Trabajadores comunitarios de salud

Trabajadores comunitarios de salud:
¿Cuál es la práctica de alto impacto de probada eficacia en la prestación
de servicios de planificación familiar?
Capacitar, equipar y brindar
apoyo a los trabajadores
comunitarios de salud
(TCS) para que puedan
ofrecer una amplia gama de
métodos anticonceptivos.
Cuando están adecuadamente
diseñados e implementados,
los servicios comunitarios
de planificación familiar
pueden hacer que las personas
utilicen anticoncepción en
mayor medida, sobre todo
en aquellos sitios donde la
necesidad insatisfecha es alta,
el acceso es bajo y donde
existen obstáculos geográficos
o sociales que dificultan
el uso de los servicios.
Los programas comunitarios
de planificación familiar son
especialmente importantes a fin de
subsanar la falta de equidad en el
acceso a los servicios.
Paul Bankerd, Gentileza de Photoshare
Trabajadores comunitarios de salud
Llevando los servicios de planificación familiar a donde la gente vive y trabaja
“La distribución comunitaria es
considerada la innovación más
importante en el área de planificación
familiar.”
– Phillips et al., 1999
Antecedentes
En las comunidades donde el uso de anticonceptivos es bajo, habitualmente las personas deben
enfrentar obstáculos sociales y también físicos para acceder a los servicios de planificación familiar.
Los trabajadores comunitarios de salud ayudan a afrontar este tipo de obstáculos, poniendo al
alcance de los hombres y las mujeres información, servicios y suministros en las comunidades en
las que viven y trabajan, en lugar de solicitarles que acudan a verlos a los establecimientos de salud,
que posiblemente se encuentren alejados o, en el peor de los casos, son directamente inaccesibles.
Los TCS “proporcionan educación sanitaria, referencias y seguimiento, manejo de casos, atención
preventiva y básica de salud y servicios de visitas domiciliarias a comunidades específicas. Brindan
apoyo y asistencia a las personas y familias para que éstas puedan navegar a través del sistema de
salud y de los servicios sociales” (OIT, 2008). Este grupo de prestadores también es denominado:
trabajadores de salud del pueblo, distribuidores comunitarios, asistentes comunitarios de salud,
promotores comunitarios de salud o asesores de salud sin formación profesional. El nivel educativo
y de capacitación, el ámbito de acción del trabajo y la situación laboral de los TCS varía en función
de cada país y cada programa.
Capacitar, equipar y brindar apoyo a los TCS es una de las distintas “prácticas de alto impacto
en el área de planificación familiar” (PAI) que fueron identificadas por un grupo asesor
técnico integrado por expertos internacionales. La ampliación e institucionalización de estas
prácticas permiten maximizar las inversiones en una estrategia integral de planificación familiar
(USAID, 2011). Para más información sobre otras PAI, visitar la siguiente página web:
http://hips.k4health.org/about-hips.
PAI en la prestación de servicios
Práctica de probada eficacia
¿Por qué esta práctica es importante?
Los TCS pueden ayudar a dar respuesta a la necesidad inmediata y creciente de recursos humanos para la atención de
salud en los sitios en los cuales la necesidad de servicios es mayor. El informe sobre la salud en el mundo 2006 identificó 57
países que enfrentaban una grave escasez de personal de la salud. Además, se constató que, en ese momento, el personal médico
más capacitado estaba concentrado en las zonas urbanas y de mayor poder adquisitivo (OMS, 2006). Se puede capacitar a los
TCS para que proporcionen servicios de planificación familiar de calidad en las comunidades rurales y en otras comunidades
que se encuentran insuficientemente atendidas.
Los TCS pueden proporcionar una amplia gama de métodos de manera segura y efectiva. Los TCS son particularmente
efectivos cuando los programas les brindan apoyo para que proporcionen servicios y productos directamente a los usuarios,
como por ejemplo la provisión directa de anticonceptivos. Con el objetivo de asistir a los países a optimizar el desempeño de
los trabajadores de salud, la OMS desarrolló una serie de recomendaciones exhaustivas basadas en la evidencia para facilitar
el intercambio de tareas para las intervenciones claves y efectivas en el área de salud materna y del recién nacido, incluyendo
la provisión de anticonceptivos (OMS, 2012). Si bien la mayoría de los TCS proporcionan condones y píldoras a sus
comunidades, la evidencia muestra que estos trabajadores también son sumamente efectivos a la hora de proporcionar otros
métodos y de referir a los usuarios para que puedan acceder a los mismos.
•Un estudio llevado a cabo en la India demostró
que los TCS de bajo nivel de alfabetización
pueden proporcionar el método de los días
fijos (MDF) a sus usuarias de manera efectiva
(Johri et al., 2005). Los TCS de la República
Democrática del Congo, Guatemala y Filipinas
proporcionan el MDF y brindan apoyo a las
usuarias (Georgetown University, 2011; Suchi
y Batz, 2006; Georgetown University, 2003).
Virginia Lamprecht, Courtesy of Photoshare
•En base a la evidencia surgida a partir de
16 proyectos implementados en nueve países,
los expertos encontraron que la provisión
de anticonceptivos inyectables por parte de
TCS que estaban capacitados y contaban con
el debido apoyo, resultó ser segura, efectiva
y aceptable para los usuarios (OMS et al., 2010).
En Etiopía, un líder de sanidad del pueblo, que también es el trabajador comunitario
de salud (TCS) local, facilita una discusión sobre planificación familiar. Los TCS de sexo
masculino son aceptados en un gran en un gran número de países, y su trabajo puede ser
particularmente efectivo cuando se trata de asistir a usuarios hombres.
•Un estudio llevado a cabo en la India
demostró que los prestadores que trabajan
a nivel de la comunidad, incluso aquellos que son analfabetos, pueden enseñar el método de la amenorrea de la lactancia
(MELA) de forma exitosa (Georgetown University, 2008).
•Un estudio llevado a cabo en Bangladesh demostró que todas las categorías de prestadores de ser servicios salud, incluyendo
los trabajadores de las ONG, podían proporcionar anticoncepción de emergencia (AE) de forma efectiva. Una evaluación
del nivel de capacitación y de los servicios prestados arrojó como resultado que más del 90% de los trabajadores habían
adquirido dominio de los aspectos importantes del uso de AE y que habían instruido a sus usuarias de forma adecuada
(Khan et al., 2004).
•Una revisión del programa de trabajadores de extensión sanitaria (HEW) de Etiopía llevada a cabo recientemente arrojó
como resultado que estos trabajadores juegan un rol significativo en cuanto a la ampliación del acceso a los implantes por
parte de la comunidad y que, según parece, las usuarias estarían dispuestas a aceptar que los trabajadores se encargen de la
inserción de los implantes Implanon (Ministerio de Salud de Etiopía, 2012).
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Octubre de 2012
Los TCS promueven el uso de anticonceptivos a través
de servicios de consejería y de referencias. La evidencia
proveniente de Etiopía demuestra que, aun en los casos
en los que el trabajo de los TCS se limita a proporcionar
sólo algunos métodos anticonceptivos determinados, estos
trabajadores son capaces de incrementar el uso de otros
métodos, incluyendo de los métodos de larga duración,
reversibles, brindando una adecuada consejería y refiriendo
de forma efectiva a los usuarios a establecimientos de salud
para que puedan acceder a los servicios que precisan. Un
análisis de los datos de las encuestas DHS arrojó como
resultado que, en las áreas donde había TCS, el uso de
inyectables, implantes y DIUs era considerablemente más
alto en comparación con el promedio nacional, incluso
aunque los TCS en cuestión no proporcionaran estos
métodos directamente (Tawye et al., 2005). Una revisión
llevada a cabo recientemente para analizar las estrategias
tendientes a incrementar el uso del DIU concluyó que la
consejería y las referencias sobre anticoncepción que se
brindan a nivel de la comunidad pueden duplicar la tasa
de uso del DIU entre las mujeres en edad reproductiva
(Arrowsmith et al., 2012).
Elementos de los programas exitosos de TCS
•Amplia gama de servicios y suministros que reflejan
las preferencias de las comunidades a las cuales se
brinda asistencia
•Participación de la comunidad, sobre todo en la etapa
de planeamiento estratégico
•Selección de los TCS tomando en consideración la
opinión de la comunidad
• Remuneración de los agentes:
• Los trabajadores remunerados se desempeñan mejor
que los voluntarios.
• La carga laboral de los voluntarios no remunerados
no debe ser excesiva.
• Los sistemas completamente voluntarios no funcionan
bien. Si los trabajadores no están remunerados, se
necesita algún otro sistema motivacional.
•La capacitación destinada a los TCS debe ser gradual,
práctica y estar basada en competencias
•La supervisión de los TCS debe hacer hincapié en la
necesidad de brindarles apoyo, no de darles órdenes
•Los sistemas de gestión de la información dan respuesta
a las necesidades de información de los TCS como
máxima prioridad
•Los TCS están vinculados a los servicios que se brindan
en los establecimientos de salud
Los TCS pueden ayudar a subsanar las grandes
disparidades que existen en el uso de planificación
familiar. El análisis de los datos de las encuestas DHS
muestra que las mujeres jóvenes, que viven en situación
de pobreza, que tienen un menor nivel educativo y viven en
zonas rurales tienen más dificultades a la hora de satisfacer
Fuente: Adaptado a partir de Philips et al., 1999 y OMS, 2007
su necesidad de planificación familiar en comparación con
las demás mujeres. Estas disparidades existen en todas las
regiones excepto en Asia Central, y las brechas son mayores
y más habituales en el África subsahariana. A su vez, muchos países de esta región demuestran pocos o ningún avance en cuanto
a tratar de reducir la brecha existente en términos de equidad (Ortayli y Malarcher, 2010). Los programas comunitarios pueden
diseñarse para asistir a estos grupos desatendidos.
Los TCS asisten a las mujeres cuya movilidad está limitada a causa de las normas sociales. En algunos países, las prácticas
culturales restringen el movimiento de las mujeres o su capacidad para tomar decisiones independientes. Los TCS subsanan este
tipo de obstáculos llevando los servicios a los sitios en los cuales las mujeres y sus familias trabajan y viven.
Factores que contribuyen al fracaso de los programas de TCS
• Error conceptual al pensar que los programas de TCS son simples y auto-sostenibles
•Preocupación por un único suministro o servicio, lo cual resulta en un fracaso a la hora de desarrollar un sistema
de servicios integrales
• Falta de apoyo político amplio
•Énfasis en la sustentabilidad y la recuperación de costos, lo cual puede ser incompatible en estos casos, dado que el objetivo
es asistir a las comunidades remotas que viven en situación de pobreza
•Imposibilidad de dar cumplimiento a las exigencias en materia de calidad de la atención y de subsanar los obstáculos
sociales que dificultan el uso de planificación familiar
• La responsabilidad de estimular y movilizar a las comunidades recae únicamente en los TCS
Fuente: Adaptado a partir de Philips et al., 1999 y OMS, 2007
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¿Cuál es el impacto?
Los programas de TCS incrementan el uso de anticonceptivos en sitios en los cuales los servicios basados en las clínicas no
son utilizados por todos los segmentos de la población. Un revisión de los programas comunitarios en el África subsahariana
concluyó que seis de siete estudios experimentales habían demostrado un aumento significativo en el uso de anticonceptivos
(Philips et al., 1999). En Madagascar, se comprobó que las personas que mantenían comunicación directa con un TCS tenían
10 veces más probabilidad de utilizar anticonceptivos modernos que las personas que no mantenían comunicación directa con
un TCS (Stoebenau y Valente, 2003). En Ghana, una sola enfermera equipada con una moto que fue trasladada a un centro
de salud ubicado en un pueblo superó el desempeño de todo un centro de salud de nivel sub-distrital. Gracias al trabajo de la
enfermera, el volumen de consultas de servicios de salud en las áreas bajo estudio aumentó ocho veces, y se registraron mejoras
en la cobertura de inmunización y planificación familiar (Nyonator et al., 2003).
Los programas de TCS reducen la necesidad insatisfecha en los países con grandes poblaciones rurales. En países en
los cuales los programas de TCS están consolidados y en los cuales los TCS proporcionan una gran parte de los métodos
modernos a sus comunidades, tales como Bangladesh e Indonesia, existe un bajo nivel de necesidad insatisfecha de
planificación familiar en las zonas rurales (Prata et al., 2005).
Los TCS asisten a las poblaciones insuficientemente atendidas. A partir de una revisión del uso de anticonceptivos
inyectables en programas comunitarios, se constató que en Guatemala, las usuarias de servicios brindados por TCS solían
ser mujeres indígenas (83%), en comparación con las usuarias de servicios brindados a través de establecimientos (17%).
En Uganda y Etiopía, era más probable que las usuarias de servicios brindados por TCS fueran solteras (16% y 12%
respectivamente) en comparación con las usuarias de las clínicas (9% y 8% respectivamente), y en Uganda, era menos
probable que las usuarias de este tipo de servicios tuvieran esposos que las apoyaran en comparación con las usuarias de las
clínicas (41% frente al 52%, respectivamente) (Malarcher et al., 2011; Prata et al., 2011).
Los programas comunitarios, en coordinación con un sistema de salud que funciona, reducen la fertilidad. En Ghana, en
comunidades en las cuales los Oficiales Comunitarios de Salud trabajaban en coordinación con los voluntarios comunitarios,
la tasa total de fertilidad se redujo un tercio luego de tres años (Phillips et al., 2006). En Bangladesh, el programa Matlab
logró reducir la fertilidad en un 25% a lo largo de un período de ocho años entre las mujeres que recibían la visita de un TCS
capacitado cada dos semanas. El programa logró también reducir de forma significativa los índices de mortalidad materna
dentro del grupo de intervención, durante el mismo período de tiempo (Koenig et al., 1988).
Los programas que combinan el trabajo de los TCS con la prestación de servicios a través de clínicas son costo-efectivos.
El costo y la costo-efectividad de los programas de TCS varían habitualmente dependiendo del programa, la remuneración
del trabajador, el nivel de consolidación del programa, las estrategias de capacitación y supervisión utilizadas y el número de
usuarios a los cuales se asiste (FRONTIERS et al., 2002). De acuerdo a una revisión de los programas de planificación familiar
en 10 países en desarrollo, los programas que combinan el trabajo de los TCS con la prestación de servicios a través de clínicas
son más costo-efectivos que los programas basados solamente en la prestación de servicios a través de clínicas o solamente en el
trabajo de TCS voluntarios (ver Cuadro 1).
Cuadro 1. Costo en términos de años de protección por pareja (APP)*
por modalidad de prestación de servicios**
Modalidad de prestación de servicios
Costo promedio por APP (Rango)
Clínicas + TCS
$9 (1-17)
Clínicas
$13 (1-30)
TCS
$14 (5-19)
Fuente: Adaptado a partir de Prata, 2004; datos extraídos de Huber y Harvey, 1989
* Los APP son la protección anticonceptiva estimada proporcionada por métodos anticonceptivos durante un período de un año.
** El análisis original se basó en la distribución comunitaria. A los efectos de mantener la consistencia, se utilizó el término TCS en lugar
del término distribución comunitaria.
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¿Cómo hacerlo?: Consejos a partir de la experiencia de implementación
•
Expandir la variedad de métodos que se ofrecen a la comunidad a fin de incrementar el uso de anticonceptivos en
general y de nuevos usuarios de anticonceptivos. Los TCS son particularmente efectivos cuando los programas les brindan
apoyo para que proporcionen servicios y productos directamente a los usuarios. En India, cuando se incorporó el MDF
a los programas de salud rurales, la prevalencia del uso de anticonceptivos aumentó del 24% al 41% en un período de
cuatro años (en este lapso de tiempo, el MDF fue utilizado por el 7% de las mujeres) (Lundgren et al., 2005). Del mismo
modo, la evidencia surgida a partir de cuatro programas que incorporaron la provisión comunitaria de anticonceptivos
inyectables constató que se había producido un aumento de la adopción de métodos inyectables y también de otros métodos
anticonceptivos modernos (ver Gráfico 1).
•
Hacer que las comunidades beneficiarias
participen en las actividades de monitoreo
y apoyo a los TCS. En el programa nacional
de TCS de Madagascar, que resultó exitoso,
los TCS son supervisados por el Comité de
Salud Comunitaria.
Gráfico 1. Porcentaje de mujeres que utilizaban anticoncepción antes
y después de que se iniciara la provisión comunitaria de inyectables, en
algunos programas seleccionados
Otros métodos modernos
Porcentaje (%)
•
Reclutar a los TCS de entre las
comunidades beneficiarias. En Perú, la
evidencia demostró que los TCS exitosos
habitualmente tienen ciertas particularidades
en común (idioma, cultura, educación,
religión, clase social o sexo) con sus
poblaciones objetivo. Aquellos que difieren
en gran medida de sus poblaciones objetivo
tienden a ser menos exitosos (Foreit et al.,
1992; Best, 1999). Dos revisiones Cochrane
y una revisión sistemática de los programas
de TCS confirman esta recomendación
(Lewin et al., 2005; Lewin et al., 2010;
Bhutta et al., 2010).
70
60
50
40
30
20
10
0
2005
2006
Tormay
2005
2006
Farza
Afghanistan
Anticonceptivos inyectables
(Depo Provera)
2005
2006
1993
1994
Islam Quala
Bangladesh
Fuente: Malarcher et al., 2011
• V
incular a los TCS con el sistema de salud, garantizando que las estructuras de referencias y de supervisión estén bien
definidas. En Etiopía, donde el uso de anticonceptivos se ha incrementado desde que se estableció el programa de trabajadores
de extensión sanitaria, pasando del 15% en 2005 al 29% en 2011, los TCS son supervisados de forma periódica por superiores
vinculados a los establecimientos de salud. En Madagascar, los TCS reportan mensualmente al prestador principal del centro
de salud y son supervisados bajo una modalidad que les garantiza el apoyo necesario para llevar a cabo su labor.
• E
valuar la posibilidad de reclutar hombres para que realicen el trabajo de TCS. Una revisión de los programas
comunitarios concluyó que los hombres tienen un mayor potencial para aumentar la distribución de condones masculinos,
que brindan una doble protección frente al embarazo no deseado y a las infecciones de transmisión sexual (ITS). En algunos
países muy diversos entre sí, como Kenia, Pakistán y Perú, se aceptan TCS de sexo masculino. La evidencia demuestra
que los TCS de sexo masculino distribuyen más condones que las TCS de sexo femenino. Al parecer, los TCS de sexo
masculino también asisten a más usuarios masculinos. En estudios controlados, los TCS de sexo masculino distribuyeron
anticonceptivos por un total que igualó o superó los años de protección por pareja alcanzados por las TCS de sexo femenino
(Green et al., 2002).
•
Ser dinámico y evolucionar a medida que cambian las necesidades. Los programas comunitarios son más efectivos si son
capaces de evolucionar de acuerdo a las necesidades cambiantes de las comunidades a las cuales asisten. Un estudio llevado
a cabo en las clínicas de Profamilia en Colombia concluyó que una vez que los TCS lograban un mayor conocimiento y uso
de anticonceptivos entre los miembros de la comunidad (del 55% al 65% entre mujeres casadas o que alguna vez contrajeron
matrimonio), los programas de mercadeo social de anticonceptivos resultaban más rentables que los programas de TCS,
siendo igualmente efectivos (Vernon et al., 1988). Asimismo, en Bangladesh, luego de que un programa de prestación de
servicios de planificación familiar a domicilio lograra un alto nivel de conocimiento y prevalencia del uso de anticonceptivos
(55%), el éxito pudo mantenerse aplicando una modalidad de depósito comunitario centralizado menos intensiva y más
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costo-efectiva (Routh et al., 2001). Sin embargo, algunas regiones de
Bangladesh todavía necesitan la prestación a domicilio para afrontar
los obstáculos derivados de las normas sociales y culturales que siguen
restringiendo la libertad de movimiento de las mujeres e impidiendo el
uso regular de anticonceptivos.
•
Invertir atención y fondos para mejorar las cadenas de suministro
para los TCS. Al diseñar una cadena de suministro efectiva
para programas comunitarios, se deben tener en cuenta varias
consideraciones, tales como la capacidad organizacional, el nivel
de alfabetización de los TCS, la forma de controlar los sistemas de
información para la gestión logística y la forma de controlar y agregar
los datos (Hasselberg et al., 2010).
Consideraciones a tener en
cuenta para la ampliación
Durante la ampliación e institucionalización
de las PAI, asegúrese de prever qué cambios
pueden resultar necesarios en cada una de las
siguientes áreas:
•financiamiento
•políticas y pautas, en especial en lo que
respecta a la rotación de tareas
•sistemas de información para el área
de salud
• necesidades logísticas y de suministros
• sensibilización comunitaria
• comunicación para la salud
•supervisión
•capacitación
HERRAMIENTAS Y RECURSOS
The Community-Based Family Planning (CBFP) Toolkit (Conjunto de instrumentos que ofrece una fuente integral
de conocimientos y lecciones aprendidas sobre programas comunitarios de planificación familiar). Disponible a través de
www.k4health.org/toolkits/communitybasedfp
Supply Chain Models and Considerations for Community-based Distribution Programs: A Program Manager’s
Guide (Guía que presenta cuatro modelos de cadena de suministro para programas comunitarios, que pueden adaptarse
y aplicarse a distintos contextos de país. Contiene pautas orientadoras y lecciones aprendidas sobre las funciones de la
cadena de suministro, incluyendo sistemas de información para la gestión logística, sistemas de control de inventario,
almacenamiento, distribución y desarrollo de capacidades). Disponible a través de www.k4health.org/toolkits/
communitybasedfp/supply-chain-models-and-considerations-community-based-distribution-progra
The Community-Based Access to Injectable Contraceptives (CBA2I) Toolkit (Conjunto de instrumentos que
contiene orientación global y una gama de materiales específicos para cada país para orientar las acciones de advocacy, la
implementación y la ampliación en materia de acceso comunitario a anticonceptivos inyectables). Disponible a través de
www.k4health.org/toolkits/cba2i
Community Health Worker Toolkit for SDM (Paquete de recursos para capacitar a los TCS sobre cómo proporcionar
el método de los días fijos (MDF) y cómo usar los collares del ciclo (CycleBeads®), utilizando enfoques prácticos,
interactivos y orientados a audiencias de bajo nivel de alfabetización). Disponible a través de www.irh.org/sites/default/
fiiles/CHW_ToolKit_ENG_0.pdf
Para más información sobre las prácticas de alto impacto en planificación familiar (PAI), por favor ponerse en contacto con el
equipo de PAI de USAID a través del siguiente correo electrónico [email protected].
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Agradecimientos: Este documento fue redactado originalmente por Julie Solo y Shawn Malarcher. Las siguientes personas
llevaron a cabo una revisión crítica y proporcionaron comentarios de utilidad: Hashina Begum, Jeanette Cachan, Brenda Doe,
Bill Finger, Sarah Harbison, Susan Igras, Roy Jacobstein, Victoria Jennings, Eugene Kongnyuy, Kirsten Krueger, Rebecka
Lundgren, Morrisa Malkin, Cat McKaig, Erin Mielke, Nuriye Ortayli, Leslie Patykewich, Matthew Phelps,
Juncal Plazaola-Castano, Ruwaida Salem, Adriane Salinas, Valerie Scott, Jeff Spieler, Patricia Stephenson y Tara Vecchione.
Esta reseña sobre PAI cuenta con el respaldo de las siguientes organizaciones, entidades y agencias: Abt Associates, FHI 360,
Futures Group, Georgetown University/Institute for Reproductive Health, Federación Internacional de Planificación de la
Familia (IPPF), IntraHealth International, Jhpiego, John Snow, Inc., Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/
Center for Communication Programs, Management Sciences for Health, Marie Stopes International, Pathfinder International,
Population Council, Population Services International, University Research Co., LLC, el Fondo de Población de las Naciones
Unidas (UNFPA) y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).
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Octubre de 2012