Válvula Aórtica Normal

MODULO VALVULOPATÍAS
ESTENOSIS VALVULAR
AORTICA
Dr. Gustavo Pereiro
Gustavo Pereiro
Válvula Aórtica Normal
• Paredes Finas
• Área 3-4 cm2
• Apertura > 15 mm y de forma
triangular en el eje corto
• La apertura se mantiene durante
toda la sístole y puede tener un fino
temblor
Gustavo Pereiro
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Válvula Aórtica Normal
• El flujo aórtico no suele superar los 1.8
m/s de velocidad pico
• La morfología de la curva del flujo aórtico
tiene pico precoz, al igual que la del tracto
de salida del VI
Gustavo Pereiro
Gustavo Pereiro
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Pared anterior de Aorta
Coronariana derecha
Cierre céntrico
No Coronariana
Pared posterior de Aorta
Gustavo
Pereiro
AORTA NORMAL en el Modo M,
porción
sinusal
Aorta Normal
ETE
Eje
longitudinal
de Aorta
ascendente.
Se observa
apertura
valvular
normal
Gustavo Pereiro
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ETE Eje Corto
DIASTOLE
SISTOLE
Gustavo Pereiro
Gustavo Pereiro
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Estenosis Aórtica
Obstrucción a la eyección
del VI ubicada a nivel
valvular
En el adulto generalmente está producida por
enfermedad degenerativa y constituye la valvulopatía más frecuente en la población añosa
Gustavo Pereiro
Fisiopatología
Sobrecarga de Presión
Ley de Laplace
Stress: Presión x radio
2 espesor
La HVI compensadora tiende a
mantener normal el stress parietal
Esto genera:
• Aumento de la demanda de O2
• Reducción de la complacencia y
dificultad para el llenado del VI
• Disminución del flujo coronario
• Disfunción sistólica VI en etapas finales
(MásGustavo
en hombres
que en mujeres debido a
Pereiro
distinto remodelado ventricular)
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Anatomía patológica
Estenosis Aórtica
Calcificada
Hipertrofia Ventricular Izquierda
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Estenosis Aórtica
Etiología
• Congénita
– Bicúspide
– Unicúspide
– Cuadricúspide
• Reumática
• Degenerativa
CAUSAS RARAS:
Hipercolesterolemia F tipo II homocigota
Enfermedad de Paget
Irradiación
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Insuficiencia Renal
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EA Patología
DEGENERATIVA (Senil)
Gustavo Pereiro
EA Degenerativa
• Los mismos factores de riesgo que provocan el
desarrollo de EAC son capaces de generar
ESTENOSIS AORTICA y constituye la fase final
de un proceso patológico activo
• La progresión en la EA degenerativa suele ser
más rápida que en las bicúspides
• Si bien el proceso degenerativo ocurre sobre
una válvula tricúspide en etapas avanzadas de
fibrosis y calcificación es imposible distinguirla
de una bicúspide
Gustavo Pereiro
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EA Degenerativa
• Con frecuencia se asocia a bloqueos cardíacos
por calcificación del sistema de conducción
• La calcificación valvular progresa de base a
vértice
• Evoluciona en forma acelerada en pacientes
con formas severas de hipercolesterolemias
(Homocigotas tipo II), enfermedad de Paget,
insuficiencia renal o exposición a las
radiaciones
Gustavo Pereiro
EA Degenerativa
• Los cambios en las valvas son similares a
los ateroescleróticos: depósitos de
colesterol, proliferación celular, fibrosis y
calcificación
• La calcificación sigue el sentido base
borde y respeta las comisuras
• Su incidencia aumenta con la edad
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EA Congénita
• VALVULAR
– BICUSPIDE ++++
– UNICUSPIDE
– CUADRICUSPIDE
• SUBVALVULAR
– Membrana
• SUPRAVALVULAR
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BICUSPIDE
Gustavo Pereiro
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UNICUSPIDE (ETE) en sístole
Gustavo Pereiro
CUADRICUSPIDE
Gustavo Pereiro
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EA Congénita-Bicúspide
•
•
•
•
•
•
Frecuente: 2% de la población adulta
Hombre:Mujer 4:1
Las valvas son habitualmente asimétricas
Se suele asociar a coartación y disección
Progresivo engrosamiento
La forma bicúspide es la más frecuente, pero
también puede ser uni o cuadricúspide.
Gustavo Pereiro
EA Congénita-Bicúspide
• El cierre valvular suele ser asimétrico (Modo M y 2D)
• En sístole la apertura puede tener forma de cúpula
• En el eje corto en diástole (válvula cerrada), la imagen
puede simular una válvula tricúspide debido a la
presencia de un rafe. En sístole la apertura suele
adoptar forma redondeada.
• En el eje largo paraesternal puede haber prolapso en
diástole
• Una insuficiencia aórtica trivial puede ser la pista para
pensar en la posibilidad de una bicúspide
• Evaluar aorta ascendente y arco aórtico
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EA Bicúspide
ETE
Eje
longitudinal
de Aorta
ascendente
donde se
observa
la asimetría
valvular
Gustavo Pereiro
EA Bicúspide
ETE EJE CORTO AORTA
Diástole
Sístole
Gustavo Pereiro
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EA Bicúspide
Modo M de
Aorta
donde se
observa
escasa
apertura
valvular
con cierre
excéntrico
de las
valvas
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EA reumática
• Fusión comisural
• Apertura triangular (eje corto) y en
cúpula (eje largo)
• Engrosamiento de las valvas
• Generalmente con insuficiencia
variable y compromiso mitral
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SINTOMAS
• La EA es una enfermedad que progresa
gradual y lentamente. Por lo tanto, puede
existir un largo período sin síntomas
significativos.
Gustavo Pereiro
SINTOMAS
La aparición de síntomas marca una nueva
etapa en la historia de estos pacientes
caracterizada por un incremento notable de
la mortalidad de no mediar tratamiento
quirúrgico.
• ANGOR
• SINCOPE o Presíncope
• DISNEA (IC)
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SINTOMAS
• El comienzo de la etapa sintomática
depende en parte de la etiología
– Bicúspide: 50 – 60 años
– Degenerativa: 70 – 80 años
– Reumática: 20 – 50 años
Gustavo Pereiro
SINTOMAS
• Aproximadamente un 50% de los
pacientes con EA severa y angor tienen
enfermedad coronaria concomitante
• Por otro lado la ausencia de angor no
excluye la presencia de coronariopatía
significativa
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EXAMEN FISICO
EA SEVERA
• Choque de punta amplio y sostenido, a veces
con onda a
• Pulso carotídeo de ascenso lento y con
irregularidades (Parvus y tardus)
• Soplo sistólico “crescendo-decrescendo”, con
disminución del A2, R2 único o con
desdoblamiento paradojal
• Ausencia de clic eyectivo
Gustavo Pereiro
EXAMEN FISICO
Es difícil excluir clínicamente una EA severa
sólo por la auscultación. No obstante, un
soplo sistólico eyectivo de baja intensidad
(1-2/6) y un R2 con desdoblamiento e
intensidad normal pueden excluirla con
aceptable seguridad.
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ECO
FONO
ECG
Gustavo Pereiro
ECG
No obstante, un 10-20% de los pacientes con EA severa pueden
tener un ECG normal. La presencia de FA sugiere enfermedad
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mitral reumática acompañante
o coronariopatía.
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ECO-DOPPLER
• Anatomía valvular
• Severidad de la obstrucción
• Geometría y función ventricular
Gustavo Pereiro
ECO-DOPPLER
El engrosamiento irregular de las valvas sin
compromiso de la apertura ni aumento del
gradiente transvalvular se denomina
esclerosis aórtica y se halla en
aproximadamente el 25% de los mayores
de 65 años. A medida que la enfermedad
progresa las valvas aparecen más gruesas
con múltiples trazos fibrosos que limitan la
apertura, aumentan la velocidad del flujo y
el gradiente y reducen el área valvular.
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Gustavo Pereiro
CUANTIFICACION DE LA EA
• ECO 2D
– Engrosamiento valvular, domming,
restricción de la apertura (fusión
comisural)
– Hipertrofia VI
– Dilatación post-estenótica de Aorta
Ascendente
– Área Ao por planimetría (ETE)
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Planimetría
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METODOS PARA CUANTIFICAR LA
ESTENOSIS AORTICA
Una de las grandes ventajas del doppler es
permitir la detección y cuantificación de las
valvulopatías estenóticas
• DOPPLER
– Gradiente transvalvular Max y Medio
• 5 Cámaras apicales, Paraesternal
Derecho y/o Supraesternal
– Área por ecuación de continuidad
Gustavo Pereiro
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Tiempo de Aceleración (TSVI)
Gustavo Pereiro
Doppler Pulsado en TSVI
Tiempo de Aceleración
A medida que se agrava la obstrucción a la
eyección se prolonga el tiempo de
aceleración es decir que el pico de la
onda ocurre más tardíamente
La evaluación del flujo en el TSVI nos
puede dar una 1º pista acerca de la
severidad de la estenosis
AT/ET > 0.5 en el flujo del TSVI es indicador
de EA significativa
Gustavo Pereiro
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Correlación Eco/Cat
La mayor correlación entre el eco y el
cateterismo se da en el rango de las
estenosis severas, mientras que la mayor
dispersión ocurre entre las leves y
moderadas.
Gustavo Pereiro
Correlación Eco/Cat
Gustavo Pereiro
JACC, 1988
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Ecuación de Continuidad
AREA x TVI
AREA x TVI
“El flujo que
pasa a través
de una
AREA
x TVI válvula
estenótica es
igual al flujo
proximal a la
misma”
Gustavo Pereiro
Ecuación de Continuidad
VTI TSVI
AREA TSVI
VTI AO
Gustavo Pereiro
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Ecuación de Continuidad
• El flujo del TSVI debe realizarse con doppler
pulsado en la vista de 5 cámaras apicales,
antes de la aceleración del flujo (en la zona de
color azul del flujo que se aleja hacia la aorta y
no en el área de aliasing)
Debe tratarse de obtener una curva con flujo
laminar (ventana espectral, sin gran dispersión
de velocidades)
jLa velocidad pico y/o media se obtiene a partir
del borde externo de la porción más densa de la
curva espectral (velocidad modal)
Gustavo Pereiro
Ecuación de Continuidad
• El flujo aórtico se obtiene con doppler
continuo ya que su velocidad supera la
capacidad del doppler pulsado
Debe buscarse desde distintos accesos
Pensar que el flujo aórtico tiene una
disposición tridimensional en el espacio y
debemos alinear lo más paralelo posible
el haz ultrasónico al flujo
Gustavo Pereiro
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Ecuación de Continuidad
• La medición del Área del TSVI se realiza a
partir de la vista del eje largo paraesternal
y se mide el diámetro a nivel del anillo aórtico
(en el implante de las valvas) en mesosístole.
Se deben realizar varias mediciones y
promediarlas.
Gustavo Pereiro
Múltiples Vistas
Resulta muy
importante
investigar el jet
desde todas las
vistas posibles a
fin de no
subestimar las
velocidades
Gustavo Pereiro
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Criterios de Severidad
•
•
•
•
VP > 4.5 m/s
GM > 50 m/s
Área Aórtica < 0.75 cm²
TSVI/Ao < 0.25
Gustavo Pereiro
Relación entre área y gradiente
Gustavo Pereiro
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La aparente discordancia
entre doppler y cateterismo
surge del hecho de que los
gradientes se toman en
tiempos diferentes
Gustavo Pereiro
Estenosis Aórtica
• El “promedio” de reducción del área es de
0.12 cm2 pero existe gran variabilidad
individual
• La velocidad pico aumenta en promedio
0.3 m/s x año y el gradiente medio 0.7 m/s
x año
Otto. Circulation.1997
Gustavo Pereiro
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Estenosis Aórtica
Entre pacientes con VP basal > 4 m/s el
40% desarrolla síntomas en el próximo
año, comparado con sólo el 8% en
aquellos que tienen < 3 m/s
Gustavo Pereiro
72 años, masculino
Soplo sistólico 2/6 en base
Asintomático
Gustavo
Pereiro
Engrosamiento de las paredes y las
valvas,
con leve restricción de la apertura
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No existe una correlación estrecha
entre la apertura valvular en modo
M y el gradiente transvalvular. No
obstante cuando aquel tiene menos
de 8 mm se debe sospechar y
buscar una estenosis aórtica
significativa.
Gustavo Pereiro
Gustavo Pereiro
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Severa Calcificación
con EA Severa
Insuficiencia Aórtica
Moderada
Gustavo Pereiro
EA Severa
IA Severa
Vegetación Aórtica
Gustavo Pereiro
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EA: Respeta el período
de contracción isovolumétrica (El jet comienza
Luego de la apertura de las
Sigmoideas aórticas
Distinguir entre
EA e IM
IM: El jet comienza inmediatamente
Gustavo Pereiro
Luego del cierre mitral
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Estenosis Aórtica Severa
Gustavo Pereiro
ECO-DOPPLER
Geometría y función ventricular
Como en toda sobrecarga de presión ocurre
una disminución de la distensibilidad y un
aumento de la rigidez ventricular que
ecocardiográficamente se manifiesta
como hipertrofia ventricular izquierda y
aumento de la masa ventricular
Gustavo Pereiro
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ECO-DOPPLER
FUNCION DIASTOLICA
• En las etapas iniciales el llenado ventricular
muestra un predominio de onda auricular, tiempo
de desaceleración prolongado y reducción de la
onda diastólica inicial en el doppler tisular.
• En etapas avanzadas el llenado toma
características pseudo normales o incluso
restrictivas. El DTI sigue mostrando predominio
de la onda tardía con un índice Em/Ea
aumentado. Todo ello asociado a mal pronóstico
Gustavo Pereiro
En este paciente de
72 años con EA
severa el llenado
ventricular muestra
predominio de onda E
con tiempo de
desaceleración
prolongado.
El DTI presenta una
relación e/a : 0.8 y
una relación Em/Ea :
12. Todo ello
configura un patrón
de llenado
pseudonormalizado
de disfunción
diastólica en un
paciente con EA
severa sintomática.
Gustavo Pereiro
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ESTENOSIS AORTICA
BAJO
GRADIENTE
BAJO VM
Puede haber bajas velocidades y bajos gradientes en el
contexto de una EA severa debido a disfunción sistólica
del VI, lo cual constituye un subgrupo de pacientes
capaz de ofrecer dificultades
para su evaluación.
Gustavo Pereiro
ESTENOSIS AORTICA Y MALA FV
Bajos gradientes
EA Severa
con Función
Sistólica normal
Estenosis
real
EA Severa
con bajo
gradiente
Estenosis
funcional
Una manera de
desenmascarar la
realidad es someter
la válvula a un stress
físico o farmacológico
como la dobutamina
Gustavo Pereiro
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Estenosis Aórtica Imagen 3D
Gustavo Pereiro
ESTENOSIS AORTICA
TRATAMIENTO
• El único tratamiento efectivo para la EA severa
es el reemplazo valvular
• La edad no es contraindicación incluso cuando
existe disfunción ventricular
• Luego de la cirugía desaparecen los síntomas,
disminuye la hipertrofia y mejora la función
sistólica del VI
• No obstante, la función diastólica suele persistir
alterada durante varios años. (JACC 1997;29:181-6)
Gustavo Pereiro
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E Ao operados vs no operados
Gustavo Pereiro
ESTENOSIS AORTICA
TRATAMIENTO
• ASINTOMATICA
– Profilaxis Antibiótica
– Control de los factores de riesgo coronario
(el efecto de su reducción aún no está
debidamente aclarado)
– Instrucción acerca de los posibles síntomas
y la importancia de la consulta precoz
Gustavo Pereiro
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E A dilatación con balón
Pacientes con EA
severa y malos
candidatos
para la cirugía
Complicaciones
10%
Sólo paliativo
Gustavo Pereiro
Puntos salientes ecocardiográficos
• Buscar las máximas velocidades tratando de alinear lo
más paralelo posible el haz ultrasónico al flujo
• Utilizar múltiples ventanas de acceso
• Ser muy cuidadoso en la medida del área por ecuación
de continuidad
• Utilizar el mismo valor del diámetro del TSVI para
evaluaciones sucesivas del mismo paciente
• Cuando observamos una apertura aórtica sumamente
reducida buscar celosamente altas velocidades de flujo
• Cuando tenemos altas velocidades de flujo con buena
apertura valvular en especial en pacientes jóvenes
buscar estenosis subvalvular o supravalvular
Gustavo Pereiro
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