Trasplante cardiaco pediátrico - Sociedad Española de Cardiología

Capítulo 32
Trasplante cardiaco pediátrico
M. Camino1, C. Medrano1, E. Maroto1, R. Greco2, G. Brochet2
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Servicio de Cardiologia Pediátrica; 2 Servicio de Cirugía Cardiaca Infantil.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
INTRODUCCIÓN
El trasplante cardiaco (TC) pediátrico (el realizado a pacientes de 0 a 18 años de edad)
se inició en la década de los ochenta del pasado siglo. En el año 1985 se realiza el primer TC neonatal con éxito en un paciente con síndrome de corazón izquierdo hipoplásico en Loma Linda por el equipo del Dr. Leonard Bailey. Según datos del Registro
Internacional de Trasplante Cardiaco Pediátrico –que recoge la actividad de centros,
la mayoría de ellos de EE UU y algunos centros europeos–, la actividad de TC pediátrico ha aumentado progresivamente, alcanzando un máximo de 370 en 1995. Esta
cifra se ha mantenido estable hasta la actualidad, con ligeras oscilaciones anuales, y
viene a representar el 10% del total de trasplantes cardiacos.
El TC infantil se diferencia del adulto en varios aspectos. La cardiopatía congénita con intervención quirúrgica previa es la principal indicación en los receptores
menores de 1 año y a medida que aumenta la edad del receptor la indicación de miocardiopatía con disfunción ventricular se convierte en la indicación más frecuente
en el grupo de adolescentes. La escasez en el número de donantes, especialmente en
los menores de 1 año, obliga a un tiempo de espera prolongado y a la aceptación de
donantes subóptimos. Sin embargo, la inmadurez del sistema inmune en este grupo
de edad determina una mejor tolerancia inmunológica del injerto, con menor tasa de
rechazo agudo y menor necesidad de inmunosupresión, con la posibilidad de realizar
TC incluso con incompatibilidad de grupo sanguíneo. Por último, la necesidad de un
buen apoyo familiar siempre es indispensable para garantizar el adecuado seguimiento de estos pacientes.
Sin embargo, al igual que ocurre en la población adulta, la enfermedad coronaria del injerto es el principal limitante de su duración y hoy en día el TC no es un tra453
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tamiento definitivo, ya que a veces es necesario un retrasplante. Nuevas estrategias
inmunosupresoras e inmunológicas se están desarrollando hoy en día para conseguir
que sea un tratamiento definitivo.
En nuestro país existen actualmente 5 centros que realizan TC pediátrico: Madrid
(Hospitales La Paz y Gregorio Marañón), Córdoba (Hospital Reina Sofía), la Coruña (Hospital Juan Canalejo) y, recientemente, Barcelona (Hospital Vall d’Hebron).
En nuestro país se realizan una media de 15-20 trasplantes cardiacos infantiles (016 años de edad). El centro de mayor actividad actualmente es el Hospital Infantil Gregorio Marañón, con una media de 10-13 procedimientos anuales en los últimos años.
INDICACIONES DE TRASPLANTE CARDIACO PEDIÁTRICO(1)
Las dos indicaciones principales de TC pediátrico son: las cardiopatías congénitas
(habitualmente tras cirugías cardiacas previas) y las miocardiopatías (la más frecuente de las cuales es la miocardiopatía dilatada). Otras indicaciones mucho menos frecuentes son: los tumores cardiacos no resecables que producen disfunción ventricular
severa o arritmias intratables, las arritmias malignas intratables, la enfermedad isquémica por enfermedad de Kawasaki con disfunción ventricular y síntomas isquémicos
(angor) y sin posibilidades de revascularización coronaria.
Cardiopatías congénitas
Hoy en día, gracias a los avances en cirugía cardiaca infantil, el TC como primera opción terapéutica es raro. El síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, que en
el pasado fue la principal indicación de trasplante en el periodo neonatal, hoy en día
cuenta con una opción quirúrgica: la cirugía de Norwood. Dicha técnica, aunque es
una de las de cirugía cardiaca infantil de mayor morbimortalidad, teniendo en cuenta
la mortalidad en lista de espera de trasplante en periodo neonatal así como la mortalidad asociada en el trasplante por esta cardiopatía, y teniendo en cuenta que el trasplante no es un tratamiento definitivo, se considera para esta patología como la primera
opción, salvo contraindicaciones anatómicas o disfunción ventricular asociada. Por
tanto, hoy en día las patologías cardiacas en las que el TC se considera la única opción
son aquellas que cursan con disfunción ventricular asociada a cardiopatía, generalmente con cirugías previas. Las más frecuentes son ventrículo izquierdo hipoplásico
con cirugía de Norwood en estadios I, II o Fontan, ventrículo único en estadio Fontan, o cualquier cardiopatía congénita en la que aparezca disfunción ventricular severa asociada y refractaria a tratamiento medico y sin más opción quirúrgica.
Miocardiopatías
La causa más frecuente es la miocardiopatía dilatada (la indicación más frecuente en
los receptores de 10-18 años); su etiología más frecuente es la idiopática, seguida de
la secundaria y la miocarditis.
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CONTRAINDICACIONES PARA TRASPLANTE CARDIACO INFANTIL
A. No se considera un tratamiento eficaz cuando la enfermedad cardiaca se asocia
con enfermedad severa e irreversible de otros órganos o sistemas o forma parte de un
proceso de enfermedad multisistémica irreversible. Puede considerarse la posibilidad
de trasplante multiorgánico (lo más frecuente es que sea cardiorrenal).
B. Tampoco es eficaz cuando las RVP son fijas e irreversibles. Actualmente, la utilización de mediaciones vasodilatadoras pulmonares (bosentán, sildenafilo) pretrasplante así como el uso de dispositivos de asistencia ventricular que han demostrado
reversibilidad de las resistencias pulmonares al optimizar el gasto cardiaco han permitido realizar TC en situaciones que hace años eran consideradas contraindicación.
C. No se puede efectuar en presencia de hipoplasia severa de arterias pulmonares
centrales o de venas pulmonares bilateral.
INDICACIONES DE RETRASPLANTE CARDIACO
1. Niños con función ventricular anormal y, al menos, moderada vasculopatía del
injerto.
2. Niños con función ventricular normal y vasculopatía del injerto, al menos
moderada.
No debe efectuarse retrasplante durante el curso de un rechazo agudo, ni siquiera
en presencia de vasculopatía del injerto.
La mortalidad del retrasplante es mayor cuando se realiza en los primeros 6 meses
del primer trasplante. En cambio, la mortalidad es similar al primer trasplante si han
transcurrido años desde el primer trasplante.
EVALUACIÓN DEL RECEPTOR
Para que un paciente candidato a TC pueda ser incluido en lista de espera, debe realizarse una evaluación detallada que incluya:
1. Evaluación cardiológica completa: historia clínica y exploración física completa, clase funcional, ecocardiografía, radiografía de tórax, electrocardiograma (ECG),
cateterismo cardiaco con test de reactividad vascular pulmonar si índice de resistencia
vascular pulmonar (IRVP) > 3 U Wood / m2 y GTP > 15 mmHg, consumo de oxígeno
(si es posible), resonancia magnética nuclear cardiaca (si se precisa), etc.
2. Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica, grupo sanguíneo, marcadores
(hepatitis B y C y virus de la inmunodeficiencia humana), serología (inmunoglobulina G, síndrome de TORCH (infecciones prenatales [toxoplasmosis, otros, rubéola, citomegalovirosis y herpes]), virus de Ebstein-Barr (VEB), varicela, sífilis y otros
(según procedencia), además de cultivos si hubiera signos de infección.
3. Estudio inmunológico: inmunoglobulinas y poblaciones linfocitarias. Si existe
síndrome de DiGeorge u otras inmunodeficiencias, debe consultarse con el servicio
de inmunopediatría para valorar si el paciente es candidato a TC y, si así fuese, si precisa algún tratamiento inmunológico.
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4. Estudio del tipaje de antígenos de histocompatibilidad (HLA) y anticuerpos citotóxicos. Los pacientes con anticuerpos citotóxicos elevados precisarán evaluación, para
ver la necesidad de tipaje HLA del donante (lo que suele limitar el número de donantes)
y, si no es posible, se valorará la posibilidad de disminuir su porcentaje con técnica de
plasmaféresis para eliminarlos y rituximab para evitar su producción posterior. El porcentaje de anticuerpos citotóxicos debe evaluarse periódicamente durante el tiempo de
espera, en especial si el paciente recibe transfusiones de hemoderivados.
5. Evaluación neurológica, función renal, hepática.
6. Evaluación familiar, psicosocial.
7. Evaluación del calendario vacunal.
Una vez evaluado el paciente y considerado candidato a TC, debe ser incluido en
lista de espera de trasplante aportando los datos que se requieran del paciente a la
Organización Nacional de Trasplantes (ONT).
El lugar de la espera ha de ser cercano al centro trasplantador y, según la situación
clínica del receptor, puede esperar ambulatoriamente, recibiendo tratamiento médico
y evaluaciones periódicas, o bien necesitar ingreso y requerir soporte inotrópico i.v.
(dopamina, dobutamina, milrinona, levosimendán en dosis repetidas) con o sin ventilación mecánica, necesitar asistencia ventricular o oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO).
La utilización de mediación vasodilatadora pulmonar (sildenafilo, bosentán) estará
indicada en aquellos pacientes con IRVP elevadas (> 3) para prevenir disfunción ventricular derecha en el postoperatorio inmediato.
EVALUACIÓN DEL DONANTE
El criterio de selección primaria es que tenga una función cardiaca aceptable determinada por el examen físico, los signos vitales, la analítica, la radiografía de tórax, el
ECG y ecocardiograma; aunque el ECO y la inspección en el momento de la extracción son los métodos más eficaces en su valoración. Donante y receptor deben ser
compatibles en cuanto al grupo sanguíneo ABO, no considerándose el factor Rh.
Se contraindica el trasplante con grupos sanguíneos incompatibles, debido al alto
riesgo de rechazo hiperagudo, que se produce cuando hay anticuerpos anti-A o anti-B
(isohemaglutininas naturales) en el receptor, que se unirán a sus respectivos antígenos
de grupo en las células del endotelio vascular del órgano donante, provocando la activación del complemento y la rápida trombosis de los vasos del injerto. Los neonatos
no producen isohemaglutininas, y los títulos de anticuerpos anti-A o anti-B son bajos
hasta los 12-14 meses de edad, debido a que no ha habido exposición a los antígenos
de los carbohidratos A y B presentes en las bacterias colonizadoras del intestino tras
el nacimiento; además, la inmadurez del sistema inmune provoca niveles bajos en la
actividad del complemento. Por ello, algunos centros han realizado con éxito TC con
incompatibilidad ABO, con una supervivencia a medio plazo buena.
La relación de peso donante/receptor ideal es 1-2/1. En los grupos de menor edad,
la escasez de donantes condiciona la necesidad de utilización de donantes sobredimensionados (3-4 veces), siendo un problema en el postoperatorio inmediato con ven456
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tilación mecánica invasiva y no invasiva más prolongada y necesidad de plicaturas
diafragmáticas para reubicar el injerto en la caja torácica. No se recomienda implantar corazones inferiores en peso en un 20% respecto al receptor o con una relación de
superficie corporal donante/receptor inferior a 0,7, en especial en presencia de resistencias pulmonares elevadas.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Existen varios factores que incrementan la complejidad del TC en el grupo de pacientes pediátricos, incluyendo:
A. Problemas anatómicos:
1. Elevada incidencia de anomalías anatómicas: retorno venoso sistémico o pulmonar anómalo.
2. Dextrocardia con o sin situs inversus.
3. Malposición de las grandes arterias.
B. Menor tamaño: da como resultado una discrepancia significativa en el tamaño
entre el órgano del donante y el receptor.
C. Intervenciones quirúrgicas previas:
1. Alteraciones en la anatomía.
2. Fisiología circulatoria anormal.
3. Aumento del riesgo de hemorragia.
Un conocimiento exhaustivo de la anatomía cardiaca del paciente en el momento del trasplante es crucial para poder identificar necesidades especiales y permitir la
planificación adecuada del procedimiento quirúrgico. La necesidad de un equipo de
cirugía cardiaca especializado en cardiopatía congénita es esencial para el éxito de la
intervención.
MANEJO DEL DONANTE
Se expone el corazón por esternotomía media. Tras la heparinización, se clampa la
vena cava superior y se secciona parcialmente la vena cava inferior para conseguir
una exanguinación parcial y provocar la descompresión cardiaca. Se clampa la aorta
y se provoca la parada cardiaca, utilizando una solución de preservación. Esta solución (rica en potasio, comercializada o elaborada por cada centro) trata de conseguir
una parada electromecánica eficaz y es infundida habitualmente por gravedad, con el
objeto de evitar la lesión por infusión a alta presión. Para prevenir la distensión del
ventrículo izquierdo, se descomprime abriendo una de las venas pulmonares derechas
o amputando la orejuela de la aurícula izquierda.
La extracción del órgano incluye la sección de la vena cava superior a nivel proximal y, si es necesaria una mayor longitud, también puede resecarse la vena innominada; la vena cava inferior a nivel diafragmático; de la aorta, incluso hasta la descendente; del tronco de la arteria pulmonar, pudiéndose incluir segmentos de las ramas
arteriales pulmonares y de las cuatro venas pulmonares. La obtención de todos los
segmentos venosos y arteriales es de gran trascendencia en el trasplante de cardiopa457
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tías congénitas operadas o no. Se crea una bolsa auricular izquierda conectando las
desembocaduras de las cuatro venas pulmonares. Se visualiza el septum interauricular y, si existe, se cierra cualquier tipo de comunicación interauricular. Se empaqueta en una solución de preservación fría, cubierto con hielo y, finalmente, se introduce
en una nevera de transporte. Se resecan y preservan ganglios linfáticos para la realización del posterior cross-match.
MANEJO DEL RECEPTOR
La cardiectomía del receptor se realiza bajo circulación extracorpórea con canulación
bicameral y colocación de vent (canal de descarga) en el ventrículo izquierdo, a una
temperatura de entre 28 y 32 ºC. Tras el clampaje aórtico, se secciona la vena cava
superior y posteriormente la vena cava inferior, dejando un pequeño segmento auricular unido a cada vena cava (preservando la longitud). Posteriormente se seccionan
la aorta y las arterias pulmonares proximalmente. Finalmente, la aurícula izquierda es
seccionada, dejando un generoso segmento auricular unido a las venas pulmonares.
En el caso de estar realizando la técnica biauricular, se deja un segmento de la aurícula derecha conectado a las venas cavas superior e inferior.
TÉCNICA DEL IMPLANTE
Desproporción en tamaño
Al admitir habitualmente corazones sobredimensionados, existen habitualmente discrepancias de tamaño, existiendo algunas peculiaridades para su implantación: resección del margen pericárdico izquierdo, que permite la protrusión del ápex cardiaco
hacia el hemitórax izquierdo; plicatura del hemidiafragma izquierdo, que crea mayor
capacidad en el hemitórax izquierdo; cierre esternal diferido, que permite la resolución del edema mediastínico asociado a la intervención y uso de menores volúmenes
tidal en la ventilación mecánica, lo que reduce el tamaño pulmonar.
Miocardiopatías
La técnica bicava es la técnica de elección, independientemente de la edad o el tamaño. Esta técnica minimiza las suturas auriculares y proporciona una geometría auricular más normal. En comparación con la técnica biauricular, parece producir menor
incidencia de arritmias postoperatorias y de formación de trombos. Además, parece estar asociada a una mejor función de la válvula aurículo-ventricular (AV) y a una
mayor supervivencia post-trasplante.
En pacientes con anatomías venosa pulmonar y sistémica normales, se procede a
las anastomosis en el siguiente orden: aurícula izquierda, vena cava inferior, arteria
pulmonar, aorta y vena cava superior. Cuando se ha completado la anastomosis aórtica, se desclampa la misma minimizando el tiempo de isquemia. Todas las anastomosis son realizadas con una sutura continua no reabsorbible, excepto la de la vena cava
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superior, que se realiza con sutura discontinua para prevenir el desarrollo de una posterior estenosis (especialmente importante en neonatos y lactantes).
Cuando existe doble sistema de cavas (sin vena conectora) es preferible obtener la
totalidad de la vena cava superior del donante incluyendo la vena innominada y realizar
una anastomosis término-terminal entre la vena cava izquierda del receptor y la vena
innominada del donante. Si la vena cava superior izquierda drena, otra alternativa sería
preservar el seno coronario durante la cardiectomía y realizar una anastomosis cardiaca biauricular, dejando que el seno coronario drene en la aurícula derecha. Si existe una
vena conectora intercavas, la vena cava superior izquierda simplemente se liga.
Cardiopatías congénitas
En la dextrocardia y el retorno venoso sistémico normal, la única modificación técnica que se realiza es la liberación del pericardio del lado izquierdo para permitir que la
punta cardiaca pueda protruir hacia ese lado.
En la dextrocardia con situs inversus, se reseca el septum interauricular y se redirige el flujo de las venas cavas hacia el lado derecho usando parches auriculares como
túneles. Se utiliza la técnica biauricular.
En los casos con retorno venoso pulmonar anómalo total, se realiza primero una
reparación intracardiaca estándar conectando el confluente venoso pulmonar a la aurícula izquierda, y posteriormente el trasplante. El riesgo de desarrollo posterior de
estenosis venosa pulmonar es significativo.
La relación espacial entre la aorta y la arteria pulmonar puede ser muy variable. En
la mayor parte de las ocasiones, suele ser posible una suficiente movilización de las
grandes arterias y realizar sus conexiones de forma habitual. La modificación más frecuente es la desviación hacia la izquierda de la anastomosis del tronco de la arteria
pulmonar, hacia la arteria pulmonar izquierda proximal.
En los neonatos y lactantes con síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, el trasplante requiere una etapa adicional, que es la reconstrucción del arco aórtico hipoplásico.
Se insiste en la obtención de la máxima longitud posible de la aorta del donante. La aproximación quirúrgica incluye la exposición cardiaca vía esternotomía media y el inicio del
bypass cardiopulmonar con canulación bicava. La cánula aórtica puede situarse, dependiendo de la anatomía, en el extremo distal de la aorta ascendente o en el ductus arterioso. El paciente es enfriado hasta los 18 ºC por un periodo de al menos 20 minutos, lo que
permite un enfriamiento cerebral homogéneo. A continuación se realiza el clamp aje de
la aorta ascendente hipoplásica y la cardiectomía. Tras haber completado la anastomosis
auricular izquierda, se procede a la parada cardiaca. Se reconstruye el arco aórtico utilizando la aorta del donante. Una vez purgada de aire, la aorta ascendente es clampada y se
restablece el bypass cardiopulmonar. El resto de la intervención se completa según el procedimiento habitual, conectando la vena cava inferior, la arteria pulmonar y finalmente la
vena cava superior. La anastomosis de la vena cava superior es realizada tras retirar el pinzamiento aórtico, para minimizar el insulto isquémico del corazón del donante. Para evitar
la estenosis de la vena cava inferior a nivel de la anastomosis, es importante nivelar ambos
extremos de la cava (donante y receptor) y usar suturas finas discontinuas (Prolene 7.0).
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En pacientes con ventrículo único, el trasplante representa un verdadero desafío
por constituir su 3.ª o 4.ª esternotomía, incrementándose la dificultad de la reapertura esternal y el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Además, como consecuencia
de los múltiples procedimientos paliativos previos, su anatomía mediastínica venosa
y arterial ha sido modificada y requiere, frecuentemente, una extensa reconstrucción.
Por todo ello, para la intervención de este complejo grupo de pacientes, es importante
conservar un exceso de tejido arterial aórtico y pulmonar del donante, y tener en cuenta el tiempo requerido para la disección. La hipoplasia de la arteria pulmonar es un
hallazgo frecuente, y la técnica de reconstrucción más sencilla se efectúa con la apertura longitudinal de las ramas arteriales pulmonares del donante y su utilización posterior para ampliar las arterias pulmonares nativas del receptor. El tejido aórtico y/o pulmonar extra del donante puede ser usado también como parche de la arteria pulmonar
a nivel de la anastomosis de Glenn. Otro obstáculo anatómico frecuentemente encontrado es la presencia de una aorta ascendente dilatada, con discordancia de calibre
entre la aorta del donante y la del receptor. La preferencia es realizar una aortoplastia
de reducción resecando un segmento triangular de la pared aórtica anterior y una sección oblicua de la aorta del donante para minimizar así la discrepancia de tamaño.
En todos los pacientes se dejan cables de marcapasos auriculares y ventriculares
temporales para permitir el manejo de las ocasionales alteraciones del ritmo presentadas en estos casos.
MANEJO POSTOPERATORIO
Los cuidados postoperatorios en el TC infantil no difieren de los habituales posteriores de cualquier cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (monitorización, optimización hemodinámica con las drogas adecuadas, manejo respiratorio, sedación y
analgesia, etc.), salvo la obligatoria administración de isoprotenerol por su efecto cronotrópico deseable en corazones denervados.
Hay algunas peculiaridades dignas de tener en cuenta:
• En corazones sobredimensionados la presencia de hipertensión arterial que puede
controlarse con betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas del calcio.
• La frecuencia de fracaso ventricular derecho, que se hace más manifiesto clínicamente con hipertensión arterial pulmonar previa y que obliga a la utilización de óxido nítrico y vasodilatadores pulmonares (sildenafilo) y, en casos extremos, a soporte con ECMO.
• También prolonga la ventilación mecánica la utilización de corazones sobredimensionados, al ser necesario el cierre esternal diferido con escisión pericárdica
amplia e incluso plicatura diafragmática izquierda, con los consiguientes riesgos de
compresión bronquial y atelectasia.
• Con cirugías previas es más frecuente la aparición de quilotórax, que obliga a
mantener drenajes torácicos prolongados y tratamiento específico.
• Son frecuentes las complicaciones por sangrado en multioperados, anticoagulados,
antiagregados, cianóticos, con vasos colaterales o con alteraciones de la coagulación.
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• Se deben evitar en la medida de lo posible las transfusiones de hemoderivados y,
en caso necesario, se utilizará sangre irradiada.
• Debe ser precoz el diagnóstico y tratamiento de las infecciones, especialmente en
los pacientes previamente inmunodeficientes (asplenia, Di George).
INMUNOSUPRESIÓN
El objetivo de la terapia inmunosupresora es prevenir el rechazo minimizando los riesgos infecciosos, de malignidad y toxicidad.
Los fármacos en el TC infantil son similares a los de los adultos tanto en la terapia de inducción como en la de mantenimiento (corticoides, anticalcineurínicos, antimetabolitos, antiproliferativos). Los protocolos han variado en el tiempo y entre distintas instituciones. El tacrolimus ha demostrado menor tasa de rechazo en el primer
año post-trasplante respecto a la ciclosporina y hoy en día casi la mitad de los receptores pediátricos reciben tacrolimus. Sin embargo, no se ha demostrado mayor supervivencia a medio plazo con el uso de tacrolimus, El micofenolato ha demostrado mayor
beneficio en la supervivencia que la azatioprina. La toxicidad de los fármacos inmunosupresores es la misma que la descrita en adultos. La aparición de efectos adversos puede requerir la reducción de la dosis o incluso la retirada definitiva del fármaco. Los más frecuentes en niños son la nefrotoxicidad y la mielosupresión (anemia,
leucopenia). La diabetes mellitus post-trasplante más asociada con tacrolimus se trata con insulina. Si es permanente, se puede plantear cambio a ciclosporina. La hiperplasia gingival y el hirsutismo se asocian con ciclosporina. El cambio a tacrolimus por
motivos estéticos es frecuente. Todos estos efectos adversos hacen que el tratamiento
inicial inmunosupresor deba ser modificado. Cada paciente, en virtud de la toxicidad
y de su historia de infecciones o rechazo, va a recibir una inmunosupresión individualizada tanto en dosis como en fármacos.
Los fármacos antiproliferativos (sirolimus, everolimus) han demostrado en adultos retrasar la progresión de la enfermedad vascular del injerto y ser asimismo eficaces para prevenir el rechazo agudo. Ello, unido a la ausencia de nefrotoxicidad y a
sus propiedades antitumorales, les hace especialmente atractivos para el tratamiento
inmunosupresor desde el momento del trasplante. La experiencia en niños todavía no
es amplia. Los principales efectos adversos son hiperlipidemia, supresión de la médula ósea, aftas orales, retraso en la cicatrización y neumonitis.
La terapia de inducción (basiliximab, daclizumab, timoglobulina) se utiliza para
retrasar el inicio de los inhibidores de la calcineurina, para no agravar la disfunción
renal en el postoperatorio inmediato, en especial en los pacientes con insuficiencia
renal previa por bajo gasto. Cerca del 50% de los receptores de TC infantil reciben
terapia de inducción en el momento del trasplante.
Como esquema de inmunosupresión se utilizan y aceptan en el TC infantil diversas combinaciones (Tablas 1 y 2). Lo más habitual es utilizar inicialmente triple terapia con un inhibidor de la calcineurina (tacrolimus o micofenolato) asociado a un antimetabolito (micofenolato cada vez más extendido o azatioprina) y corticoides. Tras
varios meses (generalmente los 6 primeros), si no existe rechazo agudo, se recomien461
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Tabla 1. Procedimientos de inmunosupresión habituales*
Numero de fármacos
Combinaciones
Comentarios
Monoterapia
Tac o CSA
Monoterapia más frecuente
con TAC. En especial
en grupo de receptores
de menor edad
sin historia de rechazo
Doble terapia
Tac o CsA + MMF
(el más usado)
Tac o CsA + AZA
Tac o CsA + Sir
Tac o CsA + Eve
Tac o CsA + corticoides
Cada vez mayor uso de
MMF. El uso de Sir o Eve:
poca experiencia pero está
aumentando. Tendencia
cada vez mayor a evitar
corticoterapia crónica
Triple terapia
Tac o CsA + corticoides +
AZA
Tac o CsA + corticoides +
MMF
AZA: azatioprina; CsA: ciclosporina; Eve: everolimus; MMF: micofenolato; Sir: sirolimus;
Tac: tacrolimus
* Todos los esquemas pueden usarse con o sin terapia de inducción
da retirar los corticoides y mantener doble terapia. En algunos casos se puede utilizar monoterapia con tacrolimus o ciclosporina (existe mayor experiencia con tacrolimus, en especial en receptores pequeños menores de 1 año sin historia de rechazo ni
factores de riesgo de rechazo). Los fármacos antiproliferativos (sirolimus o everolimus) se usan, al igual que en adultos, en caso de insuficiencia renal por nefrotoxicidad, en presencia de malignidad y en caso de enfermedad vascular del injerto asociado a dosis reducidas de anticalcineurínicos o incluso a su retirada temporal (en caso
de insuficiencia renal severa en postoperatorio inmediato) o permanente (en caso de
tumores). Dadas las propiedades de los fármacos antiproliferativos, las perspectivas
futuras van encaminadas a la utilización cada vez mayor de everolimus o sirolimus
desde el momento del trasplante asociado a calcineurínicos.
El desarrollo de fármacos que induzcan tolerancia inmunológica con la finalidad de tolerar el injerto sin necesidad de inmunosupresión crónica es el principal reto para el futuro.
COMPLICACIONES A MEDIO Y LARGO PLAZO
Las complicaciones a medio y largo plazo en el TC infantil son las mismas que en el
adulto, pero con algunas peculiaridades. En el primer año post-trasplante el rechazo
agudo y las infecciones van a ser los principales problemas. La enfermedad coronaria del injerto o rechazo crónico es menos prevalente en el TC infantil, en especial en
receptores menores de 1 año. Por último, la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante (PTLD) es el principal tumor relacionado con TC infantil.
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Tabla 2. Inmunosupresión de mantenimiento: dosis y niveles
Inmunosupresor
CsA (oral o SNG)
Dosis habitualesa
Nivelesb
10-15 mg/kg/día c 8-12 h
3 meses
5-10 mg/kg/día c 8-12 h
> 3 meses
200-250 ng/mL 3 meses
100-150 ng/mL > 3 meses
Tacc (oral o SNG)
Inicio 0,2-0,5 mg/8-12 h
10 ng/mL 3 meses
5-7 ng/mL > 3 meses
MMF
(oral, SNG o i.v.)
600 mg/m2/dosis c 12 h
Poco valorables en niños
AZA (oral, SNG o i.v.)
1-2 mg/kg/día c 24 h
Sir (oral o SNG)
1-3 mg/m2/día c 24 h
2
5-10 ng/mL (a los 7 días)
Eve (oral o SNG)
0,8 mg/m /día c 12 h
3-8 ng/mL (a los 5 días)
Prednisona o
metilprednisolonad
1 mg/kg/día c 24 h
Disminución progresiva
hasta 0,1 mg/kg/día
Retirar en primeros
6 meses
(si no historia de rechazo)
Timoglobulina
1,5 mg/kg i.v. c 24 h
Durante 5-7 días
Basiliximab
2
10 mg/m dosis i.v.
Día 0 y día 4 post-TC
AZA: azatioprina; CsA: ciclosporina; Eve: everolimus; MMF: micofenolato; Sir: sirolimus; SNG:
sonda nasogástrica en postoperatorio inmediato; Tac: tacrolimus
a
Las dosis son aproximadas. Se ajustarán según niveles. Los niños < 1 año pueden requerir CsA
o TAC cada 8 horas por su diferente farmacocinética
b
En caso de insuficiencia renal, los niveles de CsA serán 50-70 ng/mL asociada a MMF, Sir o
Eve, y de TAC de 4-5 ng/mL
c
El tacrolimus debe prepararse en fórmula magistral en forma de suspensión para niños
pequeños (generalmente en farmacias hospitalarias). Suspensión: 0,5 mg/mL. No existe
preparado farmacológico en suspensión comercializado
d
En el momento del trasplante: metilprednisolona en bolo 10-20 mg/kg intraoperatoria. El primer
día en unidad de cuidados intensivos pediátrica (UCIP): 1-2 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.
A partir del segundo día en UCIP: 1 mg/kg/día cada 24 horas. El esquema de descenso de
retirada de corticoides es variable dependiendo del centro
Nota: Es preferible la vía oral o enteral en caso de CsA o Tac. Iniciar siempre a dosis bajas ambos
fármacos (CsA 10 mg/kg/día y Tac 0,2 mg/12 h en lactantes; y 0,5 mg/12 h en niños > 10 kg,
con niveles diarios predosis después de las 2 primeras dosis, e ir aumentando progresivamente
aproximadamente 0,1 mg/dosis en < 10 kg, y 0,5 mg/dosis en > 1 año, con el fin de evitar niveles
> 15-20 ng/mL de Tac o > 300-350 ng/mL de CsA y prevenir la nefrotoxicidad)
INFECCIONES
Las infecciones tienen mayor prevalencia en los pacientes trasplantados que en la
población general.
Los 6 primeros meses del trasplante (1-6 meses) –al igual que en los adultos– las
infecciones oportunistas (citomegalovirus [CMV], Pneumocystis carinii y candidiasis) pueden aparecer, al igual que en pacientes con aumento de su inmunosupresión de
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forma temporal por rechazo o en cambios de inmunosupresión con aumento transitorio de los niveles de medicación. Su profilaxis no difiere de la de los adultos. La profilaxis del CMV se realiza con ganciclovir i.v. (se menciona más abajo); la del Pn. carinii, con trimetropín-sulfametoxazol (150 mg/m2/día cada 12 h); y la de la candidiasis,
con nistatina oral 2,5-5 mL en enjuagues bucales tras las comidas.
Pasados los 3-6 meses post-TC las infecciones adquiridas en la comunidad son las
más frecuentes y son más graves que en pacientes no inmunocomprometidos. Representan la segunda causa de muerte en el primer año post-trasplante. Las infecciones
más frecuentes son las producidas por virus respiratorios y por neumococo. Mención
especial merece la varicela, por la prevalencia de esta infección en la comunidad y su
necesidad de tratamiento i.v. en pacientes inmunodeprimidos.
Citomegalovirus
En TC infantil se siguen los mismos criterios de profilaxis y tratamiento que en adultos. Los principales avances en los últimos años se han producido en el diagnóstico
mediante reacción en cadena de las polimerasas (PCR) cuantitativa a CMV, y en la
profilaxis con valganciclovir, un derivado con mucha mejor absorción y biodisponibilidad que el ganciclovir oral que existía previamente.
Dada la asociación entre infección por CMV y enfermedad coronaria del injerto,
la infección por CMV debe prevenirse con una profilaxis adecuada. Se ha visto en los
últimos años, gracias al diagnóstico con PCR a CMV, que existe una mayor prevalencia de infección subclínica en los grupos de menor riesgo (receptor positivo). Además, en el grupo de mayor riesgo (donante +; receptor –) más del 30% de las infecciones por CMV se presentan en los 120-144 días post-TC, cuando ya se ha retirado la
profilaxis con valganciclovir. Todo ello nos indica que se necesita una adecuada profilaxis con valganciclovir en todos los grupos de riesgo, que la duración de la misma debe ser mayor (quizás ha de prolongarse 6 meses-1 año) y que se han de realizar
periódicamente determinaciones de PCR a CMV. La administración de inmunoglobulina anti-CMV como profilaxis no está aceptada por todos los centros. El esquema de
profilaxis sería ganciclovir i.v. 5 mg/kg/dosis cada 12 horas durante 14-21 días y, posteriormente, valganciclovir 15 mg/kg/día cada 24 horas durante 6 meses-1 año, con
determinación periódica de PCR a CMV. La determinación de PCR a CMV cuantitativa sirve para diagnosticar la infección por CMV y para monitorizar la adecuada respuesta al tratamiento.
Varicela
Esta infección en pacientes inmunodeprimidos precisa tratamiento con aciclovir intravenoso. Si existe contacto con varicela y el paciente no la ha padecido, deberá recibir
inmunoglobulina anti-virus de varicela zóster (anti-VVZ) en las primeras 72 horas.
Esta infección va a afectar preferentemente al grupo de receptores de menor edad
que no han padecido la varicela ni recibido vacunación anti-varicela pretrasplante. Se
recomienda la profilaxis con vacuna de la varicela en todo paciente que se prevea vaya
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a ser candidato a TC. La vacunación ha de realizarse al menos con un mes de antelación a la inclusión en la lista de espera para el trasplante.
RECHAZO AGUDO
Los datos del último registro pediátrico de la Sociedad Internacional para el Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT) establece que el rechazo agudo es la principal causa de muerte 1 mes-3 años post-TC, con mayor incidencia entre 1 y 2 meses post-TC.
La probabilidad de estar libre de rechazo al año de trasplante es del 40%, es decir, que
el 60% de los niños van a experimentar un episodio de rechazo durante el primer año.
A partir del primer año, la probabilidad de estar libre de rechazo se mantiene más o
menos constante, en torno al 30%. Los episodios de rechazo agudo más allá del primer año (rechazo tardío) ensombrecen el pronóstico a largo plazo.
El rechazo agudo celular se define por los mismos criterios histológicos que el TC
de adultos.
El método diagnóstico más fiable para detectar rechazo agudo, al igual que en los
adultos, es la biopsia endomiocárdica, y se sigue la misma clasificación. Sin embargo, se trata de una técnica invasiva, y en los receptores menores de 1 año existe mayor
riesgo de complicaciones relacionadas con esta técnica (perforación y daño de la válvula tricúspide) y pueden existir problemas de acceso vascular, en especial en los
pacientes con cirugías cardiacas previas. Por ello, no todas las instituciones realizan
protocolos de biopsia seriada en el primer año de TC en este grupo de edad. En vez
de ello, se utiliza la ecocardiografía y la clínica. Se han desarrollado toda una serie
de parámetros ecocardiográficos para ayudar a su diagnóstico: aumento de hipertrofia miocárdica, derrame pericárdico de novo, insuficiencia de las válvulas AV, que
aumenta o aparece de novo, disfunción sistólica.
El diagnóstico de rechazo agudo celular se lleva a cabo en todas las instituciones
que realizan TC. Sin embargo, además del rechazo celular agudo, existe el rechazo
humoral (RH) o mediado por anticuerpos. La última clasificación anatomopatológica revisada para diagnóstico de rechazo agudo pone especial énfasis en la detección
de este tipo de rechazo. El diagnóstico también se realiza a través de biopsia, pero utilizando un medio diferente y tinción de inmunofluorescencia e inmunohistoquímica,
que no están disponibles en todas las instituciones. Se trata de un proceso inflamatorio mediado por el complemento e inducido por anticuerpos que causa edema, coagulación intravascular y finalmente isquemia focal a nivel capilar. La tinción con inmunofluorescencia revela depósitos de inmunoglobulinas y complemento dentro de los
capilares, y con la tinción inmunohistoquímica se aprecian macrófagos CD68+ dentro de los capilares y C4d+ (complemento) unido a las paredes de los capilares. En
un estudio de un único centro de TC infantil en Estados Unidos se habla de la importancia de detectar este tipo de rechazo (existe una mayor prevalencia [60%] de RH en
pacientes con cross-match positivo, PRA elevados pretrasplante y cardiopatías congénitas operadas [transfusiones previas, homoinjertos]). Además, la presencia de RH se
asocia a fallo del injerto y peor pronóstico. El 55% de los RH se producen en el primer mes. Por ello, esta institución recomienda que en todas las biopsias seriadas de
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los primeros meses del TC se busquen los dos tipos de rechazo con tinción inmunohistoquímica para CD68, CD31 y C4d. De ellos, el C4d es el más sensible y específico de
RH. Se ha de buscar especialmente este tipo de RH en los grupos de mayor riesgo
(cardiopatías congénitas, los que tienen PRA elevados y cross-match positivo).
La búsqueda de métodos no invasivos para diagnóstico de rechazo resulta de especial interés, en especial en el grupo de los menores de 1 año. Se ha utilizado la determinación de niveles de péptido natriurético cerebral (BNP), pero su correlación con el
rechazo agudo todavía no es muy buena, ya que el BNP aumenta no sólo cuando existe rechazo agudo. Lo que sí parece es que niveles bajos de BNP tienen un valor predictivo negativo de rechazo. En los primeros meses post-TC los niveles elevados de BNP
(> 600) parece que pueden tener una buena correlación con el rechazo severo. Niveles
de BNP < 250 parecen conllevar mejor pronóstico.
El conocimiento de los factores de riesgo de rechazo es vital para diseñar estrategias efectivas de prevención de rechazo. Recientemente ha aumentado el interés por
el estudio de factores genéticos que puedan contribuir al rechazo agudo. Las variables farmacogenéticas mejor estudiadas son el gen de resistencia a múltiples drogas
(MDRI), que codifica la P-glicoproteína, y el gen del citocromo P450 3A (CYP3A)
familia de enzimas responsables del metabolismo de muchas drogas. Ciertos genotipos de estos genes (MDRI y CYP3A5) influyen sobre los requerimientos de drogas
así como en la dependencia de esteroides después de TC. El desarrollo de este campo servirá para individualizar la inmunosupresión de cada paciente y prevenir mejor
el rechazo.
RECHAZO CRÓNICO O ENFERMEDAD VASCULAR DEL INJERTO
La enfermedad coronaria del injerto o rechazo crónico es responsable de casi el 40%
de las muertes a los 3-5 años post-TC según datos del último registro internacional
de TC infantil. Tiene las mismas características anatomopatológicas que en el adulto.
Sin embargo, su incidencia es menor (2,5% al año; 11% a los 3 años, y 16,7% a los
5 años). La enfermedad coronaria moderada o severa afecta al 6% de los receptores
pediátricos (a diferencia del 15% en adultos). Asimismo, la edad mayor del receptor
(11-17 años), la edad mayor del donante (> 30 años) y el mayor número de rechazos
en el primer año parecen ser los principales factores de riesgo de enfermedad coronaria. La prevalencia de libertad de pérdida del injerto por coronariopatía es del 99%,
96% y 91% al año, a los 5 años y a los 9 años post-TC, respectivamente. Sin embargo, el 24% de los pacientes con enfermedad coronaria moderada severa fallecieron o
se retrasplantaron a los 2 años de su diagnóstico, lo que nos indica que es rápidamente progresiva.
Los receptores de menor edad tienen mayor probabilidad de libertad de rechazo
crónico. El 85% de los receptores < 1 año están libres de coronariopatía a los 8 años;
en el grupo de entre 1 y 10 años, lo está el 78%; y, sin embargo, en el grupo de 11-17
años, lo está el 62% (similar al de adultos).
La clínica es igual que en los adultos: síncope, mareo y muerte súbita o insuficiencia cardiaca progresiva.
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El diagnóstico se realiza por angiografía coronaria. La experiencia con IVUS (ecografía intravenosa) en pediatría es mucho más limitada y se realiza a partir de los
10 años de edad.
El desarrollo de otros estudios no invasivos para el diagnóstico de isquemia relacionado con coronariopatía del injerto (como gammagrafía de esfuerzo, SPECT con dipiridamol, eco dobutamina) son de especial interés en la población pediátrica.
Todo paciente trasplantado con enfermedad coronaria actualmente va a requerir
finalmente retrasplante. Las técnicas de revascularización coronaria con stent –en
especial, stent con fármacos– siguen los mismos criterios que en los adultos.
El uso rutinario de estatinas por sus propiedades beneficiosas, no sólo como hipolipemiantes sino también por sus propiedades inmunosupresoras, todavía no se ha
establecido en niños. Se ha evaluado la eficacia y seguridad del tratamiento con
atorvastatina y pravastatina como hipolipemiantes. Además, la pravastatina ha mostrado retraso en la progresión de la coronariopatía en un estudio de población pediátrica. Sin embargo, no se conocen los efectos que podría producir el uso a medio y
largo plazo de estatinas en los receptores de TC infantil, dado que son pacientes en
crecimiento y de momento sólo se recomienda su uso para aquellos pacientes con
hiperlipidemia.
VIRUS DE EBSTEIN-BARR Y ENFERMEDAD
LINFOPROLIFERATIVA POST-TRASPLANTE
El principal tumor que afecta a los receptores de TC es la PTLD. Se define como la
presencia de una proliferación anormal de células linfoides inducida por el VEB. Comprende un amplio espectro clínico. En un extremo, está la infección (de tipo mononucleosis infecciosa e hiperplasia de células plasmáticas), y en el otro extremo, los linfomas. Al referirnos a la PTLD nos referiremos a los linfomas. Su prevalencia es baja.
Según el estudio PHTS, que engloba datos de 19 centros de TC infantil en EE UU, la
PTLD sólo afecta al 5% de los TC. La probabilidad de estar libre de PTLD al año es
del 98%; a los 3 años, del 94%, y a los 5 años, del 92%. El tiempo medio de aparición
tras el trasplante es de casi 2 años. Sin embargo, su mortalidad es elevada. La probabilidad de supervivencia una vez diagnosticada es del 75% al año, del 68% a los 3 años,
y del 67% a los 5 años. La tasa de mortalidad es del 28%, y las causas de muerte son:
fallo del injerto por rechazo agudo o crónico (secundario a reducir o suspender temporalmente la inmunosupresión) o bien por progresión de la PTLD.
La mayoría de las muertes se producen en los primeros 2 años desde el diagnóstico.
El principal factor de riesgo de PTLD es la infección primaria por VEB post-TC.
En estos pacientes el riesgo de PTLD es 24-33 veces mayor. De ahí que el grupo de
receptores de menor edad, que suelen ser seronegativos pretrasplante, sea el grupo de
mayor riesgo. También tienen riesgo, pero menor, los casos de reactivación viral.
Una vez que se produce la infección por VEB, los linfocitos B infectados por el
virus experimentan una proliferación anormal facilitada por la inmunosupresión. En
la mayoría de los casos, se trata de proliferación de linfocitos B, y en el 87% de los
casos, se detecta la presencia del VEB.
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La localización más frecuente es la digestiva (39%), en el pulmón y la vía aérea
(25%), adenopatía cervical (18%) y el sistema nervioso central (3,6%). En la mitad de
los casos existe más de una localización. La clínica de la PTLD puede manifestarse
como un síndrome mononucleósico, con fiebre, adenopatías laterocervicales, exudado amigdalar, etc., adenopatía aislada laterocervical, hipertrofia amigdalar o adenoidea. Puede manifestarse con clínica digestiva con diarrea, náuseas, vómitos, anorexia,
dolor abdominal, sangrado intestinal y, en casos severos, necrosis y perforación, que
precisaría cirugía. También pueden existir síntomas respiratorios: disnea, tos y clínica
de obstrucción respiratoria de la vía aérea superior.
El diagnóstico se completa con estudios de imagen con TAC toracoabdominal con
contraste para una adecuada visualización de adenopatías mediastínicas y peritoneales o nódulos pulmonares y endoscopia digestiva (en caso de síntomas digestivos) con
diagnóstico definitivo aportado por biopsia, bien sea del nódulo pulmonar, de una adenopatía, de tejido adenoideo o amigdalar o digestiva según la localización de la enfermedad. La biopsia revela que el 99% de los proliferaciones linfoides son de tipo B, y
en el 87% de los casos se detecta el VEB en el tejido biopsiado. Existe una clasificación anatomopatológica en polimórficos (63% de los casos detectados precozmente)
y monomórficos (50% de los casos detectados tardíamente). Las formas polimórficas
incluyen el linfoma polimórfico y la hiperplasia polimórfica de células B, y la forma
monomórfica, el linfoma inmunoblástico y el mieloma múltiple. Es importante reseñar que los hallazgos histológicos que sugieren malignidad no son predictivos de peor
pronóstico en la PTLD.
El tratamiento de primera línea suele tener lugar en el cese o la reducción temporal
de la inmunosupresión (retirada de azatioprina o micofenolato con retirada temporal
o reducción de la dosis de ciclosporina o tacrolimus) por un periodo que puede variar
entre 2 y 37 días. La dosis de tacrolimus se suele reducir hasta niveles de 3,2 ng/mL,
y la de ciclosporina hasta alrededor de 50 ng/mL. La mayoría de las formas polimórficas son manejados así. Sin embargo, en el 69% de las formas monomórficas se utiliza quimioterapia como tratamiento de primera línea. Los resultados tras el tratamiento
de primera línea son del 61% vivos sin PTLD y el 11% vivos pero con persistencia de
PTLD. La tasa de recurrencia es del 21%, y suele aparecer en los siguientes 13 meses
desde el diagnóstico.
La determinación de PCR a VEB cuantitativa nos permite realizar el diagnóstico de
infección o reactivación de VEB. Se ha encontrado una asociación entre la carga viral
elevada de VEB y un mayor riesgo de PTLD, de tal forma que los pacientes con carga
viral alta pueden ser tratados preventivamente con dosis más reducidas de inmunosupresión, siempre vigilando la posibilidad de rechazo. Además, la detección periódica
de PCR a VEB puede servir para monitorizar una adecuada respuesta al tratamiento
en pacientes con PTLD.
Dos nuevos tratamientos para PTLD han suscitado interés:
• El uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra antígenos de las células B.
El más usado de ellos es el rituximab (anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno CD20 presente en los linfocitos B). Resulta útil en los casos de PTLD resistente
a tratamiento de primera línea con reducción o cese temporal de la inmunosupresión.
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La experiencia del Pediatric PTLD Rituximab Registry sugiere que 2/3 de los niños
con PTLD pueden beneficiarse de su uso.
• Un segundo tratamiento novedoso es la inmunoterapia celular, en la que el
paciente recibe infusiones de linfocitos T citotóxicos autólogos dirigidos contra antígenos VEB específicos. De esta forma, se podría controlar la proliferación de los linfocitos B infectados por el virus.
En los últimos años también ha sido importante el desarrollo de la técnica de PCR
para VEB cuantitativa. Nos permite realizar el diagnóstico de infección o reactivación de VEB de forma rápida y segura. Además, dado que existe una asociación entre
la carga viral elevada de VEB y el mayor riesgo de PTLD, la determinación de PCR a
VEB nos permite realizar estrategias de prevención en pacientes con carga viral elevada (reducción de inmunosupresión o cambios en la inmunosupresión utilizando fármacos antiproliferativos). Por último, la detección de PCR a VEB puede que además
sirva para la monitorización de la respuesta al tratamiento de la PTLD.
INSUFICIENCIA RENAL
La insuficiencia renal se incrementa con el tiempo post-TC, siendo su prevalencia del
6% al año, del 9% a los 5 años, y del 17% a los 10 años. Sin embargo, la necesidad de
trasplante renal sólo es del 1% a los 10 años. Los factores de riesgo de desarrollo de
insuficiencia renal crónica (IRC) y la necesidad de diálisis o trasplante renal han sido
mayores en la población de TC infantil. Los factores de riesgo relacionados con el
desarrollo de insuficiencia renal crónica y necesidad de trasplante renal o diálisis fueron: miocardiopatía hipertrófica, raza negra, estancia en una unidad de cuidados intensivos (UCI) pre-TC, necesidad de ECMO en el momento del TC, necesidad de diálisis
pre-TC, diabetes pre-TC y TC previo. El desarrollo de enfermedad renal incrementa
de forma importante el riesgo de mortalidad post-TC.
La necesidad de diagnosticar precozmente la insuficiencia renal (bien sea por aclaramiento de creatinina u otros métodos, como la determinación de cistatina C, que
resulta fácil y útil) en el seguimiento ambulatorio de los pacientes es importante para
elaborar estrategias de cambio de inmunosupresión que resulten menos nefrotóxicas y
preservar la función renal. Las estrategias de inmunosupresión son las mismas que en
los adultos: reducir las dosis de calcineurínicos y asociar micofenolato o sirolimus. En
casos de IRC importante, la inmunosupresión sin inhibidores de calcineurina (TAC o
CSA) es una opción válida, siempre que se vigile la posibilidad de rechazo agudo.
HIPERLIPIDEMIA
La presencia de hiperlipidemia post-TC se incrementa hasta el 38% a los 10 años del
TC. En los pacientes pediátricos, la presencia de hiperlipidemia se debe en la mayoría de los casos a toxicidad farmacológica (especialmente con el uso sirolimus, everolimus y también con ciclosporina o tacrolimus y corticoides). La reducción de las
dosis de estos fármacos podría prevenir la hiperlipidemia siempre que no se produzca rechazo. Las estatinas (atorvastatina y pravastatina) se han utilizado con éxito en la
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población de TC infantil, en la que han demostrado ser seguras y eficaces, con efectos
secundarios de rabdomiolisis en < 5% de los casos.
HIPERTENSIÓN
A los 5 años del TC la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) es del 63%, y a los
10 años, del 72,3% según los datos del último registro. Está relacionada con la corticoterapia crónica. La tendencia cada vez más extendida hoy en día de retirada precoz
de corticoides hará disminuir la prevalencia de esta complicación. Los fármacos antihipertensivos más utilizados son los antagonistas del calcio (diltiazem y amlodipino)
y los IECA (captopril, enalapril). En algunos casos, la HTA se debe a la importante
discrepancia de tamaño entre el donante y el receptor (3-4:1). El uso de betabloqueantes (propranolol, atenolol) resulta más útil en este caso.
DIABETES MELLITUS POST-TRASPLANTE
Su prevalencia a los 5 y 10 años del trasplante es del 5%. Se asocia a tratamiento con
inhibidores de la calcineurina (con mayor frecuencia, tacrolimus). Aparece en los primeros meses del TC y en muchos casos es transitoria. Su mecanismo es uno de resistencia a la insulina y produce hiperglucemia sin cuadro de cetoacidosis. Se controla
bien con insulina. Si la diabetes es permanente, se puede plantear el cambio de inmunosupresión (generalmente de tacrolimus a ciclosporina).
SUPERVIVENCIA Y CALIDAD DE VIDA
Los análisis más recientes del Registro Internacional demuestran una tendencia a la
disminución de la mortalidad precoz tras el trasplante, permaneciendo estable la mortalidad tardía. Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, basadas en la edad del
receptor y la vida media del injerto, demuestran una supervivencia al año de aproximadamente el 80%, y a los 5 años, del 70%. En la supervivencia superior al año, es
superior la de los menores de 1 año en comparación con la de adolescentes. Es destacable también que los supervivientes tras el primer año permanecen vivos a los 14
años en cifras cercanas al 60%. La evidencia en los últimos años es que la mayor
supervivencia es debida a los mejores resultados precoces.
Los datos del Registro Internacional confirman que los supervivientes mantienen
una excelente calidad de vida. El crecimiento parece similar al de la población normal (excepto en pacientes mantenidos con corticoterapia crónica). En referencia a
los lactantes, parece existir un leve retraso cognitivo y motor de origen multifactorial
(situación de bajo gasto, episodios de parada cardiaca, episodios de accidente cerebrovascular, etc.).
El factor principal limitante de la supervivencia del corazón trasplantado es la
enfermedad coronaria del injerto, que es la que determina la función cardiaca a medio
y largo plazo y la que finalmente hace que sea necesario el retrasplante. Son necesarias estrategias que permitan desarrollar tolerancia inmunológica, para evitar el recha470
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zo crónico y agudo, así como investigaciones sobre la etiología de las malformaciones congénitas y un mejor conocimiento de los mecanismos de fallo cardiaco que nos
permitan aportar un tratamiento más efectivo de la situación de insuficiencia cardiaca
que evite la necesidad de TC.
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