Trabajadores comunitarios de salud: ¿Cuál es la práctica de alto impacto de probada eficacia en la prestación de servicios de planificación familiar? Capacitar, equipar y brindar apoyo a los trabajadores comunitarios de salud (TCS) para que puedan ofrecer una amplia gama de métodos anticonceptivos. Cuando están adecuadamente diseñados e implementados, los servicios comunitarios de planificación familiar pueden hacer que las personas utilicen anticoncepción en mayor medida, sobre todo en aquellos sitios donde la necesidad insatisfecha es alta, el acceso es bajo y donde existen obstáculos geográficos o sociales que dificultan el uso de los servicios. Los programas comunitarios de planificación familiar son especialmente importantes a fin de subsanar la falta de equidad en el acceso a los servicios. Paul Bankerd, Gentileza de Photoshare Trabajadores comunitarios de salud Llevando los servicios de planificación familiar a donde la gente vive y trabaja “La distribución comunitaria es considerada la innovación más importante en el área de planificación familiar.” – Phillips et al., 1999 Antecedentes En las comunidades donde el uso de anticonceptivos es bajo, habitualmente las personas deben enfrentar obstáculos sociales y también físicos para acceder a los servicios de planificación familiar. Los trabajadores comunitarios de salud ayudan a afrontar este tipo de obstáculos, poniendo al alcance de los hombres y las mujeres información, servicios y suministros en las comunidades en las que viven y trabajan, en lugar de solicitarles que acudan a verlos a los establecimientos de salud, que posiblemente se encuentren alejados o, en el peor de los casos, son directamente inaccesibles. Los TCS “proporcionan educación sanitaria, referencias y seguimiento, manejo de casos, atención preventiva y básica de salud y servicios de visitas domiciliarias a comunidades específicas. Brindan apoyo y asistencia a las personas y familias para que éstas puedan navegar a través del sistema de salud y de los servicios sociales” (OIT, 2008). Este grupo de prestadores también es denominado: trabajadores de salud del pueblo, distribuidores comunitarios, asistentes comunitarios de salud, promotores comunitarios de salud o asesores de salud sin formación profesional. El nivel educativo y de capacitación, el ámbito de acción del trabajo y la situación laboral de los TCS varía en función de cada país y cada programa. Capacitar, equipar y brindar apoyo a los TCS es una de las distintas “prácticas de alto impacto en el área de planificación familiar” (PAI) que fueron identificadas por un grupo asesor técnico integrado por expertos internacionales. La ampliación e institucionalización de estas prácticas permiten maximizar las inversiones en una estrategia integral de planificación familiar (USAID, 2011). Para más información sobre otras PAI, visitar la siguiente página web: http://hips.k4health.org/about-hips. PAI en la prestación de servicios Práctica de probada eficacia ¿Por qué esta práctica es importante? Los TCS pueden ayudar a dar respuesta a la necesidad inmediata y creciente de recursos humanos para la atención de salud en los sitios en los cuales la necesidad de servicios es mayor. El informe sobre la salud en el mundo 2006 identificó 57 países que enfrentaban una grave escasez de personal de la salud. Además, se constató que, en ese momento, el personal médico más capacitado estaba concentrado en las zonas urbanas y de mayor poder adquisitivo (OMS, 2006). Se puede capacitar a los TCS para que proporcionen servicios de planificación familiar de calidad en las comunidades rurales y en otras comunidades que se encuentran insuficientemente atendidas. Los TCS pueden proporcionar una amplia gama de métodos de manera segura y efectiva. Los TCS son particularmente efectivos cuando los programas les brindan apoyo para que proporcionen servicios y productos directamente a los usuarios, como por ejemplo la provisión directa de anticonceptivos. Con el objetivo de asistir a los países a optimizar el desempeño de los trabajadores de salud, la OMS desarrolló una serie de recomendaciones exhaustivas basadas en la evidencia para facilitar el intercambio de tareas para las intervenciones claves y efectivas en el área de salud materna y del recién nacido, incluyendo la provisión de anticonceptivos (OMS, 2012). Si bien la mayoría de los TCS proporcionan condones y píldoras a sus comunidades, la evidencia muestra que estos trabajadores también son sumamente efectivos a la hora de proporcionar otros métodos y de referir a los usuarios para que puedan acceder a los mismos. •Un estudio llevado a cabo en la India demostró que los TCS de bajo nivel de alfabetización pueden proporcionar el método de los días fijos (MDF) a sus usuarias de manera efectiva (Johri et al., 2005). Los TCS de la República Democrática del Congo, Guatemala y Filipinas proporcionan el MDF y brindan apoyo a las usuarias (Georgetown University, 2011; Suchi y Batz, 2006; Georgetown University, 2003). Virginia Lamprecht, Courtesy of Photoshare •En base a la evidencia surgida a partir de 16 proyectos implementados en nueve países, los expertos encontraron que la provisión de anticonceptivos inyectables por parte de TCS que estaban capacitados y contaban con el debido apoyo, resultó ser segura, efectiva y aceptable para los usuarios (OMS et al., 2010). En Etiopía, un líder de sanidad del pueblo, que también es el trabajador comunitario de salud (TCS) local, facilita una discusión sobre planificación familiar. Los TCS de sexo masculino son aceptados en un gran en un gran número de países, y su trabajo puede ser particularmente efectivo cuando se trata de asistir a usuarios hombres. •Un estudio llevado a cabo en la India demostró que los prestadores que trabajan a nivel de la comunidad, incluso aquellos que son analfabetos, pueden enseñar el método de la amenorrea de la lactancia (MELA) de forma exitosa (Georgetown University, 2008). •Un estudio llevado a cabo en Bangladesh demostró que todas las categorías de prestadores de ser servicios salud, incluyendo los trabajadores de las ONG, podían proporcionar anticoncepción de emergencia (AE) de forma efectiva. Una evaluación del nivel de capacitación y de los servicios prestados arrojó como resultado que más del 90% de los trabajadores habían adquirido dominio de los aspectos importantes del uso de AE y que habían instruido a sus usuarias de forma adecuada (Khan et al., 2004). •Una revisión del programa de trabajadores de extensión sanitaria (HEW) de Etiopía llevada a cabo recientemente arrojó como resultado que estos trabajadores juegan un rol significativo en cuanto a la ampliación del acceso a los implantes por parte de la comunidad y que, según parece, las usuarias estarían dispuestas a aceptar que los trabajadores se encargen de la inserción de los implantes Implanon (Ministerio de Salud de Etiopía, 2012). 2 Octubre de 2012 Los TCS promueven el uso de anticonceptivos a través de servicios de consejería y de referencias. La evidencia proveniente de Etiopía demuestra que, aun en los casos en los que el trabajo de los TCS se limita a proporcionar sólo algunos métodos anticonceptivos determinados, estos trabajadores son capaces de incrementar el uso de otros métodos, incluyendo de los métodos de larga duración, reversibles, brindando una adecuada consejería y refiriendo de forma efectiva a los usuarios a establecimientos de salud para que puedan acceder a los servicios que precisan. Un análisis de los datos de las encuestas DHS arrojó como resultado que, en las áreas donde había TCS, el uso de inyectables, implantes y DIUs era considerablemente más alto en comparación con el promedio nacional, incluso aunque los TCS en cuestión no proporcionaran estos métodos directamente (Tawye et al., 2005). Una revisión llevada a cabo recientemente para analizar las estrategias tendientes a incrementar el uso del DIU concluyó que la consejería y las referencias sobre anticoncepción que se brindan a nivel de la comunidad pueden duplicar la tasa de uso del DIU entre las mujeres en edad reproductiva (Arrowsmith et al., 2012). Elementos de los programas exitosos de TCS •Amplia gama de servicios y suministros que reflejan las preferencias de las comunidades a las cuales se brinda asistencia •Participación de la comunidad, sobre todo en la etapa de planeamiento estratégico •Selección de los TCS tomando en consideración la opinión de la comunidad • Remuneración de los agentes: • Los trabajadores remunerados se desempeñan mejor que los voluntarios. • La carga laboral de los voluntarios no remunerados no debe ser excesiva. • Los sistemas completamente voluntarios no funcionan bien. Si los trabajadores no están remunerados, se necesita algún otro sistema motivacional. •La capacitación destinada a los TCS debe ser gradual, práctica y estar basada en competencias •La supervisión de los TCS debe hacer hincapié en la necesidad de brindarles apoyo, no de darles órdenes •Los sistemas de gestión de la información dan respuesta a las necesidades de información de los TCS como máxima prioridad •Los TCS están vinculados a los servicios que se brindan en los establecimientos de salud Los TCS pueden ayudar a subsanar las grandes disparidades que existen en el uso de planificación familiar. El análisis de los datos de las encuestas DHS muestra que las mujeres jóvenes, que viven en situación de pobreza, que tienen un menor nivel educativo y viven en zonas rurales tienen más dificultades a la hora de satisfacer Fuente: Adaptado a partir de Philips et al., 1999 y OMS, 2007 su necesidad de planificación familiar en comparación con las demás mujeres. Estas disparidades existen en todas las regiones excepto en Asia Central, y las brechas son mayores y más habituales en el África subsahariana. A su vez, muchos países de esta región demuestran pocos o ningún avance en cuanto a tratar de reducir la brecha existente en términos de equidad (Ortayli y Malarcher, 2010). Los programas comunitarios pueden diseñarse para asistir a estos grupos desatendidos. Los TCS asisten a las mujeres cuya movilidad está limitada a causa de las normas sociales. En algunos países, las prácticas culturales restringen el movimiento de las mujeres o su capacidad para tomar decisiones independientes. Los TCS subsanan este tipo de obstáculos llevando los servicios a los sitios en los cuales las mujeres y sus familias trabajan y viven. Factores que contribuyen al fracaso de los programas de TCS • Error conceptual al pensar que los programas de TCS son simples y auto-sostenibles •Preocupación por un único suministro o servicio, lo cual resulta en un fracaso a la hora de desarrollar un sistema de servicios integrales • Falta de apoyo político amplio •Énfasis en la sustentabilidad y la recuperación de costos, lo cual puede ser incompatible en estos casos, dado que el objetivo es asistir a las comunidades remotas que viven en situación de pobreza •Imposibilidad de dar cumplimiento a las exigencias en materia de calidad de la atención y de subsanar los obstáculos sociales que dificultan el uso de planificación familiar • La responsabilidad de estimular y movilizar a las comunidades recae únicamente en los TCS Fuente: Adaptado a partir de Philips et al., 1999 y OMS, 2007 Octubre de 2012 3 ¿Cuál es el impacto? Los programas de TCS incrementan el uso de anticonceptivos en sitios en los cuales los servicios basados en las clínicas no son utilizados por todos los segmentos de la población. Un revisión de los programas comunitarios en el África subsahariana concluyó que seis de siete estudios experimentales habían demostrado un aumento significativo en el uso de anticonceptivos (Philips et al., 1999). En Madagascar, se comprobó que las personas que mantenían comunicación directa con un TCS tenían 10 veces más probabilidad de utilizar anticonceptivos modernos que las personas que no mantenían comunicación directa con un TCS (Stoebenau y Valente, 2003). En Ghana, una sola enfermera equipada con una moto que fue trasladada a un centro de salud ubicado en un pueblo superó el desempeño de todo un centro de salud de nivel sub-distrital. Gracias al trabajo de la enfermera, el volumen de consultas de servicios de salud en las áreas bajo estudio aumentó ocho veces, y se registraron mejoras en la cobertura de inmunización y planificación familiar (Nyonator et al., 2003). Los programas de TCS reducen la necesidad insatisfecha en los países con grandes poblaciones rurales. En países en los cuales los programas de TCS están consolidados y en los cuales los TCS proporcionan una gran parte de los métodos modernos a sus comunidades, tales como Bangladesh e Indonesia, existe un bajo nivel de necesidad insatisfecha de planificación familiar en las zonas rurales (Prata et al., 2005). Los TCS asisten a las poblaciones insuficientemente atendidas. A partir de una revisión del uso de anticonceptivos inyectables en programas comunitarios, se constató que en Guatemala, las usuarias de servicios brindados por TCS solían ser mujeres indígenas (83%), en comparación con las usuarias de servicios brindados a través de establecimientos (17%). En Uganda y Etiopía, era más probable que las usuarias de servicios brindados por TCS fueran solteras (16% y 12% respectivamente) en comparación con las usuarias de las clínicas (9% y 8% respectivamente), y en Uganda, era menos probable que las usuarias de este tipo de servicios tuvieran esposos que las apoyaran en comparación con las usuarias de las clínicas (41% frente al 52%, respectivamente) (Malarcher et al., 2011; Prata et al., 2011). Los programas comunitarios, en coordinación con un sistema de salud que funciona, reducen la fertilidad. En Ghana, en comunidades en las cuales los Oficiales Comunitarios de Salud trabajaban en coordinación con los voluntarios comunitarios, la tasa total de fertilidad se redujo un tercio luego de tres años (Phillips et al., 2006). En Bangladesh, el programa Matlab logró reducir la fertilidad en un 25% a lo largo de un período de ocho años entre las mujeres que recibían la visita de un TCS capacitado cada dos semanas. El programa logró también reducir de forma significativa los índices de mortalidad materna dentro del grupo de intervención, durante el mismo período de tiempo (Koenig et al., 1988). Los programas que combinan el trabajo de los TCS con la prestación de servicios a través de clínicas son costo-efectivos. El costo y la costo-efectividad de los programas de TCS varían habitualmente dependiendo del programa, la remuneración del trabajador, el nivel de consolidación del programa, las estrategias de capacitación y supervisión utilizadas y el número de usuarios a los cuales se asiste (FRONTIERS et al., 2002). De acuerdo a una revisión de los programas de planificación familiar en 10 países en desarrollo, los programas que combinan el trabajo de los TCS con la prestación de servicios a través de clínicas son más costo-efectivos que los programas basados solamente en la prestación de servicios a través de clínicas o solamente en el trabajo de TCS voluntarios (ver Cuadro 1). Cuadro 1. Costo en términos de años de protección por pareja (APP)* por modalidad de prestación de servicios** Modalidad de prestación de servicios Costo promedio por APP (Rango) Clínicas + TCS $9 (1-17) Clínicas $13 (1-30) TCS $14 (5-19) Fuente: Adaptado a partir de Prata, 2004; datos extraídos de Huber y Harvey, 1989 * Los APP son la protección anticonceptiva estimada proporcionada por métodos anticonceptivos durante un período de un año. ** El análisis original se basó en la distribución comunitaria. A los efectos de mantener la consistencia, se utilizó el término TCS en lugar del término distribución comunitaria. 4 Octubre de 2012 ¿Cómo hacerlo?: Consejos a partir de la experiencia de implementación • Expandir la variedad de métodos que se ofrecen a la comunidad a fin de incrementar el uso de anticonceptivos en general y de nuevos usuarios de anticonceptivos. Los TCS son particularmente efectivos cuando los programas les brindan apoyo para que proporcionen servicios y productos directamente a los usuarios. En India, cuando se incorporó el MDF a los programas de salud rurales, la prevalencia del uso de anticonceptivos aumentó del 24% al 41% en un período de cuatro años (en este lapso de tiempo, el MDF fue utilizado por el 7% de las mujeres) (Lundgren et al., 2005). Del mismo modo, la evidencia surgida a partir de cuatro programas que incorporaron la provisión comunitaria de anticonceptivos inyectables constató que se había producido un aumento de la adopción de métodos inyectables y también de otros métodos anticonceptivos modernos (ver Gráfico 1). • Hacer que las comunidades beneficiarias participen en las actividades de monitoreo y apoyo a los TCS. En el programa nacional de TCS de Madagascar, que resultó exitoso, los TCS son supervisados por el Comité de Salud Comunitaria. Gráfico 1. Porcentaje de mujeres que utilizaban anticoncepción antes y después de que se iniciara la provisión comunitaria de inyectables, en algunos programas seleccionados Otros métodos modernos Porcentaje (%) • Reclutar a los TCS de entre las comunidades beneficiarias. En Perú, la evidencia demostró que los TCS exitosos habitualmente tienen ciertas particularidades en común (idioma, cultura, educación, religión, clase social o sexo) con sus poblaciones objetivo. Aquellos que difieren en gran medida de sus poblaciones objetivo tienden a ser menos exitosos (Foreit et al., 1992; Best, 1999). Dos revisiones Cochrane y una revisión sistemática de los programas de TCS confirman esta recomendación (Lewin et al., 2005; Lewin et al., 2010; Bhutta et al., 2010). 70 60 50 40 30 20 10 0 2005 2006 Tormay 2005 2006 Farza Afghanistan Anticonceptivos inyectables (Depo Provera) 2005 2006 1993 1994 Islam Quala Bangladesh Fuente: Malarcher et al., 2011 • V incular a los TCS con el sistema de salud, garantizando que las estructuras de referencias y de supervisión estén bien definidas. En Etiopía, donde el uso de anticonceptivos se ha incrementado desde que se estableció el programa de trabajadores de extensión sanitaria, pasando del 15% en 2005 al 29% en 2011, los TCS son supervisados de forma periódica por superiores vinculados a los establecimientos de salud. En Madagascar, los TCS reportan mensualmente al prestador principal del centro de salud y son supervisados bajo una modalidad que les garantiza el apoyo necesario para llevar a cabo su labor. • E valuar la posibilidad de reclutar hombres para que realicen el trabajo de TCS. Una revisión de los programas comunitarios concluyó que los hombres tienen un mayor potencial para aumentar la distribución de condones masculinos, que brindan una doble protección frente al embarazo no deseado y a las infecciones de transmisión sexual (ITS). En algunos países muy diversos entre sí, como Kenia, Pakistán y Perú, se aceptan TCS de sexo masculino. La evidencia demuestra que los TCS de sexo masculino distribuyen más condones que las TCS de sexo femenino. Al parecer, los TCS de sexo masculino también asisten a más usuarios masculinos. En estudios controlados, los TCS de sexo masculino distribuyeron anticonceptivos por un total que igualó o superó los años de protección por pareja alcanzados por las TCS de sexo femenino (Green et al., 2002). • Ser dinámico y evolucionar a medida que cambian las necesidades. Los programas comunitarios son más efectivos si son capaces de evolucionar de acuerdo a las necesidades cambiantes de las comunidades a las cuales asisten. Un estudio llevado a cabo en las clínicas de Profamilia en Colombia concluyó que una vez que los TCS lograban un mayor conocimiento y uso de anticonceptivos entre los miembros de la comunidad (del 55% al 65% entre mujeres casadas o que alguna vez contrajeron matrimonio), los programas de mercadeo social de anticonceptivos resultaban más rentables que los programas de TCS, siendo igualmente efectivos (Vernon et al., 1988). Asimismo, en Bangladesh, luego de que un programa de prestación de servicios de planificación familiar a domicilio lograra un alto nivel de conocimiento y prevalencia del uso de anticonceptivos (55%), el éxito pudo mantenerse aplicando una modalidad de depósito comunitario centralizado menos intensiva y más Octubre de 2012 5 costo-efectiva (Routh et al., 2001). Sin embargo, algunas regiones de Bangladesh todavía necesitan la prestación a domicilio para afrontar los obstáculos derivados de las normas sociales y culturales que siguen restringiendo la libertad de movimiento de las mujeres e impidiendo el uso regular de anticonceptivos. • Invertir atención y fondos para mejorar las cadenas de suministro para los TCS. Al diseñar una cadena de suministro efectiva para programas comunitarios, se deben tener en cuenta varias consideraciones, tales como la capacidad organizacional, el nivel de alfabetización de los TCS, la forma de controlar los sistemas de información para la gestión logística y la forma de controlar y agregar los datos (Hasselberg et al., 2010). Consideraciones a tener en cuenta para la ampliación Durante la ampliación e institucionalización de las PAI, asegúrese de prever qué cambios pueden resultar necesarios en cada una de las siguientes áreas: •financiamiento •políticas y pautas, en especial en lo que respecta a la rotación de tareas •sistemas de información para el área de salud • necesidades logísticas y de suministros • sensibilización comunitaria • comunicación para la salud •supervisión •capacitación HERRAMIENTAS Y RECURSOS The Community-Based Family Planning (CBFP) Toolkit (Conjunto de instrumentos que ofrece una fuente integral de conocimientos y lecciones aprendidas sobre programas comunitarios de planificación familiar). Disponible a través de www.k4health.org/toolkits/communitybasedfp Supply Chain Models and Considerations for Community-based Distribution Programs: A Program Manager’s Guide (Guía que presenta cuatro modelos de cadena de suministro para programas comunitarios, que pueden adaptarse y aplicarse a distintos contextos de país. Contiene pautas orientadoras y lecciones aprendidas sobre las funciones de la cadena de suministro, incluyendo sistemas de información para la gestión logística, sistemas de control de inventario, almacenamiento, distribución y desarrollo de capacidades). Disponible a través de www.k4health.org/toolkits/ communitybasedfp/supply-chain-models-and-considerations-community-based-distribution-progra The Community-Based Access to Injectable Contraceptives (CBA2I) Toolkit (Conjunto de instrumentos que contiene orientación global y una gama de materiales específicos para cada país para orientar las acciones de advocacy, la implementación y la ampliación en materia de acceso comunitario a anticonceptivos inyectables). Disponible a través de www.k4health.org/toolkits/cba2i Community Health Worker Toolkit for SDM (Paquete de recursos para capacitar a los TCS sobre cómo proporcionar el método de los días fijos (MDF) y cómo usar los collares del ciclo (CycleBeads®), utilizando enfoques prácticos, interactivos y orientados a audiencias de bajo nivel de alfabetización). Disponible a través de www.irh.org/sites/default/ fiiles/CHW_ToolKit_ENG_0.pdf Para más información sobre las prácticas de alto impacto en planificación familiar (PAI), por favor ponerse en contacto con el equipo de PAI de USAID a través del siguiente correo electrónico [email protected]. 6 Octubre de 2012 Referencias Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). High impact practices in family planning. Washington, D.C.: USAID; 22 de abril de 2011. 2 p. Disponible a través de: http://hips.k4health.org/hip-briefs Arrowsmith M, Aicken C, Majeed A, Saxeen S. Interventions for increasing uptake of copper intrauterine devices: systematic review and meta-analysis. Contraception 2012; In press. Best K. Four CBD Programs. Network Primavera de 1999;19(3). Disponible a través de: http://www.fhi.org/en/RH/Pubs/Network/v19_3/four_ cbd_programs.htm Bhutta ZA, Lassi ZS, Pariyo G, Huicho L. 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Las siguientes personas llevaron a cabo una revisión crítica y proporcionaron comentarios de utilidad: Hashina Begum, Jeanette Cachan, Brenda Doe, Bill Finger, Sarah Harbison, Susan Igras, Roy Jacobstein, Victoria Jennings, Eugene Kongnyuy, Kirsten Krueger, Rebecka Lundgren, Morrisa Malkin, Cat McKaig, Erin Mielke, Nuriye Ortayli, Leslie Patykewich, Matthew Phelps, Juncal Plazaola-Castano, Ruwaida Salem, Adriane Salinas, Valerie Scott, Jeff Spieler, Patricia Stephenson y Tara Vecchione. Esta reseña sobre PAI cuenta con el respaldo de las siguientes organizaciones, entidades y agencias: Abt Associates, FHI 360, Futures Group, Georgetown University/Institute for Reproductive Health, Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), IntraHealth International, Jhpiego, John Snow, Inc., Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/ Center for Communication Programs, Management Sciences for Health, Marie Stopes International, Pathfinder International, Population Council, Population Services International, University Research Co., LLC, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). 8 Octubre de 2012