Cardiopatía Isquémica

Cardiopatía Isquémica
ROL DEL ECO-DOPPLER
Dr. Gustavo Pereiro
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La Cardiopatía Isquémica...
es una de las causas más
frecuentes de morbimortalidad
en el mundo occidental que
produce un compromiso
segmentario del VI y a veces
también del VD
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Epidemiología
9 1.000.000 p/ año IAM en EEUU
9 > 500.000 muertes / año
9 Cambio en la historia natural
¾ Tto Trombolítico
¾ Angioplastía
¾ CRM
¾ Mejor control de los factores de riesgo
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INSUFICIENCIA CARDIACA
en la REPUBLICA ARGENTINA
30
25
Isquemia
Hipertensión
Valvular
Idiopática
Chagas
Otras
20
15
10
5
0
CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000
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2
Ecocardiografía e ICC
República Argentina
100
75
Eco
No eco
50
25
0
CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000
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CASCADA ISQUEMICA
ANGOR
CAMBIOS ECG
TRASTORNOS MOTILIDAD
DISFUNCION DIASTOLICA
ISQUEMIA
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Cascada Isquémica
† Recordar que al producirse la reducción del
aporte de O2 al miocardio se producen una
serie de cambios bioquímicos y defectos de
perfusión sólo detectables con las técnicas
radioisotópicas. Luego, en rápida sucesión
ocurren alteraciones en la relajacióndistensibilidad y disminución del
engrosamiento sistólico para lo cual la
ecocardiografía es la técnica de elección en un
escalón previo a la aparición de los cambios
electrocardiográficos y el angor.
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ENFERMEDAD CORONARIA
COMPROMISO
SEGMENTARIO
Una de las características principales de la enfermedad coronaria es la
afectación segmentaria del músculo cardíaco debido al compromiso
vascular y que la distingue de otras patologías que suelen afectar en
forma global la motilidad parietal como p.e. la miocardiopatía dilatada.
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CONTRIBUCION AL ENGROSAMIENTO
TRANSMURAL
58%
25%
17%
El endocardio es el sector de la pared que más contribuye al
engrosamiento sistólico.
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El Eco permite:
†Detectar anomalías de la
contracción en el dolor
precordial agudo
†Detectar el “área en riesgo”
†Comprobar efectos de la
terapia de reperfusión
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El Eco permite:
† Estudiar la discinergia remota
† Estudiar la función sistólica y
diastólica
† Detectar el compromiso derecho
† Detectar las complicaciones
† Detectar miocardio viable
† Estratificación del Riesgo
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¿QUE VISTAS UTILIZAR?
• APICALES
•4 CAMARAS (SIV-LATERAL)
•2 CAMARAS (INF-ANT)
•EJE LARGO (SIV-POST)
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VD
AD
VI
AI
8
SIV
P
VD
AD
L
VI
AI
¿QUE VISTAS UTILIZAR?
PARAESTERNALES
• EJE LARGO (SIV ANT – POST)
• EJE CORTO (BASAL-MEDIAL-APICAL)
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9
VD
SIV
AO
VI
VM
PP
AI
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10
VD
SIV Ant
Ant
SIV Post
Inf
Ant
VM
Post
Lat
Post
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Territorios Coronarios
Eje Largo Paraesternal
DA
CX
CD
Eje Corto Paraesternal
4 Cámaras Apicales
2 Cámaras
Apicales
Territorios Coronarios
DA
CD
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ALTERACION de la CONTRACCION
† Normoquinesia: Engrosamiento >
50%
† Hipoquinesia: E < 40%
† Aquinesia: E < 10%
† Disquinesia: Adelgazamiento
sistólico y movimiento sistólico
hacia afuera
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Estudio de la Contracción
† 16 segmentos (ASE)
† Vistas paraesternales y apicales
† Score de motilidad
„ 1 Normal
„ 2 Hipoquinético
„ 3 Aquinético
„ 4 Disquinético
† El valor obtenido se divide por el nº de segmentos
analizados. Por lo tanto un score = 1 es indicador
de normalidad.
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ROL DEL ECO
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ROL DEL ECO EN LA
SALA DE
EMERGENCIAS
Su principal limitación reside en su incapacidad para
dilucidar la antigüedad de un trastorno segmentario
de la motilidad parietal
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EL ECO en la Urgencia
† Especialmente útil en pacientes
con dolor precordial y ECG no
diagnóstico
† Alta Sensibilidad para detectar
isquemia e infarto
† Alto valor predictivo negativo
† Dificultad en presencia de HVI
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EL ECO en la Urgencia
† Permite descartar otras causas de dolor
precordial
† Permite valorar la función sistólica inicial
† Forma parte del algoritmo diagnóstico
en las unidades de dolor precordial
† Limitado ante la falta de una adecuada
ventana ultrasónica con pobre definición
del endocardio
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Los TSM son característicos del
IAM, pero no olvidar también ...
• Isquemia aguda y atontamiento
• Isquemia crónica (Hibernación)
• Miocarditis
• Otras condiciones no asociadas a EC
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• DESCARTA
OTRAS CAUSAS DE DOLOR
PRECORDIAL NO CORONARIO
• Miocardiopatía
Hipertrófica
• Estenosis Aórtica
• Prolapso Valvular Mitral
• Tromboembolismo Pulmonar
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EL VALOR PREDICTIVO POSITIVO
DE LOS TSM DEPENDEN DE LA
PROBABILIDAD PRE-TEST DE LA
ENFERMEDAD CORONARIA
Teorema de Bayes
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Causas de DP que pueden ser
identificadas con el ECO (Resumen)
† Enfermedad Coronaria
„ IAM
„ Angina Inestable
†
†
†
†
†
Estenosis Aórtica
Miocardiopatía Hipertrófica
Prolapso Valvular Mitral
Pericarditis
Disección Aórtica
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ANALISIS DE LA
MOTILIDAD
REGIONAL
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Diástole
Sístole
Cuando se examina la motilidad segmentaria desde el eje corto paraesternal, es
muy importante tratar de obtener un corte lo más circular posible (no elíptico)
ya que de otra manera el movimiento puede distorsionarse. Tener en cuenta
también que el movimiento del endocardio es de mucha mayor magnitud que el
del epicardio y pericardio. El ojo debe acostumbrarse a estudiar
segmentariamente el engrosamiento. No obstante, cuando la imagen es de
pobre calidad, no se debe confundir el movimiento del pericardio con el
engrosamiento endocárdico.
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Para Tener en cuenta al analizar la
motilidad parietal
† ENTRENAMIENTO VISUAL
† FIJAR LA VISTA EN EL
ENDOCARDIO
† ANALIZAR EN CONJUNTO Y
LUEGO POR SECTORES
† CORRELACIONAR SIEMPRE CON
EL ECG
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El
ENGROSAMIENTO
SISTOLICO
es el indicador más
importante
de contracción miocárdica
adecuada
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Puede haber
movimiento
“sin” contracción
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† Cuando se produce un infarto agudo
transmural (compromiso de más del 50% de
la pared y ondas Q en el ECG) el espesor
parietal no se altera pero el engrosamiento
sistólico disminuye o está ausente.
† A medida que transcurre el tiempo (4 – 6
semanas) el espesor parietal disminuye y
con frecuencia aumenta la ecogenicidad
debido a la fibrosis.
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† En el Infarto no transmural (no Q)
habitualmente no se produce
aquinesia sino trastornos menores
como hipoquinesia o incluso
normoquinesia con escasa o nula
modificación del espesor.
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Lieberman A. Circ. 1981
Con un 21% de pared infartada, ya hay ausencia de engrosamiento
sistólico
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† Una motilidad normal indica ausencia
de isquemia “en el momento en que
se realiza el estudio”. Por lo tanto el
elevado valor predictivo negativo es
real sólo si el Eco fue realizado
intradolor. Por tal motivo, un Eco
“normal” no descarta una angina
inestable si el estudio fue realizado en
el período entre los episodios de
dolor.
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ROL DEL ECO EN LA
UNIDAD
CORONARIA
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EL ECO
SOBREESTIMA
EL TAMAÑO
DEL INFARTO
en la fase aguda
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Detección de Complicaciones
† AGUDO
„ RUPTURA
† CIV
„
„
„
„
† Ruptura de la pared libre y pseudoaneurisma
† Ruptura de músculo papilar
IM
† Dilatación VI
† Disfunción del músculo papilar
† Ruptura de músculo papilar
TROMBO VI
Derrame Pericárdico. Taponamiento
IAM VD (30% de los IAM inferiores
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Ruptura Cardíaca Externa e Interna
† La ruptura cardíaca externa es una complicación grave y
poco común (1-3% de todos los IAM) que ocurre con
mayor frecuencia en mujeres y en pacientes añosos.
Suele ocurrir en la 1º semana de evolución y en infartos
generalmente de menor tamaño y con enfermedad
coronaria menos extendida que aquellos que originan
shock cardiogénico.
† Casi la mitad de los pacientes que desarrollan CIV post
infarto tienen enfermedad de un vaso y la característica
más común es la aparición durante la 1º semana de un
nuevo soplo pansistólico con deterioro hemodinámico
que obliga al diagnóstico diferencial con la IM aguda por
disfunción o ruptura del músculo papilar.
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CIV
† La ecocardiografía permite
rápidamente el diagnóstico diferencial
al detectar un shunt de izquierda a
derecha a nivel septal habitualmente
en la zona adelgazada y con motilidad
alterada.
† En general el ETT es suficiente para el
diagnóstico.
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Insuficiencia Mitral
† La IM es una contingencia frecuente en la evolución del IAM
y puede ocurrir por 3 mecanismos:
„ Dilatación del anillo
„ Disfunción del Músculo Papilar
„ Ruptura del Músculo Papilar
† Resulta importante conocer el mecanismo de producción ya
que de ello depende el manejo terapéutico.
† La ruptura del músculo papilar es la forma más grave, con
gran deterioro hemodinámico. El músculo papilar
posteromedial es el más comúnmente afectado dado su
irrigación única a diferencia del anterolateral que recibe
doble aporte coronario. En general la arteria comprometida
es la coronaria derecha o la circunfleja.
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IAM de VD
†
†
†
†
†
†
Dilatación y TMS de VD
Disfunción MPVD + IT
Movimiento paradojal SIV (IT+++)
Trombo en VD
CIV
Alteraciones diámetro y flujo en VCI
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TROMBOS
†
†
†
†
†
†
†
+++ Apicales
Siempre sobre área con TM
Plano de clivaje
Ocasionalmente pediculados
Ecoestructura diferente al miocardio
El tamaño puede variar con el tiempo
Trombo pediculado con centro anecoico
tiene > incidencia de embolia
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Detección de Complicaciones
†CRONICO
„ Expansión y
remodelamiento
„ Aneurisma
„ Pseudoaneurisma
„ Trombo VI
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