PE1648S Bowel Management Program Survey

Programa intestinal
Bowel Management Program Survey / Spanish
Encuesta del Programa intestinal
Agradecemos su opinión, nos ayudará a mejorar la semana del Programa intestinal;.
Nombre del paciente:
______________________________________________________________________________________
Mes del Programa intestinal: ___________________________________
Por favor marque con un círculo lo que mejor describe su opinión sobre la semana del Programa
intestinal.
1. Estoy contento con los resultados del programa.
Totalmente en
desacuerdo
en desacuerdo
no estoy seguro
de acuerdo
muy de acuerdo
en desacuerdo
no estoy seguro
de acuerdo
muy de acuerdo
no estoy seguro
de acuerdo
muy de acuerdo
no estoy seguro
de acuerdo
muy de acuerdo
en desacuerdo
no estoy seguro
de acuerdo
muy de acuerdo
en desacuerdo
no estoy seguro
de acuerdo
muy de acuerdo
2. Hemos tenido éxito.
Totalmente en
desacuerdo
3. Entendí lo que me enseñaron.
Totalmente en
desacuerdo
en desacuerdo
4. Valió la pena el viaje, los gastos y el tiempo.
Totalmente en
desacuerdo
en desacuerdo
5. Esto mejorará mi calidad de vida.
Totalmente en
desacuerdo
6. La clase fue útil.
Totalmente en
desacuerdo
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Encuesta del Programa intestinal
7. Si este programa ha mejorado su calidad de la vida, ¿de qué manera le ha ayudado?
(marque todo lo que corresponda).
 Cambios positivos en la actitud y la conducta de su niño
 El niño se siente mejor físicamente
 El niño usa ropa interior normal
 El niño tiene ahora control sobre su orina
 La erupción desapareció o mejoró
 Otro: _______________
8. ¿Cómo podemos mejorar este programa?
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___________________________________________________________________________________
Estos son enunciados acerca de la guía de la semana del Programa intestinal. Por favor marque con un
círculo su opinión sobre cada uno. Puede agregar comentarios.
9. Supe qué hacer después de leer la información en la guía.
Totalmente en
en desacuerdo
no estoy seguro
desacuerdo
de acuerdo
muy de acuerdo
Comentarios: _____________________________________________________________________
10. La información que recibí me va a ayudar a seguir el tratamiento de mi niño en el hogar.
Totalmente en
en desacuerdo
no estoy seguro
de acuerdo
muy de acuerdo
desacuerdo
Comentarios: _____________________________________________________________________
11. La información está escrita en una forma fácil de entender para la mayoría de la gente.
Totalmente en
en desacuerdo
no estoy seguro
de acuerdo
muy de acuerdo
desacuerdo
Comentarios: _____________________________________________________________________
13. Mis ideas para mejorar la información o para que sea más fácil usar la guía de Programa intestinal:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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Tr (jw/lv)
PE1648S
Medicina de Reconstrucción Pélvica
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Bowel Management Program
Bowel Management Program Survey
Thank you for your feedback about Bowel Week. This will help us improve our program.
Name of patient: ________________________________________________
Month of Bowel Week program: ___________________________________
Please circle the choice on the scale that best describes your feelings about the bowel week program.
1. I am happy with the results of the program.
Strongly disagree
Disagree Not sure
Agree
Strongly agree
Agree
Strongly agree
Agree
Strongly agree
Agree
Strongly agree
Disagree Not sure
Agree
Strongly agree
Disagree Not sure
Agree
Strongly agree
2. We have been successful.
Strongly disagree
Disagree Not sure
3. I understand what was taught.
Strongly disagree
Disagree Not sure
4. It was worth the travel, expense and time.
Strongly disagree
Disagree Not sure
5. This will improve my quality of life.
Strongly disagree
6. The class was helpful.
Strongly disagree
7. If this program has improved your quality of life, how has it helped? (Check all that apply)
 Positive change in your child’s attitude and behavior
 Child feels better physically
 Child is in regular underwear
 Child now has urinary control
 Child’s rash went away or got better
 Other:_______________
8. How can we make this program better?
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Bowel Management Program Survey
The statements below are about the Bowel Week notebook. Please circle the choice on the scale that best
describes your feelings about each statement. You can add any comments you have about each
statement.
9. I knew what to do after reading the information in the notebook.
Strongly disagree
Disagree Not sure
Agree
Strongly agree
Comments:_____________________________________________________________________
10. The information in the notebook will help me follow my child’s treatment plan at home.
Strongly disagree
Disagree Not sure
Agree
Strongly agree
Comments:_____________________________________________________________________
11. The information is written in words that most people would understand.
Strongly disagree
Disagree Not sure
Agree
Strongly agree
Comments:_____________________________________________________________________
13. Ideas I have to make the Bowel Week notebook better or easier to use:
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PE1648
Reconstructive Pelvic Medicine
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