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RED NACIONAL DE GENETICA MEDICA LABORATORIO DE INMUNOLOGIA INDICACION PARA DIAGNOSTICO POR ESTUDIO DE HEPATITIS DATOS DEL PACIENTE 1er. Apellido Edad Raza: 2do. Apellido Nombre Sexo Procedencia: (Hospital. Instituto, Policlínico, Area de salud.): No. de ref. (Laboratorio) Remitido por Dr(a): Diagnóstico presuntivo: ESTUDIOS A REALIZAR: Tipo de muestra: Sangre total ( ) Suero ( ) Otros Exámenes indicados: _____ _____ _____ _____ _____ _____ HBsAg anti-HBsAg cuantificación de HBsAg cuantificación de anti-HBsAg antiHVC otros Nombre y apellidos del Médico que indica: Fecha de extracción: Próxima consulta: RED NACIONAL DE GENETICA MEDICA LABORATORIO DE INMUNOLOGIA INDICACION PARA DIAGNOSTICO POR ESTUDIO DE HEPATITIS DATOS DEL PACIENTE 1er. Apellido Edad Raza: 2do. Apellido Nombre Sexo Procedencia: (Hospital. Instituto, Policlínico, Area de salud.): No. de ref. (Laboratorio) Remitido por Dr(a): Diagnóstico presuntivo: ESTUDIOS A REALIZAR: Tipo de muestra: Sangre total ( ) Suero ( ) Otros Exámenes indicados: _____ _____ _____ _____ _____ _____ HBsAg anti-HBsAg cuantificación de HBsAg cuantificación de anti-HBsAg antiHVC otros Nombre y apellidos del Médico que indica: Fecha de extracción: Próxima consulta: RED NACIONAL DE GENETICA MEDICA LABORATORIO DE INMUNOLOGIA INDICACION PARA DIAGNOSTICO POR ESTUDIO DE AUTOINMUNIDAD DATOS DEL PACIENTE 1er. Apellido Edad Piel 2do. Apellido Nombre Sexo Procedencia: (Hospital. Instituto, Policlínico, Área de salud) No. de ref. (Laboratorio) Remitido por Dr(a): Diagnóstico Presuntivo: ESTUDIOS A REALIZAR: Tipo de muestra: Sangre total ( ) Suero ( ) Otros Exámenes indicados: ____ Factor Reumatoideo ____ Anti ADN de doble cadena ____ Inmunocomplejos circulantes ____ Anticuerpos antinucleares ____ ANCA ____ otros Nombre y apellidos del Médico que indica: Fecha de extracción: Próxima consulta: RED NACIONAL DE GENETICA MEDICA LABORATORIO DE INMUNOLOGIA INDICACION PARA DIAGNOSTICO POR ESTUDIO DE AUTOINMUNIDAD DATOS DEL PACIENTE 1er. Apellido Edad Piel 2do. Apellido Nombre Sexo Procedencia: (Hospital. Instituto, Policlínico, Área de salud) No. de ref. (Laboratorio) Remitido por Dr(a): Diagnóstico Presuntivo: ESTUDIOS A REALIZAR: Tipo de muestra: Sangre total ( ) Suero ( ) Otros Exámenes indicados: ____ Factor Reumatoideo ____ Anti ADN de doble cadena ____ Inmunocomplejos circulantes ____ Anticuerpos antinucleares ____ ANCA ____ otros Nombre y apellidos del Médico que indica: Fecha de extracción: Próxima consulta: RED NACIONAL DE GENETICA MEDICA LABORATORIO DE INMUNOLOGIA RESULTADO DE ESTUDIO DE HEPATITIS DATOS DEL PACIENTE 1er. Apellido Edad 2do. Apellido Piel Nombre Sexo No. de ref. del Laboratorio Procedencia: (Hospital, Instituto, Policlínico, Área de salud) Fecha de entrada (muestra) Remitido por Dr(a): ESTUDIOS REALIZADOS: Tipo de muestra: Sangre total ( ) Suero ( ) Otros: Resultados de los exámenes: - HBsAg ____________________________ anti-HBsAg ____________________________ cuantificación de HBsAg __________________ cuantificación de anti-HBsAg ______________ anti-HVC ___________________________ otros _____________________________ Realizó la técnica: Fecha de entrega Aprobado por: Jefa del Laboratorio de Inmunología. Próxima consulta ESTE INFORME NO PODRÁ SER REPRODUCIDO SIN LA APROBACIÓN DEL LABORATORIO RED NACIONAL DE GENETICA MEDICA LABORATORIO DE INMUNOLOGIA RESULTADO DE ESTUDIO DE HEPATITIS DATOS DEL PACIENTE 1er. Apellido Edad 2do. Apellido Piel Nombre Sexo No. de ref. del Laboratorio Procedencia: (Hospital, Instituto, Policlínico, Área de salud) Fecha de entrada (muestra) ESTUDIOS REALIZADOS: Remitido por Dr(a): Tipo de muestra: Sangre total ( ) Suero ( ) Otros: Resultados de los exámenes: - HBsAg ____________________________ anti-HBsAg ____________________________ cuantificación de HBsAg __________________ cuantificación de anti-HBsAg ______________ anti-HVC ___________________________ otros _____________________________ Realizó la técnica: Aprobado por: Jefa del Laboratorio de Inmunología. Fecha de entrega Próxima consulta ESTE INFORME NO PODRÁ SER REPRODUCIDO SIN LA APROBACIÓN DEL LABORATORIO RED NACIONAL DE GENETICA MEDICA LABORATORIO DE INMUNOLOGIA RESULTADO DE ESTUDIO DE AUTOINMUNIDAD DATOS DEL PACIENTE 1er. Apellido Edad 2do. Apellido Piel Nombre Sexo No. de ref. del Laboratorio Procedencia: (Hospital, Instituto, Policlínico, Área de salud) Fecha de entrada (muestra): Remitido por Dr(a): ESTUDIOS REALIZADOS: Tipo de muestra: Sangre total ( ) Suero ( ) Otros: Resultados de los exámenes: _ _ _ _ _ _ Factor Reumatoideo _____________________ Anti ADN de doble cadena _________________ Inmunocomplejos circulantes _______________ Anticuerpos antinucleares __________________ ANCA ___________________________ otros ___________________________ Realizó la técnica: Fecha de entrega Aprobado por: Jefa del Laboratorio de Inmunología. Próxima consulta ESTE INFORME NO PODRÁ SER REPRODUCIDO SIN LA APROBACIÓN DEL LABORATORIO RED NACIONAL DE GENETICA MEDICA LABORATORIO DE INMUNOLOGIA RESULTADO DE ESTUDIO DE AUTOINMUNIDAD DATOS DEL PACIENTE 1er. Apellido Edad 2do. Apellido Piel Nombre Sexo No. de ref. del Laboratorio Procedencia: (Hospital, Instituto, Policlínico, Área de salud) Fecha de entrada (muestra): ESTUDIOS REALIZADOS: Remitido por Dr(a): Tipo de muestra: Sangre total ( ) Suero ( ) Otros: Resultados de los exámenes: _ _ _ _ _ _ Factor Reumatoideo _____________________ Anti ADN de doble cadena _________________ Inmunocomplejos circulantes _______________ Anticuerpos antinucleares __________________ ANCA ___________________________ otros ___________________________ Realizó la técnica: Aprobado por: Jefa del Laboratorio de Inmunología. Fecha de entrega Próxima consulta ESTE INFORME NO PODRÁ SER REPRODUCIDO SIN LA APROBACIÓN DEL LABORATORIO
