Formulario de pedidos por correo

Puntos importantes que debe recordar
Nombre del plan Subsidio trimestral en medicamentos de venta sin receta
• No puede hacer uso de montos subsidiados futuros cuando haga un pedido. No obstante, si desea utilizar
fondos personales para compras que superan el subsidio, llame a Fieldtex Products con la información de su
tarjeta de crédito. Tenga en cuenta que ni Medicare ni Health Choice le reembolsarán las compras por encima
del subsidio trimestral.
• La porción de su subsidio trimestral que no fue utilizada no puede trasladarse al siguiente trimestre.
Envíe su formulario de pedidos por correo cuando haga una elección y será
procesado tan pronto como se inicie el siguiente periodo de beneficios.
H5587_2016_39_SP Aprobado por CMS 9/20/2015
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Formulario de pedidos por correo
Nombre del miembro:_________________________________________________________________________
Identificación del miembro:____________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_________________________________________________________________________
Enviado a:__________________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________________
Apt./N° de habitación:________________________________________________________________________
Ciudad:____________________________________Estado:________________ Código postal:______________
Teléfono: (___ )______________________________________________________________________________
Contacto alternativo:__________________________________________________________________________
Teléfono: (___ )______________________________________________________________________________
Artículo #
Descripción
Cantidad
Precio
Total
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Total:
Puntos importantes que debe recordar
• Dé un plazo de 7 a 10 días para la entrega de los
artículos disponibles. Se le informará si no tenemos
disponible algún artículo; la entrega podría tomar
más tiempo. Si hace el pedido por correo, dé un
plazo de 1 semana para que Fieldtex reciba el correo.
Los pedidos por correo serán procesados el mes en
que sean recibidos.
• Si recibe un artículo dañado, llame inmediatamente
a Fieldtex Products al 1-866-964-2312 (TTY para
personas con deficiencias auditivas: 711), de lunes a
viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Se cambiará el
artículo dañado por un artículo idéntico sin costo
alguno. Tenga en cuenta que sólo se puede cambiar
productos dañados dentro de los 30 días de realizada
la compra, no se permite otras devoluciones.
• Los productos del catálogo sólo deben ser
solicitados por el miembro inscrito.
• Si tiene alguna otra pregunta, Health Choice
Generations se encuentra disponible los 7 días de la
semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., llamando al
1-800-656-8991 (TTY: 711).
El Plan de necesidades especiales (SNP, por sus
siglas en inglés) de la HMO de Health Choice
Generations es un plan de cuidado coordinado
con un contrato de Medicare y un contrato con el
programa Arizona Medicaid.
DE:_______________________________
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FIELDTEX PRODUCTS INC
HEALTH CHOICE ARIZONA ORDER DEPR
3055 BRIGHTON-HENRIETTA TL RD
ROCHESTER NY 14623-9938
¡Es fácil hacer su pedido!
Simplemente elija una de las
siguientes opciones:
Envíe el formulario de pedidos por correo, llame
al número gratuito o haga el pedido en línea.
1.Asegúrese de tener su número de identificación
de miembro (se encuentra en la parte frontal de
su tarjeta de identificación). Deberá proporcionar
su número de identificación de miembro y su
fecha de nacimiento para acceder a su cuenta.
2.Elija los artículos que desea y escriba el número
en el formulario de pedidos, o téngalos a la mano
cuando llame o haga el pedido en línea.
3.Sume todos los artículos, asegúrese de
mantenerse dentro del subsidio que tiene
disponible.
4. Consulte la página 2 de su catálogo de OTC para
obtener información acerca del subsidio
trimestral.
Llámenos en forma gratuita al
1-855-238-5511 (TTY 711)
Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
o visítenos ingresando a
www.Fieldtex-HealthChoiceAZ.com.
2016
Productos para atención médica personal
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Formulario de pedidos
de 2016 para los
beneficios de
medicamentos de venta
sin receta médica de la
HMO de Health Choice
Generations
www.Fieldtex-HealthChoiceAZ.com
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