Afectación pulmonar en pacientes con enfermedades

Afectación pulmonar en pacientes con enfermedades
hematológicas malignas: diagnóstico diferencial
Poster no.:
S-0364
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. R. López Pedreira, P. Cartón Sánchez, N. Andres Garcia,
M. A. Udaondo Cascante, J. Díaz Gálvez, R. Esteban Casado;
Valladolid/ES
Palabras clave:
Enfermedades hematológicas, Efectos del tratamiento, Capacidad
del observador, TC-Alta resolución, Radiografía simple, Tórax,
Hematología
DOI:
10.1594/seram2012/S-0364
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Objetivo docente
Conocer las múltiples enfermedades pulmonares que pueden aparecer en los pacientes
con enfermedades hematológicas malignas.
Mostrar los hallazgos radiológicos que nos permiten hacer el diagnóstico diferencial.
Revisión del tema
Introducción:
Aunque gracias a los nuevos agentes quimioterápicos, en la actualidad los pacientes
hematológicos alcanzan altas cotas de curación y remisión, la morbimortalidad
sigue siendo alta. La inmunodepresión producida por la propia enfermedad y la
severa neutropenia debida a los potentes tratamientos de quimioterapia elevan
significativamente el riesgo de infección que es con mucho la primera causa
de enfermedad pulmonar en estos pacientes. No obstante también pueden
aparecer complicaciones no infecciosas como hemorragia pulmonar, complicaciones
tromboembólicas, toxicidad pulmonar o cardiaca postquimioterapia. El distrés
respiratorio es una grave entidad que se presenta con cierta frecuencia casi siempre
como complicación de neumonía o sepsis. Por último no hay que olvidar que muchas
enfermedades hematológicas, sobre todo los linfomas pueden afectar directamente al
pulmón.
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Fig. 1
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
Presentación del tema:
INFECCIÓN:
La neutropenia producida en los tratamientos de los pacientes con leucemias y linfomas,
sobre todo si es severa (menos de 500 células) y mantenida (más de 8 días) es un
factor clave en el riesgo de infección. Los mecanismos de activación de la inflamación se
encuentran alterados por lo que se producen neumonías que clínicamente son de inicio
larvado con escasos síntomas principalmente fiebre mantenida y escasa tos pero que
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presentan una alta gravedad y mortalidad por lo que, aunque se establece precozmente
un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro, es muy importante el diagnóstico
específico para instaurar el tratamiento más oportuno lo antes posible.
Los gérmenes causales de la neumonía pueden ser bacterias (neumococo,
Haemophylus influenza, pseudomona, nocardia, legionella, enterobacter, estafilococo,
acinetobacter baumanii, micoplasma...), hongos (aspergillus, candida, pneumocistis
jiroveci…) o virus (citomegalovirus, Herpes, influenza, adenovirus,…).
Los hallazgos radiológicos en los diferentes gérmenes causales suelen ser
superponibles y poco específicos, aunque hay algunas características que nos orientan
sobre el posible germen etiológico y que son de utilidad dado que el diagnóstico
microbiológico de certeza es difícil y a veces tardío, siendo necesario instaurar
precozmente el tratamiento.
Las clasificamos en:
Neumonías bacterianas: suelen ser consolidaciones alveolares lobares o segmentarias
similares a las neumonías en inmunocompetentes aunque con más frecuencia pueden
desarrollar complicaciones (cavitación, derrame, extensión multilobar o difusa). A
veces aparecen pequeños nódulos centroacinares e imágenes en "árbol en brote" y
engrosamiento peribronquial. En algunos casos presentan formas atípicas con áreas
parcheadas en vidrio deslustrado o afectación difusa. En nuestro medio el acinetobacter
baumanii es un patógeno oportunista multirresistente a los antibióticos que afecta con
mucha frecuencia a pacientes de UVI, y puede dar este último patrón. Presenta alta
mortalidad.
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Fig. 2
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
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Fig. 3
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
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Fig. 4
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
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Fig. 5
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
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Fig. 11
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
Neumonías fúngicas:
El Aspergillus es el hongo filamentoso que más frecuentemente afecta a los pacientes
neutropénicos. Hay muchos subtipos siendo el más frecuente el Aspergillus fumigatus.
Presenta una alta mortalidad. El diagnóstico microbiológico se basa en la detección
de galactomanano positivo y ácido nucleico positivo en suero o en material obtenido
del lavado broncoalveolar, aunque el diagnóstico definitivo requiere la demostración del
hongo en muestra tisular.
La radiología característica es la presencia de nódulos rodeados de un halo periférico
de densidad en vidrio deslustrado. Este halo corresponde a hemorragia periférica. Otras
veces aparece una consolidación o seudomasa también rodeada de halo. También
es característica la presencia de consolidaciones periféricas en forma de cuña que
corresponden a infartos hemorrágicos. En la evolución a la curación puede aparecer
cavitación con el signo de la semiluna ("air crescent" en la literatura inglesa).
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Fig. 6
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
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Fig. 7
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
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Fig. 8
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
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Fig. 9
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
La Candida con menos frecuencia puede producir neumonía en estos pacientes. Se
presenta como áreas focales de consolidación o a veces nódulos múltiples. Pueden
cavitar. Para el diagnóstico se requiere demostración del organismo en tejido.
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Fig. 10
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
El pneumocistis jiroveci se considera un hongo. Su incidencia ha disminuido por
los tratamientos preventivos, no siendo frecuente en pacientes hematológicos salvo
en trasplantados con enfermedad injerto contra huésped, tratamientos corticoideos
mantenidos a dosis altas o leucemia mieloide aguda. La radiología característica son
áreas geográficas de opacidades en vidrio deslustrado alternando con áreas respetadas.
Típicamente respeta el espacio subpleural. A veces se sobreañade engrosamiento
septal dando la característica imagen en empedrado: "crazy-paving"
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Fig. 12
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
Las neumonías víricas suelen presentarse con afectación intersticial (a veces
micronodular) o en vidrio deslustrado, parcheada o difusa.
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Fig. 13
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
La radiografía de tórax simple es la técnica diagnóstica de primera elección, aunque
presenta una sensibilidad baja para el diagnóstico precoz. Además muchas veces, por
la gravedad del paciente, se va a realizar una sola proyección frontal en supino, de
peor calidad. La TC (de alta resolución o multicorte) nos permite un diagnóstico precoz
de la presencia o ausencia de enfermedad pulmonar en estos pacientes y valorar sus
características, lo que en algunos casos nos orientará hacia su etiología, por lo que
cuándo en un paciente neutropénico severo con fiebre mantenida la radiografía de tórax
es normal, está indicada la realización de TC pulmonar. Además no se requiere la
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utilización de contrate iv (salvo si hay sospecha de tromboembolismo pulmonar) y la
relación costo-beneficio es muy buena, resultando barata en comparación con el alto
coste de los antibióticos y de sus potenciales efectos adversos.
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS:
Enfermedad injerto contra el huésped: Ocurre como complicación del trasplante
alogénico de médula ósea. Puede ser aguda o crónica. La afectación pulmonar se
produce en las formas crónicas hasta en el 10% de pacientes. Aparece a los 6
meses después del trasplante. Se produce un cuadro de bronquiolitis obliterante.
Radiológicamente aparecen áreas geográficas de patrón en mosaico (alternando áreas
de mayor y menor densidad) que aumentan de forma significativa en espiración lo que
indica la presencia de atrapamiento aéreo. Clínica y radiológicamente se plantea el
diagnóstico diferencial con neumonía vírica.El tratamiento requiere corticoides.
Fig. 14
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Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
Neumonitis post-radioterapia: La neumonitis aguda aparece entre 3 semanas y 3
meses postradioterapia y consiste en áreas de condensación o vidrio deslustrado
típicamente delimitadas por el campo de radiación. Clínicamente mejora con corticoides.
La neumonitis crónica aparece posteriormente y asocia cambios fibróticos de predominio
paramediastínicos o en vértices.
Toxicidad pulmonar por Fármacos: Existen muchos fármacos citotóxicos y no
citotóxicos con potencial toxicidad pulmonar la cual se produce por diferentes
mecanismos. Entre los que más pueden producirla están Bleomicina,Metotrexate,
Citarabina, Ciclofosfamida y Rituximab (este último es un anticuerpo monoclonal
usado recientemente en linfomas de células B conjuntamente con quimioterapia).
Pueden producir daño alveolar difuso (DAD), neumonía intersticial no específica (NINE),
bronquiolitis obliterante, o incluso hemorragia pulmonar.
TRALI(Transfused Related Acute Lung Injury): Esta infrecuente complicación
aparece en pacientes politransfundidos. Se define como daño pulmonar agudo asociado
a transfusiones. Se produce un edema pulmonar no cardiogénico por lesión en el
endotelio vascular pulmonar que aumenta la presión capilar.
Insuficiencia cardiaca: En estos pacientes es frecuente que se produzca edema
pulmonar, exist iendo múltiples causas posibles: cardiogénico, por toxicidad cardiaca
por fármacos (ciclofosfamida, antraciclinas…), por exceso de líquidos, anemia, etc.
Radiológicamente suele aparecer un patrón alveolar bilateral.
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Fig. 15
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
Hemorragia pulmonar: Condicionada por trombopenia, alteraciones de la coagulación
o algunos fármacos.
Complicaciones tromboembólicas: Los pacientes con enfermedades hematológicas
malignas presentan mayor predisposición a la aparición de complicaciones
tromboembólicas
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Fig. 16
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
DISTRÉS RESPIRATORIO:
Se define como una insuficiencia respiratoria severa persistente refractaria al O2 (Ratio
PO2/FiO2 < 200mmHg). Es una grave complicación de algunas neumonías, sepsis,
postquimioterapia o puede aparecer sin causa conocida. Presenta alta mortalidad.
Radiológicamente aparecen áreas de condensación alveolar o vidrio deslustrado
bilaterales con broncograma aéreo sin cardiomegalia.
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Fig. 17
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
LINFOMA PULMONAR:
Las enfermedades linfoproliferativas malignas que afectan al pulmón pueden ser
primarias: Linfoma primario pulmonar, o secundarias: linfomas Hodgkin y No Hodgkin.
El linfoma primario pulmonar es muy raro. La mayoría corresponden a los
llamados linfomas MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) que en el pulmón
algunos denominan BALT (bronchus-associated lymphoid tissue).Son de bajo grado,
clínicamente poco agresivos aunque existen también linfomas primarios de alto grado
(éstos suelen ser linfomas B de células grandes). Radiológicamente suele presentarse
como una consolidación focal o nódulos únicos o múltiples que frecuentemente tienen
broncograma aéreo. No asocian adenopatías. El diagnóstico es histológico.
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Fig. 18: Imágenes e y f cedidas por Dra Henar Borrego. Servicio de Anatomía
Patológica del Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
El linfoma pulmonar secundario es la forma más frecuente de linfoma pulmonar. Ocurre
en linfoma Hodgkin(LH) y no Hodgkin(LNH), variando su incidencia según la bibliografía,
siendo aproximadamente de un 10% en los LH en el momento del diagnóstico y de hasta
un 30% en los LNH, pero va en aumento a lo largo del curso de la enfermedad y sus
recidivas. La clínica es inespecífica simulando en algunos casos un proceso infeccioso.
Existen diferentes formas radiológicas de presentación de afectación pulmonar que
agrupamos en cuatro tipos:
--Nódulos únicos o múltiples. Es la forma de presentación más frecuente (a veces
simulan metástasis). Pueden tener broncograma aéreo hasta en un 50%. Se dice que
éste se debe a infiltración tumoral peribronquial sin destrucción de la pared del bronquio.
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Fig. 19
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
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Fig. 20
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
--Consolidaciones o seudomasas. Únicas o múltiples. Simulan neumonía.
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Fig. 21: imágenes e) y f) cedidas por Dra Henar Borrego del sevicio de Anatomía
Patológica. Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
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Fig. 22
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
--Extensión directa al pulmón desde el hilio o el mediastino. Esta forma de afectación es
muy característica del linfoma Hodgkin.
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Fig. 23
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
--patrón intersticial difuso: Engrosamiento peribroncovascular y septal (simula linfangitis)
con pequeños nódulos centrolobulares y a veces vidrio deslustrado.
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Fig. 24
Referencias: M. R. López Pedreira; Radiología, Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, Valladolid, SPAIN
Es importante reseñar que las adenopatías mediastínicas aparecen sólo en un 30-50%
de los casos.
Pueden aparecer también aunque de forma menos característica otros hallazgos
radiológicos como atelectasias, derrame pleural, neumonitis, por lo que ante la amplia
variabilidad de hallazgos casi siempre va a ser necesaria la confirmación histológica del
diagnóstico sobre todo si éste implica cambios en la actitud terapeútica.
En el linfoma el diagnóstico de afectación pulmonar indica un estadio IV lo cual empeora
el pronóstico de forma significativa. Aunque también existen otros factores que influyen
en el pronóstico como el grado y el tipo celular.
Conclusiones
El conocimiento de las diferentes entidades que pueden aparecer en los pacientes
con enfermedades hematológicas y sus hallazgos radiológicos, nos va a facilitar la
realización del diagnóstico correcto y permitir el diagnóstico precoz de algunas de ellas,
lo cual es fundamental dada la alta mortalidad que conllevan.
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La TC (multicorte o alta resolución) juega un papel esencial en estos pacientes estando
indicada su realización en todo paciente neutropénico con fiebre mantenida y radiografía
simple normal.
Aunque hay algunos hallazgos radiológicos característicos, cuando cambian las
opciones terapeúticas, casi siempre será necesaria la correlación clínica, microbiológica
e histológica.
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