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BOLETÍN INFORMATIVO DE LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA DE CÓRDOBA PERÍODO 2009 Presidente Dr. Miguel Angel Tibaldi Vicepresidente Dr. Ricardo Castro Secretario Dr. Fernando Gragera Pro-Secretario Dra. Liliana Cressa Tesorero Dr. Maximiliano Giraudo Pro-Tesorero Dra. Daniela Garcia Brasca Vocales Dra. Lía Ferreyra Dr. Luis Lema Dra. Graciela Scaro Vocales Suplentes Dr. Víctor Arja Dr. Alberto Villegas Dr. Jorge Said Nisi Tribunal de Cuentas: Titulares: Dr. Walter Quiroga Dr. Jorge Resk Dr. J. Luis Velarde Mariscal Tribunal de Cuentas: Suplente: Dr. Marcelo Rusculleda MESA DIRECTIVA FAC 2009 Presidente Dr. Héctor Luciardi Vicepresidente 1º Dr. Domingo Luis Pozzer Vicepresidente 2º Dr. Ricardo Lopez Santi Secretario Dr. Juan Muntaner Pro-Secretario Dr. Eduardo Francisco Farías Tesorero Dr. Sergio Chain Pro-Tesorero Dr. Raúl Romero Vocales Dr. René Cárdenas Dr. Luis Aguinaga Dra. Lilia Lobo Marquez Dr. Aldo Prado Dr. Gustavo Cerezo Delegados Asesores Dra. Gabriela Feldman Dr. Arturo Fernandez Murga Boletín Informativo de la Sociedad de Cardiología de Córdoba Estimados colegas: Quiero expresar a través de estas cortas líneas, el honor que significa para mi persona presidir durante el presente año la Sociedad de Cardiología de Córdoba , dueña de un rico historial científico participativo, seno en la cual nació la Entidad madre que hoy nos nuclea. También quisiera invitar a toda la comunidad cardiológica a que, en un año, que a priori se presenta complicado desde el punto de vista económico, trabajemos juntos y codo a codo, directivos , socios y la siempre presente industria sin la cual muchas de nuestras actividades no serían posibles. Continuaremos con el ya tradicional e histórico Curso Anual de Actualización, este año dirigido por el Dr. Ricardo Castro, actual Vicepresidente, en el cual prestigiosos invitados nacionales y locales compartirán sus conocimientos y experiencias y continuaremos con un nuevo capítulo del Curso Trianual de Formación. Pondremos especial empeño en la edición, de la que ya podríamos llamar Revista de la Sociedad de Cardiología, habiendo alcanzado esta categoría, gracias los esfuerzos entregados por los Dres. Guillermo Allende y Walter Quiroga Castro y en la que invitamos a todos a participar, con la presentación de casos, trabajos, editoriales, alertas bibliográficas etc. y de esta manera dar continuidad a esta laboriosa tarea. Otro de los objetivos trazados, es el acercamiento a la comunidad joven cardiológica y a las distintas regiones del interior con el lema, la sociedad va a sus cardiólogos. Para esto estimularemos las realizaciones de reuniones científicas organizadas y dirigidas los propios cardiólogos del interior de la provincia. Seguiremos adelante con la campaña 100 mil corazones y planeamos una serie de conferencias para la comunidad en distintos lugares públicos, en temas como prevención de factores de riesgo, tabaquismo, hipertensión, actividad física etc. La actividad científica será intensa, enfrentamos el habitual Congreso Nacional de la Federación Argentina de Cardiología (F.A.C.) en el mes de mayo, coorganizaremos junto a la delegación Córdoba de la Sociedad Argentina de Cardiología (S.A.C.) Las Jornadas S.A.C./F.A.C. para el mes de agosto, considerando a esta la más importante reunión científica de esta sociedad para el presente año. Junto al comité de Ecocardiografía de F.A.C. planeamos la realización de las primeras jornadas en imágenes, aunando Ecocardiografía, Resonancia Nuclear Magnética y Tomografía Multicorte, para finales de setiembre. Estimularemos la olvidada costumbre de la presentación de trabajos científicos en el seno de nuestra Sociedad y seguiremos adelante con la entrega del premio anual al investigador joven, para el mejor trabajo presentado en el seno de nuestra sociedad. Nuevamente, invito a todos a que participando activamente, podamos cumplir con la agenda trazada, lo cual agradezco de ante mano, estoy seguro que lo lograremos. Afectuosamente. Año XXVIII - Nº 1 - Mayo de 2009 Directores de Editorial: Dr. Walter Quiroga Castro Dr. Guillermo Einer Allende IMPRESIÓN Y DISEÑO Tel./Fax: 0351 - 4823655 www.appletongroup.com.ar Dr. Miguel Angel Tibaldi PRESIDENTE SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA DE CÓRDOBA Imagen de Tapa: "Mujer ante el espejo " Pablo Picasso, Óleo sobre tela, 1931. El reflejo devuelve a la mujer una imagen que no es real, sino que es la imagen que ella genera sobre si misma. Dolor, depresión, tristeza. El espejo es la voz de su corazón. Abrazándose a su reflejo, la mujer se apoya a si misma. Ya no está sola, se siente mejor. EDITORIAL SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA DE CBA COMISIÓN DIRECTIVA CURSO TRIENAL DE FORMACIÓN CARDIOLOGICA PARA GRADUADOS CURSOS y JORNADAS (Teórico) MÓDULO 2009-2010 DIRECTOR: Prof. Dr. Raúl Ledesma SECRETARIA: Dra. Lía Ferreyra CO-DIRECTOR: : Dra. María A. Isa SECRETARIOS: Dra. Mariana Cruz / Dr. Marcos Baroni PERIODO 09/10: - Cardiopatías congénitas y cardiología pediátrica. - Cardiopatías valvulares. - Endocarditis infecciosa. - Arterosclerosis. Dislipemias. - Enfermedades de aorta y vasos. - Corazón y enfermedades generales. - Alteraciones psiquiátricas y emocionales, alteraciones del comportamiento En la Sociedad de Cardiología de Córdoba y en la secretaria de Graduados de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNC: durante el mes de Mayo de cada año. Fotocopia del título legalizada y fotocopia de D.N.I. Sociedad de Cardiología El Curso se dictará los tres primeros viernes de cada mes de 19 a 22 Hs. Cursillo Introductorio: 5 de Junio de 2009 Desarrollo del Módulo: Agosto a Diciembre de 2009 y Marzo a Mayo de 2010 Inscripción: Requisitos: 6 RECONOCIDO POR LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA, FACULTAD DE MEDICINA BAJO RESOLUCIÓN RECTORAL Nº 314/07 RESOLUCIÓN Nº 490 COMO APORTE TEÓRICO PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA. Costo: $700,00 por año, se abona en graduados de la facultad de medicina, en 10 cuotas de $60,00 por mes. Se extiende certificado al finalizar los tres años habiendo aprobado el examen final. 6 Sociedad de Cardiología CURSOS y JORNADAS SHERATON HOTEL BUENOS AIRES www.fac.org.ar JORNADAS y CONGRESOS 23 al 25 de Mayo de 2009 AUTORIDADES: Dr. Fabián Diez Presidente Comité de Insuficiencia Cardiaca Federación Argentina de Cardiología Dra. Lilia Luz Lobo Márquez Comité Organizador Local Weekend de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar El Comité de Insuficiencia Cardiaca de la Federación Argentina de Cardiología se encuentra organizando el Vº WEEKEND DE INSUFICIENCIA CARDIACA E HIPERTENSIÓN PULMONAR, que se llevará a cabo en la ciudad de San Miguel de Tucumán, los días 30 y 31 de Julio y 1 de Agosto de 2009, en las instalaciones del Catalinas Park Hotel (Av. Soldatti 380). Han comprometido su presencia en el Weekend, los Dres. MIHAI GHEORGHIADE. Chicago - EE.UU., NOEDIR STOLF: San Pablo Brasil y ADELQUI PERALTA (Cardiólogo Argentino radicado en EE.UU.). Secretaría General e Informes: Marcela Santoro - Muñecas 1378/80 (4000). S. M. de Tucumán - Tucumán - Argentina. Tel/fax: 54-381-4303832. E-mail: [email protected] [email protected] Sociedad de Cardiología 7 INFORMACIONES ÚTILES Correo del LECTOR E-mail: [email protected] - [email protected] Convocamos a participar de esta sección en la que ustedes podrán hacernos llegar sus inquietudes, comentarios, sugerencias, necesidades, trabajos científicos, entre otros. Con el ánimo de que esta propuesta editorial sea una nueva y mejor forma de comunicarnos, esperamos nos envíen sus mails. Comité Editorial Alerta WEB www.cardiosource.com Excelente sitio vinculado al American College of Cardiology. Permanentemente actualizado y con todas las novedades del campo de la medicina cardiovascular. Ideal para estar siempre informado. Las colecciones clínicas son imperdibles. www.theheart.org Otro sitio "top"en cardiología. Siempre al dia y con todo tipo de recursos que incluyen newsletters, material docente, opiniones, entrevistas, etc. Muy recomendable, junto con el anterior resultan claves para conocer todas las novedades. 8 Sociedad de Cardiología www.athero.org Es el sitio de la International Atherosclerosis Society. Sito de enorme relevancia, mas focalizado en ateroesclerosis y factores de riesgo. Muy actualizado contiene también literatura, novedades y recursos docentes. www.incirculation.net Sitio muy completo y actualizado que abarca diferentes tópicos en cardiología (lípidos, insuficiencia cardíaca, HTA, arritmias, etc). Con todo tipo de recursos. Para quienes se registren, pueden recibir semanalmente un boletín con novedades linkeado con la pagina especifica, lo cual ahorra tiempo. www.thefutureforum.com Para los que tienen especial interés en lípidos y ateroesclerosis resulta de enorme interés. Siempre actual, con novedades, literatura y recursos como banco de diapositivas, conversor de mmol-mg/dL, calculador de riesgo cardiovascular, etc. Es un sitio patrocinado , pero de gran relevancia. Ambrosio Olmos 820 - (5000) Córdoba, Argentina Tel.: +54 351 468-3625 E-mail: [email protected] http://www.fac.org.ar/cordoba RIESGOS CARDIOVASCULARES en mujeres de la Ciudad de Córdoba Autores: Almagro S.M., Ramirez M., Salgado R., Espindola M.E., Del Sueldo M., García Brasca D., Robles A., Acuña C., Cressa L., Manfredi M.J. Comité de Enfermedades Cardiovasculares en la Mujer de la Federación Argentina de Cardiología, II Cátedra de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Córdoba, Secretaría de Salud de la Municipalidad de Córdoba INTRODUCCIÓN La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en mujeres (m) y son los factores de riesgo (FR) quienes determinaran su aparición. OBJETIVO Conocer la prevalencia de FR en m de Córdoba y su relación con la edad según la perdida de la protección hormonal. MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo de corte transversal. Mediante un cuestionario estructurado médicos entrenados recolectaron datos a m >18 años del 17 al 21 de noviembre del 2008. Fueron evaluadas 679 m, en forma voluntaria y en distintos puntos de la ciudad. Se realizaron mediciones de presión arterial, peso y talla para determinar Indice de Masa Corporal (IMC). Se definió HTA =140 y/o 90mmHg, o tratadas, sedentarias <30 minutos y/o < 3 a 5 veces por semana de Actividad Física; Tabaquistas a fumadoras actuales; Sobrepeso IMC=25 y Obesidad IMC =30, Diabéticas y Dislipémicas según antecedente personal al interrogatorio. Se definió la muestra en tres grupos (G) etáreos: G I Joven <45 años(n=234), G II Perimenopáusico de 45 a 65 años (n= 289) y GIII Senil >65 años.(n= 157) RESULTADOS La presencia de FR en la encuesta poblacional y según los G etáreos fue respectivamente : HTA el 61,1%(n=415), 42.3 %(n=100), 68.1%(n=197) y 75% (n=118), Sedentarias el 41.97% (n=285), 31.19% (n=73), 41.1% (n=119) y 59% (n=93), Dislipémicas el 40.2% (n=273), 26.9% (n=63), 46%(n=133) y 49% (n=77), Diabéticas el 17.67% (n=120), 12,8% (n=30) 16.9% (n=49) y 26% (n=41%), Tabaquistas el 22.9 % (n=150), 25.64% (n=60) 25.6%(n=74) y 10% (n=16), Sobrepeso el 31.36% (n=213), 24.35% (n=57) 32.1% (n=93) y 40% (n=63) .Obesidad el 34.02% (n=231), 34.18% (n=80), 35.2% (n=102) y 31% (n=49). TRABAJOS CIENTÍFICOS PREVALENCIA DE FACTORES DE CONCLUSIONES Conocer la alta prevalencia de Tabaquismo en el GI, Obesidad en el GII y demás FR en el GIII nos permiten realizar campañas de prevención orientadas a la educación de estos FR en las diferentes etapas de la vida. BIBLIOGRAFÍA. 1. ED Eaker, JH Chesebro, FM Sacks, NK Wenger, JP Whisnant and M Winston Cardiovascular disease in women Circulation 1993;88;1999-2009 2. Fernando Alfonsoa, Javier Bermejob y Javier Segovia Enfermedades cardiovasculares en la mujer: ¿por qué ahora?-Rev Esp Cardiol 2006; 59: 259 - 263 3. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP, et al.. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation 2004;109:672-93. 4. Mosca L, Ferris A, Fabunmi R, Robertson RM.. Tracking women's awareness of heart disease. An American Heart Association National Study. Circulation. 2004;109:573-9. 5. Petersen S, Peto V, Scaborough P, Raymer M, British Heart Foundation Health Promotion Research Group.. Coronary Heart Disease Statistics 2005. British Heart Foundation 2005 6. Blomkalns AL, Chen AY, Hochman JS, Peterson ED, Trynosky K, Diercks DB, et al.. Gender disparities in the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: large scale observations from the CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines) National Quality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol. 2005;45:832-7. Sociedad de Cardiología 9 TRABAJOS CIENTÍFICOS RELACIÓN ENTRE INDICE DE MASA CORPORAL Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES en mujeres de la ciudad de cordoba Autores: Almagro S.M., Ramirez M., Gerbaudo L.S., Allende G., Arias V., García Brasca D., Carassa M., Zilberman J., Alvarez Sanchez C., Robles A. Comité de Enfermedades Cardiovasculares en la Mujer de la Federación Argentina de Cardiología, Sociedad de Cardiología de Córdoba de la Federación Argentina de Cardiología, II Cátedra de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Córdoba. INTRODUCCIÓN RESULTADOS La Obesidad es hoy una epidemia a nivel mundial. De las encuestadas se negaron a las mediciones 25 m (4.32%) quedando un total de 655 m (96.32%). La edad media fue de 50.5 años con una edad mínima de 20 años y máxima de 88 años. Quedando divididas en GI 221m(33.74%) GII 224(34.19%) y GIII 210(32.06%). La presencia de FR encontrados en cada G fue respectivamente: HTA GI 36.65% (n=81), GII 50.44% (n=113) y GIII 23.8% (n=50). Dislipémia GI 29.86% (n=66), GII 50.44% (n=113) y GIII 38.57%(n=81). Diabéticas GI 11.31%(n=25), GII 14.73%(n=33) y GIII 22.85% (48). Antecedentes Heredofamiliares de enfermedades cardiovascular GI 50.22% (n=111), GII 52.23% (n=117) y GIII 61.90% (n=130). Sedentarias GI 17.19% (n=38) GII 21.42% (n=48) y GIII 20.95% (n=44). Tabaquismo GI 23.52% (n=52), GII 17,41% (n=39) y GIII 19.52% (n=41). OBJETIVO Valorar si sobrepeso y obesidad se asocian con mayor cantidad de factores de riesgo (FR) en mujeres (m) de la ciudad de Córdoba. MATERIAL Y MÉTODO 10 Sociedad de Cardiología Estudio descriptivo de corte transversal. Mediante un cuestionario estructurado médicos entrenados recolectaron datos a m >18 años del 17 al 21 de noviembre del 2008. Se realizaron mediciones de presión arterial, peso y talla se determinó Indice de masa Corporal (IMC) mediante formula de Quetelet (peso/talla2). Se definió: Grupo I (GI) Normal: IMC: 2024.9; Grupo II (GII) Sobrepeso: IMC: 25-29.9; Grupo III (GIII) Obesidad: IMC>30. Se definió HTA =140 y/o 90mmHg, o tratadas, sedentarias <30 minutos y/o < 3 a 5 veces por semana de Actividad Física; Tabaquistas a fumadoras actuales; Diabéticas y Dislipémicas según antecedentes personales. Fueron evaluadas 680 m, en forma voluntaria, en distintos puntos de la ciudad. Se confeccionó una tabla de contingencia para determinar relación entre IMC y FR. CONCLUSIONES La alta prevalencia de FR asociados a sobrepeso y obesidad nos demuestra que es indispensable implementar campañas de educación masivas sobre lo nocivo de los mismos. BIBLIOGRAFÍA. 1. DECODE Study Group.. Does diagnosis of the metabolic syndrome detect further men at high risk of cardiovascular death beyond those identified by a conventional cardiovascular risk score? The DECODE Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14:192-9 2. Aranceta J, Pérez C, Serra L, Ribas L, Quiles J, Vioque J, et al.. Prevalencia de la obesidad en España: resultados del estudio SEEDO 2000. Med Clin (Barc). 2003;120:608-12 3. ED Eaker, JH Chesebro, FM Sacks, NK Wenger, JP Whisnant and M Winston Cardiovascular disease in women Circulation 1993;88;1999-2009 4. Fernando Alfonsoa, Javier Bermejob y Javier Segovia Enfermedades cardiovasculares en la mujer: ¿por qué ahora?-Rev Esp Cardiol 2006; 59: 259 - 263 5. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP, et al.. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation 2004;109:672-93. 6. Mosca L, Ferris A, Fabunmi R, Robertson RM.. Tracking women's awareness of heart disease. An American Heart Association National Study. Circulation. 2004;109:573-9. CASO CLÍNICO Autores: E. Simondi Romero, A. Villegas, P. Mansilla, F. Hofstetter, M. Caserta, G.Huzinker, Ale de Samp, A. Sampaolesi. Colaboradores: E. Rodríguez, M. Gassmann, F. Muraro. Servicio de Cardioangiología Intervencioinista - Sanatorio Privado Aconcagua SRL. Córdoba , Argentina. Cierre percutaneo de un aneurisma congénito del seno de Valsalva coronariano derecho fistulizado a la Aurícula Derecha. Y algunas cositas más… Los aneurismas congénitos del seno de Valsalva son malformaciones por defecto en la capa media de la arteria aorta1-3. Estas anormalidades se observaron más frecuentemente en pacientes adultos de origen oriental1. Son muy raros los casos publicados de lactantes2 y niños. Los pacientes afectados pueden no presentar síntomas durante largo tiempo, mientras el aneurisma esté íntegro. Pero cuando se perfora a una cavidad receptora, habitualmente a cavidades derechas, y de estas la más común es el ventrículo derecho3, la clínica suele ser florida, por congestión pulmonar de rápida instauración e insuficiencia cardíaca severa y progresiva. Presentamos un paciente con un aneurisma congénito del seno de Valsalva aórtico derecho perforado a la aurícula derecha, que originó un shunt izquierda-derecha con signos de insuficiencia cardíaca progresiva a predominio derecho. CASO CLÍNICO Paciente de 28 años, varón de raza blanca, de profesión albañil, sedentario, obeso, sin otros antecedentes cardiológicos ni factores de riesgo cardiovascular conocidos. Asintomático hasta 5 semanas antes de la consulta, cuando manifiesta cansancio fácil, disnea Gª II para moderados esfuerzos, tos y edemas. El examen clínico de ingreso reveló signos evidentes de insuficiencia cardíaca derecha, con ingurgitación yugular ++/+++, hepatomegalia leve a moderada y edemas bimaleolares; la auscultación cardíaca revelaba tonos rítmicos con frecuencia ligeramente elevada (110 l/min) y un soplo continuo de grado 3/6, audible en la base y en el mesocardio, sin irradiación preferencial. El electrocardiograma era normal, y la radiografía de tórax ponía de manifiesto un índice cardiotorácico en el límite superior de lo normal, con discreto grado de plétora pulmonar. El ecocardiograma transtorácico fue subóptimo por una deficiente ventana acústica, visualizándose en el plano de 4 cámaras las cavidades derechas dilatadas, al aplicar Doppler color se informó un flujo turbulento mosaico secundario a un cortocircuito de izquierda a derecha informando una Comunicación Interventricular pequeña. El ventrículo izquierdo ligeramente dilatado con una función global sistólica hiperdinámica, y un mínimo derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico. El flujo de llenado mitral era restrictivo, con predominio de una gran onda E y presión pulmonar moderadamente aumentada. CASO CLÍNICO INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO Se solicitó un cateterismo diagnóstico. El cateterismo derecho mostró: W 19 mmHg, APT 39/18-24 mmHg, VD 42/4-15 mmHg, AD 18/9-14 mmHg. En la oximetría se observó un salto significativo de las venas cavas (SatO2 60,1%) a la aurícula derecha (SatO2 74,1%) y al ventrículo derecho (SatO2 84,2%), y un cortocircuito de izquierda-derecha (Qp:Qs = 3,4:1). El cateterismo izquierdo evidenció VI 130/5-16 mmHg y Ao 130/70 mmHg. El Ventriculograma izquierdo en OAD: buena contractilidad global, descartándose CIV. El aortograma toráxico ascendente mostró una válvula aortica trivalva, no calcificada con diámetros aórticos conservados, destacándose en la cúspide del seno de valsalva coronariano derecho, por debajo del nacimientote de la arteria coronaria derecha, una comunicación tuneliforme a las cavidades derechas, opacificándose la aurícula derecha en 2 o 3 latidos con importante flujo diastólico. La angiografía selectiva de las Sociedad de Cardiología 11 CASO CLÍNICO Figura 1. Angiografía diagnóstica Figura 2.Dispositivo Plugger arterias coronarias fue normal. Con el diagnóstico de un probable aneurisma congénito perforado (figura 1) con cortocircuito hemodinámicamente significativo y sintomático se decide y se propone el tratamiento corrector del mismo por vía endovascular o quirúrgica. Una vez compensado el paciente con tratamiento médico, se programa el cierre percutaneo de la fístula mediante la colocación de un dispositivo oclusivo autoexpandible tipo Amplatzer (Plugger) teniendo en consideración los detalles anatómicos cómo la apertura de la válvula Aórtica o el nacimiento de la Arteria Coronaria Derecha. rosos intentos con biótomo y lazo, se logra descenderlo a la vena cava inferior pero nuevamente se desplaza, esta vez a una rama del lóbulo inferior de la arteria pulmonar izquierda (figura 4) con cierta orientación posterior. Ante la imposibilidad de extracción con los métodos utilizados, se decide colocar un dispositivo Amplatzer de Ductus para intentar atraparlo y arrastrarlo con la apertura del disco distal. Así se logra llevarlo hasta el tronco de la arteria pulmonar y mediante un lazo, introducido por vena femoral izquierda, se logra su extracción íntegra e indemne. En el análisis de lo ocurrido y de las características anatómicas de la comunicación se decide colocar un dispositivo Amplatzer de Ductus N° 16/ 14 desde el lado venoso. Se realiza la apertura del disco distal en la aorta (figura 5) y se completa la liberación con muy buena adaptación anatómica (figura 6). En el aortograma toráxico de control se observa un sellamiento completo de la fístula, corroborado por ecografía transesofágica en el análisis de flujo Doppler, sin compromiso del flujo coronario como tampoco de la apertura valvular aórtica. Clínicamente se constata la desaparición completa del soplo. Con buena evolución clínica se le otorga el alta a las 24 hs. con AAS 100 mg, y recomendaciones de profilaxis para endocarditis bacteriana. En el seguimiento a 18 meses la evolución clínica fue excelente, asintomático y sin signos de insuficiencia cardíaca y con pronto reinserción a su trabajo. Las ecografías de los 6, 12 y 18 meses descartaron flujo residual, con disminución franca del tamaño de las cavidades derechas. 12 Sociedad de Cardiología PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO INTERVENCIONISTA Anestesia local y accesos arteriales bilaterales y venoso femoral derecho. Se realiza un aortograma inicial con catéter Pigtail en el seno coronariano derecho visualizándose apenas por debajo de la coronaria derecha, el trayecto fistuloso a la cavidad auricular derecha de 12 mm. de diámetro en el borde aórtico y 8 mm. en la desembocadura venosa, con tinción de la cavidad en 2 o 3 latidos (regurgitación severa con opacificación de arterias pulmonares), y una oximetría que muestra QP/QS de 3.4:1 Se decide implantar un dispositivo Vascular Plugger de 16/8 mm. (el de mayor tamaño). Inicialmente se realiza un loop arteriovenoso para permitir el acceso de la vaina del dispositivo desde la Aorta, y una vez logrado un buen posicionamiento del dispositivo (distancia adecuada de sus puntos de referencia en la longitud del mismo) se lo libera. (Figura 2). En el test angiográfico de control se visualiza el desplazamiento completo del dispositivo, localizándose en la rama del lóbulo medio de la arteria pulmonar derecha (figura 3). Después de nume- DISCUSIÓN Los aneurismas del seno de Valsalva son malformaciones congénitas raras, originadas por la dilatación progresiva hacia una cavidad receptora de una zona débil de la unión de la aorta con el cora- Figura 4. Dispositivo en pulmón izquierdo zón. El defecto congénito de fusión de la capa media aórtica con el esqueleto fibroso del corazón en el anillo valvular aórtico proporciona un punto de debilidad a través del cual puede desarrollarse un aneurisma de Valsalva2,3 . Un 95% aproximadamente de los casos afecta al seno coronariano derecho y al no coronariano, y el origen del defecto en el seno coronariano izquierdo debe hacernos dudar de su naturaleza congénita4 . Según la localización y la cavidad receptora, Sakakibara et al3 realizaron en 1962 una clasificación de los aneurismas de Valsalva que aún hoy tiene validez. El caso que presentamos corresponde a un aneurisma de Valsalva tipo IV de la clasificación de Sakakibara. Es frecuente, si el aneurisma se localiza en el seno coronariano derecho3 , que se asocie a una comunicación interventricular supracristal que puede complicar el cuadro clínico. No presente en este caso. La evolución natural del aneurisma puede ser la rotura a una cavidad, habitualmente derecha, originando un cortocircuito izquierda-derecha4. De la rapidez con que se produce la rotura, de la magnitud del cortocircuito y de la cavidad receptora dependerán las consecuencias fisiopatológicas y la clínica. Cuando la rotura se produce bruscamente y el cortocircuito es importante, la clínica es florida, con dolor precordial transfixiante, soplo cardíaco continuo e intenso e insuficiencia cardíaca severa por congestión pulmonar de rápida instauración, de pronóstico fatal dejada a su evolución. Si la rotura es lenta y el cortocircuito pequeño, puede pasar largo tiempo inadvertido, siendo en esta fase la endocarditis bacteriana la complicación de mayor riesgo5. Pueden encontrarse signos de infección precedente cuando la rotura del aneurisma es secundaria a una endocarditis bacteriana6 . Cerca de un 20% de los aneurismas congénitos del seno de Valsalva no se perforan y se descubren en la necropsia o en la cirugía de una comunicación interventricular coexistente7. Cuando un aneurisma roto o íntegro penetra en la base del tabique interventricular a veces se produce un bloqueo cardíaco completo que ocasiona síncope o muerte8. Hay publicado casos de absceso intraseptales de muy mala evolución posquirúrgica9. El caso que presentamos nos permite observar la evolución clínica y la importancia de un diag- Figura 5. Dispositivo de Ductus en la fístula. Figura 6. Dispositivo de Ductus en la fístula. Sociedad de Cardiología CASO CLÍNICO Figura 3. Dispositivo en pulmón derecho. 13 nóstico precoz en un paciente con aneurisma congénito del seno de Valsalva coronariano derecho que pasa inadvertido durante años hasta que se perfora bruscamente dando lugar a una clínica florida de insuficiencia cardíaca y soplo cardíaco continuo intenso. La sintomatología, los signos físicos y fundamentalmente el cateterismo cardíaco resultaron determinantes en el diagnóstico. No así el ecocardiograma transtorácico que no resultó en absoluto definitivo. Debemos sospechar esta afectación ante un paciente con clínica de insuficiencia cardíaca reciente y soplo continuo no detectado con anterioridad. Gracias al avance tecnológico de nuestra especialidad y a un diagnóstico precoz y preciso, pudo realizarse en este paciente un tratamiento percutaneo, incruento, efectivo y curativo. CASO CLÍNICO BIBLIOGRAFÍA. 1. Sakakibara S, Konno S.. Congenital aneurysm of the sinus the Valsalva. Anatomy and classification. Am Heart J 1962; 63: 405-424. 2. Chu SH, Hung CR, How SS, et al. Ruptured aneurysms of the sinus of Valsalva in Oriental patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 288-98. 3. Perry LW, Martin GR, Galioto FM, Midgley FM.. Rupture of congenital sinus of valsalva aneurysm in a newborn. Am J Cardiol 1991; 68: 12551256. 4. Ismail A. Hamid , FRCSa, M. Jothi , MSb, S. Rajan , MS MChb, J. L. Monro , FRCSa, K. M. Cherian , FRACSa Transaortic repair of ruptured aneurysm of sinus of ValsalvaFifteen-year expererience. J T HORAC CARDIOVASC SURG 1994;107:1464-8 5. Edwards JE, Burchell HB.. The pathological anatomy of deficiencies between the aortic root and the heart, including aortic sinus aneurysms.Thorax1957;12:125-139. 6. Sakakibara S, Konno S.. Congenital aneurysms of the sinus of Valsalva: anatomy and classification. Am Heart J 1962; 63: 405-424. 7. Caballero J, Arana R, Calle G, Caballero FJ, Sancho M, Piñero C.. Aneurisma congénito del seno de Valsalva roto a ventrículo derecho, comunicación interventricular e insuficiencia aórtica. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 635-638. 8. Onat A, Ersanli O, Kanuni A, Aykan TB.. Congenital aortic sinus aneurysms with particular reference to dissection of the interventricular septum. Am Heart J 1966; 72:158-164. 9. Shumacker HB Jr.. Aneurysms of the Aortics sinuses of Valsalva due to bacterial endocarditis wits especials reference to their operative management. J Thorac Cardiovasc Surg 1972; 63: 896-902. 10. Meyer J, Wukasch DC, Hallman GL, Cooley DA.. Aneyurysm and fistula of the sinus of valsalva: clinical considerations and surgical treatment in 45 patients. Ann Thorac Surg 1975; 19: 170-179. 11. Au WK, Chiu SW, Mok CK, Lee WT, Cheung D, He GW.. Repair of ruptured sinus of Valsalva aneurysm: determinants of long term survival. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1604-1610. EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA Autores: Dr. Jorge Figueroa, Dr. Roberto Cooke, Dr. Guillermo Einer Allende. Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina INTRODUCCIÓN La insuficiencia cardiaca es la causa del 20% de las internaciones en pacientes > 65 años y es responsable del 25 % de las hospitalizaciones de causa cardiovascular (1-2-21). Los diuréticos son fármacos usados universalmente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), produciendo alivio sintomático y mejoría del estado hemodinámico(21). Aunque no se han desarrollado estudios randomizados multicéntricos que demuestren mejoría en la sobrevida de estos pacientes(3). A excepción de la espironolactona que disminuye la morbimortalidad en el tratamiento crónico de la IC (4). Existe poca evidencia científica del tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca aguda (21).La furosemida (diurético de asa) es el diurético de mayor uso debido a su mayor potencia y rapidez de acción. Es recomendación clase 1 , nivel de evidencia B (21). Pero posee eventos adversos de relevancia que requieren monitorización clínica y bioquímica. La vía de administración oral fracasa en los estados de IC, por lo tanto se prefiere la vía endovenosa, entre 20-240 mg/día. Dentro de la administración endovenosa; existe evidencia científica con tendencia a favor de la infusión continua en relación a los bolos intermitentes, teniendo en cuenta la seguridad y eficacia de la MATERIALES Y MÉTODOS Se realizará un estudio prospectivo observacional con los pacientes que ingresen a la UCO del Sanatorio Allende con diagnostico de ICC a partir del 15 de septiembre de 2008.Definimos ICC como el comienzo o cambio rápido de los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca que requieren terapéutica urgente. Los criterios usados para incluir pacientes son los siguientes: Criterios de Inclusión: • Mayores de 18 años, ambos sexos. • IC Congestiva que requieran terapéutica diurética endovenosa. • IC Sistólica o diastolita (FE > 40%) o ambas. • Estadio C-D de la clasificación de la ACC/AHA. • Clase funcional II -IV de la clasificación de la NYHA. • IC de cualquier etiología. droga (5-14). A su vez algunos estudios demostraron que la furosemida en infusión continua precedida de un bolo inicial tiene mayor potencia diurética(14). Los trabajos presentados hasta el momento son estudios con escaso numero de pacientes, y no existen ECR multicéntricos. Existe poca evidencia de la dopamina como diurético. Se conoce su efecto vasodilatador renal que provoca aumento del flujo sanguíneo renal y como consecuencia, aumento de la diuresis(15). Pero la protección renal en la insuficiencia renal y la menor tasa de hipopotasemia producida por estos es discutida(16).Carecemos de datos de eficacia y seguridad de la dopamina asociada a furosemida versus furosemida sola(17). El BNP es un péptido sintetizado por el miocardio ventricular en la IC a consecuencia de la sobrecarga de presión o volumen. Existen estudios que evidencian una correlación del mismo con los parámetros hemodinámico en la IC por lo que se esta generalizando su uso en el diagnostico, pronostico y en menor medida como guía terapéutica (18-20-21). El objetivo del estudio es comparar tres esquemas diuréticos con furosemida y dopamina en la ICC en sus diversas formas de administración (infusión continua - bolo) para determinar la eficacia y seguridad de las drogas en la UCO del Sanatorio Allende. TRABAJOS CIENTÍFICOS TRATAMIENTO DIURÉTICO Criterios de Exclusión: • Contraindicaciones absolutas para el uso de dopamina y/o furosemida. • Requerimiento de inotrópicos o vasopresores. • Requerimiento de ARM. • Hiponatremia (<130). • Insuficiencia renal severa (Cl creatinina <30 ml/min., creatinina > 2 mg/dl, Urea >60 mg/dl). • Insuficiencia hepática severa. • Hipotension < 90 mmhg de TAS. • Uso concomitante de diuréticos tiazídicos o aminofilina. • IC restrictiva o constrictiva. • Uso concomitante con drogas nefrotoxicas. • Hipoalbuminemia severa (<1,5 gr/dl). Al ser admitido el paciente será randomizado aleatoriamente para ingresar en uno de los tres esquemas terapéuticos: Grupo I: - Recibirán un bolo de 20 mg de furosemi- Sociedad de Cardiología 15 TRABAJOS CIENTÍFICOS Sociedad de Cardiología 16 da, seguido de infusión continua de furosemida (100mg diluidos en 100 cc de solución fisiológica a pasar a 4,16 ml/hs) y dopamina a 2 gamas/kg/minuto. Grupo II: - Recibirán un bolo de 20 mg de furosemida, seguido de infusión continua de furosemida (100mg diluidos en 100 cc de solución fisiológica a pasar a 4,16 ml/hs). Grupo III: -Recibirán un bolo de 40 mg de furosemida, seguido de 4 bolos intermitentes de 20 mg de furosemida cada 4 hs. La dosis total de furosemida será 120 mg/día en los tres grupos. Se procederá a la venoclisis periférica y se realizara el vaciado vesical (espontáneo o mediante sonda vesical) previo a la administración de la terapéutica. Todos los pacientes recibirán TFO (tratamiento farmacológico óptimo)(21): NTG endovenosa (50mg diluidos en 100 cc de SF) según TA, para una TA optima entre 120/80 - 100/60. Se restringirá el ingreso de líquidos (vo-parenteral) <1500 ml/día. Dieta Hiposódica (<2grs/día). No recibirán AINES bajo ninguna circunstancia. Todos los pacientes con FE < 35% recibirán espironolactona vía oral a 25 mg/día. Todos los pacientes recibirán además IECA (o ARA II), y según criterio medico bajas dosis de betabloqueantes. Se evaluara en forma horaria la diuresis (espontanea o por sonda vesical), signos vitales y síntomas. En caso de que el paciente presentara oliguria (diuresis <35 ml/hs o <1ml/kg/min) o si bien no se lograse mejoría clínica del paciente en un tiempo prudente; se realizara furosemida de rescate según cada forma de administración (bolos o aumento de la infusión continua ). A las 6 y 24 hs se medirá la diuresis y se reevaluara la necesidad de dosis diurética de rescate. Los pacientes permaneceran en el grupo asignado mientras requieran diureticos endovenosos. Las dosis podran variara según la respuesta clínica. Se realizará: • Ingreso: HC completa (otros datos: edad- sexo patologías asociadas- medicación previa -etiología - peso - talla, etc.), ECG, Rx Tórax, Pesaje, ECO cardiograma doppler (cardiopatía estructural, falla diastólica o sistólica: leve-mod.-severa), LBT: (citológico- urea - creatinina (cálculo de Cl. Creat. x formula de Cockcroft) - ionograma - TNT -hepatograma- Mg - Ac. úrico - Glucemia -calcio.), NTPro-BNP. • 6 Hs: Ionograma--> se corregirá K, para un valor <4. • 24 hs: LBT (citológico- urea - creatinina - ionograma - TNT -hepatograma- Mg - Ac. úrico Glucemia - gases venosos-calcio-magnesio), Peso. • Alta: TNT, Nt-Pro-BNP. Se consideran como normales los valores estipulados por el laboratorio central de este nosocomio.Todos los pacientes serán dados de alta con tratamiento farmacológico optimo según las guías de la AHA-ESC. Se realizará seguimiento por 30 días luego del alta (telefónico- consultorio externo - internación). Puntos finales: Primarios: - Gasto urinario de 6 y 24 hs. - Días de hospitalización (Piso - UCO). - Respuesta sintomatica - Mortalidad Intrahospitalaria y a los 30 días. - Rehospitalización a los 30 días. Secundarios: - Efectos no deseados de las drogas: hipopotasemia- arritmias- hipomagnesemia- hiponatremia calambres - alcalosis metabólica hipocloremica hiperuricemia - ototoxicidad (tinitus - hipoacusia)nefrotoxicidad- alergias- etc. - Requerimientos de dosis diurética de rescate. - Requerimiento de inotrópicos. - Valor Pronóstico de la Troponina T en la ICC. - Valor diagnostico - pronóstico- terapéutico del BNP en la ICC. - Etiología de la IC. Análisis Estadístico: Se analizarán los datos mediante test de student y/o ANOVA. Se considero significancia estadística a una p< 0,05. RESULTADOS No se requirió asociar diuréticos. Del total de 38 pacientes que fueron incluidos en este trabajo; 18 pacientes recibieron la droga en forma de bolo (GRUPO I) y 20 pacientes bajo la modalidad de infusión continua (GRUPO II).Con respecto a la diuresis de 6 hs. posteriores a la administración de la furosemida El GRUPO I presentó un volumen urinario de ± ml mientras que en el GRUPO II fue de ± ml sin diferencia estadísticamente significativa. (p=0,33) Al analizar la frecuencia de efectos adversos (calambres) en el GRUPO I aparecieron con una frecuencia del, mientras que en el GRUPO II se hicieron presentes en el de los mismos.No hubo diferencias significativas en cuanto a edad y sexo. Del GRUPO I (bolo) el fue de sexo masculino y la edad promedio En el GRUPO II (Infusión continua) el 50 % era de sexo masculino y el promedio de edad fue de ±.En cuanto a la etiología de la ICC, en el GRUPO I el no tenía una causa conocida, el 33 % era de causa hipertensiva y el 27 % correspondía a isquémica-necrótica. Al analizar el GRUPO II se observó que el era hipertensiva, el era de etiología valvular, el era isquémica-necrótica, el no tenía una causa conocida. Con respecto a los datos de laboratorio, el GRUPO I presentó niveles de urea al ingreso de mg/dl, mientras que para el GRUPO II este valor fue de (p=). Los niveles de creatinina al ingreso para el GRUPO I fue de mg/dl y para el GRUPO II de no siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=). El Na+ postdiurético fue de mEq/l para el GRUPO I y mEq/l para el GRUPO II (p=). Los valores de K+ postdiurético fueron de y de mEq/l para los GRUPOS I y II respectivamente. (p=)Sólo un paciente necesitó la repetición de una nueva dosis de la droga (Rescate) en el grupo Bolo. Tabla Nº 1: Características basales de los pacientes. Gráfico Nº 2: Etiología de la ICC en el Grupo II Gráfico Nº 3: Promedio de diuresis de 6 hs en cada grupo. Gráfico Nº 4: Volumen de diuresis de 6 hs del total de los pacientes. DISCUSION mayor eficacia diurética cuando se administró la furosemida bajo la forma de administración continua. Lo mismo demostraron Lahav y Regev en un trabajo de nueve pacientes los cuales fueron randomizados a su ingreso al hospital para recibir la droga en forma de bolo o bien en infusión continua. Los autores citados no objetivaron diferencias significativas en cuanto a efectos adversos entre los dos métodos, pero concluyeron que la infusión continua podría ser el método de preferencia para la administración de la furosemida en pacientes con ICC. [10]. Un review del año 2004 publicado en Cochrane Database Syst Rev. concluyó que los datos de que se Valores de troponina elevado se asocian a isquemia. Pero valores minimamente elevado pueden asociarese con IC severa o descompensada. Es un fuerte marcador pronostico junto con el Bnp.ESC 2008(21) La mayoría de los síntomas de ICC son el resultado de la retención de agua y sodio. Aunque no ha sido demostrado que los diuréticos mejoren la sobrevida en estos pacientes, sí pueden revertir de manera eficaz los síntomas congestivos. [1] En nuestro trabajo, al igual que en varios estudios publicados en la bibliografía mundial, observamos una Sociedad de Cardiología TRABAJOS CIENTÍFICOS Gráfico Nº 1: Etiología de la ICC en el Grupo I 17 TRABAJOS CIENTÍFICOS dispone actualmente son insuficientes para evaluar la efectividad de los métodos de administración de diuréticos endovenoso. Esta publicación demostró, que si bien no existen en la literatura estudios con grandes poblaciones de pacientes, se obtendría mayor diuresis y de una manera más segura, cuando los diuréticos se administraran en forma de infusión continúa. [9]. Otro review publicado en el Crit Care Med en el año 1994, determinó que a pesar de los pocos y bien diseñados estudios que existen en la bibliografía, la mayor respuesta diurética asociada a menores efectos adversos situarían a la infusión continua por encima del bolo. [14]. Sin embargo, un estudio realizado en el Hospital Universitario de Oslo, Norway, en el que se incluyeron ocho pacientes con diagnóstico de ICC severa, demostró que la administración de furosemida en bolo a dosis habituales es igual de efectiva que la infusión endovenosa continua. [13] En nuestro trabajo, a diferencia de lo observado en la mayoría de los estudios publicados, se objetivó una mayor frecuencia de efectos adversos bajo la modalidad de infusión continua, posiblemente debido al volumen importante de diuresis que presentaron estos pacientes. Por otro lado, creemos que el menor volumen de diuresis de los pacientes del GRUPO I (BOLO) puede haber sido consecuencia de un estado de mayor contracción de volumen extracelular al momento del ingreso a UCO, indicado esto por los niveles de urea significativamente mayores con respecto al GRUPO II. Para terminar, si bien podemos inferir que la administración de furosemida endovenosa mediante infusión continua es un método seguro y eficaz para conseguir un volumen urinario adecuado en pacientes con ICC Clase Funcional III- IV de la N.Y.H.A, creemos que son necesarios estudios controlados con mayor número de pacientes para arribar a resultados definitivos. CONCLUSIONES: - Si bien se hace necesario mayor número de pacientes para arribar a resultados definitivos, podríamos inferir que la administración de furosemida endovenosa, ya sea en forma de bolo o infusión continua, es un método seguro y eficaz para conseguir un volumen urinario adecuado en pacientes con ICC clase Funcional III -IV de la NYHA. - La presencia de efectos adversos (calambres) fue mayor en el GRUPO II con respecto al GRUPO I, posiblemente debido al mayor volumen de diuresis que presentaron estos pacientes. 18 Sociedad de Cardiología BIBLIOGRAFÍA. 1. Mariell J., M.D., Susan B, et al. Heart failure. Review article. N Engl J Med 2003; 348:2007-18. 2. Finlay A., Simon S, Stefania F., et al. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: A systematic review of randomized triasl. J. Am. Coll. Cardiol. 2004;44;810-819. 3. L.K.M de Bruyne. Mechanims and management of diuretic resistance in congestive heart failure. 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Fundación Rusculleda. Córdoba. Argentina. INTRODUCCIÓN El recuento de neutrófilos (RN) está siendo correlacionado con un incremento del riesgo cardiovascular. Su valor como predictor independiente en sujetos de alto riesgo ha sido recientemente demostrado. La concentración plasmática de Aldosterona (A) aumenta la actividad proinflamatoria; sin embargo, no está bien establecido el efecto de su antagonismo sobre tal componente en pacientes con disfunción ventricular izquierda (DVI) secundaria a infarto agudo de miocardio (IAM). TRABAJOS CIENTÍFICOS CORRELACION ENTRE OBJETIVO Comparar la correlación entre RN y A en pacientes con DVI post IAM tratados con Eplerenone (E) vs Placebo (Pl). MATERIAL Y MÉTODO En un diseño de corte transversal se analizaron 301 pacientes enrolados en el estudio EPHESSUS: Hombres 72% - Mujeres 28%. Edad promedio 64 (DS ± 11) años. Con DVI post IAM (FE <30%; media 33%). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente y doble ciego a E o Pl sobre el tratamiento estándar óptimo. El RN y A fueron medidos en el basal, a los 6 meses y fin del estudio. La media de seguimiento fue de 12 ± 5 meses. La comparación de medias se realizó con el test de Mann-Withney's y el análisis de correlación con el test de Spearman's, se tomó como valor de corte significativo p <0,05. RESULTADOS CONCLUSIONES: 1. En los pacientes con DVI post IAM la correlación RN y A fue estadísticamente significativa en la rama Pl en comparación al grupo que recibió E, ya que el bloqueo de los receptores en la rama E no permitiría que los niveles elevados de A puedan actuar. 2. Son necesarios futuros estudios para investigar los biomecanismos de A e inflamación en pacientes con DVI post IAM. Sociedad de Cardiología 21
