Instrucciones para completar la solicitud de beneficencia 1

Instrucciones para completar la solicitud de beneficencia
1.
2.
3.
Complete ambos lados del formulario.
Envíe por correo postal la solicitud completa y los documentos pertinentes a la dirección que figura abajo, o bien lleve su solicitud al
cajero de la torre norte (ubicado en el primer piso de North Patient Tower, al lado de Registro):
Northeast Georgia Medical Center Attn: NPT Cashier
743 Spring St.
Gainesville, GA 30501
Si envía documentos aparte de la solicitud, incluya una carta de presentación con el nombre y la fecha de nacimiento del paciente a fin de
que podamos relacionarla con la solicitud.
Adjunte una copia (no envíe originales) de los siguientes documentos:
Documentos exigidos para todas las solicitudes:
A. El comprobante de ingresos familiares debe ser por lo menos uno de los siguientes:
Una copia de los cuatro talones de pago más recientes de todos los integrantes que trabajan en el hogar. Si no dispone de un
talón de pago, proporcione una carta notariada del empleador.
Si es un trabajador independiente, una copia de la declaración de impuestos federales a las ganancias más reciente.
Comprobante de seguro de accidentes de trabajo, licencia por enfermedad, indemnización por discapacidad, asistencia social o
jubilación con seguro social (ingresos de seguridad complementarios [SSI] no incluidos en la determinación de ingresos).
Si no tiene ingresos en este momento, proporcione una carta firmada y notariada de la persona que le provee alojamiento y
comida para usted y su familia, si corresponde.
B. El comprobante de domicilio familiar debe ser por lo menos uno de los siguientes:
Licencia de conducir válida en Georgia
Tarjeta de identificación de Georgia
Factura actual de servicios
Recibos de alquiler o arrendamiento en los que se demuestre el condado de residencia
Evaluación impositiva(de taxes) de la propiedad en el condado
Carta de cupón alimentario en el condado
Tarjeta de registro del votante
Si corresponde, envíe también estos documentos:
Si no está casado pero tiene hijos en común con alguien, debe proporcionar el ingreso familiar total. También se debe incluir
toda pensión alimentaria o manutención recibida.
Si todavía está legalmente casado pero está separado, debe proporcionar la documentación legal de la separación o los
ingresos del cónyuge.
Si se quedó sin trabajo en los últimos tres meses, debe proporcionar una carta de desvinculación de su empleador anterior.
Además, debe proporcionar una carta del Centro Profesional local del Departamento de Trabajo de Georgia, en la que
especifique si recibe o no beneficios por desempleo.
Si ha incluido algún otro niño en su solicitud, además de los hijos biológicos o los hijastros, debe proporcionar la documentación
legal correspondiente.
Independientemente de si su solicitud es aprobada o denegada, recibirá una respuesta nuestra por correo en un plazo de 30 días. Si no recibe una
notificación en un plazo de 30 días, puede llamar al (770) 219-1898 para ver una actualización del estado de su solicitud. Si cree que es necesario
reunirse con un asesor financiero después de haber recibido la notificación, llame al (770) 219-1898 para programar una cita. Las citas se pueden
pautar de lunes a viernes, de 9 a. m. a 12 p. m. y de 1 p. m. a 4 p. m.
Al completar esta solicitud, usted acepta lo siguiente:
Solicitar Medicaid o cualquier otro tipo de cobertura posible que esté disponible para pagar su cobertura.
Que toda la información suministrada es exacta y completa y que será verificada. Suministrar información falsa, incluida información o
documentación incompleta, implicará la negación de la beneficencia. Además, NGHS se reserva el derecho a revertir cualquier beneficencia si
se determina que la información es falsa después de haber aprobado la beneficencia.
Proporcionar toda la información en un plazo de 30 días de haber enviado una solicitud o, de lo contrario, esta se cerrará y se negará.
NGMC FORM # 562-00409 B
SOLICITUD DE BENEFICENCIA (Programa de Caridad)
Parte 1:Información del solicitante
Fecha: _______________________
Nombre del paciente: ________________________
Fecha de nacimiento: ____________________
Nombre del solicitante (si es diferente al del paciente): _______________________________________
Número de teléfono: (Casa) _______________________ (celular) ______________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________
Calle
Parte 2:
Ciudad
Código postal
¿Por qué el paciente solicita beneficencia?
1. Solicito beneficencia para un servicio programado o para uno que mi médico solicitó programar.
Sí
Persona que lo refirió a este servicio (médico/otro): _____________________
Tipo de servicio: _____________________________________
Fecha del servicio programado: _________________________
Período solicitado por el médico: ________________________
No
2. Solicito beneficencia porque tengo facturas existentes que no puedo pagar.
Sí
Incluya los números de cuenta: ______________________________________
________________________________________________________________
Sí, pero no sé los números de cuenta
No
Si el saldo de una cuenta es superior a $2,000, debe comunicarse con Chamberlin y Edmonds al (770)
219-2678 para ser pre evaluado y recibir asistencia. No se revisará ninguna solicitud de beneficencia
hasta que esto se haya completado.
Parte 3: Responda las siguientes preguntas desde la perspectiva del paciente:
1. ¿Cuántos años tiene? ________________
2. ¿Tiene empleo actualmente?
Sí
Nombre y dirección del empleador: ____________________________________
_________________________________________________________________
No
3. Si no tiene empleo actualmente, ¿tuvo empleo los últimos 90 días?
Sí
Nombre y dirección del empleador: ____________________________________
_________________________________________________________________
No
4. ¿Tiene algún seguro, incluido Medicare o Medicaid, que pagará estos servicios?
Sí
Nombre del seguro: _________________________________________________
Número de póliza: __________________________________________________
No
NGMC FORM #562-00409 B
***Complete el reverso de esta solicitud.***
Nombre del paciente: ___________________________ Fecha de nacimiento: ___________________
5. ¿Alguien más es responsable de una parte de su factura (p. ej., seguro de responsabilidad civil,
seguro del automóvil, seguro de accidentes de trabajo)?
Sí
Enumérelos: ______________________________________________________
No
6. ¿Solicitó seguro por discapacidad?
Sí
No
7. ¿Solicitó Medicaid recientemente?
Sí y me negaron la cobertura.
Sí y sigue pendiente.
No
8. ¿Está embarazada o dio a luz en los últimos 90 días?
Sí
No
9. ¿El o los servicios que solicita están relacionados con el cáncer?
Sí
No
10. ¿Alguno de los servicios que solicita son de una consulta con hospitalización?
Sí
No
11. ¿Alguno de los servicios que solicita está relacionado con la atención para víctimas de delitos?
Sí
12. ¿Tiene alguna cobertura de seguro?
Sí
Agregue cualquier seguro que tenga: _________________________________________
_______________________________________________________________________
No
Parte 4: Información sobre el hogar
1. ¿Es ciudadano estadounidense? ________________________
2. ¿En qué condado vive? _______________________________
3. ¿Cuántas personas viven en su casa? ____________________
4. ¿Cuál es su ingreso bruto total familiar por mes (incluida la pensión alimenticia, manutención o
cualquier otro ingreso recibido mensualmente)? ______________________
5. ¿Es propietario de su vivienda?
Sí
Valor ________________________
Acciones ___________________________
No
6. Incluya los balances de sus cuentas bancarias: Cuenta de ahorro _______ Cuenta corriente _______
Paciente:
Nombre
Edad
Sexo
Estado civil
Número de Seguro
Social
Empleador
Ingresos brutos
mensuales
Integrantes del hogar del paciente:
Nombre
Edad
Sexo
Relación con el
paciente
Número de
Seguro Social
Empleador
Ingresos brutos
mensuales
Tiene
factura
existente
Por la presente, certifico que la información suministrada es exacta y completa.
______________________________________________ ______________________________________
Firma del solicitante
Fecha
No