OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Lo que el radiólogo debe ver, y el

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Lo que el radiólogo debe ver, y
el cirujano quiere escuchar.
Poster no.:
S-1402
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
J. Ortega Quintanilla, M. Martínez Moya, A. J. Rodríguez
Rodríguez, R. F. Ocete Pérez, J. M. Cabello Bautista, J. J. Aguilar
García; Sevilla/ES
Palabras clave:
Abdomen, Intestino delgado, Colon, TC, Agudo, Dilatación
DOI:
10.1594/seram2012/S-1402
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Objetivo docente
Los estudios de imagen son claves en el diagnóstico de la obstrucción intestinal, siendo
de gran utilidad la disponibilidad de equipos multidetector en las Unidades de Radiología
de Urgencias. Hacer hincapié en la información que debe aportar el radiólogo en el
informe. Ilustrar el amplio espectro radiológico y etiológico, debido a la gran casuística
de nuestra Unidad de Radiología de Urgencias.
Images for this section:
Fig. 2
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Revisión del tema
La obstrucción intestinal es una entidad clínica conocida desde la antigüedad, que ya fue
observada y tratada por Hipócrates. Constituye uno de los cuadros quirúrgicos urgentes
que se observan con más frecuencia en la práctica clínica, llegando a constituir el 20%
de los abdomen agudos en las unidades de urgencia.
Conceptualmente la obstrucción u oclusión intestinal, se define como la detención
completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo
digestivo. Es importante diferenciarlo de cuadros suboclusivo intestinales en el caso
que dicha detención no es completa y persistente. Por otra parte conviene aclarar el
término seudoobstrucción intestinal idiopática o Sd de Ogilvie, enfermedad crónica,
caracterizada por síntomas de obstrucción intestinal recurrente, sin datos radiológicos
de oclusión mecánica(patogenia: trastornos de la reacción intestinal a la distensión y
anomalías en los plexos intramurales ó en el músculo liso del intestino).
Resulta importante difereciar el íleo adínamico de íleo mecánico. En el primer casos
exuste una alteración en la motilidad intestinal, debida a una parálisis del músculo liso y
que muy raras veces requiere tratamiento quirúrgico. El íleo mecánico es una obstrucción
al paso del contenido intestinal, requiriendo tratamiento quirúrgico en muchas ocasiones.
Recogemos las causas de ambas entidades:
I.Paralítico
•
•
•
Adinámico: Postquirúrgico, peritonitis, Sd retroperitoneal ó reflejo enteroentérico a la distensión prolongada, compromiso medular, hiperuricemia,
hipokaliemia, coma diabético, mixedema, bloqueantes ganglionares,
isquemia.
Espástico: Intoxicación por metales pesados, porfirias.
Vascular: Embolismo arterial, trombosis venosa.
I. Mecánico
•
•
•
•
Parietal
Intraluminal
Extraluminal
Oclusión en asa cerrada
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Fig. 3: Causas de Obstrucción mecánica.
Referencias: J. Ortega Quintanilla; Radiodiagnóstico, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla,
SPAIN
En lo referido a la fisiopatología de la obstrucción intestinal, tenemos por un lado la
acumulación de gas (deglutido, fermentación bacteriana y CO2, de la neutralización
del bicarbonato) y de líquido (deglutido y secreciones), junto a ausencia de motilidad.
Como consecuencia existe una distensión abdominal, que va a condicionar aumento de
la presión intraabdominal, aumento de las secreciones, pérdida de agua y electrolitos,
situaciones que condicionan oliguria, disminución del gasto cardiaco e hipotensión, lo
que lleva a un situación de fallo orgánico. Por otro lado la gran distensión a nivel inestinal
provoca edema y éstasis venosos, que causara isquemia y el consecuente riesgo de
perforación y la instauración de cuadro séptico.
La clínica de la obstrucción presenta cuatro síntomas cardinales: Dolor, distensión
abdominal, vómitos y ausencia de emisión de gases y heces. El papel del radiólogo en
esta entidad resulta clave a lo hora de su diagnóstico y caracterización de los hallazgos
asociados, que van a resultar clave en la planificación de la cirugía. Con objeto de
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conocer los hallazgos que resultan más valiosos para los cirujanos, hemos realizado una
encuesta a los cirujanos que en su práctica diaria realizan cirugía de urgencias en el
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Los datos quedan recogidos en la siguiente tabla.
Fig. 4: Valoración de los hallazgos de TC, emitida por los Cirujanos que realizan
cirugía de urgencia en H.U.Virgen del Rocío. (Escala 0-5)
Referencias: J. Ortega Quintanilla; Radiodiagnóstico, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla,
SPAIN
Ante un paciente con clínica compatible con obstrucción intestinal la primera prueba de
imagen a realizar es la radiografía simple de abdomen, la proyección en bipedestación
es óptima para la visualización de niveles hidroaéreos, siendo el decúbito supino mejor
para valorar la distribución del gas, el grado de dilatación de las asas, entre los hallazgos
a valorar, es clave demostrar la ausencia de gas en la ampolla rectal. Se pueden
realizar otras proyecciones entre las que se encuentran el decúbito lateral izquierdo. En
la radiografía simple de abdomen podemos encontrar hallazgos que orientan hacia la
etiología de la obstrucción, como la imagen "en grano de café" del vólvulo y la aerobilia
del íleo biliar.
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La TC constituye la prueba gold estándar en el diagnóstico de la obstrucción intestinal. El
desarrollo de equipos multidetectores, con la capacidad multiplanar de éstos, ha hecho
que la TC gran capacidad para detectar el nivel y la causa de la obstrucción, así como
signos que traduzcan sufrimiento intestinal y las complicaciones asociadas. Teniendo
en cuenta la valoración de los hallazgos de TC, valorados por los cirujanos de nuestro
hospital, en el informe radiológico deben aparecer cuatro pilares:
1.
2.
3.
4.
Causa.
Nivel.
Grado de obstrucción.
Complicaciones asociadas.
Fig. 5
Referencias: J. Ortega Quintanilla; Radiodiagnóstico, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla,
SPAIN
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Fig. 6
Referencias: J. Ortega Quintanilla; Radiodiagnóstico, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla,
SPAIN
Existen signos radiológicos que pese a no ser específicos, pueden ser sugestivos de
distintas etiologías, por lo que su presencia deben orientarnos hacia ellas.
•
Signo de cuentas de collar: es la expresión de la existencia de burbujas de
gas intraluminales con disposición oblicua, debido a retención del contenio
intestinal. Característico de íleo mecánico (menos frec. en I. paralítico).
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Fig. 7
Referencias: J. Ortega Quintanilla; Radiodiagnóstico, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla,
SPAIN
•
Signo del pico: determinado por un cambio abrupto en el calibre de las
asas, indicando el nivel exacto de la obstrucción. Se objetiva en las
adherencias, bridas y en las volvulaciones.
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Fig. 8
Referencias: J. Ortega Quintanilla; Radiodiagnóstico, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla,
SPAIN
•
Signo de la diana: producido por el edema submucoso y/o cambios
inflamatorios murales asociados a la obstrucción. En la invaginación
intestinal este signo viene determinado por la presencia de grasa
mesentérica interpuesta entre las paredes intestinales de la asas
impllicadas en la invaginación.
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Fig. 9
Referencias: J. Ortega Quintanilla; Radiodiagnóstico, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla,
SPAIN
•
Signo del remolino: causado por la rotación de asa aferente y eferente
alrededor de un punto fijo, con el giro del mesenterio junto a los vasos
asociados. Se objetiva en el vólvulo, hernias internas y malrotación.
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Fig. 10
Referencias: J. Ortega Quintanilla; Radiodiagnóstico, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla,
SPAIN
•
Signo de la rueda de carro: Traduce la ingurgitación de los vasos
mesentéricos que convergen hacia un mismo punto. Se puede asociar a
grado variable de isquemia intestinal. Característico de obstrucción en asa
cerrada.
•
Signo del grano de café: asas intestinales muy distendidas que convergen
hacia un mismo punto. Muy característico del vólvulo.
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Fig. 11
Referencias: J. Ortega Quintanilla; Radiodiagnóstico, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla,
SPAIN
•
Asas intestinales con disposición en "C": característico de obstrucciones
en "asa cerrada, pudiéndose ver en hernias interna y externas, bridas y sd.
Adherencial.
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Fig. 12
Referencias: J. Ortega Quintanilla; Radiodiagnóstico, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla,
SPAIN
•
Patron en miga de pan en intestino delgado: similar al observado en colon.
Indica obstrucción intestinal a nivel de ID.
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Fig. 13
Referencias: J. Ortega Quintanilla; Radiodiagnóstico, HHUU Virgen del Rocío, Sevilla,
SPAIN
PATOLOGÍAS PARIETALES
NEOPLASIAS
Constituyen la primera causa de obstrucción de intestino grueso, siendo menos frecuente
en I. delgado. Se caracterizan por engrosamiento focal, que en los estudios con CIV,
muestran realce manifiesto del mismo. Ante un cuadro obstructivo neoplásico, habrá que
valorar la infiltración local y la presencia o no de enfermedad metastásica.Fig. 14 on
page 18 , Fig. 15 on page 18
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
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Producen compromiso de un segmento de mayor longitud intestinal. Asociado a cambios
inflamatorios locales, siendo importante la valoración de colecciones, trayectos fistulos
(E. crohn), neumoperitoneo, y otras complicaciones asociadas al proceso inflamatorio.
La diverticulitis constituye la primera causa de de obstrucción mecánica de etiología
inflamatoria.Fig. 16 on page 19 , Fig. 17 on page 20
ENTERITIS ACTÍNICA
Estenosis irregular de asas intestinales expuestas al campo de radioterapia.Fig. 18 on
page 21
PATOLOGÍAS EXTRALUMINALES
BRIDAS-SÍNDROME ADHERENCIAL
Causa más frecuente de obstrucción en intestino delgado.
•
Bridas peritoneales:
- 95% pacientes con cirugía previa
- Cambio de calibre en asas intestinalesFig. 19 on page 34
- No se objetiva causa aparente de estenosis
•
Sd. Adherencial:
- 85% postcía 15% secundaria a proc. Inflamatorio intestinal.
- Más frec. en FID.
- Adyacente al área quirúrgica
HERNIAS EXTERNAS
Causado por defecto herniario inguinal, crural, umbilical o orificio secundario a cirugía.
Presentan un alto riesgo de estrangulación. Valorar signos de sufrimiento de contenido
herniario (trabeculación de la grasa herniada, engrosamiento murales, presencia de
líquido libre).Fig. 20 on page 33
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HERNIAS INTERNAS
Las hernias internas son una rara causa de obstrucción de intestino delgado < 1%.
Implican la herniación de una víscera a través de una apertura normal o anormal dentro
de la cavidad peritoneal. En cuanto a la localización más frecuentes están: paraduodenal
53%, pericecal 13%, foramen de Winslow 8%, transmesenterica y transmesocolica
8%, pélvica y supravesical 6%, mesocolon sigmoides 6%, transomental 1-4%, y
retroanastomòtica, 5%.
Existen hallazgos en TC que resultan importantes para su diagnótico. Agrupación de
intestino delgado, con morfología en "C". Presencia del "signo del remolino", "signo
de rueda de carro", desplazamientos de órganos y asas intestinales. Las hernias
paraduodenales se caracterizan por presentarse como masa sacular formada por bucles
de ID interpuestas entre el estómago y cuerpo-cola del páncreas, con efecto masa
posterior sobre estómago. Las hernias internas transmesentérica se caracterizan por
asas agrupadas de intestino delgado adyacente a la pared abdominal, sin cubierta
omental. Se complica frecuentemente por vólvulo de intestino delgado.Fig. 21 on page
32
INVAGINACIÓN
Representa la primera causa de abdomen agudo pediátrico entre 3 mes - 2 años de
vida. Se define como la introducción de un segmento de asa intestinal proximal en
otra distal. La edad característica de presentación es entre 6 meses - 2 años. Las
podemos clasificar según la localización en ileo-ceco-cólicasFig. 23 on page 30 ,
ileo-ileares, colo-cólicasFig. 22 on page 31 . Según la etiología: Idiopática: > 90%,
causas orgánicas, GEA, adenitis, apendicitis, divertículo de Meckel, tumores (1ª causa
en adultos).
Entre los hallazgos característicos están el "Signo de la diana": masa de densidad partes
blandas intraluminal con densidad grasa periférica debido al mesenterio invaginado. "
Signo de pseudoriñón": masa bilobulada con atenuación periférica alta debida a la pared
del intestino adelgazada y áreas alternantes de baja y alta atenuación debidas a la pared
del intestino, mesenterio líquido intestinal, gas y contraste.
VÓLVULO
En Rx se objetiva signo del "grano de café". Vértice hacia FII orienta a origen sigmoide
y hacia FID a ciego.
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•
Vólvulo de sigma: suele presentar morfología de "U invertida", sin haustras
y con doble nivel hidroaéreo.
•
No es frecuente la dilatación marcada de ID.Fig. 25 on page 28
•
Vólvulo de ciego:Gran distensión en flanco derecho, con único nivel
hidroaéreo.
•
Suele asociar dilatación de asas de ID.Fig. 26 on page 27
•
Vólvulo gástrico Fig. 24 on page 29
EFECTO MASA
Compromiso de luz intestinal secundario a efecto masa ejercido por masa extraluminal,
de muy diversa etiología:
- Abscesos
- Neoplasias retroperitoneales
- Endometriosis Fig. 27 on page 22
- Carcinomatosis peritoneal
INTRALUMINALES
ÍLEO BILIAR
Más frecuente en paciente con historia de colelitiasis, presencia de fítulas
colecistoentéricas y antecedentes de cirugía gástrica derivativa. La obstrucción
intestinal, la presencia de cálculo ectópico y aerobiliar, son altamente sugestivos de íleo
biliar, y constituyen la triada de Rigler, Fig. 28 on page 23 . Cuando el cálculo biliar
se encuentra en el duodeno se denomina sindrome de Bouveret.
BEZOAR Fig. 29 on page 24
CUERPOS EXTRAÑOS Fig. 30 on page 25
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IMPACTACIÓN FECAL Fig. 31 on page 26
HEMORROIDES INTERNAS Fig. 32 on page 35
PARASITOSIS
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Conclusiones
El radiólogo adquiere gran importancia en el diagnóstico de los cuadros obstructivos
intestinales.
Debe conocer aquella información que debe incluir en el informe radiológico.
El conocimiento de las múltiples causas y su expresión radiológica son claves en la
práctica diaria del radiólogo en la Unidad de Urgencias
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