Tratamiento de heridas utilizando Presión negativa Tópica

Tratamiento de heridas utilizando Presión Negativa Tópica
Dra. Florencia Barreira Macedo. Especialista en Cirugía Plástica.
Dr. Carlos E. Carriquiry. Profesor titular de la Cátedra de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética y Centro
Nacional de Quemados.
RESUMEN
La terapia con presión negativa tópica (PNT) es una manera
de actuar positivamente en el ambiente de la herida aplicando
presión subatmosférica, acelerando el proceso de curación de
la misma. Se realiza una presentación actualizada del tratamiento con PNT, su desarrollo, fundamentos teórico-prácticos y aplicaciones clínicas. A pesar que aun faltan estudios
rigurosos que permitan evaluar la superioridad de la PNT
versus otros métodos terapéuticos, la experiencia internacional ganada con su aplicación es vasta y positiva. Se presenta
la experiencia con el uso de la terapia con PNT en Uruguay,
ilustrándola con un caso clínico.
Palabras clave: heridas, presión negativa tópica.
SUMMARY
Topical negative pressure (TNP) is considered a means to positively impact on wound’s environment applying subatmospheric pressure, accelerating its healing process. We present
an update about TNP treatment, its theoretical and practical
bases and clinical uses. Even though methodologically welldesigned trials are lacking to evaluate its superiority over
other treatment modalities, international empirical experience with its application is large and positive. We present our
experience with TNP therapy in Uruguay and illustrate it
with a case report.
Key words: wounds, topical negative pressure.
INTRODUCCIÓN
A pesar del conocimiento de la biología de las heridas y los
nuevos tipos de curaciones disponibles en la actualidad, un
Correspondencia:
[email protected]
Cátedra de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, Hospital
de Clínicas. Avda. Italia s/n, Montevideo, Uruguay.
122
gran número de heridas aun falla en curar evolucionando a
la cronicidad.
La terapia con presión negativa tópica (PNT) desarrollada por
los Dres. L. Argenta y M. Morykwas en 19931 es una manera
de actuar positivamente en el ambiente de la herida aplicando
presión subatmosférica. La terapia reconoce diferentes nomenclaturas incluyendo: curación o terapia subatmosférica
(subatmospheric dressing, subatmospheric therapy), técnica
de sellado al vacío (vacuum sealing technique), cierre de heridas mediado por vacío (vacuum assisted closure), mechado
al vacío (vacuum packing), entre otros.
Básicamente su mecanismo de acción es a tres niveles del
proceso de curación de heridas:
- remoción del excedente de líquido intersticial,
- trasmisión de fuerzas mecánicas que estimulan la proliferación tisular y
- mantenimiento de un ambiente adecuado en la herida en
cuanto a humedad y temperatura.
Las primeras referencias con respecto a los métodos de curación de heridas se remontan a los “sanadores” egipcios (asu)
que al aplicar una curación compuesta por grasa animal, miel
y lino, probablemente no sabían que estaban utilizando una
curación no adherente, osmótica y antibacteriana y con capacidad de absorción de exudados, respectivamente.2 Antes
de 1960 el manejo de las heridas estaba dirigido a prevenir
la infección por lo cual luego de lavarlas con antisépticos,
las mismas se cubrían con una curación seca que evitaría el
desarrollo bacteriano. En 1962 Winter comprobó que las heridas que se mantenían húmedas curaban mas rápidamente
que las expuestas al aire.2,3 Desde entonces los beneficios de
la curación húmeda han sido probados y son utilizados diariamente en el manejo de heridas. A medida que la biología
de las heridas se ha hecho mas conocida, se han definido también las características de la curación ideal. La misma seria
aquella que:
1. extraiga el exudado y componentes tóxicos,
2. mantenga humedad en la interfase herida-curación,
3. permita el intercambio gaseoso,
4. mantenga la temperatura,
5. proteja de la infección,
6. permita su remoción sin lesión secundaria.
No existe aun hoy una curación que incluya todas estas ca-
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racterísticas.2 Con el objetivo de encontrar esta curación ideal
se han probado varias técnicas y materiales como: alginatos,
hidrogeles, colágeno y productos de reemplazo de la piel que
han demostrado su utilidad en ciertos tipos de heridas. Por
otro lado existen varios en etapa de experimentación y aplicación aún no generalizada como: factores de crecimiento,
agentes farmacológicos, láser, oxigenoterapia hiperbárica y
estimulación eléctrica. La mayoría de éstas se consideran
como técnicas avanzadas en el cuidado de heridas (advanced wound care technologies). Las mismas se definen como
aquellas que inciden en el proceso de curación de heridas en
forma activa y positiva por contrarrestar, eliminar o disminuir significativamente por los menos dos factores que puedan comprometer este proceso. La PNT utilizada en forma
aislada o asociada a otras técnicas similares aumenta las tasas
de curación de heridas que presentarían en forma aislada.4
Dado el aumento en el número y expectativa de vida de la población añosa con heridas crónicas, en aquellos que requieren cuidados locales adicionales para llegar a la indicación
y oportunidad quirúrgica, o en los que los procedimientos
quirúrgicos han fallado, las técnicas avanzadas del cuidado
de heridas y entre ellas la PNT se convierten en la modalidad
terapéutica primordial y no raramente la única.
OBJETIVOS
Hacer una presentación actualizada de la PNT, de sus fundamentos biológicos, su desarrollo en poco más de una década
y de las aplicaciones clínicas actuales más frecuentes.
Metodología
Se tomó en cuenta la literatura internacional mediante una
revisión del tema en PUBMED, medline, cochrane y revistas
disponibles en nuestro medio. (Bibliotecas del Centro Nacional de Quemados CENAQUE, Banco de Seguros del Estado
y Facultad de Medicina) La misma fue confrontada con la
experiencia clínica observada por uno de los autores en un
hospital dedicado al cuidado del trauma laboral en la regióna
y la incipiente experiencia clínica nacional en el área de la
cirugía plástica reparadora.
DISCUSIÓN
Antecedentes y desarrollo histórico
La aplicación de presión negativa con fines terapéuticos se rea.
Hospital del Trabajador de Santiago, Chile.
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monta al año 1841 en que Junod aplicaba campanas de vidrio
que provocaban succión, sobre la piel sana generando lo que
él denominaba “hiperemia terapéutica”.5 En 1952 A. Raffel
describió la aplicación de drenajes utilizando presión negativa bajo los colgajos dermograsos luego de una mastectomía
con el fin de evitar complicaciones postoperatorias como seroma, hematoma e infección.6 Luego de varios refinamientos
es una técnica que aun hoy en día continua siendo utilizada.
En 1966 varios autores rusos como Davydov, Iankov, Inoiatov y Kochev aplicaron este concepto de colocación de drenaje aspirativo en heridas cerradas. En 1989 en los Estados
Unidos, Zamierowski, un cirujano plástico, patenta un dispositivo que permite la irrigación – evacuación continua de
heridas cubierto por una membrana impermeable.5
A pesar que el uso de presión negativa en el tratamiento de
heridas tiene raíces antiguas, el concepto de PNT es nuevo.
El mismo fue descrito por Fleischmann y cols. en 1993 en
Alemania aplicando presión subatmosférica en 15 pacientes
con fracturas expuestas. Los autores reportaron que los resultados del tratamiento fueron una “eficaz limpieza y acondicionamiento de las heridas, con una marcada proliferación de
tejido de granulación” sin infecciones óseas. Posteriormente
los mismos autores, lo utilizaron en la terapéutica del síndrome compartimental en miembros inferiores y en infecciones
agudas y crónicas con buenos resultados.7 En la misma fecha
pero en la Universidad de Wake Forest en Estados Unidos,
los Dres. Louis Argenta y Michael Morykwas tienen una experiencia similar con el uso de presión negativa por lo cual
patentan un dispositivo para su aplicación clínica; es aprobado para su uso clínico por la Food and Drug Administration
(FDA) en 1993. La licencia para su comercialización mundial
es de Kinetic Concepts Inc., San Antonio, Texas y la marca
registrada es V.A.C.™. La misma es la sigla de “vacuum assisted closure” o cierre de heridas mediado por vacío.1
Ha habido una amplia gama de nomenclaturas para este
dispositivo dentro de los cuales se destacan por frecuencia:
“vacuum packing” o mechado con vacío, “vacuum sealing”
o sellado con vacío, “subatmospheric pressure dressing” o
curación mediante presión subatmosférica.
Materiales y aplicación
La terapéutica de PNT, tal como es descrito por Argenta y
Morykwas, para heridas incluye los siguientes materiales:
- esponja de poliuretano o polivinilo alcohol, reticulada,
estéril, aprobado por la Food and Drug Administration
para contacto directo con la herida. Los poros de la mis123
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ma deben ser de 400-600 micrómetros de diámetro para
asegurar el crecimiento tisular.1,3
- tubo multifenestrado, no colapsable,
- apósito adhesivo transparente no aclarándose otras características.
El dispositivo comercial denominado V.A.C.™ (ver foto 1)
se presenta con esponjas estériles de diferentes tamaños (pequeño, mediano y grande), el tubo, el adhesivo plástico, una
bomba de succión y un reservorio. El corazón del sistema es
un microprocesador capaz de proveer niveles controlados de
presión subatmosferica continua o intermitente, de entre - 25
a 200 mm de mercurio. Están disponibles en el mercado dos
tipos de unidades: una que presenta un reservorio con capacidad para 300 ml utilizado en pacientes con movilidad limitada y heridas muy exudativas; el sistema consta de alarmas
visuales y auditivas para indicar si el reservorio está lleno
o existe una fuga de vacío. El otro tipo de unidad funciona
a batería con un reservorio de 50 ml que se prefiere para el
paciente ambulatorio con heridas mínimamente exudativas.
La vida útil de la batería es de 17 horas.7 La ventaja de esta
unidad es que permite la deambulación del paciente con el
dispositivo funcionando.
Previo a la colocación del dispositivo de PNT es fundamental
resecar todo tejido no viable de la herida, dado que favorece
la proliferación bacteriana actuando en forma deletérea sobre
el proceso de curación de la misma. La limpieza quirúrgica
deberá realizarse en sala de operaciones o en la cama del enfermo dependiendo de la extensión de tejido no viable que
presente y deberá repetirse intentando asegurar la ausencia
necrosis. Ante una superficie cortical ósea expuesta, es fundamental resecar la misma hasta llegar al plano vascular de
la esponjosa 1, 8.
Dado que la herida no se considera estéril los cambios de
curación no requieren ser realizados en condiciones de esterilidad (por ejemplo en el quirófano); es suficiente con realizarlo utilizando guantes y materiales limpios.12 La esponja
de poliuretano estéril se recorta de tamaño y forma apropiados de acuerdo a la geografía de la herida considerada, colocándola directamente en contacto con la misma, teniendo
especial cuidado que la esponja entre en contacto incluso con
las zonas mas profundas de la herida. (Ver fotos 2 y 3). En
el espesor de la esponja, o entre dos capas superpuestas de
la misma, se coloca el tubo multifenestrado de manera que
salga de la curación en forma paralela a la superficie cutánea.
También puede extraerse en forma subcutánea, cuando se
prevé la colocación del dispositivo en sala de operaciones.9
La esponja se cubre mediante el apósito adhesivo extendién124
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dose a 5 cm de piel sana adyacente a la herida de manera de
crear un sistema hermético (ver foto 4). De esta forma la herida abierta se convierte en una herida cerrada controlada. El
cabo proximal tubo de evacuación se conecta a un reservorio,
en donde se depositará el exudado aspirado de la herida. A su
vez el reservorio se conecta a una bomba generadora de vacío
que permita regular la presión del mismo.
La presión de vacío puede ser utilizada en forma continua
o intermitente y es regulable a través de un manómetro con
rango de -50 a -125 mm de mercurio. En estudios experimentales en animales se demostró que se obtendría mayor
cantidad de tejido de granulación utilizando presión negativa
intermitente, en ciclos de cinco minutos conectado/ dos minutos desconectado, que mediante presión negativa continua.
Por lo mismo algunos autores sugieren que la terapia con
PNT se realice en forma cíclica, precedida de un período de
48 horas de vacío continuo inicial, para asegurar un acondicionamiento adecuado de la herida.7
Dichos estudios experimentales demostraron además que los
valores de presión menores de -125 mm de mercurio no se
correlacionaban con mayor aumento del flujo sanguíneo local y que valores de menos de -400 mm de mercurio provocaban efectos deletéreos en la herida.8 Aunque aun no hay un
consenso en cuanto a la magnitud y el régimen de presión a
utilizar, en la mayoría de los trabajos consultados se utiliza
una presión continua de -125 mm de mercurio 1, 9, 10. La aspiración central es una fuente generadora de presión negativa
continua eficaz, económica y confiable. Tiene la desventaja
que no puede proveer de presiones intermitentes que como
vimos es la que ha dado mejores resultados experimentales y clínicos 1,8. Por otra parte L. Argenta y M. Moriykwas
recomiendan no utilizarla dado que la presión negativa no
controlada acompañada de pequeñas fugas de vacío pueden
producir la desecación de la herida.1
Una vez conectado el dispositivo a la bomba de presión y
generado el vacío en el sistema, la esponja de poliuretano
se colapsará ejerciéndose igual presión en toda la superficie
de la herida. Este hecho es asegurado por la naturaleza reticulada de la esponja. En heridas extensas se pueden colocan
múltiples esponjas en contacto unas con otras, de manera que
el vacío se trasmita en forma homogénea a las esponjas contiguas.7
Los cambios de curación pueden realizarse en sala de operaciones, el consultorio o en la cama del enfermo, en condiciones de limpieza adecuadas. Niños y adultos con heridas dolorosas pueden requerir sedación o anestesia para el cambio de
curación; la mayoría de los pacientes lo toleran sin necesidad
BLUE CROSS
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del uso de analgésicos mayores. El dolor, cuando se presenta,
por lo general se manifiesta en los primeros 20 minutos de
conexión al vacío y luego cede. En los pacientes que no lo toleran se comienza con presiones negativas bajas de -50 mm.
de mercurio y luego se va descendiendo gradualmente 1,8. La
frecuencia del cambio de curación oscila entre 24 horas para
los pacientes más jóvenes, dada la rapidez en que granulan
sus heridas, hasta una semana dependiendo principalmente
de la herida considerada.
2.Aumento en la formación de tejido de granulación
En estudios en animales se constató un incremento del 63.3%
en la tasa de formación de tejido de granulación en las heridas tratadas con PNT en forma continua. Este resultado es
significativo si se lo compara con la tasa de granulación obtenida utilizando factores de crecimiento como el derivado de
las plaquetas (PDGF) y el fibroblástico básico (FGF). En las
tratadas con PDGF se comprobó una aceleración en la disminución de tamaño de 19.6% y en las segundas de 10%.11
Mecanismo de acción
3.Estimulación de los tejidos adyacentes
Es conocida la capacidad de los tejidos vivos a responder
ante la aplicación de una fuerza controlada desde la publicación de Thoma en 1911 que demostró el crecimiento de
tejido y angiogénesis. Más recientemente, estudios clínicos
de expansión tisular12, de distracción ósea1 y estudios in vitro13 han demostrado que la aplicación de fuerzas mecánicas
tisulares controladas, inducen un aumento en la tasa de mitosis celular y en la formación de nuevos vasos sanguíneos
conllevando a un reclutamiento de tejidos vecinos hacia el
defecto. Basándose en estos estudios es claro el hecho de que
las células pueden percibir la acción de fuerzas mecánicas,
probablemente a través de cambios conformacionales de su
citoesqueleto, y responder mediante la regulación de ciertos
genes y la inducción de programas celulares que tienen como
vía final común la proliferación celular y angiogénesis. La
tensión tisular que genera la PNT provee a las células de este
contexto físico, siendo ésta la base biológica predominante
de su acción.
Desde su descripción inicial, varios autores han sugerido que
el mecanismo de acción de la PNT en heridas es multifactorial radicando en:
1. la reducción de edema tisular,
2. aumento en la formación de tejido de granulación,
3. estimulación de la proliferación de tejidos adyacentes a
la herida y
4. disminución de los niveles bacterianos locales.
1. Reducción del edema tisular
Las heridas crónicas y en menor grado las agudas y subagudas se caracterizan por presentar una acumulación de fluido
intersticial en su periferia traducido como edema tisular. El
mismo genera una compresión extrínseca de la red microvascular, alterando por un lado el aporte arterial de la herida y una disminución de la presión de oxígeno tisular; por
otro lado altera el drenaje venoso y linfático, perpetuando el
edema.10 Tanto clínica como experimentalmente se demostró
que la aplicación de presión hipobárica en las heridas estimula el egreso de fluidos y disminuye el edema tisular en
la periferia de las mismas. Esto promueve un aumento progresivo de la circulación microvascular constatada mediante
estudios con Doppler color.1 Concomitantemente se ha verificado en los exudados de las heridas crónicas la presencia de
enzimas que degradan la matriz (colagenasas, elastasas) y un
déficit de factores inhibidores de las mismas y de factores de
crecimiento celular como el factor transformante β y factor
derivado de las plaquetas.10 Estos actúan en detrimento de la
curación de las heridas por lo cual la aplicación de PNT al
extraer los fluidos, retira de la herida el exceso de proteasas,
de sus productos de degradación y de factores inhibidores
del crecimiento celular, mejorando el microambiente de la
misma.1
126
4. Disminución de los niveles bacterianos locales
La colonización bacteriana es un reconocido factor deletéreo en el proceso de curación de heridas. Se ha comprobado
en estudios experimentales y clínicos una disminución en
los conteos bacterianos de las heridas tratadas con PNT; las
mismas permanecen contaminadas con conteos de entre 102
-103 unidades formadoras de colonias bacterianas por gramo de tejido analizado (UFC/g). Clásicamente se define el
limite entre contaminación e infección en 105 UFC/g; valores
iguales o por encima de este implican infección y obligan a
instaurar una terapéutica acorde. La angiogénesis conlleva a
un aumento del flujo sanguíneo y el consecuente aumento en
la oxigenación tisular local, lo cual genera un mayor reclutamiento de células del sistema inmune (neutrófilos, macrófagos) y una reducción en potencial para la infección por organismos anaerobios. Por lo tanto mejora la resistencia tisular a
la infección, lo que acelera la curación de heridas 1, 11.
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Indicaciones y contraindicaciones
La terapia con PNT puede utilizarse para el manejo de diversos tipos de heridas agudas, subagudas y crónicas en las que
se necesite estimular los procesos de reparación tisular, en
especial granulación y epitelización. Entre sus indicaciones
están: heridas infectadas14,15,16,17, áreas cruentas con exposición de elementos nobles (hueso, tendones, nervios)18,19,20,
áreas injertadas6,21,22, áreas dadoras de injerto23, úlceras de
miembros inferiores de cualquier etiología9,24, úlceras por
presión3,25, quemaduras26,27, pie diabético28.
Las contraindicaciones son escasas, limitándose a heridas
que presentan restos necróticos, los tumores, la osteomielitis
no tratada y las fístulas a órganos y cavidades.
Complicaciones
Las complicaciones con el uso de la PNT son escasas y de
menor entidad. Se han reportado casos de: hemorragia al retirar la esponja, que por lo general cede con presión local sin
necesidad de electrocoagulación, erosión del tejido sano adyacente por el apoyo del tubo de evacuación, situación que es
fácilmente prevenible colocando adecuadamente el dispositivo9 y adhiriendo de fragmentos de poliuretano a la herida29.
CONCLUSIONES
Es fundamental destacar que no hay publicados hasta el día
de hoy estudios metodológicamente bien estructurados que
permitan evaluar la superioridad de la terapia con PNT en
la curación de heridas versus otras modalidades terapéuticas
clásicas. En la revisión sistemática realizada por Evans y
Land publicada en el año 2000 y revisada en el 20053, solamente 2 ensayos clínicos fueron considerados aceptables
desde el punto de vista metodológico, aun con muestras pequeñas y fallas metodológicas. Las autoras concluyen que
estos estudios no aclaran varios puntos de la terapia como
por ejemplo: tasas y tiempos de curación, confort del paciente, dolor, régimen y rango óptimo de presiones y resultados
a largo plazo. Además son insuficientes para establecer los
beneficios terapéuticos y económicos de la PNT, costos en
salud y resultados a largo plazo. A pesar de esto la impresión
clínica internacional es positiva y la experiencia ganada con
el uso de la PNT es vasta, con un desarrollo constante de nuevas publicaciones y aplicaciones de la misma. Esto ha convertido a la PNT en una opción terapéutica muy valiosa en el
manejo de una población de pacientes que esta en aumento y
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que genera enormes costos sanitarios.
El uso de PNT para el tratamiento de heridas tanto agudas
como crónicas debe formar parte del arsenal terapéutico del
cirujano plástico. El mismo permite el manejo de heridas
complejas con menor morbilidad para el paciente dado que
acorta los tiempos de internación y permite resolver definitivamente al paciente con métodos reconstructivos de menor
complejidad.
El costo del cambio de curación en un equipo comercial alquilado en Estados Unidos, que aun no ha ingresado a nuestro mercado, es de U$S 100 (dólares estadounidenses). La
compra del dispositivo asciende a los U$S 10.000; en Estados Unidos está comprendido dentro del seguro de salud de
Medicare A.5 Estas cifras evidencian que el dispositivo seria
prohibitivo para la realidad nacional. Por lo mismo en la Cátedra de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética del Hospital
de Clínicas aplicamos una modificación del mismo, respetando los principios básicos del dispositivo pero utilizando
materiales más económicos y disponibles en el Hospital. Los
materiales que utilizamos son: una esponja de poliuretano,
un tubo multifenestrado de silicona no colapsable y lo cubrimos dependiendo de la topografía y el tamaño de la herida
con un apósito adhesivo tipo Tegaderm® o el papel film de
nylon que se utiliza habitualmente para la conservación de
alimentos; este último es especialmente útil en heridas de
miembros. Al tubo de silicona le damos una longitud tal que
permita la libre deambulación del paciente en su habitación;
al mismo lo conectamos a un reservorio transparente que nos
permita evaluar la cantidad y calidad de los fluidos extraídos
de la herida. A su vez conectamos el reservorio, a través de
otro tubo, al pico de aspiración central de la habitación del
paciente. La presión es controlada mediante un manómetro
utilizando presiones continuas de -100 mm de mercurio. En
nuestro servicio la implementación de la terapia con PNT ha
supuesto un ahorro de materiales (apósitos, gasas, vendas,
etc.) y de tiempo para el personal de enfermería con pacientes que pasaron de curarse una o dos veces al día a curarse
cada cuatro o cinco días. Nuestra experiencia es acotada pero
muy alentadora y acorde a los resultados internacionales.
A continuación presentamos un caso clínico tratado en el
servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética del
Hospital de Clínicas en donde se ilustra la modificación del
dispositivo que utilizamos y su eficacia terapéutica.
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Foto 1: dispositivo comercial
V.A.C.™
Foto 3: la esponja se coloca
en íntimo contacto con todos
los sectores de
la herida, especialmente con las
anfractuosidades
de su lecho.
Caso Clínico
M.Z. Paciente de 65 años, sexo femenino, procedente de
Montevideo.
Fecha de ingreso: 2/2/06.
Antecedentes patológicos personales: cardiópata, anticoagulada por fibrilación auricular crónica, hipertensa tratada.
Enfermedad actual: portadora de úlcera de pierna izquierda
luego de una celulitis de la misma.
Examen Físico: se destacaba un área cruenta de cara anteroexterna de pierna izquierda que ocupaba el tercio medio e
inferior de la misma, con eje mayor longitudinal de 15 cm
y 6 cm en sentido transversal. El fondo del área cruenta se
encontraba limpio, granulante, destacándose exposición tendinosa de aproximadamente 3 cm en el sector superior. (Ver
fotos 5 y 6) Los cultivos bacteriológicos del área fueron positivos para Proteus.
Tratamiento: dado la presencia de contaminación residual
con un germen agresivo como el Proteus y la presencia de
exposición tendinosa en una paciente con un mal terreno general se optó por una terapia conservadora. El objetivo de la
misma era lograr una asepsia del área y una cobertura gradual
de los elementos nobles expuestos, en este caso tendinosos.
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Foto 2: la esponja de poliuretano se recorta de forma
que se adapte a
la geografía de
la herida.
Foto 4: luego de colocado el tubo de evacuación en el espesor
de la esponja, se sella
la curación mediante
un apósito adhesivo
transparente cubriendo un radio de 5 cm,
aproximadamente de
piel sana de manera de
evitar fugas de vacío.
Se realizó una limpieza quirúrgica y se aplicó la modificación
del dispositivo de PNT que utilizamos en nuestro servicio.
(Ver foto 7) Se realizaron cambios de curación cada cinco
días promedio, notando clínicamente la formación progresiva
de un tejido de granulación de buena calidad, que cubrió en
forma completa el tendón expuesto. Con respecto a la bacteriología al segundo cambio de curación se tomó muestra para
cultivo, informándose como negativa (ver fotos 8, 9 y 10).
Los objetivos de nuestra terapéutica con PNT fueron cum-
Foto 5: aspecto pretratamiento del área cruenta secuelar a celulitis infecciosa en cara anteroexterna de pierna izquierda.
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Foto 6: con acercamiento se evidencia la presencia de tendón
expuesto.
Foto 7: modificación del dispositivo utilizada en el Hospital de
Clínicas. El sellado del área se obtiene con el papel film de conservación de alimentos.
Foto 8: aspecto de la herida luego de 4 días de iniciado el tratamiento con PNT.(1er. cambio de curación)
Foto 9: aspecto del área cruenta a los 9 días de iniciado el tratamiento conde ya es clara la reducción del tamaño de la misma y
del área tendinosa expuesta y la presencia de un tejido de granulación adecuado. (2do.cambio de curación)
Foto 10: área a los 15 días de iniciado el tratamiento. La zona
de tendón expuesto ha sido cubierta por tejido de granulación
adecuado, el tamaño de la herida francamente disminuido, encontrándose la zona apta para recibir un injerto de piel.
Foto 11: resultado postoperatorio con un injerto 100% adherido
al lecho, sin evidencia de infección, al mes del ingreso de la
paciente.
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plidos en un plazo de dos semanas; lo habitual en pacientes como la nuestra (añosas, con un mal terreno general y
exposición tendinosa en lo local) es la presencia de complicaciones que retardan la curación de sus heridas, las cuales
muchas veces llevan meses en cicatrizar o se cronifican indefinidamente. Con la terapia con PNT la paciente fue injertada
presentando un 100% de adherencia del injerto al lecho sin
complicaciones postoperatorias (ver foto 11). Fue dada de
alta completamente rehabilitada el 3/3/06.
BIBLIOGRAFÍA
1. Argenta L, Morykwas M. Vaccum-Assisted Closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Annals
of Plastic Surgery 1997; 38(6): 563-576.
2. Ladin DA. Understanding dressings. Clinics in Plastic Surgery
1998; 25(3): 433-441.
3. Evans D, Land L. Topical negative pressure for treating chronic
wounds (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2,
2005.
4. Niezgoda JA. Combining negative pressure wound therapy with
other wound management modalities. Ostomy Wound Management 2005; 51(2A): 35S-38S.
5. Greer S. Whither subatmospheric pressure dressing? Annals of
Plastic Surgery 2000; 45(3): 332-334.
6. Blackburn II J. Negative pressure dressings as a bolster for skin
grafts. Annals of Plastic Surgery 1998; 40(3): 453-457.
7. Thoma S. An introduction to the use of vacuum assisted closure [consultado 15/05/06] En:http://www.worldwidewounds.
com/2001/may/Thomas/Vacuum-Assisted-Closure.html
8. De Franzo AJ, Argenta L. The use of vaccum-assisted closure
therapy for the treatment of lower extremitiy wounds with exposed bone. Plastic and Reconstructive Surgery 2001; 108(5):
1184-1191.
9. Müllner T, Mrkonjic L, Kwasny O, et al. The use of negative pressure to promote healing of tissue defects: a clinical trial using the
vaccum sealing technique. Br. Journal of Plastic Surgery 1997;
50(3): 194-199.
10.Nwomeh BC, Yager DR, Cohen IK. Physiology of the chronic
wound. Clinics in Plastic Surgery 1998; 25(3): 341-356.
11.Morykwas M, Argenta L, Shelton E, et al. Vacuum-Assisted Closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundations. Annals of Plastic Surgery 1997; 38(6):
553-562.
12.Olenius M, Dalsgaard C. Mitotic activity in expanded human
skin. Plastic and Reconstructive Surgery 1993; 91(2): 213-216.
13.Saxena V, Hwang Ch, Huang S, et al. Vaccum-Assisted Closure:
Microdeformations of wounds and cell proliferation. Plastic and
Reconstructive Surgery 2004; 114(5): 1086-1096.
14.Wongworawat M, Schnall S, Holtom P, et al. Negative pressure
dressings as an alternative technique for the treatment of infected
130
Tratamiento de heridas utilizando Presión Negativa Tópica
Florencia Barreira, Carlos Carriquiry
wounds. Clinical Orthopaedics and Related Research 2003; 414:
45-48.
15. Weed T, Ratliff C, Drake D. Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy: does the wound VAC enhance bacterial clearance? Annals of Plastic Surgery 2004; 52(3):
276-279.
16.Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound
therapy: does the wound VAC enhance bacterial clearence? Open
Discussion. Annals of Plastic Surgery 2004; 52(3): 279.
17.Obedijn M, DeLange M, Lichtenddahl D, et al. Vaccum-assisted
closure in the treatment of postesternotomy mediastinits. Annals
of Thoracic Surgery 1999; 68: 2358-2360.
18.Molnar J, DeFranzo A, Marks M. Single-stage approach to skin
grafting the exposed skull. Plastic and Reconstructive Surgery
2000; 105(1): 174-177.
19.Greer S, Longaker M, Marigotta M, y cols. The use of subatmospheric pressure dressing for the coverage of radial forearm free
flap donor-site exposed tendon complications. Annals of Plastic
Surgery 1999; 43(5): 551-554.
20.Heugel J, Parks K, Christie S, et al. Treatment of the exposed
Achilles tendon using negative pressure wound therapy: a case
report. Journal of Burn Care and Rehabilitation 2002; 23(3): 167171.
21.Schneider A, Morykwas M, Argenta L. A new and reliable method of securing skin grafts to the difficult recipient bed. Plastic and
Reconstructive Surgery 1998; 102(4): 1195-1198.
22.Moisidis E, Heath T, Boorer C, et al. A prospective, blinded, randomized, controlled clinical trial of topical negative pressure use
in skin grafting. Plastic and Reconstructive Surgery 2004; 114(4):
917-922.
23.Genecov D, Schneider A, Morykwas M, et al. A controlled subatmospheric pressure dressing increases the rate of skin graft donor
site reepithelization. Annals of Plastic Surgery 1998; 40(3): 219225.
24.Scheufler O, Peek A, Kania N, et al. Problem-adapted application
of vaccum occlusion dressings: a case report and clinical experience. European Journal of Plastic Surgery 2000; 23: 386-390.
25.Ford C, Reinhard E, Yeh D, et al. Interim analysis of a prospective, randomized trial of vacuum-assisted closure versus the
healthpoint system in the management of pressure ulcers. Annals
of Plastic Surgery 2002; 49(1): 55-61.
26.Barillo DJ, Paulsen SM. Management of burns to the hand.
Wounds 2003; 15(1): 4-9.
27.Kamolz LP, Andel H, Haslik W, et al. Use of subatmospheric
pressure therapy to prevent wound progression in human: first
experience. Burns 2004; 30(3): 253-258.
28.Eginton M, Brown K, Seabrook G, et al. A prospective randomized evaluation of negative- pressure wound dressings for diabetic
foot wounds. Annals of Vascular Surgery 2003; 17(6): 645-649.
29.Fox A, Tadros A, Perks A. An unusual complication of vaccumassisted closure in the treatment of a pressure ulcer. Journal of
Wound Care 2004; 413(8): 344-345.