FISIOLOGÍA RENAL

FISIOLOGÍA RENAL
JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ
RESIDENTE DE PRIMER AÑO
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UIS
Enfoque
Fisiología Renal Básica
n  Fisiopatología de la Lesión Renal
n  Medidas de Nefro-proteccion
n 
•  Función renal:
–  Regulación del volumen intravascular y la
osmolaridad
–  Equilibrio acido base y electrolítico
–  Formación de orina
–  Excreción productos de desecho y sustancias
químicas
–  Elaboración de hormonas:
–  Renina
–  Pg
–  Cininas
–  Metabolismo óseo
–  Hematopoyesis
orina
n 
Se forma por:
n 
n 
n 
Ultra filtración
Reabsorción
Secreción
ANATOMIA
Peso: 130-180gr
n  Color pardo rojizo
n  T12-L3
n  Retroperitoneales
n  Nefrona
n 
GLOMERULO
n 
5 Componentes:
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Endotelio
MBG
Epitelio Visceral
Epitelio Parietal
Mesangio
Ovillo Vascular
Fenestraciones
MBG
EPITELIO VISCERAL
Puntos clave
n 
Barrera de filtración:
Fenestración del endotelio
n  MBG
n  Hendidura de Filtración
n 
n 
Epitelio Visceral
Hendiduras de Filtración
n  Diafragma membranoso
n 
CAPSULA DE BOWMAN
Invaginación del Saco epitelial
n  Pericitos: células del Intersticio Mesangial
n 
n 
Funciones:
n 
n 
n 
Soporte Estructural
Matriz
Fagocitosis
Formación del Ultra filtrado
Glomerular.
Barrera de filtración
n  Capas de Glicoproteinas
n  Diámetro:
n 
n 
<1.8nm:
n 
n 
n 
n 
n 
n 
>3.6nm:
n 
n 
n 
Agua
Sodio
Urea
Glucosa
Inulina
Hb
Albumina
1.8-3.6nm:
n 
+-
Filtración Glomerular
n 
Depende de:
n  Permeabilidad
n  Diferencia
Neta entre las fuerzas Hidrostáticas
n  Fuerzas Osmóticas
n 
FG= Kuf ((Pcg-Peb)-(Pocg-Poeb))
Filtrado glomerular
APARATO YUXTAGLOMERULAR
n 
n 
Integra la estructura y función Tubular y
Glomerular
Macula Densa:
n 
n 
n 
n 
Parte modificada
de la Rama Gruesa
Ascendente
Ubicación
Quimiorreceptores
Células Glomerulares: Renina
Mecanismos de Control
Angiotensina
n  Catecolaminas
n  AVP
n 
Retroalimentación TubuloGlomerular
Mecanismo Primordial
n  FG Regulado por la Concentración de NaCl
n 
Autorregulación Renal
Permite mantener Ajuste de los solutos y
el agua.
n  FSR-FG constantes: TA: 80-180 mmHg
n  Diuresis: no esta sujeta a la
Autorregulación: determinada por la P.
Hidrostática del Capilar
n  Alterada en: HTA, DM, Fracaso Renal
Agudo
n 
El Tubulo
n 
4 segmentos:
TP
n  AH
n 
n 
n 
n 
PORCION RECTA
RAMA DELGADA
n  PORCION DESCENTE
n  PORCION ASCENDENTE
RAMA GRUESA ASCENDENTE
TD
n  SEGMENTO COLECTOR
n 
NEFRONAS
n 
CORTICALES
Corteza Renal Externa y Media
n  85% del FSR
n  AH cortas
n 
NEFRONAS
n 
YUXTAGLOMERULARES:
Corteza renal interna
n  10 % FSR
n  Disponen de:
n 
n 
n 
n 
Glomérulos Mayores
AH mas largas: hasta la medula interna
Vasos Rectos:
n 
n 
dispuestos en estrecha relación con AH
Mecanismo de Contracorriente: Hipertonicidad Medular.
Reabsorción y Secreción
Ultrafiltrado 180 Li
n  Glucosa
n 
Máximo Tubular
n  Ritmo de absorción= Carga Filtrada
n  <375mg/dl
n 
Tubulo Proximal
n 
1 porción reabsorbe 100% de:
n 
n 
n 
n 
2/3
n 
n 
n 
n 
n 
Glucosa
Lactato
Aminoacidos
ClAgua
K+
H+: sistema Antiporte Na/H+
Mayor concentración de Aniones Orgánicos y
HCO3
Tubulo Proximal
n 
Secreción:
n  Aniones
n 
n 
endogenos:
Sales Biliares
Uratos
n  Cationes:
n 
Creatinina
n  Fármacos:
n 
n 
n 
n 
Diuréticos
Cimetidina
PNC
Probenecid
Asa Gruesa Ascendente de Henle
Activa Metabolitamente
n  Reabsorbe el 20% del:
n 
n 
n 
n 
n 
n 
ClNa+
K+
HCO3
Disminuye la OSM tubular a 150mmOsm/li
Equilibrio de Oxigeno en el Asa
Gruesa
n 
n 
n 
n 
n 
n 
20% del Q
Diferencia a-v O2: 1.5ml/d
Medula 6% de FSR
PO2: 8 mmHg
Sitio mas vulnerable???
Cambios adaptativos:
n 
n 
n 
Adenosina
Pg endógenas
ON
Equilibrio de Oxigeno en el Asa
Gruesa
Tubulo Distal y Colector
Simporte Na/Cl: Tiazidas
n  Dos tipos Celulares:
n 
n 
Principales: Na/K ATPasa
n 
n 
n 
Reabsorben Na y Agua
Secretan K+
Intercaladas:
n 
n 
Secretan H+
Reabsorben HCO3
Mecanismos Reguladores de la
Reabsorción de Sal y Agua
n 
Equilibrio Osmótico:
n 
Capacidad de concentrar la Orina:
n  Intersticio
Medular Hipertónico
n  Concentración y Posterior del Liquido Tubular en
AH
n  AVP: Permeabilidad al Agua TD
n 
Intersticio Medular: hipertónico.
Pruebas de función Renal
Marcadores Clinicos…
Diuresis
Oliguria Perioperatoria???
n  La mas Frecuente???
n  Causas???
n 
RIFLE
n 
RIESGO RENAL:
n 
n 
n 
DAÑO RENAL:
n 
n 
n 
n 
Aumento de la creatinina >3 veces o >4mg/dl
<0.5cc/kg/hora por 24 HORAS
PERDIDA RENAL:
n 
n 
Aumento de la creatinina >2 veces
<0.5cc/kg/hora por 12 HORAS
FRACASO RENAL:
n 
n 
Aumento de la creatinina >1.5 veces
<0.5cc/kg/hora por 6 HORAS
Fracaso Renal > 4 Semanas
ENFERMEDAD RENAL TERMINAL:
n 
Fracaso Renal > 3 Meses
BUN
Amoniaco
n  Molécula
n 
n 
n 
Pequeña
No Cargada, no UP, de Fácil eliminación.
Valores Normales: 5-10mg/dl
n  Relación BUN/CREATININA: 10:1
n 
BUN
n 
Aumento Desproporcionado:
n  HVD
n  Corticoides
n  Trauma
n  Sepsis
n 
Disminuido:
n  DNT
n  Insuficiencia
Hepática
Pregunta…
n 
BUN… Se correlaciona con la Filtración
Glomerular???
n 
n 
SI
NO
Pregunta…
n 
BUN… Se correlaciona con la Filtración
Glomerular???
n 
SI
n NO
Creatinina
Valor normal 0.5-1.0mg/dl
n  Depende y se Relaciona con la FG
n  Tasa de Generación depende:
n 
n  Masa
muscular
n  Actividad Física
n  Ingesta de Proteínas
n  Catabolismo
n  DNT
Limitaciones para Estimación de la
FG
n 
n 
Análisis Cromatografico
Aumento de los Niveles a manera de artefacto
en:
n 
n 
n 
n 
CAD
Barbitúricos
Cefalosporinas
Bloquean su Secreción:
n 
n 
Cimetidina
TMP-SMX
Cistatina C
Inhibidor de la Proteasa de Cistina
n  Liberado x las Células Nucleadas
n  Se filtra x completo… no se secreta ni se
reabsorbe
n  No se ve afectada como la creatinina
n  Inflamación???
n 
DETERMINACION DE LA FG
NOMOGRAMAS BASADOS EN CREATININA
SERICA:
n  Cockroft y Gault
n 
Técnicas de Aclaramiento Renal
Principio de Fick
n  Excreción x = Aporte x – Retorno x
n 
Aclaramiento de INULINA
Dosis IV 30-50 mg/kg
n  CP: 15-20 mg/dl
n  30 minutos: CP y CU
n  VR:
n 
n  110-140
ml/min/1.73m2
n  95-125 ml/min/1.37m2
Aclaramiento de Creatinina
n 
VR:
n  95-135
ml/min
n  85-125 ml/min
Hombres
Mujeres
FeNa+
Celulas Principales: Agua, Na + y
Secretan K+
Celulas Intercalares: Secretan H+ y
Absorben HCO3 -
PROCESOS RENALES BÁSICOS
FLUJO SANGUÍNEO RENAL
FSR = 1,1 L/minuto (20% - 25%)
n  FPR = 600 mL/minuto
n  TFG = 125 mL/minuto
n  TFG/FPR = fracción de filtración
n 
TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR
Volumen de filtración desde el glomérulo hacia
la cápsula de Bowman por unidad de tiempo
TFG = permeabilidad agua x área
superficie
x PNF
n 
n 
Coeficiente de filtración (Kf) = permeabilidad
hidráulica x área superficie
TFG = (Kf) x PNF
FUERZAS DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR
FUERZAS
PC
Extremo
aferente
capilar
+ 60
Extremo
eferente
capilar
+ 58
PB
- 15
- 15
πC
- 21
- 33
PRESIÓN
NETA
+ 24
+ 10
FACTORES QUE AFECTAN LA TFG
FACTOR
DETERMINANTE
Kf
↑ ↑ Área de superficie glomerular por relajación
del mesangio = ↑ TFG
PC
↑ ↑ Presión arteria renal
Dilatación arteriola aferente
Constricción arteriola eferente
= ↑ TFG
PB
↑ ↑ Presión intratubular (obstrucción tubular o
del sistema excretor renal = ↓ TFG
πC
↑ ↑ Concentración proteínas plasmáticas = ↓ TFG
↓ ↓ Concentración proteínas plasmáticas = ↑ TFG
INERVACIÓN SIMPÁTICA
n 
NA → receptores alfa = vasoconstricción
AA y AE = ↑ R = ↓ FSR
↑ Pc = ↑ TFG
n  ↑ πc = ↓ TFG
n  Efecto neto = leve ↓ TFG
n 
n 
Reflejo barorreceptor:
n 
↓ PA = ↑ descarga simpática =
vasoconstricción = ↑ RVP y ↓ excreción de
agua y sodio = ↑ PA
ANGIOTENSINA II
Efecto hormonal y paracrino
n  Vasoconstricción AA y AE = ↓ TFG
n  Secreción renina: células granulares
n 
Barorreceptores intrarrenales (↓ PA)
n  Control mácula densa (↓ TFG)
n  SNA simpático
n  Angiotensina II (retroalimentación negativa)
n 
HIPOTENSIÓN
n 
↓ FSR y TFG:
↓ PA
n  ↑ simpático
n  Angiotensina II
n 
n 
Efectos opuestos:
Autorregulación
n  Vasodilatación x prostaglandinas
n 
n 
Atenuación ↓ FSR y TFG
TRANSPORTE MÁXIMO
(Tm)
Los sistemas de reabsorción tienen un
límite de transporte (por unidad de
tiempo)
n  Sistemas saturables
n  Se sobrepasa la capacidad de reabsorción
tubular
n  Umbral plasmático renal: [glu]s necesaria
para que aparezca en la orina (180 mg/
dL)
n 
Regulación de sodio y
agua
BALANCE CORPORAL DE AGUA
BALANCE CORPORAL DE
SODIO
Reabsorción de agua y sodio
% de la carga filtrada
reabsorbida
Segmento tubular
Sodio
Agua
Túbulo proximal
65
65
Rama descendente
delgada del asa de
Henle
0
10
Rama ascendente
delgada y gruesa del
asa de Henle
25
0
TCD
5
0
Túbulo colector
5
5 – 25
PROCESOS RENALES
BÁSICOS
n 
Sodio y agua:
n 
n 
n 
n 
n 
Libre filtración
Reabsorción 99%
Consumo de energía
2/3 → TCP
Regulación: túbulo colector
REABSORCIÓN DE AGUA
n 
n 
n 
Túbulo colector: regulación de acuerdo al estado
de hidratación
TCP: reabsorción paralela al sodio (65%)
Asa Henle:
n 
n 
n 
Rama descendente: impermeable a solutos,
permeable al agua
Rama ascendente: permeable a solutos, impermeable
al agua
TCD: reabsorción de sodio pero no de agua
GRACIAS