Seguimiento a largo plazo de los stents carotídeos. ¿Siguen

Seguimiento a largo plazo de los stents carotídeos. ¿Siguen
funcionando después de 10 años?
Poster no.:
S-1250
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
A. M. Molinos Urien, E. Garcia Garrigos, J. I. Gallego León, F.
Ballenilla Marco, L. Jaques Pérez, M. D. Pascual Robles; Alicante/
ES
Palabras clave:
Prótesis, Obstrucción /Oclusión, Dilatación, Endoprótesis /
Stents, Angioplastia, Ultrasonidos-Doppler color, Fluoroscopia,
Arteriografía con catéter, Cabeza y cuello, Intervencionista
vascular, Neurorradiología cerebro
DOI:
10.1594/seram2012/S-1250
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 10
Objetivos
Valorar la funcionalidad/permeabilidad de los stents carotídeos implantados hace más
de 10 años en el Hospital General Universitario de Alicante.
Material y método
MATERIAL Y METODO
Introducción
Los procedimientos endovasculares constituyen una alternativa emergente de
tratamiento de la patología carotídea extracraneal, pero la eficacia a largo plazo es
controvertida
Este estudio retrospectivo analiza la experiencia en nuestro centro en pacientes con
angioplastia con stent de carótida implantado hace 10 ó más años. Se revisa la literatura
para discutir los resultados clínicos y radiológicos.
MÉTODO
Se realizaron búsquedas en nuestra base de datos de los casos de angioplastia
carotídea con implantación de stent antes de 1998.
Población de pacientes
Antes de 1998 se realizaron 37 stentings carotídeos en 36 pacientes. A todos ellos se les
realizó una angiografía diagnóstica después de una extensa exploración neurológica no
invasiva y ecografía Doppler carotídea. Los criterios de tratamiento, de acuerdo con las
directrices aprobadas en la época, incluián los pacientes asintomáticos con estenosis
mayor al 80% o sintomáticos con estenosis superior al 60%. El grado de estenosis se
evaluó según los criterios NASCET. Sólo un paciente (n º 6 MRR) que no cumplía este
criterio fue remitido para tratamiento, por un pseudoaneurisma yatrogeno.
Procedimiento
Página 2 de 10
Los procedimientos terapéuticos se realizaron por dos neurorradiólogos de nuestra
unidad bajo sedación consciente y monitorización de pacientes a cargo de un
anestesista. Todos los procedimientos se llevaron a cabo después de una angiografía
diagnóstica, que confirmó la estenosis carotídea diagnosticada por técnicas no invasivas
(ecografía Doppler). Este estudio se utiliza para planificar el tratamiento y seleccionar
el material necesario.
La revascularización carotídea se hizo sin sistema de protección embólica (no disponible
en aquel momento).
Seguimiento
Se realizaron evaluaciones clínicas y radiológicas de los pacientes a corto plazo (<= 3
años), medio (3 a 5 años), largo (5 a 9 años) y muy largo plazo (> = 10 años).
Se realizó un seguimiento retrospectivo clínico (revisión de la historia clínica, anamnesis
y exploración física final) y radiológico (arteriografía, angioTC o ecografía) de los
pacientes a corto (1-3 años), medio (3-5 años), largo (5-9 años) y muy largo plazo (>10
años) valorando nuevos eventos tromboembólicos y la permeabilidad de stent.
Resultados
Se identificaron retrospectivamente en la base de datos de nuestro hospital un total de
36 pacientes, (31 varones y 5 mujeres con edades en el momento de la colocación
del stent de entre 55 y 79 años. Media 69 años) A los que se les había colocado un
stent carotídeo extracraneal hace más de una década. Un paciente recibió tratamiento
bilateral, haciendo un total de 37 stents.
El grado de estenosis era de un 80 a un 98% de la luz carotídea. 12 pacientes tenían
antecedentes de eventos isquémicos cerebrales ( accidente isquémico transitorio, y 21
infartos cerebrales). 2 casos eran estenosis carotídeas asintomáticas, y uno fue tratado
por un pseudoaneurisma yatrógeno.
Se realizó un seguimiento clínico y radiológico a corto, medio largo y muy largo plazo,
centrándose en los eventos tromboembólicos y la permeabilidad del stent. (tablas 1 y 2).
De los 36 pacientes a los que se le realizó ATP hace más de 10 años, hubo 15 exitus
a lo largo del seguimiento (2 de ellos por causas oncológicas - uno de ellos, el del stent
bilateral- y 13 por causas no recogidas en la historia) y 4 pérdidas.
Página 3 de 10
17 pacientes permanecen con vida, 7 de los cuales se negaron a la realización del control
clínico y radiológico a muy largo plazo por diferentes razones.
Clínicamente se encontraron 5 eventos adversos cardioembólicos (4 infartos agudos de
miocardio, 1 isquemia de miembros inferiores).
De los 10 stents carotídeos implantados antes del 1998, 8 están permeables (80 %)
(fig 1), 1 presenta una estenosis asintomática del 50% (fig 2) y 1 una oclusión. El stent
ocluido fue el que se colocó como tratamiento del pseudoaneurisma (fig 3).
Discusión
La angioplastia y colocación de stent es una técnica cada vez más presente en la
práctica médica, como alternativa a la endarterectomia para el tratamiento de estenosis
carotídeas extracraneales. Los ratios de eficacia y morbi-mortalidad son similares a los
de la reparación quirúrgica, según está aceptado hoy en día. No obstante no hay mucha
experiencia sobre la durabilidad del procedimiento. Muy pocas series han evaluado a
largo plazo el estado clínico y la permeabilidad del stent. (Ref 1).
A nuestro modo de ver esta cuestión no está todavía esclarecida en la literatura,
por ello el objetivo de nuestro estudio es revisar nuestros casos centrándonos en
las complicaciones cardio-vasculares y las características radiológicas de los stents
implantados hace más de una década.
Como en todo estudio retrospectivo existen problemas metodológicos inherentes. La
base de datos a la que tuvimos acceso había tenido varias puestas al día, perdiendo
parte de la información de los casos más antiguos, agravado por el hecho de que al ser
nuestro hospital de referencia en el tratamiento neuro-endovascular para la provincia de
Alicante, una vez realizada la intervención, los pacientes retornaban para el seguimiento
a su hospital de origen.
Teniendo en cuenta que los pacientes a los que se les realiza una angioplastia carotídea
con stent normalmente presentan un contexto clínico complicado con numerosos
factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades, y la elevada edad media de los
pacientes a los que se les aplicó el procedimiento (alrededor de 69 años) podría
explicarse el número elevado de pérdidas de seguimiento (rechazaban ser reevaluados
por elevada edad, desmotivación, institucionalización, o pluripatologías).
El 80% de los stents de hace más de 10 años revisados, no presentaban alteraciones.
Si excluimos el caso de oclusión cuya indicación no fue por enfermedad aterotrombótica
sino por pseudoaneurisma, el porcentaje de complicaciones fue de un 11%. Indicando
un elevado nivel de permeabilidad a muy largo plazo.
Página 4 de 10
El pequeño número de eventos embólicos en el seguimiento indican un elevado nivel
de protección. En relación a estos hallazgos podemos confirmar que la angioplastia
mediante colocación de stents es una técnica efectiva y segura a largo plazo.
Considerando estos resultados, la elevada esperanza de vida no nos parece un
argumento decisivo a la hora de indicar tratamiento quirúrgico de la estenosis carotídea
en vez de tratamiento endovascular.
Images for this section:
Fig. 1: Mujer de 64 años con una estenosis de la carótida interna izquierda de un 95%. A,
B, C: Imágenes de angiografía antes y después de la colocación del stent. D,E: Ecografía
Doppler de seguimiento a muy largo plazo, que muestra un flujo carotídeo adecuado.
F: Imagen sagital de Reconstrucción MIP de un angioTC de control, que muestra la
morfología normal del stent.
Página 5 de 10
Fig. 2: Mujer de 79 años con alto grado de estenosis de la carótida interna izquierda. A,
B: Angiografía que muestra alto grado de estenosis de la carótida interna izquierda, e
imagen de la colocación del stent. C, D, E: Ecogarfía Doppler de control en el seguimineto
a largo plazo que muestra estenosis del 50%.
Página 6 de 10
Fig. 3: Varón de 62 años en el que se colocó stent por pseudoaneurisma del bulbo
carótideo izquierdo. A,B: Angiografía en la que se aprecia un pseudoaneurisma en
bulbo carotídeo izquierdo. C: Imagen de la colocación del stent carotídeo izquierdo. D,E:
Ecografía Doppler color que muestra oclusión del stent en el seguimiento a largo plazo.
Página 7 de 10
Table 1: Seguimiento a corto plazo: Seguimiento 1-3 años tras la colocación de stent
carotídeo. Seguimiento a medio plazo: Seguimiento de 3 a 5 años tras la colocación de
stent carotídeo. Seguimiento a largo plazo: Seguimiento de 5 a 9 años tras la colocación
de stent carotídeo. Seguimiento a muy largo plazo: Seguimiento # 10 años tras la
colocación de stent carotídeo. OK: Pacientes que están clínica y radiológicamente bien
tras la colocación de un stent carotídeo. XXXX: Pacientes con pérdida de seguimiento.
VIVO: Pacientes que están vivos tras más de 10 años de la colocación de un stent
carotídeo. Est: Estenosis. IAM: Infarto agudo de miocardio. IAMMII: Isquemia aguda
periférica de miembros inferiores. †: Fallecido. (continúa en tabla 2)
Página 8 de 10
Table 2: Seguimiento a corto plazo: Seguimiento 1-3 años tras la colocación de stent
carotídeo. Seguimiento a medio plazo: Seguimiento de 3 a 5 años tras la colocación de
stent carotídeo. Seguimiento a largo plazo: Seguimiento de 5 a 9 años tras la colocación
de stent carotídeo. Seguimiento a muy largo plazo: Seguimiento # 10 años tras la
colocación de stent carotídeo. OK: Pacientes que están clínica y radiológicamente bien
tras la colocación de un stent carotídeo. XXXX: Pacientes con pérdida de seguimiento.
VIVO: Pacientes que están vivos tras más de 10 años de la colocación de un stent
carotídeo. Est: Estenosis. IAM: Infarto agudo de miocardio. IAMMII: Isquemia aguda
periférica de miembros inferiores. †: Fallecido.
Página 9 de 10
Conclusiones
La ATP con implantación de stents para el tratamiento de estenosis carotídeas es
un método eficaz a muy largo plazo, constituyendo una opción terapéutica para los
pacientes más jóvenes con esperanza de vida larga.
Bibliografía:
Referencia 1:
Kappelle LG, Eliasziw M, Fox AJ, Barnett HJ. Small, unruptered intracranial aneurysms
and management of symptomatic carotid artery stenosis: North American symptomatic
carotid endarterectomy trial group. Neurology 2000;55:307-309.
Página 10 de 10