Medicina social y Salud Colectiva en la lucha de los movimientos y

Medicina social y Salud Colectiva en la lucha de los
movimientos y procesos político-sociales progresistas:
avances y nuevos desafíos
Paraguay
El país se encuentra en un proceso de transición democrática que aún no culmina, desde hace
23 años. La dictadura militar depuesta en febrero de 1989, por medio de un golpe militar, dejó
secuelas profundas que hasta hoy repercuten sobre los procesos de democratización que
involucran al Estado, los gobiernos y la sociedad. En este contexto, en el año 2008, en un
proceso histórico y en el marco de una alianza electoral, el partido colorado de derecha,
oligárquico y feudalista, es derrocado del ejecutivo después de 60 años de hegemonía de
partido, permitiendo la implementación por parte del poder ejecutivo de políticas y planes
centrados en los derechos de las personas, con las restricciones de un Estado limitado por su
propia estructura y por el hecho de que la hegemonía neoliberal se mantuviera en el poder
legislativo, lo que se tradujo en ingobernabilidad durante el periodo 2008 – 2012 y que se
consolida en un golpe de Estado Parlamentario fraguado el día 22 de junio, quebrando el
proceso democrático a pocos meses de unas elecciones nacionales y generando un desmonte
de las políticas sociales que se reflejan incluso en el recorte del presupuesto para el año 2013.
Con base en lo anterior es fácil entender que el Estado Paraguayo no es un Estado Social de
Derechos y que el gobierno que se instaló en el 2008 distaba de ser un gobierno de izquierda
aunque se promovieron políticas públicas centradas en derechos en absoluta dependencia de
las agendas ministeriales sin que exista una línea directriz desde el gobierno central.
En este contexto, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, fue la única cartera del
ejecutivo que inicia la gestión de gobierno con una política pública clara, escrita y que
apuntaba a la universalización del derecho a la salud con Integralidad, Equidad y Participación.
Las Políticas Públicas para la Calidad de Vida y Salud con Equidad fueron el producto de un
proceso de construcción colectiva que se inició en septiembre de 2007, impulsado por un
equipo multiprofesional y multidisciplinario afín a los principios de ALAMES que logra centrar
la propuesta en el reconocimiento de los derechos de las personas, introduce el concepto de
territorialidad y propone una estrategia promocional de calidad de vida estructurada por las
etapas del curso de la vida y por proyectos de desarrollo de autonomía ante los diferentes
eventos de salud que la desafían, considerando además las transversalidades y la
determinación social de la salud.
Las PPCVSE sustentada por sus cuatro principios filosóficos representaban un desafío para el
sistema vigente en aquel entonces en el país. Un sistema de salud segmentado donde el
Ministerio de Salud debía responder a las necesidades de más del 85% de la población, la
seguridad social con una cobertura menor al 20% y otros subsistemas (FFAA, Policía,
Universidad, ONGs y Sector Privado) a cargo de un segmento pequeño de población. El desafío
radicaba en pretender migrar el sistema de salud hacia un sistema único, en el que no existan
barreras para el acceso de las personas y con calidad asumiendo la enorme distancia entre lo
que el sistema ofrecía y las necesidades de las personas.
Más concretamente se pretendió transformar un sistema de salud piramidal organizado por
niveles de atención, con poca capacidad de respuesta y excesiva fragmentación en un sistema
que se estructure en función a una Estrategia Promocional de Calidad de Vida, donde la
Atención Primaria de la Salud sería la herramienta más importante para la universalización,
extendiendo la cobertura hacia territorios sociales crónicamente excluidos y eliminando
barreras para el acceso como la barrera económica, recordando que en el País los servicios de
salud estaban arancelados y generaban un gasto de bolsillo que afectaba sobre todo al quintil
más empobrecido y la barrera política, considerando que el sistema respondía a una lógica
prebendaria y clientelar, en el que la salud era moneda de cambio y mercancía.
En este contexto, analizamos los avances con respecto a los pilares que sustentaban la Política
de Salud. En cuanto a la Universalidad, una de las primeras medidas adoptadas por el gobierno
ministerial fue la eliminación progresiva de los aranceles, proceso que se inició en setiembre
de 2008 y culminó en Diciembre de 2009, momento a partir del cual todo servicio del MSPBS
pasó a ofrecerse sin que represente un gasto de bolsillo para la población, contribuyendo de
esta manera a la economía doméstica que en ese entonces gastaba alrededor del 60% de sus
ingresos en la recuperación de la salud. Esta eliminación de la barrera económica para el
acceso se tradujo inmediatamente en un incremento de la demanda de atención en los
servicios, poniendo de manifiesto la precaria estructura de los establecimientos de salud y la
inadecuada distribución de profesionales, generando una tensión entre la comunidad y los
prestadores que estaba prevista.
A la eliminación de aranceles se sumó el inicio de la re estructuración de la atención de las
personas en redes de servicios, incorporando el concepto de integralidad y equidad. Un parteaguas fue la incorporación de las Unidades de Salud de la Familia como parte de la red de
Atención Primaria de la Salud. Estas unidades diseñadas para albergar a equipos constituidos
por un médico, una lic. de enfermería , un auxiliar de enfermería y cinco agentes comunitarios
se instalaron en territorios de exclusión crónica de acuerdo a una estratificación del país por
desigualdades. La selección del equipo se realizó por concursos de oposición en alianza con la
Secretaría de la Función Pública y se instalaron hasta diciembre de 2011, 704 equipos de los
1875 inicialmente proyectados (37,5%) lo que significó el ingreso de alrededor de dos millones
de personas al sistema público de salud y la incorporación de más de 2000 profesionales de la
salud.
Sin embargo el proceso de desarrollo de las redes de servicios fue asimétrico, en parte debido
a la resistencia de los gremios y en parte a la falta de voluntad política para la estructuración
de las redes de atención especializada, urgencias y hospitales así como las redes
complementarias de diagnóstico, asistencia farmacológica y vigilancia epidemiológica. Esta
asimetría se tradujo en el desarrollo de la red de atención primaria sin que se logre el
desarrollo de las líneas de atención que debiera haber sido el mecanismo a través del cual las
personas encuentren respuesta a sus necesidades de salud a lo largo y ancho de redes de
servicios interconectados en los mismos territorios. Además la red de Atención Primaria, al
extender la cobertura del Ministerio de Salud, permitió identificar al 40% de población que se
autoexcluía del acceso a las redes de hospitalización pese a tener manifiesta necesidad de este
tipo de servicios, generándose un incremento de la demanda de atención en hospitales y
urgencias, que se vieron colapsados en cuanto a su capacidad de respuesta y desnudando
además la crisis de gerenciamiento que afecta a toda la estructura del Ministerio de Salud.
Este incremento de la demanda que también era previsible se intentó canalizar
implementando herramientas funcionales como el desarrollo de la estrategia de RAC
(Recepción, Acogida y Clasificación) en las red de urgencias y la instalación de centros de
regulación médica. Ambos procesos incipientes y actualmente truncados.
El esfuerzo por transversalizar los programas de salud en proyectos de desarrollo de
autonomía bajo metas de indiferencia cero chocó con la profunda fragmentación del
contenido programático del Ministerio representado por programas verticales con
presupuestos protegidos por ley y avalados por agencias de cooperación que fueron un escollo
ante el imperativo de lograr un ordenamiento que responda al principio de integralidad de las
respuestas.
Y a todo esto debe sumarse el disconfort en los gremios de profesionales que no entendieron
el alcance de la política de salud, y en este punto es importante asumir las dificultades para la
socialización de estas políticas con un enfoque sensibilizador sobre todo con los prestadores
especializados y los que trabajan en los hospitales lo que produjo tensiones extremas entre
especialistas y profesionales de atención primaria, llegando en el periodo 2011-2012 a huelgas
de diversos gremios que persiguieron flexibilización de la carga horaria y mejorías salariales,
que eran necesarias y estaban previstas en las políticas de salud, pero que sin embargo se
dieron en el contexto de una claudicación del gobierno ministerial ante la presión de los
gremios, al no vincularse estos aumentos a contratos de gestión que obliguen a la prestación
de servicios de calidad.
Desafíos
Recuperar un Estado Social de Derechos y esta consigna, de cara a un proceso electoral, cobra
una importancia capital que brinda la oportunidad de evaluar el proceso iniciado en el 2008,
identificar las principales dificultades y proponer la profundización e innovación de todo lo que
oriente a la concreción de los derechos de las personas, aprovechando elementos
fundamentales del proceso iniciado en el 2008 que son la re instalación del debate ideológico
y el empoderamiento ciudadano.
Desarrollar un Sistema Nacional de Protecciones Sociales sustentado por un modelo
económico al servicio de las personas y apuntando al desarrollo humano en su relación con el
territorio y para lo cual la participación de las comunidades es vital tanto para la planificación
como la presupuestación y el monitoreo/evaluación.
Instalar el debate sobre el tipo de profesionales de la salud que un sistema universalista
requiere y contrastarlo con el rol de las universidades en la formación de profesionales de la
salud que respondan a estos principios.