15,097.00
$983,299.24
Costo Completo
Mínimo
$5,114.12
$9,466.08
$15,097.00
$29,677.20
Costo Completo
Máximo
$185,293.80
$9,466.08
$15,097.00
$209,856.88
Costo Completo
Mínimo
$437.83
$3,549.78
$15,097.00
$19,084.61
Costo Completo
Máximo
$300,025.40
$3,549.78
$15,097.00
$318,672.18
Costo Completo
Mínimo
$25,853.00
$3,124.42
$4,733.04
$15,097.00
$48,807.46
Costo Completo
Máximo
$25,853.00
$199,103.30
$4,733.04
$15,097.00
$244,786.34
4 FEC + 4 DOCETAXEL
Medicamento
Dosis /m2
Medicamentos Quimioterapia
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
Número de
Ciclos
Costo Ciclo
1
1
$591.63
$603.88
8
25
Total
Costo Completo
Promedio
$130,192.20
$4,733.04
$15,097.00
$150,022.24
4 FEC + 12 PACLITAXEL
Medicamento
Dosis /m2
Medicamentos Quimioterapia
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
Número de
Ciclos
Costo Ciclo
1
1
$591.63
$603.88
16
25
Total
Costo Completo
Promedio
$52,276.43
$9,466.08
$15,097.00
$76,839.51
CICLOFOSFAMIDA + METOTREXATE
Medicamento
Dosis /m2
Medicamentos Quimioterapia
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
Número de
Ciclos
Costo Ciclo
1
1
$591.63
$603.88
6
25
Total
Costo Completo
Promedio
$20,354.03
$3,549.78
$15,097.00
$39,000.81
4 FEC + QX + 4 FEC
Medicamento
E
s
q
u
e
m
a
a
d
y
u
v
a
n
c
d i
e a
Dosis /m2
Cirugía
Medicamentos Quimioterapia
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
Número de
Ciclos
Costo Ciclo
1
1
1
$591.63
$603.88
8
25
Total
4 FEC + QX + 4 DOCETAXEL
Medicamento
Dosis /m2
Cirugía
Medicamentos Quimioterapia
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
ó
Número de
Ciclos
Costo Ciclo
1
1
1
$591.63
$603.88
8
25
Total
Costo Completo
Promedio
$25,853.00
$21,882.89
$4,733.04
$15,097.00
$67,565.93
4 FEC + 4 DOCETAXEL + QX
Costo Completo
Promedio
$25,853.00
$107,659.70
$4,733.04
$15,097.00
$153,342.74
Costo Completo
Mínimo
$25,853.00
$21,207.91
$4,733.04
$15,097.00
$66,890.95
Costo Completo
Máximo
$25,853.00
$290,066.70
$4,733.04
$15,097.00
$335,749.74
Costo Completo
Mínimo
$25,853.00
$14,054.50
$9,466.08
$15,097.00
$64,470.58
Costo Completo
Máximo
$25,853.00
$120,440.50
$9,466.08
$15,097.00
$170,856.58
4 FEC + 4 PACLITAXEL + QX
Medicamento
Dosis /m2
Cirugía
Medicamentos Quimioterapia
Sesiones de Quimioterapia
Sesiones de Radioterapia
Costo Ciclo
Número de
Ciclos
1
1
1
Total
$591.63
$603.88
16
25
Costo Completo
Promedio
$25,853.00
$51,470.85
$9,466.08
$15,097.00
$101,886.93
Al realizar el análisis de costos entre los costos ideales o normativos del hospital y los costos
reales, encontramos que existe consistencia en el orden tanto de los tratamientos teóricos como
en los reales, sin embargo, en los costos reales encontramos una gran variabilidad respecto a los
valores normativos, sin embargo, dentro de un análisis de sensibilidad podemos encontrar al valor
puntual teórico dentro de los intervalos de los costos reales reportados dentro de la base.
En todos los casos los costos reales promedio resultaron mayores que los costos normativos o
teóricos, dichas variaciones relativas se ubicaron desde el 9.7% más en los costos reales ($5,978
pesos) que corresponde a el tratamiento de adyuvancia de 4 FEC+ QX+ 4 FEC, hasta un nivel del
109% el caso del tratamiento de neoadyuvancia de 4 FEC+ 12 paclitaxel al cual corresponde una
diferencia de (40,178 pesos), sin embargo, en términos de mayor variación real el tratamiento
que presento la mayor diferencia fue entre los tratamientos de 4 FEC + Docetaxel (67,292 pesos).
Discusión
Las diferencias encontradas en los resultados entre los resultados ideales o normativos, se
encontró que proviene de varias fuentes entre ellas, se tuvo la extensión corporal del paciente,
adecuaciones de las dosis aplicadas a los pacientes dentro de los diferentes esquemas de
tratamiento de acuerdo a los resultados que se van presentando, el abandono de los esquemas
de tratamiento ya sea por eventos adversos de los tratamientos en los pacientes, fallecimiento
del paciente, o abandono del esquema por progresión de la enfermedad, modificación del número
de ciclos finales que se le aplican a el paciente, atención de los eventos adversos que presentan
los pacientes, la utilización de medicamentos o tratamientos concomitantes durante el manejo de
los pacientes, todos ellos generan un incremento sustancial de los costos que enfrenta el servicio
de quimioterapia dentro del hospital de oncología del Centro Médico Nacional.
Isra creo que se podría hacer una comparativa si los datos de sobrevida dan para ello, para evaluar
dentro de acuerdo con los años de sobrevida cual ofrece el año de sobrevida al menor costo para
la institución dependiendo de si están en estadios tempranos (neoadyuvancia) o avanzados
(adyuvancia) (como si fuera un mini costo efectividad de los tratamientos)
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
Diario Oficial de la Federación. Lunes de 16 Abril de 2007.Pag 124-125.
IMSS.
Portal
de
Transparencia.
IMSS
Compro:http://transparencia.imss.gob.mx/trnsp/ncompro.aspx?c=1.
BANXICO,
Índices
de
Precios
al
Consumidor
y
UDIS.
Diciembre
2008.
http://www.banxico.gob.mx/portalesEspecializados/inflacion/indicadores.html.
Salinas Escudero, G. et al. INFORME TÉCNICO PARA LA ESTIMACIÓN DE
COSTOS DE INTERVENCIONES MÉDICAS EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL (IMSS). IMSS, México 2005.