AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente ……. 053/13 Fecha del Incidente …… 13.07.2013 Iniciado ….… 19.07.2013 Terminado …… 14.11.2013 AVISO LEGAL: “La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005)” AESA AVDA. GENERAL PERON, 40 28020 MADRID TEL: 91 396 84 10 FAX: 91 770 54 60 INCURSION EN PISTA LEPA 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 13/07/2013 Hora (UTC) : 17:27 Notificado por : TWR LEPA Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : ATZ de LEPA Posición : Clase : RWY 06L de LEPA 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS Aeronave TRÁFICO 1 Vehículo Indicativo : AERONAVE 1 Tipo de Avión : Procedencia : B738 Tipo de Operación : Persona ENZV Destino : Reglas de Vuelo : GAT Tipo de Vuelo : Otro LEPA IFR CA Fase de Vuelo : Llegada / Aterrizaje Altitud : GND ACAS : ft Nivel de Vuelo : FL TA RA TIPO : Aeronave TRÁFICO 2 Vehículo Indicativo : AERONAVE 2 Tipo de Avión : Procedencia : B738 Tipo de Operación : -- Persona ESSA Reglas de Vuelo : GAT Tipo de Vuelo : Fase de Vuelo : Llegada / Aterrizaje Altitud : ACAS : GND TA ft Nivel de Vuelo : FL RA TIPO : 053_13 - Pág. 2 Destino : IFR CA -- Otro LEPA D 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Autorización / Instrucción / Información o Aviso de ATC: Errónea. Detección y Resolución de conflictos: Resolución de Conflictos Tardía. 3.2. Causas de nivel 2: Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones. Comunicación Aire / Tierra – Tierra / Aire Otras: Fraseología inadecuada 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : Contribución de ATM : OTRAS CARACTERÍSTICAS : Procedimiento Directa .- Incursión en Pista 053_13 - Pág. 3 Severidad : B 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEPA ha notificado que la Aeronave 2 ha aterrizado cuando la pista se encontraba aún ocupada por la Aeronave 1. Las aeronaves se encontraban en la RWY 06L de LEPA, en el ATZ de LEPA, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 5.2. Situación Inicial La Aeronave 1 se encontraba en aproximación a la RWY 06L de LEPA. La Aeronave 2 se encontraba en aproximación a la RWY 06L de LEPA siguiendo a la Aeronave 1. 5.3. Comunicaciones y trazas radar 17:23:19.- TWR LEPA autoriza a la Aeronave 1 a aterrizar en la RWY 06L. 17:23:35.- TWR LEPA informa a la Aeronave 2 que tiene turno 2 para aterrizar detrás de un tráfico que se encuentra 3 NM por delante suya con una velocidad de 160 kt. 17:25:48.- La imagen muestra a la Aeronave 1 sobre el umbral de la RWY 06L y a la Aeronave 2 en aproximación a la misma pista en descenso a través de 900 ft. La distancia entre las aeronaves es de 2,7 NM. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 1 –Posición de las aeronaves a las 17:25:48 17:26:29.- TWR LEPA informa a la Aeronave 2 que espere autorización tardía para aterrizar. 17:26:31.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en pista y a la Aeronave 2 en aproximación y en descenso a través de 300 ft. La distancia entre las aeronaves es de 2,2 NM. 053_13 - Pág. 4 Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 2 –Posición de las aeronaves a las 17:26:31 17:26:34.- TWR LEPA instruye a la Aeronave 1 a abandonar la pista lo antes posible. 17:26:41.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en pista y a la Aeronave 2 en aproximación y en descenso a través de 200 ft. La distancia entre las aeronaves es de 1,8 NM. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 17:26:41 17:26:42.- TWR LEPA autoriza a aterrizar a la Aeronave 2 en la RWY 06L. 17:26:50.- TWR LEPA vuelve a instruir a la Aeronave 1 a que abandone pista lo antes posible. La Aeronave 1 responde que abandonará la pista lo antes posible. 053_13 - Pág. 5 17:26:51.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en la RWY 06L y a la Aeronave 2 sobre el umbral de la misma pista en descenso a través de 100 ft. La distancia entre las aeronaves es de 1,3 NM. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 4 –Posición de las aeronaves a las 17:26:51 17:26:55.- TWR LEPA instruye a la Aeronave 2 a efectuar maniobra de motor y al aire. 17:27:03.- La imagen muestra a la Aeronave 1 y la Aeronave 2 en la RWY 06L. La distancia entre las aeronaves es de 0,9 NM. 053_13 - Pág. 6 Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 5 –Posición de las aeronaves a las 17:27:03 5.4. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEPA e informe posterior del controlador ejecutivo de TWR LEPA se señala que la Aeronave 1 no abandonó la pista por la salida rápida N2 después de aterrizar y le instruyó a que librara pista lo antes posible. Posteriormente autorizó a aterrizar a la Aeronave 2. Al comprobar que la Aeronave 1 aún rodaba entre las salidas N1 y H3 para abandonar a final de pista, instruyó a la Aeronave 2 a efectuar maniobra de motor y al aire pero la misma ya se encontraba en tierra. El comandante de la Aeronave 1 señala en su informe que tuvo que efectuar una toma larga y no le fue posible abandonar la pista por la salida rápida prevista. Posteriormente recibió instrucciones para que abandonara pista lo antes posible y escuchó como ATC instruía a la aeronave que se encontraba por detrás suya en aproximación a realizar maniobra de motor y al aire. El comandante de la Aeronave 2 señala en su informe que recibió instrucciones de esperar autorización tardía para aterrizar en la RWY 06 L de LEPA. La aeronave que había aterrizado con anterioridad que se encontraba en pista parecía que iba a abandonar la pista por la salida rápida N1 después de rebasar la salida rápida N2. Decidió efectuar el aterrizaje al considerar que era lo más seguro ya que efectuar una maniobra de motor y al aire en ese momento era muy peligroso. Cuando alcanzó la salida rápida N2 la otra aeronave se encontraba a la altura de la salida H3. 053_13 - Pág. 7 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de tipo Procedimiento y Severidad B. TWR LEPA, poco después de autorizar a aterrizar en la RWY06L de LEPA a la Aeronave 1, solicitó que la abandonase lo antes posible. TWR LEPA consideró que la Aeronave 1 abandonaría la RWY06L de LEPA con celeridad, por lo que en virtud del art. 4.5.10.1.1, del RCA, autorizó a aterrizar en la misma pista a la Aeronave 2. Cuando TWR LEPA detectó que la Aeronave 1 aún se encontraba en pista, focalizó su atención únicamente en que la abandonase lo antes posible, en lugar de anular la autorización de aterrizaje a la Aeronave 2 e instruirla a realizar una maniobra de motor y al aire. Esta última instrucción se retrasó hasta el momento en que dicha aeronave se encontraba en tierra lo que tuvo como consecuencia que ambas aeronaves se encontrasen al mismo tiempo en la pista. Además se emitió una instrucción sin destinatario y se produjo una utilización inadecuada de la fraseología. 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : 4.5.10.1.1 NORMATIVA RCAO : -OTROS DOCUMENTOS: -- 8. ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec053/13_01: Para evitar malentendidos entre las dependencias de control de tránsito aéreo y las tripulaciones, que puedan desencadenar una situación de peligro, se recomienda a Aena que recuerde al personal ATC de la dependencia implicada [TWR LEPA] la importancia de la utilización escrupulosa de la fraseología pertinente, de acuerdo a lo prescrito en el RCA. 053_13 - Pág. 8