Control terapéutico en el hospital José M. ª González de la Riva

Rev. Med. Univ. Navarra, Vol. XX, 217, 1976
Control terapéutico en el hospital
José M. ª González de la Riva Lamana*
Dentro de este título general quiero
resa'1tar dos aspectos concretos, a la vez
que amplios, como son ]os efectos yatrogénicos de los medicamentos y el control de calidad de fos mismos dentro de
un centro hospita!Clcrio.
Referente al aparta:do de la yatrogenia
medicamentosa (según el Dr. Sa1vá Miquel «toda alteraoión patológica, directamente incriminable al uso de a ligún medicamenton) es eno11memente amplio aún
cuando su consideración sea 1bastante reciente. Simplemente quisiéramos enumerar que la posibihdad yatrogénica de un
fármaco o medicamento 1puede ser debida a innumera1bile cantidad de causas o
conjunción de 'las mismas, y que por lo
tanto es falso querer englo1bar la yatrogenia bajo un solo ángulo. El 1.primer aspecto, tal 'vez el más fácil y el de tener
más presente, es la !posibilidad de ella
por la ipropiélc peligrosidad del fármaco,
debido a que la molécula por si misma
origina un tipo de efectos en la mayoría
de los individuos cuando es administrada, como por ejemplo la interferencia en
los procesos de coagulación con una dosificación continuada de ácido acetilsalicílico.
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Jefe del Servicio P,armacéutico. Residencia
S. «V. del Camino». Pamplona.
Otro tipo bastante frecuente debido a
la plurifarmacia empleada es la posibilidacd de aparición yatrogénica por potenciación debida a otro farmaco que de
por sí es inocuo. Esto es debido a la jnteracción farmacológica que incide sobre
la 1biodisponibilidad en el organismo en
el sentido ¡positivo o negativo. Asímismo
existe una interacción durélcnte el proceso
metabólico conocido como «inducción
enzimátican (aumento de acüvidad por
salicíJ,ico de tofüutamida, o de ilos barbitúricos 1por los }MAO), lo mismo que
una interferenaia en la excreción tanto
renal como hepática que veremos en otro
apartado. De todo ello debe deducirsPque todo medicamento que no esté indicado está contraindicado.
Influye de forma definitiva la circunstancia fisiológica del paciente. De sobra
es conocido la incidencia de la ·.:dad en
la acción medicamentosa expLcada en
parte tanto por la composición del fluido
sanguíneo (lo que incide en la vida media plasmática como Ja inmadun:z de las
funciones des intoxicantes norMa le,; renal
o hepática. También hay que tener en
cuenta la variación individual que aunque en ·pequeños grupos los extr,:1110.~ de
una curva de Gauss siempre pw~den pres·entarse. Mucho se ha escrito por lo
que solo hay que esbozarlos sobre los estados de geriatría (es peciatmente sobre
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la serie sanguínea, andrógenos, estróg~­
nos, corticoides,... etc.), así como las
personas inmunosuprimidas por agotamiento o medicación citostática, y los estados de prematuros y lactantes. Un grupo numerosísimo dentro de este apartado es la medicación durante la gestación
en la que es muy fáól encontrar oscilaciones en fos criterios clínicos que van
de un extremo al otro desde casi el nihilismo terapéutico hasta la indiferencia
de ut>ilización medicamentosa, siendo
ambas 1posturas peligrosas ya que no se
puede negar que fa barrera placentaria es
atra'Vesada por bastantes fármacos de utilización habitual, entre los que se 2ncuentran 'antibióticos, ansiolíticos, ciertos analgésicos, ... etc. No so'lo hay que
pensar en un efecto teratogénico sino en
1a posi:bilidad de 1pertut1bación en el intercambio feto-materno, en la modificación del equiliibrio hormon~l materno o
incluso en la peDtuvbación de·l mecanismo del parto; las listas son interminables y lo mejor es estudiar cada caso en
concreto.
frecuentes estas alteraciones en pediatría.
Un gran grnpo de las consideradas reacciones yatrogénicas son las alérgicas o
anafilácticas a los medicamentos, por los
principios acüvos contenidos en los mismos, aunque haya habido algún raro caso reseñado de ser motivados por los exdpientes. De los di·versos grupos estudiados más recientemente (analgésicos,
antiinflamatorios, su1famidas, cardio'Vasculares, antibióticos, sicofármacos, y anticonceptivos) el que en un período de
cinco años ha incrementado su incidencia de forma alarmante ha sido el de 'los
antibióticos desde un 9% a un 25%,
habiendo ilos demás grupos disminuido
en genera·l de forma considerable. Es de
ley señalar que la mayoría de las causas
de apariciones yatrogénicas es por una
automedicación ambulatoria, y que 1por
lo tanto no se observan facilmente en
centros hospitalarios, así como en éstos
e:s francamente eficaz 1poder atajarlos en
lo áparición de su primera sintomatología sin que las consecuencias lleguen a
ser graves.
Nunca deben menospreciarse aquellos
fármacos de conocida toxicidad renail o
hepática, sobre todo cuando en el estudio
del enfermo se ha observado algún tipo de insuficiencia en estos dos mecanismos. ·Pueden llegar a combatirse con
facilidad simplemente ajustando ·hi.s dosificaciones en proporción al funcionalismo. Igua•lmente !los casos concretos deben ser enfocados ind:tvidualmente como
ya se ha didho.
Por otro lado es en ios mismos centros hospitalarios donde se observa frecuentemente la aparición de un tipo de
yatrogenia que podríamos llamar de origen local!, y por acción in situ de un medicamento fuertemente ácido sobre una
ramificación nerviosa importante, independientemente del mismo que en sí no
es yatrogénico en este sentido, sin.o de•bido al pH de su solución que da lugar
a una necros·is localizada. Un ejempJo
ex1plícito serían las lesiones del ciático
por inyección de dovhidratos de antibióticos detectadas y evaluadas posteriormente por métodos electromiográfic<Js.
Han sido 1puestas de manifiesto cataratas yatrogénicas, enfermedades yatrogénicas de estómago, disquinesias yatrogénicas,... etc. con lo que englobaríamos
lo que se conocería como yatrogénesis
clínica, no soilo m 1edicamentosa sino también incluyendo toda manipulación sanita•ria acerca del enfermo.
Existe un grupo de reacciones debido
a un origen genético especialmente por
aheraciones de los enzimas contenidos
bien en los eritrocidos, en el suero sanguíneo o en el hígado. A título de enumeración podemos consignar: G-6 P.
D., Diaforasa, Hemoglobina inestable,
Colinesterasa, N-Acetiltrasferasa, Hidrolasa microsómica, D-Alkilasa microsómica,. .. cuyo reconocimiento en los pacientes es casi más propio d~l campo de la
investigación •que de rutina olínica. Son
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CONTROL TERAPÉUTICO EN EL HOSPITAL
Por lo que respecta al control cie calidad que es un concepto de bastante reciente introducción 1en todas las actividades labon!]es y profesionales de la vida,
puede ser aplicado en el caso concreto
del me1dicamento, bien al fármaco en sí
preparado por la industria farmacéutica,
o bien a su ap1Jicación en e1] medio hospitalario.
La primera faceta es en la que debe de
ser revisada su pureza, ,potencia, uniformidad, esta1biJidad, actividad terapéutica, ·biodisponibilidad y presentación compete a la industria en un ·principio y su
control debe ser ejercitado por la entidad nacional Sé!nitaria correspondiente,
ya que el número de varü11bles a analizar
caen fuera de cualquier otro 1posible control. En esta Mesa de Trn1bajo lo que debe interesar es el contwl de calidad en
un hospitail por 110 1que respecta a la medicación. Debe exigirse que la Comisión
corres1pondiente imponga dentro de las
historias clínicas un dosier u hojél farmacoterapéutica del paciente, y que su
control sea super1v1isado por personal técnico adecuado.
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3.-Control de calidad de la dispensación, únicamente posible con la implantación de l sistema de distribución
unitaria de medicamentos por enfermo
eficazmente demostrado no solo en algunos más avanzados paises sanitarios
sino también en algún centro español
pionero en esta técnica de distribución
de medicamentos. Sus ventajas son innumeraibles, disminuyendo de forma espectacular los errores y permitiendo liberar a la enfermera grandemente de su
traibajo meramente lburocrático. También
se ha demostré!do ser más económico.•
en contra de lo que se le acusó al principio, por aiprovechamiento tota1l de la
medicación evitando no solo pérdidas y
a:lmacenamientos inútiles, sino fugas.
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4.- Contra'! de calidad de la instauración del enfermo, al asegurar por medio de una serie de requisitos muy simples que se le suministre exactamente la
medicación prescrita por el médico para
aquel enfermo, en la dosificación indicaca, con la cadencia adecuada, y por la
vía oportuna.
! .-Control de calidad de los medicamentos utilizados, a base de la puesta a
punto, implantación y revisión periódica
de una Guía Fé!rmacotera1péutica con la
cual se juzgue por la Comisión de Farmaoia con el visto bueno de la Junta Facultativa, que se cubren todas Ias necesidades terapéuticas hwbituales.
Todo ello daría lugar al perfil farmacoterapéutico ya enumerado, indispensable para evaluar críticamente Ja calidad
de un moderno arohivo de historias clínicas. Es verdaderamente incomprensible que el acto médico parece terminar,
muchas veces, con un diagnóstico acertado (para .Jo que se recargan lé!s pruebas radioló:gicas y de laboratorio), y que
Ia terapéutica muohas veces es pensada
de formé! general y secundaria, tanto en
la elección de fármacos como sobre todo
en la dosis, cadencia y vía de administración.
2.-Control de calidad de la prescripción debiendo llegar a hacerse por enfermo y día, con lo que se evitaría inumerable cantidad de errores no solo de medicación omitida o cambiada sino de actualización diaria de comienzo o cese tera1péutico.
Abogamos por ello acerq de la implantación del sistema de distribución de
(cDosis Unitarias» (que no de uní-dosis)
de medicamentos en los centros hospitalarios para un aceptable control de calidad en este aspecto del tratamiento terapéutico.
Fundamentalmente proponemos que
el control de calidad medicamentoso de
un hospi1tal 1recaiga en estos cuatro apartados esenciales :