Estudio radiológico de la nariz y los senos paranasales en edad
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Estudio radiológico de la nariz y los senos paranasales en edad pediátrica. Poster no.: S-0798 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 2 E. Doménech Abellán , C. Serrano García , I. Solís Muñiz , 1 1 1 A. Gilabert Úbeda , F. Valero García , J. Guardiola Martínez ; 1 2 Murcia/ES, Madrid/ES Palabras clave: Pediatría, Oído / Nariz / Garganta DOI: 10.1594/seram2012/S-0798 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Establecer las ventajas e inconvenientes de las técnicas de imagen disponibles para el estudio de la patología naso-sinusal. Describir los hallazgos radiológicos de las variantes anatómicas y la patología que afecta a la nariz y a los senos paranasales. Revisión del tema 1. ANATOMÍA RADIOLÓGICA Y VARIANTES ANATÓMICAS. La nariz y los senos paranasales no se desarrollan completamente hasta la pubertad. (1, 2). . Nariz. La pirámide nasal o nariz es un apéndice que sobresale de la cara y que se continúa con ella. Su esqueleto está formado por un componente óseo y otro cartilaginoso. Es frecuente que en este esqueleto se vean perforaciones para el paso de vasos y nervios. Estas estructuras neurovasculares confluyen superiormente, patrón morfológico que nos permite diferenciarlas de las fracturas, dado que estas últimas suelen seguir un trayecto perpendicular al puente nasal (figura 1a). . Fosas nasales. Las fosas o cavidades nasales son los espacios aéreos situados por encima de la cavidad oral y por debajo de la fosa craneal anterior, y están limitadas lateralmente por las órbitas. Se continúan hacia delante con la nariz y existe una zona de transición entre ellas que corresponde a las narinas o vestíbulo de las fosas nasales. En su cara posterior comunican con la nasofaringe a través de las coanas. Las fosas nasales son estructuras pares, separadas medialmente por el septo nasal. Cada fosa nasal consta de una pared superior, una inferior, una pared medial y otra lateral. La pared superior o fisura olfatoria se subdivide en una porción nasal anterior, una región etmoidal media y una región esfenoidal posterior. La pared inferior está constituida por el paladar duro, en el que se identifican los forámenes palatinos mayor y menor en la porción posterior y el canal incisivo en la región anterior y medial. Es Página 2 de 38 importante reconocer la existencia de dichas estructuras porque representan lugares por donde se puede observar diseminación perineural tumoral e inflamatoria. La pared medial la constituye el septo nasal formado por la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y el cartílago cuadrangular. La pared lateral es la más compleja. En ella se identifican dos o, menos frecuentemente, tres cornetes nasales, supremo/superior y medio, originados del hueso etmoides y un cornete inferior que constituye un hueso independiente. Estas estructuras delimitan con la pared nasal lateral tres espacios aéreos (meatos) que comunican, a través de la porción inferior de los cornetes, con el meato nasal común. En el meato inferior se encuentra el orificio inferior del conducto nasolacrimal, en el meato medio desembocan las celdillas etmoidales anteriores y los senos frontales y maxilares y en meato superior presenta los orificios de salida de las celdillas etmoidales posteriores. En el receso esfenoestmoidal desemboca el seno esfenoidal. (figura 1b). . Senos paranasales. Los senos paranasales se originan de divertículos en la pared lateral de las fosas nasales y se extienden en los huesos adyacentes de los que toman su nombre. Existe mucha variación de tamaño de los senos de unos individuos a otros. Todos los senos paranasales están presentes al nacer, pero no alcanzarán su forma y tamaño definitivo hasta pasada la adolescencia. Por este motivo, durante los primeros meses de vida, la radiología puede ser confusa, ya que muestra unos senos opacificados de morfología normal. Con el desarrollo, existen asimetrías en el tamaño y la forma de los senos, pudiendo persistir los engrosamientos mucosos e incluso la opacificación. Por tanto, se debe ser muy cauto en la valoración de los senos en la infancia precoz, concretamente hasta los 6 años de edad. Los primeros que se desarrollan son los senos etmoidales y frontales. (3). . Seno frontal. Es muy difícil identificarlos hasta que se extienden por encima de los bordes orbitarios superiores, sobre los 8-10 años de edad. Algunos individuos no desarrollan senos frontales lo suficientemente grandes como para ser distinguidos de las celdas etmoidales. Su pared posterior o cerebral es la más delgada (apenas1 mm) y separa el contenido sinusal del lóbulo frontal, permitiendo que una sinusitis frontal pueda diseminarse y formar un absceso intracraneal (figura 1c). . Seno maxilar. Las cavidades de los senos maxilares están presentes al nacimiento pero no suelen verse radiológicamente hasta los dos o tres meses de edad. La pared superior u orbitaria se relaciona con la órbita y contiene la rama sensitiva de la segunda rama del nervio trigémino o nervio infraorbitario. La pared inferior o alveolar está en relación con la raíz de los dos premolares o el primer molar, a veces dehiscentes, lo que permite el desarrollo de sinusitis de origen odontogénico (figura 1d). Página 3 de 38 . Seno esfenoidal. Puede estar aireadoal año o los dos años de edad y alcanza el tamaño del adulto hacia los 14 años. Es el seno de localización más posterior. La pared inferior se relaciona con el canal del nervio vidiano, la pared superior con la vía óptica y la pared lateral constituye el límite medial del seno cavernoso (figura 1e). . Seno etmoidal. Las celdillas etmoidales también están presentes en el momento del nacimiento y su crecimiento es paralelo al de los senos maxilares; sin embargo, las celdillas etmoidales son mucho más pequeñas y no se visualizan hasta los tres a seis meses de vida. Los senos maxilar y etmoidal alcanzan el tamaño del adulto hacia los 10-12 años. Lateralmente se separan de las órbitas a través de la delgada lámina papirácea. Las celdas etmoidales pueden neumatizar los huesos adyacentes. Si se extienden por el suelo de la órbita forman las celdas de Haller, cuya existencia disminuye el calibre del infundíbulo etmoidal. Cuando neumatizan el hueso lacrimal forman las celdas de agger nasi, que se relacionan con el conducto lacrimal. También pueden neumatizar el esfenoides formando las celdas de Onodi (figura 1f). Los senos pueden dividirse en dos grupos anatómicos y funcionales (4, 5, 6). Los senos frontales, las celdas etmoidales anteriores y medias y los senos maxilares drenan en el meato medio a través del complejo osteomeatal y se afectan, frecuentemente, por procesos inflamatorios. El segundo grupo, formado por las celdillas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal, drenan en el receso esfenoetmoidal y el meato superior, y se afectan con menos frecuencia. 2. TÉCNICAS DE IMAGEN. Las técnicas de imagen actuales para el estudio de las cavidades nasosinusales son la radiografía simple, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), cada una de ellas con una serie de ventajas e inconvenientes que las hacen aconsejables para la valoración de las diferentes patologías. (7). La sinusitis es un diagnóstico clínico que no precisa la realización de ninguna técnica para su confirmación en muchos casos. En los niños menores de 6 años, las pruebas de imagen pueden confundir, dada la ausencia de un desarrollo sinusal completo en la etapa anterior a la pubertad y la existencia frecuente de una mucosa redundante que ocupa su espacio aéreo. Deberá realizarse una prueba de imagen en pacientes con sinusitis persistente (más de 30 días de duración a pesar de tratamiento médico adecuado), sinusitis complicada (asociada a cefalea, dolor retroorbitario o suboccipital, edema facial, enfermedad orbitaria inflamatorio o exoftalmia) y previo a cirugía endoscópica nasosinusal. (8, 9). 2.1. Radiografía simple. Página 4 de 38 La radiografía simple ha sido reemplazada, en gran parte porla TCde alta resolución y la RM. En la actualidad el uso de la radiografía simple se limita a dos circunstancias. Para pacientes que, por sus condiciones, presentan fiebre de origen desconocido y síntomas de afección de la vía respiratoria superior y no pueden someterse a una TC y para el médico general ante un paciente con sospecha de sinusitis que presenta signos clínicos confusos. En estos casos, una radiografía simple positiva puede ser una prueba confirmatoria de coste bajo. Sin embargo, no se debe olvidar que una radiografía negativa no excluye sinusitis del diagnóstico diferencial, y la endoscopia ola TCdeberían ser las siguientes pruebas si los síntomas persisten. Los traumatismos y las enfermedades inflamatorias son las indicaciones más frecuentes de radiografías de órbitas, senos paranasales y huesos faciales (1, 10, 11, 12). Las radiografías simples suelen incluir proyecciones AP o PA, lateral y Waters en bipedestación, cuando es posible, lo que permite detectar niveles aire-líquido (figura 2a-b). Representan un papel importante en la valoración inicial de las anomalías craneofaciales. Como principal ventaja presenta un bajo coste y baja tasa de radiación en comparación con la TC. Como desventajas nos encontramos su limitada sensibilidad en detectar los cambios óseos y el engrosamiento mucoperióstico y no evalúa de forma adecuada las celdas etmoidales anteriores, los dos tercios de las fosas nasales y el receso frontal. (13). 2.2. Ecografía. La ecografía en tiempo real puede utilizarse para delimitar el tamaño, la localización y las características de las partes blandas de la cabeza y el cuello. (14). Los transductores de alta frecuencia (7,5 MHz o 10 MHz) permiten la diferenciación entre masas sólidas y quísticas y pueden detectar calcificaciones. La ecografía Doppler proporciona una importante información sobre el flujo sanguíneo, sobre todo en las anomalías vasculares. 2.3. TC multicorte. La TCes la técnica de elección en la valoración de los senos paranasales. (15). (figura 2c-d). La compleja área nasosinusal está definida fundamentalmente por estructuras aéreas y óseas, lo que hace a la TC la técnica de elección para establecer el mapa anatómico. (16). El plano preferido es el coronal porque es el que mejor valora la unión osteomeatal, el que se asemeja a la orientación quirúrgica y porque muestra muy bien la relación entre el cerebro y el techo del etmoides. El plano axial es complementario al coronal. Debe realizarse siempre que exista una opacificación sinusal completa, dado que las paredes Página 5 de 38 posteriores de los senos no se visualizan en el plano coronal, y cuando se quiera estudiar la unión frontoetmoidal y el receso esfenoestmoidal. La TCes la técnica de elección para la valoración de los traumatismos de los huesos de la cara y las órbitas y de las malformaciones complejas craneofaciales, porque obtiene imágenes tanto de las estructuras óseas como de las partes blandas, incluyendo las intraorbitarias y las intracraneales. (17). La TCtambién es el método más preciso en el estudio de la afectación neoplásica e inflamatoria de los senos paranasales porque proporciona imágenes de calidad del complejo osteomeatal, de la destrucción ósea y los cambios en las partes blandas, como un engrosamiento mucoso. Así mismo puede establecer un mapa prequirúrgico que determine la existencia de variantes anatómicas que puedan conllevar riesgos y para valorar las posibles complicaciones derivadas del procedimiento quirúrgico. La principal ventaja de la TC es que permite diferenciar mejor entre hueso, aire y partes blandas, que son los elementos estructurales más importantes en los senos paranasales. Con frecuencia no es necesario el contraste intravenoso, excepto para valorar complicaciones de sinusitis o proceso tumorales, sobre todo si se sospecha extensión intracraneal. El mayor inconveniente es que usa radiaciones ionizantes, y esto es importante, sobre todo si se considera que muchos de los estudios se realizan a pacientes jóvenes. Siempre debe adecuarse la técnica a la edad pediátrica y utilizar TC de baja dosis y radioprotección (protectores de bismuto para el cristalino y la glándula tiroides). (18). 2.4. Resonancia Magnética. No se utiliza habitualmente como primera técnica en el estudio de la patología nasosinusal, sino que suele ser complementaria a la TC. La RM es la técnica de elección en la valoración de los tejidos blandos y anomalías vasculares. (figura 2e-f). La mayor ventaja de esta técnica es su capacidad discriminativa entre los diferentes tejidos blandos, lo que permite diferenciar un tumor de unas secreciones retenidas en la mayoría de los casos, determinar el grado de extensión tumoral o inflamatoria (sobre todo la afección intracraneal y orbitaria), y la existencia de diseminación perineural. El mayor inconveniente, sin considerar su alto coste y escasa disponibilidad, es que es incapaz de discriminar de forma adecuada la interfase tejido-aire y, por lo tanto, es inadecuada para realizar el mapa precirugía y para identificar engrosamientos sutiles de la mucosa. Además, como afirma Som, puede dar una imagen de falsa aireación cuando el contenido mucoso es altamente proteico. (16, 17). 2.5. Arteriografía. Página 6 de 38 La angiografía es la técnica definitiva para el diagnóstico y el tratamiento de anomalías vasculares y algunos traumatismos vasculares. Es un componente esencial de la radiología intervencionista endovascular. (15). 3. PATOLOGÍA CONGÉNITA. 3.1. Mucoceles lacrimonasales. Son las anomalías más frecuentes del aparato lacrimal en el niño y son, probablemente, consecuencia de una incompleta canalización del conducto debido a la persistencia de una membrana residual en el lugar de la desembocadura del conducto en las fosas nasales. La obstrucción provoca una dilatación quística del conducto que puede ser bilateral y resolverse espontáneamente en los primeros meses de vida. Si persiste, se puede producir una obstrucción nasal de la vía aérea, se puede infectar el mucocele o se puede producir dacriocistitis. (19, 20, 21). Las imágenes muestran una masa quística uni o bilateral en el canto medial en contigüidad con un conducto y canal lacrimonasal aumentados de tamaño y una masa quística intranasal submucosa, esta última permite diferenciar esta entidad de otras masas quísticas del canto medial de la niñez temprana como son la dacriocistitis, el coristoma, el dermoide, el epidermoide y el cefalocele. (22). (figura 3a-b). 3.2. Estenosis nasal congénita y atresia. La obstrucción de las fosas nasales puede causar distrés respiratorio y constituir una amenaza para la vida del lactante. Son necesarios un diagnóstico y un tratamiento precoces. La obstrucción se hace evidente al intentar pasar una sonda nasogástrica. En TC se realizan cortes en el plano axial con una angulación caudal de 10-15º con respecto al paladar duro, que proporcionan imágenes óptimas de las coanas nasales posteriores y de la nasofaringe. La estenosis completa de las fosas nasales suele ser ósea y se puede asociar a la falta de desarrollo maxilar del prematuro o a la hipoplasia maxilar del síndrome de Apert. La atresia, uni o bilateral, de toda la cavidad nasal es muy rara. La atresia o estenosis segmentaria puede ocurrir en la abertura nasal anterior (abertura piriforme). Puede ser consecuencia de una fusión de los incisivos centrales o una hipoplasia maxilar o hiperplasia de cornetes. La desviación del tabique nasal es otra causa de estenosis de fosas nasales y puede coexistir con otras obstrucciones. La estenosis y la atresia coanal se caracterizan, respectivamente, por el estrechamiento de la porción posterior de las fosas nasales y su obstrucción (23, 24, 25). La lámina que causa la obstrucción puede ser ósea (la más frecuente), membranosa o tener ambos componentes. La persistencia anómala de la membrana oronasal ocurre Página 7 de 38 hacia la séptima semana de gestación y la forma bilateral, la más frecuente, causa distrés respiratorio en el neonato. La forma unilateral puede no descubrirse hasta una edad superior. En la atresia ósea, se observa abombamiento medial y engrosamiento de la pared lateral de las fosas nasales, aumento de tamaño del vómer y fusión de los elementos óseos. En los pacientes con atresia membranosa, el paso del aire entre la pared lateral de la cavidad nasal y el vómer es, también, pequeño. En la atresia combinada, el componente membranoso puede estar a la altura de las apófisis pteriogoides o por debajo de ellas. (figura 3c-f). 3.3. Masas nasales congénitas (masas en la raíz nasal: diagnóstico diferencial). El diagnóstico diferencial de una masa en la raíz nasal en la infancia incluye glioma nasal, cefalocele, quiste dermoide-epidermoide, hemangioma-linfangioma y más raramente hamartoma.La TCy RM son técnicas complementarias en la evaluación de estas masas. Los cefaloceles frontoetmoidales, los gliomas nasales y los dermoides-epidermoides nasales tienen manifestaciones clínicas similares, que incluyen una raíz nasal ancha, edema glabelar e hipertelorismo. (26). Los cefaloceles frontoetmoidales suponen sólo el 10% de todos los cefaloceles, y son el resultado de la herniación de tejido intracraneal a través de un defecto óseo y dural. Los cefaloceles pueden asociarse a un ensanchamiento del puente nasal, a hipertelorismo o a defectos intracraneales de la línea media, como la agenesia, disgenesia y lipoma del cuerpo calloso. (27, 28, 29). (figura 4a-c). El glioma nasal representa la porción distal de un cefalocele que ha perdido la conexión con el sistema nervioso central. Es extranasal en el 60% de pacientes, intranasal en el 30% y ambos (extranasal e intranasal) en el 10%. Los quistes dermoides y epidermoides se originan de restos de inclusión dérmica a lo largo del trayecto de un seno dérmico, cuyo orificio se origina en la nariz y se puede extender hasta la cavidad endocraneal a través de un defecto óseo. (30). (figura 4d-f). La masa suele presentar baja densidad enla TC, y en ocasiones puede estar calcificada. Enla RM, puede verse una hiperintensidad parecida a la grasa. Existe comunicación intracraneal en la mitad de los casos, y puede producirse meningitis de repetición, absceso o empiema. Algunos quistes pueden originarse en la bolsa faríngea de Tornwaldt, situada en la línea media nasofaríngea. 3.4. Anomalías faciales. Página 8 de 38 El labio y el paladar hendidos son las anomalías más frecuentes de la cabeza y el cuello. Estas hendiduras pueden ser parciales o completas y unilaterales o bilaterales. Las formas más graves son las hendiduras, uni o bilaterales, completas (como hendiduras que afectas al labio, el alveolo y el paladar). La hipoplasia maxilar y el prognatismo suelen acompañar a las hendiduras bilaterales. (1, 23). (figura 5a-c). 3.5. Variantes del desarrollo y anomalías de los senos paranasales. Los senos paranasales pueden presentar un tamaño muy variable y no hay medidas que definan cuando un seno es anormalmente grande o pequeño. El neumatocele es una entidad en la que existe un aumento focal o generalizado de una cavidad sinusal con adelgazamiento de sus paredes óseas. Este quiste aéreo puede continuar creciendo y ocasionar compromiso de las estructuras adyacentes o deformidad facial. Los senos pequeños o hipoplásicos pueden producirse como consecuencia de una alteración en el desarrollo, bien por ausencia del mismo o asociado a síndromes como las displasias craneofaciales. También pueden ser secundarios a enfermedades adquiridas como las enfermedades hematológicas y las distrofias óseas (enfermedad de Paget y displasia fibrosa). La aplasia o hipoplasia del seno maxilar es casi siempre unilateral. (31). El seno pequeño está opacificado en las radiografías yla TC. Ladivisión nasomaxilar se sitúa lateralmente, lo que da lugar a un aumento de tamaño de la cavidad nasal. El suelo de la órbita está deprimido y redondeado, la órbita parece más grande y su techo puede estar, también, deprimido. La desviación del tabique es muy frecuente y se asocia, frecuentemente, a asimetría o deformidad de estructuras adyacentes. Otras variantes anatómicas son la neumatización de los cornetes o la tabicación de los senos paranasales (figura 5d-f). 4. PATOLOGÍA ADQUIRIDA. 4.1. SINUSITIS AGUDA Y COMPLICACIONES. La rinosinusitis consiste en una inflamación de la mucosa de la nariz y de los senos paranasales. Es un problema médico común y se calcula que cada año alrededor del 32% de los niños tiene algún episodio de afección inflamatoria nasosinusal. (32). Hay determinados factores de riesgo obstructivos y clínicos que predisponen al desarrollo de procesos inflamatorios nasosinusales. Entre los obstructivos se encuentran las Página 9 de 38 variantes anatómicas, pólipos o tumores que comprometen la unión osteomeatal. Entre los factores clínicos se incluyen aquellos que alteran la producción de moco o la función mucociliar como las infecciones, asma, alergia, fibrosis quística, contaminantes ambientales o reflujo gastroesofágico. El diagnóstico de sinusitis aguda se realiza en la mayoría de los casos por la clínica y el examen físico. Como se ha mencionado anteriormente, los estudios radiológicos no suelen ser necesarios en un contexto agudo de sinusitis, salvo en sospecha clínica de la existencia de complicaciones, sinusitis aguda sobreimpuesta sobre sinusitis crónica y sinusitis recurrente. La sinusitis puede ser sobrediagnosticada o infradiagnosticada con radiografías simples en lactantes y niños. (33). La TC de senos paranasales suele mostrar engrosamiento mucoso en niños sin signos ni síntomas de sinusitis o infección del tracto respiratorio superior. Además, niños con antecedentes recientes de infección del tracto respiratorio superior sin clínica de sinusitis pueden presentar engrosamiento mucoso enla TC y la RM. (34). Por ello, en los niños, un engrosamiento mucoso visualizado en radiografías simples, TC o RM no debe diagnosticarse como sinusitis a menos que exista clínica compatible. En la sinusitis aguda la presencia de niveles aire-líquido y la opacificación sinusal son los hallazgos radiológicos que, según Linbaeck y cols, tiene un valor predictivo positivo de casi el 90%. (35, 36). El seno maxilar es el más frecuentemente afectado. Los lavados sinusales, la posición en decúbito prolongada más de 24 horas, la existencia de un traumatismo contuso que desgarre la mucosa sinusal (no necesariamente asociado a fractura), el barotrauma y los trastornos de la coagulación pueden asociarse a la presencia de niveles hidroaéreos. Por tanto, es necesario tener en cuenta la situación del paciente para considerar los hallazgos radiológicos como diagnósticos de sinusitis aguda. (figura 6a-b). En pacientes con sinusitis crónica que vayan a ser estudiados mediante TC, se debe realizar un tratamiento previo con antibióticos, antihistamínicos y corticoides inhalados durante dos semanas antes de su realización para eliminar el potencial edema mucoso secundario a un proceso inflamatorio agudo y evitar sobreestimar la inflamación mucosa secundaria al proceso crónico. Los hallazgos radiográficos de la sinusitis crónica incluyen el engrosamiento mucoso, a veces irregular por los pólipos o quistes de retención, la presencia de secreciones desecadas y densas asociadas o no con calcificaciones, una opacificación total del seno por líquido, una pérdida de los bordes nítidos mucoperiósticos, una obliteración de las estructuras osteomeatales y osteopenia parcheada o esclerosis del hueso Página 10 de 38 afecto secundario a la inflamación perióstica. (35). El papel de la TC en la sinusitis crónica consiste en apoyar el diagnóstico clínico, valorar la extensión de la enfermedad, determinar si el proceso es unilateral o bilateral, y valorar la anatomía para el tratamiento quirúrgico. La sinusitis crónica o persistente unilateral puede ser un signo que sugiere la existencia de una lesión obstructiva subyacente y por tanto requiere la realización de exploración endoscópica para descartar un proceso tumoral. La afectación difusa bilateral es sugestiva de un proceso benigno, generalmente en relación con alergia, asma o poliposis. (35). En estas entidades los cornetes suelen estar engrosados y edematosos y los niveles hidroaéreos son poco frecuentes. La TC de la afectación de los senos muestra masas de partes blandas en el interior de los senos que representan engrosamiento mucoso o edema, secreciones mucosas o una combinación de ambas (figura 6c-d). Al espesarse, las secreciones pueden convertirse en acúmulos en la mucosa o pólipos con una elevada densidad en la TC. Enla RM, estas secreciones son de baja intensidad en T1 y de alta intensidad de señal en T2 (35, 36, 37). La hiperintensidad en T2 permite diferenciar la inflamación mucosa de la señal intermedia de un tumor. La fibrosis es hipointensa en todas las secuencias (figura 6e-f). El engrosamiento mucoso debido a un proceso inflamatorio activo suele captar contraste en TC y RM (35, 36, 37). El engrosamiento mucoso crónico, no inflamatorio, o fibrótico no capta contraste. Entre las secuelas locales de la inflamación nasal y de senos paranasales se encuentran los quistes de retención, los pólipos, el mucocele o piocele, la celulitis y la osteomielitis (figura 7). - Los quistes de retención se observan en el 35% de los estudios de imagen como lesiones en forma de cúpula que se localizan en la cara inferior del antro maxilar. - Los pólipos son las masas expansivas más frecuentes del área nasosinusal. Se forman por la hipertrofia de la mucosa y la acumulación submucosa de líquido. Pueden originarse en las fosas nasales o en los senos paranasales (35). Pueden ser únicos o múltiples y son más frecuentes en el seno maxilar. Cuando son únicos pueden no diferenciarse ni clínica ni radiológicamente de los quistes de retención. Los dos suelen ser asintomáticos. Cuando son múltiples pueden ocupar por completo la cavidad nasal en el proceso denominado poliposis nasosinusal. En TC y RM, los quistes de retención y los pólipos se presentan como masas redondeadas de partes blandas, homogéneas, con bordes lisos, parcialmente delimitados por aire. Cuando los pólipos y los quistes no ocupan la totalidad del seno, Página 11 de 38 la delimitación por aire los distingue de los mucoceles. Son hallazgos sugestivos de poliposis una o más masas redondeadas en las fosas nasales, aumento del tamaño del ostium, dilatación sinusal o de la cavidad nasal y cambios erosivos óseos. Puede ser difícil distinguir pólipos de procesos neoplásicos. Los pólipos suelen ser hiperintensos en T2 y pueden realzarse periférica o totalmente. En TC, lo más característico es que sean de alta densidad centralmente y que estén separados de las paredes óseas por una capa delgada de material mucoide. Esta apariencia debe plantear el diagnóstico diferencial con las bolas fúngicas (que suelen asociar calcificaciones irregulares) y con la hemorragia sinusal (donde la situación clínica asociada o la realización de RM complementaria ayudan a establecer la diferencia). Por otro lado, se acompañan de alteraciones en las paredes óseas sinusales. Habitualmente existe desmineralización, con conservación de los tabiques óseos, amputación de la punta del cornete medio y ensanchamiento infundibular, pero pueden existir formas más agresivas con claro carácter expansivo e incluso erosión del hueso. Para ayudar a establecer la diferencia con procesos tumorales, se puede realizar una TC con contraste en la que la poliposis comúnmente presentará un realce periférico, que corresponde al realce de la mucosa sinusal, mientras que en los tumores el realce, aunque de manera variable, será más difuso. En la RM la intensidad de señal de estas lesiones es heterogénea tanto en secuencias T1 como T2 y depende del contenido en agua y proteínas. Cuando la concentración de material proteico es alta pueden llegar a ser hipointensas en ambas secuencias, lo que simularía un seno normalmente neumatizado. (38). - El pólipo antrocoanal es una lesión que crece desde el seno maxilar hasta alcanzar su opacificación completa. Posteriormente expande el ostium, se extiende a la cavidad nasal y, si continúa creciendo, puede alcanzar la nasofaringe a través de las coanas. - Los mucoceles son lesiones expansivas y quísticas, delimitadas por una membrana mucosa, resultado de la acumulación de secreciones y descamación. El seno frontal es el que se afecta con más frecuencia (65%), seguido del etmoidal (25%). La TC muestra una masa expansiva en el interior del seno, de baja atenuación y que no realza con el contraste, ya que no suelen presentar inflamación. Pueden diferenciarse del quiste de retención porque éste ocupa parcialmente el seno mientras que los mucoceles lo rellenan completamente y lo expanden, pudiendo producir incluso una dehiscencia de sus paredes óseas. Un mucocele se desarrolla en el interior de un seno por una obstrucción del ostium o dentro de un compartimento de un seno tabicado, y está tapizado por mucosa (35, 39). En TC y RM el aspecto del mucocele varía en función de su contenido en agua y proteínas. (40). El aspecto en TC de una estructura de alta densidad en el centro del seno rodeada de una zona de densidad mucoide puede verse en la retención crónica de secreciones, micetoma (habitualmente por aspergilosis) y hemorragia. En RM, puede tener baja Página 12 de 38 intensidad o vacío de señal como ocurren en los sinolitos o en los dientes en el interior de un seno. - La osteomielitis postsinusitis infecciosa es rara y suele ser postraumática o iatrogénica. Puede afectar a la pared de cualquier seno pero es más habitual en el seno frontal. Se produce cuando la inflamación del seno ha estado presente durante meses o años, condicionando un engrosamiento óseo reactivo irregular, esclerosis, secuestro y en algunos casos osteopenia y destrucción ósea. Ocasiona una apariencia moteada irregular de la pared del seno, aspecto similar al de la osteítis por radiación. Las complicaciones intracraneales son meningitis, absceso cerebral, empiema subdural, absceso epidural y tromboflebitis o trombosis del seno carvernoso (35). Son poco frecuentes pero muy graves clínicamente. Generalmente son el resultado de un tratamiento antibiótico inadecuado, la presencia de organismos resistentes o un estado inmune comprometido. (figura 8). Los abscesos epidurales son más frecuentes en la fosa craneal anterior, por extensión directa de sinusitis frontal. Es posible la tromboflebitis en una sinusitis pero es más habitual en la otomastoiditis. La trombosis del seno cavernoso puede asociarse a sinusitis esfenoidal y la del seno longitudinal superior a una sinusitis frontal. Las complicaciones orbitarias de las sinusitis son la complicación más frecuente de la sinusitis aguda y ocurre en el 3% de los casos, habitualmente secundaria a una sinusitis etmoidal, con o sin previa erosión de la lámina papirácea. La infección orbitaria puede ocasionar edema, celulitis o absceso. (41, 42). (figura 9). En los pacientes con celulitis orbitaria se considera de obligado cumplimiento la realización de una TC de senos paranasales y órbitas en las primeras 24 horas del ingreso.La TCpermite la clasificación en diferentes grados de gravedad, particularmente en celulitis preseptal y postseptal (u orbitaria propiamente dicha), con los distintos grados de flemón-absceso subperióstico, celulitis intraconal o la tan temida tromboflebitis del seno cavernoso, afortunadamente excepcional en la era postantibiótica. (43). Dependiendo del grado de gravedad, o si no hay mejoría clínica en las 48 horas siguientes, se decide un tratamiento conservador con antibioterapia más o menos prolongada o la derivación del paciente a cirugía con drenaje quirúrgico del foco infeccioso, en este caso del seno etmoidal a través de la vía endonasal. Algunos autores (44) establecen un algoritmo de actuación para la infección periorbitaria, reservando únicamentela TCpara la enfermedad postseptal; ello es especialmente bueno para evitar la irradiación de las órbitas en estos pacientes, con frecuencia de muy corta edad. Página 13 de 38 En las infecciones preseptales, los hallazgos radiográficos tienden a ser localizados y relativamente discretos. La localización preseptal afecta sólo al párpado y en ella la inflamación se atribuye a la congestión venosa pasiva. No es realmente una complicación orbitaria, no requiere estudio de imagen y el tratamiento consiste en antibióticos orales. La celulitis orbitaria generalmente se produce por diseminación de procesos infecciosos locales (sinusitis etmoidal en el 86% de los casos), en el niño pequeño o, de una sinusitis frontal o maxilar, en el niño mayor y el adolescente. La inflamación postseptal se puede presentar de varias formas evolutivas, como un absceso subperióstico o colección de pus en la pared medial de la órbita, como celulitis orbitaria o inflamación de la grasa intraconal y retrobulbar que se manifiesta como un aumento de densidad irregular y difuso, o como un absceso orbitario o colección hipodensa de pus en la grasa retroconal. La evolución a un absceso subperióstico es frecuente en la etmoiditis complicada. La sinusitis frontal puede producir abscesos en la región anterosuperior de la órbita o intracraneales. Los abscesos presentan aire o líquido central y realce periférico. La mucormicosis y la aspergilosis sinusal (figura 10) son infecciones agresivas y fulminantes con tendencia a invadir la órbita, el seno cavernoso y las estructuras neurovasculares (35, 45). Pueden dar lugar a trombosis, infarto, hemorragia o absceso. Tienden a ser más agresivas todavía en los pacientes inmunodeprimidos. Las infecciones fúngicas extramucosas (intraluminales) pueden causar lesiones polipoideas o bolas de hongos en pacientes con atopia. Se visualiza una relativa hiperdensidad enla TC y una hipointensidad en RM potenciada en T2, así como un marcado realce. 4.2. PATOLOGÍA TUMORAL. La cavidad nasal y los senos paranasales son el lugar de origen de un grupo complejo y variado de neoplasias dados los diferentes tejidos localizados en esta región, que incluyen los derivados del epitelio mucoso, las glándulas seromucinosas, el tejido neural/ neuroectodérmico, el hueso y el cartílago, las partes blandas y los tejidos hematolinfoide y odontogénico. Entre los tumores de la región paranasal más frecuentes en la infancia se encuentran el angiofibroma juvenil, el rabdomiosarcoma, el neuroblastoma, la leucemia, el linfoma y la displasia fibrosa. (46, 47). 4.2.1. El angiofibroma juvenil es la neoplasia benigna nasofaríngea más frecuente en la infancia y se presenta, sobre todo, en varones adolescentes. (1). Es un tumor Página 14 de 38 fibrovascular histológicamente benigno pero localmente agresivo que suele originarse en la porción posterior de las fosas nasales, cerca de la fosa pterigopalatina y del agujero esfenopalatino. Sus manifestaciones más frecuentes son la obstrucción nasal y la epistaxis de repetición. El diagnóstico, en la mayoría de los casos, se establece por los hallazgos endoscópicos y radiológicos. La endoscopia muestra una lesión expansiva, de aspecto rojo vinoso, en relación con una masa muy vascularizada posterior al cornete medio. Enla TC, son masas isodensas o hipodensas que captan intensamente contraste. (10). Son frecuentes la expansión y la erosión ósea. En la mayoría de los casos la fosa pterigopalatina está ensanchada y se produce un desplazamiento anterior de la pared posterolateral del seno maxilar. Es frecuente la extensión hacia los senos esfenoidal, maxilar y etmoidal y hacia la órbita, la fosa craneal media y la región paraselar. Las características en RM dependen de la proporción de elementos vasculares (vacío de señal), componentes fibrosos (hipointensidad) y edema (hipointensidad en T1 e hiperintensidad en DP y T2). (10, 48). Pueden desarrollarse quistes, cavitación y hemorragia. Se suele producir un marcado realce con gadolinio. La afectación vascular y neural así como la extensión intracraneal se evalúan mejor con RM. La angiografía y la embolización prequirúrgica son esenciales para la resección quirúrgica. 4.2.2. El rabdomiosarcoma es la neoplasia maligna de partes blandas más frecuente de la cabeza y el cuello en la infancia (1, 10, 47, 48). La órbita y los senos paranasales son las localizaciones más habituales del rabdomiosarcoma. Suele presentarse como masa de partes blandas grande infiltrante que destruye hueso. Puede haber metástasis regionales y sistémicas. Enla TC puede ser isodensa, hiperdensa y, ocasionalmente, hipodensa y suele mostrar realce con contraste. En RM, es isointensa o hipointensa en T1 y T2, aunque a veces presenta hiperintensidad en T2; su realce con contraste es variable (figura 11a-c). 4.2.3. Otras neoplasias malignas de partes blandas frecuentes en la infancia son el linfoma, la leucemia, el sarcoma de Ewing, la histiocitosis y el neuroblastoma. (10, 48). La histiocitosis de células de Langerhans (figura 11d-f) se trata de una enfermedad rara, que ocurre particularmente en edad pediátrica. La afectación esquelética es la más frecuente, aunque puede manifestarse como una enfermedad multisistémica con extensión a otros órganos como pulmones, timo, hígado, bazo, aparato gastrointestinal, encéfalo, piel o tejidos blandos de la cabeza y el cuello. Se produce por una proliferación descontrolada de histiocitos (reacción inmune), acompañada por una inflamación crónica y la formación de granulomas. El diagnóstico se basa en el hallazgo por biopsia de estos histiocitos característicos que constituyen las células de Langerhans. Las lesiones de la cabeza y el cuello han sido reportadas en el 60-82% de pacientes, en forma de lesiones óseas, linfadenopatías o erupción. Las lesiones óseas craneofaciales son, por tanto, comunes y pueden afectar a las órbitas, el hueso temporal, el clivus…, y se acompañan Página 15 de 38 de una característica masa asociada que presenta intenso y homogéneo realce tras contraste en las etapas de actividad de la enfermedad. Aunque el pronóstico de la afección de la cabeza y el cuello es en general bueno tras quimioterapia, hay una alta tasa de recidivas, especialmente en niños con enfermedad multisistémica. Una técnica muy útil a la hora de evaluar esta enfermedad esla RM de cuerpo entero, pues evita la irradiación del niño, especialmente en los seguimientos prolongados. (49). La enfermedad de Hodgkin se suele presentar con adenopatías cervicales y disemina por contigüidad. El linfoma no Hodgkin, más frecuente, suele estar diseminado en el momento del diagnóstico y afecta a grupos ganglionares no contiguos. Los linfomas no Hodgkin extranodales pueden ocurrir en niños en la nasofaringe, senos, región adenoidea y glándulas salivales. La leucemia rara vez afecta a las fosas nasales y los senos paranasales. (10, 48). Con mayor frecuencia, las anomalías nasales o paranasales de la leucemia se deben a infección o hemorragia. En ocasiones, se ve un cloroma leucémico (sarcoma granulocítico) como una lesión ósea o de partes blandas en las fosas nasales, los senos paranasales, la nasofaringe u otras localizaciones nasosinusales. (50). En TC y RM, se presentan como masas de partes blandas abollonadas con contraste moderado o intenso, isodensas o hiperdensas en TC e isointensas o hipointensas en DP y T2. En ocasiones son muy hiperintensas en T2. Pueden expandir, remodelar o erosionar hueso. (51). El neuroblastoma es el tumor más frecuente de los tumores neurales. Puede afectar a la base del cráneo, la nariz, los senos paranasales o la órbita, normalmente como enfermedad metastásica. En TC y RM se comportan como masas de partes blandas, con efecto de masa, destrucción permeativa de hueso y calcificaciones (10, 48). La hipercelularidad tumoral se presenta como isodensidad o hiperdensidad enla TC y como isointensidad o hipointensidad en T2 enla RM. La captación de contraste es importante. (figura 12). 4.2.4. Los tumores osteocondrales de la cavidad nasal, los senos paranasales y la cara suelen originarse en la base del cráneo y secundariamente afectar a las fosas nasales, los senos y la nasofaringe (10, 48). Ocasionalmente, pueden ser tumores primarios de los huesos de la cara o los senos paranasales. - El osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa benigna) contiene elementos maduros de esponjosa, cortical y cartilaginosos en continuidad con los elementos maduros del hueso de origen. Aunque es raro en los huesos de la cara en la infancia, puede originarse en la mandíbula, el maxilar, el esfenoides, el malar o el tabique nasal. Su crecimiento es lento y la malignización es rara. Su aspecto en TC y RM es el de Página 16 de 38 una metáfisis, placa de crecimiento y cubierta cartilaginosa en miniatura, con elementos corticales y de médula ósea en contigüidad con el hueso de origen (10, 48). - La displasia fibrosa, una alteración osteofibrosa benigna idiopática, puede ser monostótica, poliostótica o formar parte del síndrome de McCune-Albright (displasia fibrosa poliostótica, manchas café con leche y precocidad sexual en la mujer). La forma monostótica es seis veces más frecuente que la poliostótica. La afectación de los huesos faciales y del cráneo es más frecuente en la forma poliostótica y puede ser uni o bilateral. La forma monostótica afecta, en el 25% de los casos, a la región de la cabeza y el cuello, y de ésta, el maxilar superior, sobre todo, y la mandíbula, son los huesos más frecuentemente afectados. Puede haber invasión de los agujeros neurovasculares, de la órbita, las estructuras nasales y paranasales. La obstrucción osteomeatal puede dar lugar a un mucocele. El crecimiento de la lesión continuará aún después de la maduración esquelética, aunque en la mayoría de las ocasiones, se estabilizan. La transformación en osteosarcoma, fibrosarcoma o condrosarcoma es rara, por lo que sólo son tratados quirúrgicamente aquellos casos que ocasionan alteraciones funcionales o deformidad estética. Radiológicamente se distinguen tres patrones: quístico, esclerótico y mixto o pagetoide. La forma pagetoide es la más común y radiológicamente resulta en un patrón en vidrio deslustrado debido a la mezcla de tejido fibroso y hueso denso. La forma esclerosa es la segunda en frecuencia y se observa cuando en la lesión hay un predominio de elementos esclerosos. En la forma quística el tejido fibroso es el que domina. Enla RMla displasia fibrosa muestra una señal intermedia en T1 e hipointensa en T2. Tras la administración de contraste se observa un realce de moderado a marcado. (10, 48). En RM puede haber intensidades de partes blandas, hueso o combinadas, que suelen captar lo suficiente como para sugerir una neoplasia. (52). (figura 13). 4.3. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA. Cuerpo extraño nasal: La inserción de cuerpos extraños en la nariz es frecuente en los niños pequeños. (1, 53). El vómito o la tos secundarios a la ingestión o aspiración de un cuerpo extraño puede ocasionar la entrada posterior del cuerpo extraño a través de las coanas. Los objetos más frecuentes son judías, semillas, objetos plásticos o metálicos, fragmentos de juguetes, botones, cuentas de collar, etc. En algunos casos las secreciones mucosas espesas, los secuestros óseos y los rinolitos pueden actuar de cuerpos extraños intrínsecos. (53). La infección superpuesta en alguno de estos objetos da lugar a sinusitis o rinitis purulenta. No suelen requerir imágenes radiográficas pero pueden ser necesarias placas simples o TC para identificar el objeto radioopaco o para delimitar la extensión y la naturaleza de la infección. En algunas ocasiones se asocian a un importante componente inflamatorio, Página 17 de 38 con áreas de erosión y destrucción ósea. La ingestión y la aspiración son complicaciones de los cuerpos extraños nasales y del intento de extraerlos. (figura 14). Lesiones de los senos paranasales y la cara: Las fracturas faciales son infrecuentes en niños menores de 12 años. (1, 53, 54). La mayoría están relacionadas con accidentes de tráfico y caídas; otras causas posibles son juegos, peleas y malos tratos. El niño pequeño tiene una bóveda craneal y una región frontal prominentes en relación con la cara y la mandíbula. Por ello, las fracturas craneales y las lesiones craneales e intracraneales son mucho más frecuentes que las fracturas de la cara o de la mandíbula. Las fracturas faciales en el niño pequeño suelen ser en tallo verde. Con la maduración esquelética se produce la neumatización de los huesos faciales y los patrones de fractura del adulto (fracturas conminutas y desplazamiento de fragmentos) son más frecuentes. Casi la mitad de las fracturas faciales pediátricas afectan a los huesos nasales, el 30% a la mandíbula y el 20% a estructuras orbitarias y cigomático-maxilares. Las fracturas del techo de la órbita y el reborde orbitario son infrecuentes hasta que se haya producido una importante neumatización de los senos maxilares. (1, 54, 55). Un traumatismo no penetrante en la órbita puede dar lugar a una fractura por estallido del suelo de la órbita con comunicación con el seno maxilar cerca del canal infraorbitario. La herniación de la grasa orbitaria o el desplazamiento del recto inferior o del oblicuo inferior en, o a través de la fractura se puede demostrar con una TC coronal. Las fracturas del techo orbitario pueden asociarse a fístula de LCR o a herniación del tejido encefálico o meninges hacia el interior de la órbita. (10). El enfisema orbitario no es habitual en las fracturas del suelo o del techo de la órbita, siendo más frecuente en las fracturas de la pared medial de la órbita en los senos etmoidales. Las fracturas maxilares son infrecuentes y sugieren lesión grave. Aunque las radiografías simples pueden utilizarse inicialmente, la TC con imágenes axiales, coronales o con reconstrucciones, es la técnica de imagen definitiva. (figura 15a-c). Las fracturas frontales son más frecuentes en los niños menores de seis años. (1, 54, 55) y son frecuentes las lesiones intracraneales asociadas. Cuando las fracturas afectan a la pared posterior del seno frontal, se pueden producir fístula de LCR, neumoencéfalo o infección del sistema nervioso central. (10). Las fracturas de las celdillas etmoidales son extremadamente raras en la infancia y se asocian a traumatismos severos y fracturas de la base del cráneo. (1, 54, 55). Las imágenes demuestran una opacificación del seno afectado o un nivel hidroaéreo y puede haber neumoencéfalo. (10). Puede producirse afectación de la carótida o del seno cavernoso y fístulas carótido-cavernosas. Página 18 de 38 Fracturas nasales: Dado que la pirámide nasal es cartilaginosa en la infancia y la sutura internasal no está fusionada, las fracturas en tallo verde son frecuentes tras impactos frontales. (1, 10). Como resultado, se produce un aplastamiento traumático de los huesos nasales sobre la apófisis frontal del maxilar, intacta. En la adolescencia, el impacto frontal suele dar lugar a fracturas bilaterales de los tercios distales de los huesos nasales. El tabique nasal cartilaginoso suele estar fracturado y desplazado. Con traumatismos más graves, toda la pirámide nasal y la apófisis frontal del maxilar están fracturados, hay fracturas del lacrimal y del etmoides y lesiones severas del tabique nasal que se extienden hacia la lámina cribiforme y el techo orbitario. (1, 10). (figura 15d-f). Puede haber hemorragia importante o licuorrea. El hematoma del tabique se pude sospechar ante un engrosamiento local del mismo. Si no se diagnostica precozmente y se drena, pueden producirse necrosis isquémica, absceso o perforación del tabique que dan lugar a una deformidad permanente de la nariz en silla de montar. BIBLIOGRAFÍA: rd 1. Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA, eds. Pediatric otolaryngology. 3 ed.Philadelphia: WB Saunders, 1996. th 2. MooreKL. The developing human: clinically oriented embryology. 4 ed.Philadelphia: WB Saunders, 1988. 3. Shah RK, Dhingra JK. Paranasal sinus development: a radiographic study. Laryngoscope. 2003;113:205-9. 4. 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Página 23 de 38 Fig. 2: Técnicas de imagen en el estudio naso-sinusal. Figura 2.a-b. Radiografía simple (proyección de Waters), que muestra un engrosamiento sinusal maxilar bilateral (a) por sinupatía crónica y ocupación de seno maxilar derecho (b) por sinupatía aguda. Figura 2.c-d. TC axial (c) y coronal (d), centrado en senos maxilares. En la figura c se aprecia una sinupatía inflamatoria aguda maxilar bilateral con niveles hidroáereos y en la figura d se aprecia una tabicación parcial del seno maxilar izquierdo. Figura 2.e-f. RM axial T2 (e) y T1 supresión grasa con contraste (f) que muestra una sinupatía maxilar aguda bilateral con niveles hidroaéreos y engrosamiento mucoso, con realce del engrosamiento de la mucosa sinusal. Página 24 de 38 Fig. 3: Figura 3.a-b. Mucocele lacrimonasal. TC axial con contraste intravenoso que muestra una masa quística en canto medial de órbita derecha, en contigüidad con el conducto y canal lacrimonasal. Así mismo se evidencia celulitis preseptal derecha. Figura 3.c. Estenosis de la apertura piriforme. Figura 3.d-f. Atresia coanal ósea y membranosa. Se aprecia una hipertrofia del hueso vómer con una obstrucción de la región posterior de las fosas nasales y retención de material mucoso en fosas nasales. Página 25 de 38 Fig. 4: Figura 4.a-c. Meningocele nasoetmoidal. TC axial (a) que muestra una masa situada en el tercio anterior de la fosa nasal derecha, con densidad similar a la del líquido cefalorraquídeo y sin captación de contraste. RM axial T2 (b) donde se aprecia una ocupación de la fosa nasal derecha por líquido, confirmándose en la RM sagital y coronal T2 (c), una herniación de las meninges hacia la porción anterior de la fosa nasal derecha, en cuyo interior se aprecia LCR y bandas lineales, en probable relación con septos y/o "pliegues" del mismo divertículo meníngeo, con desplazamiento del tabique nasal, compatible con meningocele nasoetmoidal. Figura 4.d-e. Quiste dermoide frontonasal. TC axial (d) y sagital (e) que muestra una lesión hipodensa en región fronto-nasal (línea media), compatible con quiste dermoide. Figura 4.f. Quiste dermoide en raíz nasal. TC axial y sagital donde se aprecia una lesión de bordes bien definidos que remodela levemente hueso. Página 26 de 38 Fig. 5: Figura 5.a-c. Labio leporino y fisura palatina. TC axial de senos (a) y reconstrucciones VR (b-c) que muestra ausencia de fusión de paladar óseo con labio leporino. Figura 5.d. Desviación del tabique nasal. Figura 5.e-f. Tabicación de seno maxilar izquierdo. Página 27 de 38 Fig. 6: Figura 6.a-b. Sinusitis aguda maxilar bilateral y esfenoidal. TC axial que muestra una ocupación parcial de ambos senos maxilares y seno frontal derecho por material de densidad de partes blandas conformando niveles hidroaéreos. Figura 6.c-d. Sinusitis crónica maxilar bilateral. TC axial (c) y RX simple de senos (d) que muestra un engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares. Figura 6.e-f. Sinusitis aguda maxilar bilateral y esfenoidal. RM axial T2 (e) y T1 SG con contraste intravenoso (f) que muestra niveles hidroaéreos en los senos paranasales con ocupación por material inflamatorio hiperintenso en secuencias T2 de RM e hipointenso en T1, con realce de la hipertrofia mucosa. Página 28 de 38 Fig. 7: Figura 7.a-c. Poliposis nasosinusal. TC axial (a) y coronal (b y c) que muestra una ocupación de seno maxilar derecho y fosa nasal derecha por material de densidad de partes blandas, con ocupación y ensanchamiento del infundíbulo maxilar derecho. Figura 7.d-e. Pólipo antrocoanal de Killian. TC axial (d) y coronal (e) donde se aprecia una lesión que crece desde el seno maxilar izquierdo que se encuentra completamente opacificado, con expansión del ostium y extensión hacia la cavidad nasal y nasofaringe a través de las coanas. Página 29 de 38 Fig. 8: Complicaciones intracraneales de las sinusitis. Figura 8.a-b. Empiema epidural. TC de cráneo con contraste intravenoso (cortes axiales) donde se visualiza una sinusitis frontal aguda con absceso subperióstico de partes blandas y empiema epidural frontal derecho. Figura 8.c-d. Empiema subdural. TC de cráneo simple (c) y con contraste intravenoso (d), cortes axiales, que muestra una colección subdural temporal izquierda con realce de su pared, compatible con empiema subdural en paciente con sinupatía maxilar izquierda y esfenoidal. Página 30 de 38 Fig. 9: Complicaciones orbitarias. Figura 9.a-d. TC de senos y órbitas con contraste intravenoso en corte axial (a-b) y coronal (c-d) de paciente con sinusitis maxilar y etmoidal derecha. Se aprecia una ocupación completa del seno maxilar y celdillas etmoidales derechas, celulitis preseptal del mismo lado y absceso adyacente a pared anterior del seno maxilar, espacio orbitario extraconal interno y fosa nasal derecha. Figura 9.e-f. TC de senos y órbitas en planos axiales con sinusitis etmoidal izquierda y pequeño absceso con nivel hidroáereo en interior de órbita (espacio extraconal interno), que condiciona un desplazamiento medial del músculo recto interno. Figura 9.g-h. TC de senos y órbitas en planos axiales con sinutitis etmoidal y maxilar derecha, erosión ósea de pared medial de órbita, absceso extraconal interno y afectación de músculo recto interno. Página 31 de 38 Fig. 10: Aspergilosis sinusal. Figura 10.a. TC de tórax axial donde se aprecia una lesión nodular con imagen de media luna hipodensa sugestiva de aspergiloma. Figura 10.b-c. TC axial de senos que muestra una sinupatía maxilar y frontal derecha. Figura 10.d-e. TC coronal de senos donde se confirma la ocupación de seno maxilar derecho. Página 32 de 38 Fig. 11: Figura 11.a-c. Rabdomiosarcoma de fosas nasales. RM sagital T1 (a), axial T2 (b) y coronal T2 y T1 SG con contraste (c), que muestra una gran masa de partes blandas centrada en seno maxilar izquierdo con un realce intenso y heterogéneo tras la administración de gadolinio intravenoso. Condiciona una importante destrucción ósea, que afecta a la órbita y lámina papirácea, con masa infraorbitaria que desplaza el globo ocular supero-lateralmente, rompe las celdillas etmoidales izquierdas, invade la raíz nasal contactando y desplazando el tabique hacia la derecha, invade el maxilar superior, englobando las raíces dentarias, rompe la pared posterior del seno maxilar e invade la fosa infratemporal y la pared anterior del seno maxilar con importante masa de partes blandas en región malar. Figura 11.d-f. Histiocitosis de células de Langerhans maxilofacial. TC axial y sagital (d) donde se aprecia lesión osteolítica de bordes irregulares en cuerpo esfenoidal, que se confirma en RM sagital T1 (e) y axial T1 (f). Página 33 de 38 Fig. 12: Neuroblastoma metastásico. TC axial (a-b), sagital (c-d) y coronal (e-f) centrado en órbita y senos paranasales de paciente con neuroblastoma suprarrenal derecho. Se evidencian múltiples metástasis óseas en órbita derecha, mandíbula y seno maxilar derecho, con importante destrucción ósea y masa de partes blandas asociada. Página 34 de 38 Fig. 13: Displasia fibrosa. Figura 13.a-d. Displasia fibrosa de predominio esfenoidal y etmoidal. Radiografía simple lateral de cráneo (a) que muestra una expansión e hiperdensidad en región esfenoidal, que se confirma en RM axial T1 (b), coronal T2 (c) y sagital T1 SG con contraste (d). Se visualiza extensa lesión ósea insuflante centrada en el esfenoides, isointensa en T1 e hipointensa en T2, con un intenso realce heterogéneo con el contraste. La lesión se extiende hacia las celdillas etmoidales, cornete medio e inferior derecho, porción esfenoidal del clivus, región selar, seno frontal derecho y calota, con afectación orbitaria. Figura 13.e-h. Displasia fibrosa de predominio maxilar derecho y frontal. Radiografía simple lateral de cráneo (e) que muestra una expansión e hiperdensidad en región frontal y maxilar derecha, que se confirma en TC (f y g) y RM (h). Reconstrucción VR de TC (f) y MIP (g) que muestran una lesión ósea insuflante que afecta a seno maxilar y frontal derechos. En RM coronal T2 (h) se confirma la lesión expansiva ósea, con afectación orbitaria y engrosamiento mucoso de seno maxilar izquierdo. Página 35 de 38 Fig. 14: Cuerpo extraño nasal. TC axial (a), reconstrucciones VR (b-c), TC coronal (d) y sagital (e-f), donde se visualiza una ocupación parcial de ambos senos maxilares por sinupatía y un cuerpo extraño hiperdenso en interior de fosa nasal izquierda. Página 36 de 38 Fig. 15: Figura 15.a-c. Fractura de seno maxilar y frontal izquierdo. TC axial que muestra una fractura de la pared anterior del seno maxilar y frontal izquierdo, con enfisema preseptal orbitario. Figura 15.d-f. Fractura compleja conminuta de porción anterior de maxilar superior y pirámide nasal, con alteración de la alineación de incisivos superiores. TC axial (d), sagital (e) y coronal (f) que muestra una fractura conminuta de la porción anterior del hueso maxilar superior y pirámide nasal, con una alteración de la alineación de incisivos superiores en paciente con traumatismo facial. Página 37 de 38 Conclusiones La patología naso-sinusal es frecuente en pacientes en edad pediátrica, siendo fundamental conocer por parte del radiólogo, las pruebas de imagen más adecuadas para cada patología, así como su diagnóstico diferencial, para ayudar al clínico a realizar un diagnóstico y tratamiento precoz. Página 38 de 38
