incidencia de utilizacion de la somatostatina en indicaciones

ORIGINALES
Farm Hosp 1995; 19 (4): 215-218
INCIDENCIA DE UTILIZACION DE LA SOMATOSTATINA
EN INDICACIONES NO APROBADAS POR LA DIRECCION
GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
Puente Martínez, P., Licenciada en Farmacia, Facultativa Especialista de Area; Iglesias, M.a T., Doctora
en Farmacia, Jefa de Sección; Sacristán de Lama, M.a P., Licenciada en Farmacia, Facultativa Especialista
de Area; Juangarcía Sola, A., Licenciada en Farmacia, Facultativa Especialista de Area.
Servicio de Farmacia. Hospital San Agustín. Avilés (Principado de Asturias).
Palabras clave:
Somatostatina. Utilización de medicamentos. Vía
compasiva. Hemorragia digestiva. Fístulas.
Resumen:
La somatostatina es una hormona peptídica y
pluripotencial, de carácter inhibitorio, utilizada en
patologías asociadas con la producción excesiva
de péptidos, algunas de ellas no suficientemente
avaladas por la bibliografía. El objetivo de este
trabajo es revisar todos los tratamientos que hubo con somatostatina durante los años 1993 y
1994 en un hospital comarcal de 290 camas en
función de las indicaciones aprobadas por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios y los criterios de utilización aprobados por la
Comisión de Farmacia y Terapéutica del hospital; utilizando la vía compasiva cuando se trataba
de una indicación no aprobada. Hubo un total de
75 tratamientos en 64 pacientes, el mayor porcentaje de los tratamientos corresponde a las hemorragias digestivas con un 58,53 y 61,76 por
100, respectivamente, para los años 1993 y
1994. En cuanto a la utilización en indicaciones
aprobadas por la Dirección General de Farmacia
y Productos Sanitarios, solamente un 58,53 por
100 para 1993 y un 50 por 100 para 1994, por lo
que un alto porcentaje se utilizó en indicaciones
no aprobadas.
Key words:
Somatostatin. Drug use. Compassionate medication use. Gastrointestinal hemorrhage. Fistulas.
Correspondencia: Perpetua Puente Martínez. Hospital San
Agustín. Servicio de Farmacia. Camino de Heros, 4. 33400
Avilés (Principado de Asturias).
Parte de este trabajo se presentó en el XXXIX Congreso
de la SEFH. Octubre de 1994. Palma de Mallorca.
Fecha de recepción: 11-4-1995.
Summary:
Somatostatin is a pluripotential peptidic hormone
that has an inhibitory effect and is used in disorders associated with excessive peptide production, some of which have not been studied extensively in the literature. The purpose of this study
was to review all treatment with somatostatin in
1993 and 1994 in a 290-bed regional hospital in
the light of the indications approved by the General Direction for Pharmacy and Health Products
and the criteria for use approved by the Hospital
Commission for Pharmacy and Therapy; figures
for compassionate use for unapproved indications were included. A total of 75 treatments were
given to 64 patients, most for gastrointestinal
hemorrhage, 58.53% and 61.76% in 1993 and
1994, respectively. Only 58.53% in 1993 and 50%
in 1994 were used for indications approved by
the General Direction of Pharmacy and Health
Products, indicating that a high percentage of
use was for unapproved indications.
Farm Hosp 1995; 19: 215-218
INTRODUCCION
La somatostatina es una hormona pluripotencial, de
naturaleza peptídica, distribuida ampliamente en el organismo con acción sobre órganos muy diversos y preferentemente de carácter inhibitorio. En base a su acción
fisiológica, se ha utilizado en el tratamiento de hemorragias agudas del tracto gastroduodenal (hemorragias por
úlcera gástrica, duodenal y gastritis hemorrágicas), siendo ésta la única indicación aprobada por la Dirección
General de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS)
hasta diciembre de 1993. A partir de enero de 1994
aparecen nuevas indicaciones:
— Tratamiento de hemorragias digestivas por ruptura de varices esofágicas.
216
Farm Hosp 1995; 19 (4)
Tabla 1. Características de los pacientes
1993
METODOS
1994
Número de pacientes .......
Sexo:
35
29
— Hombres ..................
— Mujeres ....................
26
9
20
9
60,5 (29-86)
60,7 (31-80)
Edad media (años) .............
— Adyuvante en el tratamiento de las fístulas pancreáticas secretoras de al menos 500 ml al día.
La bibliografía recoge otras aplicaciones de somatostatina, así es también utilizada en determinadas situaciones, entre las que se incluyen fístula intestinal, fístula duodenal (1, 2, 3, 4, 5) en pruebas de colangiopancreotografía retrógrada endoscópica (ERCP) (6, 7) y
pancreatitis (8, 9, 10). Independientemente de la indicación y por su corta vida media, los regímenes de dosificación son siempre los mismos, 250 µg/h en infusión
continua.
Según la legislación vigente, recogida en la Ley
del Medicamento, para las indicaciones no aprobadas
por la DGFPS se puede recurrir a la vía compasiva.
La vía compasiva contempla la utilización de especialidades farmacéuticas en pacientes aislados y al
margen de un ensayo clínico para indicaciones de uso
distintas de las autorizadas por la DGFPS, y bajo la
exclusiva responsabilidad del médico que lo considere indispensable. La documentación necesaria incluye
el consentimiento informado por escrito del paciente,
un informe clínico del médico en el que justifique la
necesidad de dicho tratamiento, la conformidad del
director médico donde se vaya a aplicar el tratamiento y la autorización de la DGFPS para cada caso concreto.
El objetivo de este trabajo es revisar la utilización
de la somatostatina en un hospital comarcal de 290
camas durante los años 1993 y 1994. La evaluación se
llevó a cabo en función de las indicaciones aprobadas
por la DGFPS y los criterios de utilización elaborados
y aprobados por la Comisión de Farmacia Terapéutica
(CFT) en mayo de 1991, que ampliaba las indicaciones aprobadas por la DGFPS para unas patologías de
relevante incidencia en la utilización de somatostatina:
— Hemorragias por varices esofágicas en pacientes
en los que la vasopresina estaba contraindicada*.
— Fístulas gastrointestinales y pancreáticas de alto
débito que no respondían al tratamiento convencional
de reposo intestinal y nutrición parenteral.
* La vasopresina no estaba comercializada en España y
se obtenía a través del Departamento de Suministros de
Medicamentos Extranjeros hasta febrero de 1993 en que
se dejó de suministrar por dicho negociado.
Se procedió a la revisión de todos los tratamientos con
somatostatina durante los años 1993 y 1994. Se describe
la sistemática a seguir ante una prescripción de somatostatina. En primer lugar se procede a la recogida de datos
del paciente en cuanto a edad, sexo y número de historia
clínica, así como la indicación terapéutica para la que ha
sido solicitada y el médico que la prescribe. Cuando la
prescripción cumple tanto con las indicaciones aprobadas por la DGFPS como con los criterios de utilización
aprobados por la CFT, se procede a su dispensación y registro de la misma. Las cantidades dispensadas son para
veinticuatro horas y han de ser confirmadas cada día hasta la suspensión del tratamiento, asegurando de esta forma que la pauta de dosificación es la adecuada y que la
suspensión, con el objeto de evitar el efecto rebote asociado a una suspensión brusca del fármaco (1, 11), se hace de forma escalonada.
Cuando se prescribe para una indicación no aprobada por la DGFPS y cumple los criterios de utilización
de la CFT, así como cuando no está englobada en ninguno de los dos supuestos se contacta con el médico
prescriptor, el cual procede a la cumplimentación de la
documentación necesaria para que el servicio de farmacia pueda tramitar la autorización del tratamiento
por vía compasiva a la DGFPS. En ningún caso se
compromete la integridad del paciente, ya que no son
tratamientos de urgencia y la respuesta de la DGFPS,
cuando la solicitud se hace de forma correcta, se tiene
en un período inferior a veinticuatro horas; esto fue
viable hasta diciembre de 1993. A partir del año 1994
surge el problema que ante una hemorragia digestiva
no tipificada no podíamos esperar veinticuatro horas
para iniciar el tratamiento, ya que al no hacerse endoscopias de urgencia para su tipificación, se comprometía la vida del paciente.
RESULTADOS
Durante el período de estudio hubo 75 tratamientos
con somatostatina, correspondiendo a 64 pacientes (46
hombres y 18 mujeres). La discrepancia entre ambos
números es que ocho pacientes fueron sometidos a más
de un tratamiento con somatostatina.
Los datos demográficos de los pacientes quedan recogidos en la Tabla 1. La edad media fue de 60,5 años
para los pacientes incluidos en el año 1993 y 60,7 años
para el año 1994. En cuanto a las indicaciones son las
que se reflejan en la Tabla 2. El mayor porcentaje de
los tratamientos corresponde a hemorragias digestivas
con un 58,53 y 61,76 por 100 durante los años 1993 y
1994, respectivamente, seguido de las fístulas intestinales con un 21,95 por 100 para el año 1993 y un 11,76
por 100 correspondiente a fístulas pancreáticas a lo largo de 1994.
Si esos tratamientos los analizamos en función de si
eran o no indicaciones aprobadas por la DGFPS, encontramos que para el año 1993 el 58,5 por 100 correspondían a las admitidas por la DGFPS y durante 1994
fueron el 50 por 100, es decir, que un alto porcentaje de
Farm Hosp 1995; 19 (4)
Tabla 2. Tratamientos con somatostatina según indicaciones
1993
Tabla 4. Tratamientos con somatostatina para
indicaciones no aprobadas por la DGFPS
1994
1993
Total de tratamientos ............
41
34
— Hemorragia digestiva ....
.............................................
— Fístula intestinal ............
— ERCP* ..........................
— Fístula duodenal ............
— Fístula pancreática ........
— Profilaxis endoscópica ..
— Pancreatitis ....................
24
21 (13 var. esf.)
21 (8 sin tipificar)
3
2
2
4
1
1
9
3
2
2
1
0
217
*.ERCP: Pruebas de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
utilización de somatostatina fue para indicaciones distintas a las aprobadas por la DGFPS (Tabla 3).
De los 17 tratamientos que tuvieron lugar a lo largo
de 1993 para indicaciones no aprobadas (Tabla 4) se
solicitó autorización al Ministerio de Sanidad, a través
de la DGFPS para 14 de ellos; de los tres restantes, dos
fueron pacientes con fístula intestinal para quienes había sido previamente autorizado y solamente un caso se
dispensó sin la solicitud de autorización de la DGFPS.
Este último fue para una profilaxis en una prueba endoscópica de urgencia. En cambio en 1994 solamente
se solicitó para tres de los 17 tratamientos de somatostatina en indicaciones no aprobadas por la DGFPS por
lo que se indicó anteriormente.
DISCUSION
La somatostatina es un medicamento que desde su
introducción en España en 1985 está sometido a debate,
por un lado debido a su elevado coste de adquisición,
que hasta septiembre de 1994 el PVL para la dosificación recomendada de 250 µg/hora era de 53.616 pesetas/día, y por otro que al ser una hormona pluripotencial sus posibles indicaciones eran y siguen siendo muy
amplias, no siempre avaladas y recogidas en la bibliografía biomédica. Si hacemos una búsqueda por el sistema Medline, el número de referencias desde junio de
1966 a diciembre de 1994 es solamente de 168. Todo
ello llevó a la CFT a evaluar la situación y aprobar
unos criterios de utilización con el objetivo de que se
hiciera un uso más racional de este fármaco y hacer
Tabla 3. Tratamientos con somatostatina para
indicaciones aprobadas por la DFGPS
y/o criterios de la CFT
1994
Vía
compasiva
Total de tratamientos ...........
—
—
—
—
—
—
—
Hemorragia digestiva ....
Fístula intestinal ............
ERCP ............................
Fístula duodenal ............
Fístula pancreática ........
Profilaxis .......................
Pancreatitis ....................
Vía
compasiva
17
14
17
3
*
9
3
2
2
1
0
—
7
3
2
2
0
0
8
3
2
2
***
1
1
1**
1
1
0
—
0
0
*.Hemorragia digestiva indicación aprobada en 1993. **.Se inició el
tratamiento sin esperar la confirmación de la DGFPS. *** .Fístula pancreática indicación aprobada en 1994.
partícipes a la dirección médica y al Ministerio de Sanidad en todas aquellas indicaciones en las que no estaba
aprobada la somatostatina.
Aunque se aprobaron nuevas indicaciones por la
DGFPS en 1994 que se aproximan más a la utilización
real de somatostatina, nos encontramos aún con que el
50 por 100 de tratamientos es para indicaciones no
aprobadas, siendo este porcentaje superior al correspondiente al año 1993 (41,47 por 100) y resultando un
poco contradictorio.
Se puede ver que las nuevas indicaciones coinciden
más con los criterios de utilización aprobados por la CFT
y se observa además que las indicaciones aprobadas por la
DGFPS se contradicen con las recomendaciones del Insalud, quien mediante una nota interior de agosto de 1993 y
de forma implícita, autorizaba la utilización de somatostatina en fístulas digestivas de alto débito y aconseja la utilización del octreótido para una indicación no aprobada.
La vía compasiva puede ser el camino para la utilización de una alternativa terapéutica en determinados pacientes y al margen de un ensayo clínico, aunque no
siempre es viable como el caso de las hemorragias digestivas no tipificadas.
Creemos que el farmacéutico de hospital debe participar en las propuestas de alternativas terapéuticas que
sean coste-efectivas y asegurar que los medicamentos
se utilizan de una forma racional y siguiendo la Ley del
Medicamento.
BIBLIOGRAFIA
1993
1994
Total de tratamientos ............................
41
34
— Aprobados por la DGFPS ..............
— No aprobados por la DGFPS .........
24
17
17
17
— • Cumplían criterios CFT ..............
— • No cumplían criterios CFT .........
13
4
13
4
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