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EDITORIAL
Antiagregantes plaquetarios
Joan Carles Reverter
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Barcelona.
Antiagregantes plaquetarios
Los antiagregantes plaquetarios son un conjunto de fármacos que actúan inhibiendo la función de las plaquetas. Estos medicamentos son cada vez más utilizados, debido al
progresivo incremento de las enfermedades tromboembólicas que tiene su origen en el aumento de la esperanza de
vida, el sedentarismo, el tabaquismo y los hábitos dietéticos
inadecuados. Desde hace años, se conoce el efecto beneficioso del ácido acetilsalicílico, el antiagregante más empleado, en las enfermedades vasculares arteriales, y los buenos
resultados obtenidos con él hacen que sea el antiagregante
de referencia1,2. Sin embargo, dado que el ácido acetilsalicílico no cubre todas las necesidades de tratamiento antiagregante y no está exento de complicaciones, en los últimos
años se han desarrollados nuevos fármacos antiagregantes.
De forma esquemática, los fármacos antiagregantes pueden
clasificarse en tres grupos: a) los inhibidores de la ciclooxigenasa; b) las tienopiridinas, y c) los fármacos antiglucoproteína IIb-IIIa, también llamados antiintegrinas.
El principal fármaco del grupo de inhibidores de la ciclooxigenasa es el ácido acetilsalicílico1,2, que actúa como un inhibidor
irreversible. Además, se incluyen en este grupo los inhibidores
reversibles como la sulfinpirazolona, el indobufén o el triflusal1,
el de vida media más larga. También puede incluirse en el
mismo grupo el dipiridamol2, a pesar de tener un mecanismo
de acción diferente al inhibir la fosfodiesterasa del AMP cíclico. El ácido acetilsalicílico se ha revelado eficaz en el tratamiento y la prevención primaria y secundaria del infarto de
miocardio y de la angina inestable1,2, en la prevención de la reoclusión vascular tras angioplastia coronaria, tras colocación
de prótesis endovasculares coronarias (stents) o tras derivaciones femoropoplíteas1,2, en la prevención de embolismos sistémicos en pacientes con fibrilación auricular, aunque en esta
indicación los anticoagulantes orales son más eficaces, sobre
todo en los pacientes con mayor riesgo1, y en la prevención
primaria y secundaria del ictus isquémico3,4, si bien existe
controversia respecto a su eficacia tras un ictus completo o
en la prevención de individuos sin enfermedad vascular
conocida5. De forma general, el ácido acetilsalicílico ha demostrado una mayor eficacia en el territorio coronario, donde
debe ser administrado a prácticamente todos los pacientes con
sospecha clínica de infarto de miocardio6, que en la enfermedad vascular cerebral. Los inhibidores reversibles de la ciclooxigenasa no han demostrado mayor eficacia que el ácido acetilsalicílico en las indicaciones en que se han probado1. Por su
parte, el dipiridamol ha demostrado que podría ser eficaz asociado al ácido acetilsalicílico en la prevención del ictus isquémico1,7, aunque esta asociación no se ha revelado superior al ácido acetilsalicílico solo en la mayoría de los estudios. Las
complicaciones del ácido acetilsalicílico, especialmente las
gastrointestinales, que van desde molestias abdominales a hemorragia gástrica grave, continúan siendo un problema. Estas
complicaciones gastrointestinales son dependientes de la dosis, pero pueden aparecer con dosis muy bajas y, además, los
resultados obtenidos con las preparaciones farmacéuticas de liCorrespondencia: Dr. J.C. Reverter.
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia.
Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
Recibido el 5-6-2000; aceptado para su publicación el 30-6-2000
Med Clin (Barc) 2000; 115: 214-215
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beración intestinal son poco satisfactorios, por lo que no parecen ser la solución al problema8. Las complicaciones de los inhibidores reversibles son similares a las del ácido acetilsalicílico, mientras que el dipiridamol está prácticamente exento de
ellas, aparte de la cefalea1.
El grupo de las tienopiridinas está integrado por la ticlopidina
y el clopidogrel1,2, que inhiben la agregación plaquetaria inducida por el ADP bloqueando su receptor o un componente
próximo. La ticlopidina se introdujo con la intención de superar en eficacia al ácido acetilsalicílico y se ha probado en el
ictus isquémico, la angina inestable, la claudicación intermitente, tras pontaje aortocoronario1,2,9-11 o en combinación con
el ácido acetilsalicílico tras la colocación de stents12,13. Sin
embargo, su empleo se vio pronto limitado por la gravedad
de algunas de sus complicaciones que son esencialmente la
aparición de neutropenia10, anemia aplásica14, trombocitopenia10 o púrpura trombótica trombocitopénica15, así como hipercolesterolemia10. Las complicaciones hematológicas, que
pueden aparecer hasta en un 2% de los pacientes tratados
con ticlopidina10, se desarrollan en el primer trimestre del
tratamiento, por lo que se recomienda la realización de controles hematológicos cada dos semanas durante estos primeros tres meses10. A causa de estas complicaciones y de su
coste más elevado, la ticlopidina se ha visto relegada a una
segunda línea terapéutica, a pesar de haber demostrado en
algunos estudios una eficacia algo superior al ácido acetilsalicílico11. Esencialmente está indicada en la prevención secundaria del ictus isquémico cuando el ácido acetilsalicílico
está contraindicado o no es tolerado. Además, con la ticlopidina el inicio del efecto antiagregante es relativamente lento,
y no se recomienda cuando se requiera una acción inmediata1. El clopidogrel, la otra tienopiridina, ha demostrado ser
algo más eficaz que el ácido acetilsalicílico en la reducción
de episodios isquémicos en los pacientes con enfermedad
arterial periférica16,17. Aunque en los estudios iniciales se indicaba que el clopidogrel no presentaba las complicaciones
hematológicas de la ticlopidina16,17, muy recientemente se
han descrito 11 casos de púrpura trombótica trombocitopénica asociada a su empleo, en un amplio programa de vigilancia activa, con la participación de los laboratorios farmacéuticos productores del fármaco18. Por este motivo es
recomendable mantener un alto grado de vigilancia de esta
complicación hasta que más estudios indiquen su prevalencia real. Con mayor frecuencia el clopidogrel puede causar
diarrea, que puede llegar a ser grave17. Recientemente, se
ha demostrado que el clopidogrel en combinación con el ácido acetilsalicílico es igual de eficaz que la administración de
éste junto con ticlopidina tras la colocación de stents coronarios19. Sin embargo, el mayor coste del clopidogrel frente al
ácido acetilsalicílico y el hecho de que se haya demostrado
su mayor eficacia únicamente en los pacientes de alto riesgo
limitan su indicación de primera línea en estos enfermos16.
El tercer grupo de antiagregantes lo conforman las antiintegrinas. Estos fármacos responden a la necesidad de tratamientos antiagregantes más intensivos para situaciones de
alto riesgo trombótico, especialmente como resultado del
desarrollo de la cardiología intervencionista. Las antiintegrinas introducidas en la clínica hasta el momento pueden ser
de tipo no competitivo, como el abciximab20, que es un fragmento Fab de un anticuerpo monoclonal quimérico de ratón/humano frente a la glucoproteína IIb-IIIa, o de tipo competitivo, como el tirofibán, el eptifibatide o el lamifibán2. La
más utilizada hasta el momento es el abciximab, que se ha
revelado útil en la reducción de los episodios isquémicos
tras angioplastia20,21 y, más recientemente, en el tratamiento
del ictus isquémico22. Las otras antiintegrinas también han
demostrado su utilidad en síndromes coronarios agudos1,23
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J.C. REVERTER.– ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
pero, al igual que el abciximab, sus indicaciones clínicas, su
vía de administración intravenosa y sus complicaciones, en
su mayoría hemorrágicas y en algunos casos trombocitopenia o desarrollo de anticuerpos, limitan su uso, por el momento, al ámbito hospitalario especializado.
En el presente número de MEDICINA CLÍNICA Del Pino et al24 analizan el uso clínico de la ticlopidina fundamentándose en la
preocupación que sus complicaciones han causado a la Administración sanitaria, lo que la llevó a tutelar un plan de formación continuada, el Programa para la Adecuada Utilización de
Ticlopidina. Con el fin de evaluar los resultados de dicho Programa, los autores analizan información procedente de las oficinas de farmacia que dispensaron dicho fármaco. Según sus
resultados, los pacientes recibieron frecuentemente el tratamiento por indicaciones no contempladas en la ficha técnica, a
menudo no se les efectuaron los controles periódicos hematológicos requeridos y, por último, algunos recibieron dosis del
fármaco diferentes de la recomendada. Con respecto a las indicaciones de la ticlopidina, en el estudio sólo un 44% del total
recibieron el fármaco por la indicación autorizada en la ficha
técnica, que es únicamente la prevención secundaria del ictus
isquémico cuando el ácido acetilsalicílico no se tolera o se juzga inadecuado. Cabe hacer dos comentarios sobre este dato.
En primer lugar, es posible que en algunas ocasiones se tratara
de una falta de información adecuada al paciente (lo que también es un defecto pero de otro tipo) más que de una indicación no autorizada, dado que, de los pacientes con informe clínico, el 52% recibían el fármaco para la indicación autorizada,
mientras que en aquellos sin informe en los que se intentó
identificar la causa entrevistando al paciente la proporción bajaba al 30%. En segundo lugar, cabe señalar que hay indicaciones no contempladas en la ficha técnica que pueden ser
objeto de discusión, como es el caso de la cardiopatía isquémica, en la que, si bien las evidencias11 no han sido consideradas
lo suficientemente fuertes para su autorización, en las Guías de
la Sociedad Española de Cardiología se recomienda la ticlopidina cuando el ácido acetilsalicílico esté contraindicado25. En la
prevención de la oclusión de stents, por su parte, la asociación
de ácido acetilsalicílico con ticlopidina se ha demostrado superior al ácido acetilsalicílico solo12,13. Finalmente, en la prevención del ictus los efectos secundarios de la ticlopidina pueden
no ser considerados más nocivos que los del ácido acetilsalicílico26. Por tanto, aunque hay que respetar las indicaciones autorizadas, cabe señalar que éstas evolucionan con el tiempo y
siempre, lógicamente, por detrás de las evidencias clínicas.
En lo que hace referencia a los controles analíticos, de los
datos del estudio de Del Pino et al24 queda fuera de duda la
frecuente falta de cumplimiento de la precaución requerida
en la vigilancia de las complicaciones hematológicas de la
ticlopidina. Este dato es muy preocupante, debido a la gravedad de estas complicaciones, que, aunque relativamente
poco frecuentes, no son excepcionales. En esta misma línea
es difícil encontrar justificación al empleo de dosis inadecuadas del fármaco, lo que se dio en el 22% de los pacientes en el referido estudio. Todo ello lleva a la constatación
de que el Programa para la Adecuada Utilización de Ticlopidina no ha dado todos los resultados deseados. Hay que
aceptar las dificultades que tienen los programas de formación continuada, que van desde la selección del público objetivo hasta el modo de hacer llegar la información deseada,
pero estos resultados obligan a reflexionar sobre el modo en
que deberían hacerse estas campañas en el futuro. En el
caso concreto de los antiagregantes, una parte del problema puede residir en que tal vez los receptores de la información están más atentos o motivados por los datos de los
nuevos fármacos, presentados casi siempre como avances
muy significativos, aunque muchas veces no se confirmen.
Podemos, por tanto, concluir que, si bien es importante seguir avanzando en el estudio de nuevos fármacos antiagregantes más eficaces y seguros, no debe descuidarse el empleo correcto de los que ya tenemos.
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