metalocerámica estética: la cuestión es sacarle el máximo partido

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Renato Carretti
Protésico Dental.
METALOCERÁMICA ESTÉTICA: LA CUESTIÓN ES
SACARLE EL MÁXIMO PARTIDO
Palabras clave: Metalocerámica, brillo superficial, prueba en
boca tras la cocción de bizcocho, transparencia.
INTRODUCCIÓN
Independientemente del material de estructura que se elija
–circonio o metal–, la valoración de una restauración recubierta de cerámica en la boca del paciente es determinante para la estética. Los dos materiales poseen propiedades
específicas que exigen mucho del protésico dental. Especialmente en las restauraciones metalocerámicas artesanales
de calidad, la prueba en boca y las adaptaciones individuales
in situ son una condición indispensable para conseguir una
solución estética satisfactoria. Tomando tres casos prácticos se analizarán tres desafíos críticos, pero habituales en
el día a día. Todos los casos se han solucionado con restauraciones metalocerámicas que no hubieran obtenido un
resultado convincente si no se hubieran evaluado in situ.
LA MODA DEL CIRCONIO
Actualmente, el circonio hace furor. Los métodos CAD/CAM están «en boca de todos» y en muchos laboratorios y clínicas se
intenta ampliar todo lo posible la confección asistida por ordenador. No obstante, el probado método de confección de estructuras mediante modelado, revestimiento, colado, retirada
del revestimiento y acabado sigue teniendo su razón de ser.
Los protésicos con larga experiencia aprecian la versatilidad de
la metalocerámica, algo que el circonio todavía no puede ofrecer. En determinados casos clínicos, la metalocerámica incluso es una solución superior al circonio en términos estéticos.
También existen claras diferencias entre países. Mientras que
en Alemania y Suiza se está trabajando mucho con circonio, en
otros países europeos las restauraciones metalocerámicas siguen siendo el estándar. En consecuencia, este artículo trata
la cuestión de cómo se pueden conseguir resultados de gran
calidad y estética con el procedimiento de confección artesanal y el empleo de metalocerámica.
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DOS MUNDOS: LA PRÓTESIS EN EL
MODELO Y EN LA BOCA
Hay un aspecto que suele quedar en segundo plano, pero que
tiene consecuencias más graves que la elección del material de
la estructura, ya que influye notablemente en el resultado estético, sobre todo de restauraciones recubiertas de cerámica:
normalmente, los protésicos no tienen la posibilidad de ver sus
coronas o puentes recubiertos «en vivo» en la boca del paciente. Su realidad es la situación del modelo. Sin embargo, esto
no es suficiente para realizar una valoración relevante, ya que
en el modelo los recubrimientos tienen un aspecto totalmente
distinto del que tienen en la boca. La situación de luces y sombras en la boca, la diferente refracción y reflexión de la luz en
la cerámica y la influencia de los dientes adyacentes en el color son factores que no se dan en un modelo de yeso. En consecuencia, realizar una prueba in situ se convierte en un factor
determinante para conseguir un resultado final de gran estética.
LOS PROTÉSICOS CON LARGA
EXPERIENCIA APRECIAN LA VERSATILIDAD
DE LA METALOCERÁMICA, ALGO QUE EL
CIRCONIO TODAVÍA NO PUEDE OFRECER
CASO ESPECIAL: PRÓTESIS
IMPLANTOSOPORTADAS
En las prótesis implantosoportadas atornilladas, la prueba
en boca constituye una cierta dificultad debido al esfuerzo requerido, ya que la prótesis provisional, normalmente
también atornillada, debe retirarse. Por eso en muchos
casos se renuncia a una prueba in situ por motivos de
tiempo. En estos casos solo es posible aproximar la restauración lo máximo posible a los dientes adyacentes, pero con esta técnica lo máximo que se puede conseguir es
CASO CLÍNICO 1
Figura 1. Situación de partida: diente 21 fracturado con la raíz
también fracturada (marca verde); obturaciones oscurecidas
en el entorno bucal que no se sustituyeron; marcada
transparencia del diente adyacente 11, especialmente
llamativa en el borde incisal.
Figura 3. Papila gingival en perfecto estado tras la
cicatrización del implante.
Figura 5. El aspecto natural de la corona
(la misma que en la fig. 4) no se puede
observar hasta que se hace la prueba en
boca tras la cocción de bizcocho. Muestra la
misma transparencia que el diente natural
adyacente 11.
Figura 2. Prótesis provisional con gancho para sustituir al
diente 21 y preparar la papila con el fin de garantizar un
recorrido gingival armonioso.
Figura 4. En el modelo no es posible valorar si el color, la forma
y la transparencia de la restauración cerámica se adaptarán
bien al entorno bucal.
Figura 6. A primera vista es difícil decir que
se trata de una prótesis: la corona se adapta
discretamente al entorno.
Figura 7. Radiografía de
la prótesis colocada: la
cofia metálica ofrece
un buen apoyo a la
cerámica, lo que permite
aplicar un grosor de capa
lo más uniforme posible,
de entre 1 y 1,5 mm,
como máximo.
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una integración «aproximada»: ni la forma ni el color se pueden valorar definitivamente fuera del entorno bucal directo.
METALOCERÁMICA DE CALIDAD:
TRES CASOS CLÍNICOS
A continuación se presentan tres casos en los que primaba un determinado aspecto de la restauración con metalocerámica y que no se hubieran podido solucionar de forma
satisfactoria sin que el protésico realizase una valoración
y una corrección in situ. No se podía utilizar circonio en las
restauraciones por uno o varios de los motivos siguientes:
- El odontólogo quería ir a lo seguro y optó por coronas metalocerámicas debido a la estabilidad.
- Es poco lógico colocar una corona de cerámica sin metal
sobre un pilar metálico.
- Un muñón muy oscurecido se entrevé de color gris a través
del recubrimiento si la corona tiene estructura de circonio.
- Los pilares metálicos se pueden doblar hasta 15º, con el
circonio esto (todavía) no es posible, dependiendo del sistema. (En el laboratorio del autor todos los pilares se atornillan directamente y en muchos casos se diseñan angulados).
CASO 1: EL DESAFÍO DE LA
TRANSPARENCIA
La paciente, de unos 50 años de edad, acudió a la consulta con el diente 21 fracturado (Figura 1). La raíz también
estaba fracturada, de modo que se extrajo el diente y se
decidió sustituirlo con un implante con corona de metalocerámica. Un caso cotidiano en el que lo más importante
no es conseguir un trabajo de estética excelente con dientes perfectamente exactos, sino que lo fundamental es
–al igual que en los demás casos– conseguir una restauración que no lo parezca en su entorno bucal desarrollado
durante muchos años.
Después de la extracción se colocó una prótesis provisional con gancho con la que se preparó la papila gingival
antes del implante para conseguir posteriormente una forma armoniosa (Figura 2). Después de colocar el implante,
se dejó el tiempo suficiente para que la encía se regenerase; tras la cicatrización, presentaba un estado perfecto (Figura 3).
Procedimiento de estratificación
El desafío residía en recuperar la transparencia que caracterizaba a todo el diente y que se debía parecer a la del diente adyacente 11. En la primera cocción (VM 13/VITA Zahnfabrik), después de la estratificación de Base Dentine, ya se
sentaron las bases para obtener la transparencia básica
necesaria aplicando primero una mezcla 1:1 y después una
mezcla 1:2 de Base Dentine y Neutral NT. Para aproximarse al color del diente adyacente, antes de la segunda cocción se aplicaron maquillajes Interno y se fijaron con cocciones intermedias.
A continuación se realizó una estratificación con el mate-
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rial Neutral sin mezclar, una corrección superficial con maquillajes Akzent y, por último, una cocción de glaseado. Los
maquillajes Akzent se aplican superficialmente, pero aun así
los recubrimientos no parecen maquillados, ya que las necesidades de corrección son mínimas y se requiere una reducida cantidad de maquillaje.
No obstante, la situación en el modelo (Figura 4) no fue
lo determinante para valorar el nivel de transparencia correcto, sino la prueba in situ. Se retiró la prótesis provisional con
gancho y se atornilló la restauración provisionalmente (Figura 5). Solo entonces puede valorarse de verdad si la restauración armoniza con el entorno bucal (Figura 6).
Importante: una estructura que ofrezca un apoyo eficaz a
la cerámica
No me cansaré de repetir que, para conseguir una restauración cerámica de larga duración, es determinante que la capa de cerámica tenga un grosor uniforme de como máximo
1,5 mm (o menos). Esto sólo es posible realizando un modelado de la cofia que ofrezca apoyo en la forma reducida de la
restauración definitiva (Figura 7). Con un grosor de capa reducido de 1,2 o 1,3 mm también es posible confeccionar recubrimientos de gran transparencia.
CASO 2: EL DESAFÍO DEL BRILLO
SUPERFICIAL
La paciente era una mujer de unos 65 años de edad a la que
se le extrajo el diente 22, que presentaba una fractura hasta la raíz. En su lugar se colocó un implante. En el diente 21
llevaba una obturación de oro desde hacía 45 años y ya no
podía imaginarse su aspecto sin esta característica. Aunque
el espacio no se trató de forma provisional tras el implante,
el estado de la encía era excelente, lo cual no siempre se
puede dar por supuesto en esta franja de edad (Figura 8).
El odontólogo y el protésico, por lo tanto, contaban con una
buena base para realizar un tratamiento satisfactorio. En la
prueba en boca tras la cocción de bizcocho, la corona mostró un buen resultado por cervical en cuanto al estado de la
encía; la forma y el color del recubrimiento también resultaron acertados a la primera.
Optimización de la superficie
Es imposible conseguir que la superficie de un recubrimiento imite la de un diente natural únicamente mediante la cocción de glaseado. Por eso, en este caso también
se realizó un pulido manual con piedra pómez y cepillito
manual después de la cocción de glaseado. El resultado
presentó un brillo mate (Figura 9). Normalmente se necesitan para esto entre 5 y 10 minutos, pero con un poco de experiencia las superficies ofrecen un aspecto mucho más natural que con cualquier glaseado. El resultado
del pulido es más natural cuanto más fina sea la estructura de la cerámica (aquí: VM 13/VITA Zahnfabrik). Debe
procederse con cuidado en los recubrimientos maquilla-
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CASO CLÍNICO 2
Figura 8. Excelente estado de la encía tras la cicatrización del
implante en la región 22; la obturación de oro en el diente 21 se
ha convertido en una característica a la que la paciente no está
dispuesta a renunciar.
Figura 9. Buena integración de la corona de la región 22 en
la prueba en boca. Tras el pulido manual con piedra pómez,
la superficie presenta el mismo brillo mate que los dientes
adyacentes naturales.
Figura 10. Papila gingival sana también tres meses
después de la colocación de la prótesis.
dos superficialmente: si se pule con demasiada intensidad, podrían desaparecer los maquillajes.
Después del acabado y el atornillado, sorprendió el excelente estado de la encía, que siguió siendo igual de bueno en
la revisión llevada a cabo tres meses después (Figura 10).
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cara interior oscura de la corona se reflejaba en la sustancia dental y se prolongaba en la encía en forma de velo gris.
Después del pulido manual, la superficie del recubrimiento tenía la misma textura que el diente adyacente (Figura 14).
La restauración se integró armoniosamente en su entorno y
no se podía saber que era una prótesis (Figura 15).
CASO 3: EL DESAFÍO DE UN MUÑÓN
OSCURECIDO
CONCLUSIONES
Un paciente de unos 45 años de edad acudió a la consulta
con el diente 22 desvitalizado y oscurecido (Figura 11): un
caso clásico para una restauración metalocerámica. El muñón, muy oscurecido, transparentaría a través de una estructura de cerámica sin metal, y el recubrimiento tendría
un aspecto gris.
En el recubrimiento (VM 13/VITA Zahnfabrik) había que
reproducir muchas pequeñas grietas del esmalte, mamelones y manchas de cal, como las que caracterizaban al diente adyacente 21 (Figura 12). En consecuencia, después de
la primera cocción se aplicó Interno 1 (white smoke) para
las pequeñas grietas del esmalte, e Interno 2 (sand) para
resaltar los mamelones. A continuación, se aplicó una capa
transparente de Neutral. Para terminar, se utilizó Akzent 17
(Niagara) para intensificar el brillo azulado en el borde incisal y se realizó una cocción de glaseado. En la prótesis provisional ya llamaba la atención una sombra oscura por debajo de la encía (Figura 13), que se conservó tras el acabado
y la colocación de la corona (Figura 14). Probablemente la
Los tres casos presentados demuestran que es posible
realizar restauraciones anteriores exigentes con metalocerámica sin tener que renunciar a la calidad y que, en determinados casos, incluso son preferibles. Con la cerámica
utilizada se consiguieron efectos cromáticos y de transparencia sin los que no hubiera sido posible confeccionar
una reconstrucción natural (caso 1). Su estructura fina
permitió efectos superficiales que no se pueden conseguir
con un glaseado, sino únicamente mediante el pulido manual (caso 2). Los maquillajes que se pueden mezclar con
los materiales hacen que la prótesis no parezca maquillada, sino que se perciben más bien como efecto cromático
desde el interior del recubrimiento (casos 1 a 3).
No obstante, para poder aprovechar al máximo las ventajas del material en los presentes casos, fue necesaria la
presencia in situ del protésico, su observación precisa de
las características de los dientes adyacentes y la reconstrucción detallada de las restauraciones basada en la observación previa.
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CASO CLÍNICO 3
Figura 11. Situación de partida con diente 22 desvitalizado y
oscurecido.
Figura 13. Prótesis provisional con corona de resina.
Figura 12. Rasgos característicos como grietas en el
esmalte, mamelones y manchas de cal en el diente
adyacente 21.
Figura 14. Reproducción de la estructura superficial de
forma análoga al diente adyacente 21, sombra gris por
debajo de la encía.
Figura 15. La corona se integra discretamente en su
entorno y ofrece un aspecto totalmente natural.
AGRADECIMIENTOS
Deseo expresar mi agradecimiento al odontólogo y a su equipo por su apoyo, y a los pacientes
por su participación y su autorización para utilizar las imágenes.
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