SISP-15

Anexos
Municipio:
Visitas de
supervisión de
UBR
1a. Vez
Persona
1a. Vez
PERSONA
Subsecuente
Persona
1a.Vez
PERSONA
Subsecuente
Persona
Total 1a. Vez
SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
CENTRO DE REHABILITACION Y EDUCACION ESPECIAL
CIUDAD VICTORIA, TAMAULIPAS
SISTEMA DE INFORMACION DE SERVICIOS PRESTADOS
REGISTRO MENSUAL DE UNIDADES DE REHABILITACIÓN
Nombre de CRI / UBR:
Consulta Médica
Psicología
Subsecuente
1a. Vez
Subsecuente
Total
Total
Persona
Persona
Persona
Terapia Física
Total
Programa de casa
1a. Vez
Persona
Subsecuente
Persona
Sesiones
Programa de casa
1a. Vez
Persona
Subsecuente
Persona
Total programa a casa
Dental
Persona
Sesiones
Terapia de Lenguaje
Total
Totales de terapias
Total
Total sesiones
subsecuente
Fecha: (día/mes/año)
Trabajo Social
1a. Vez
Subsecuente
Persona
Persona
Pláticas
Evento
Persona
Total
Terapia Ocupacional
Total
Sesiones
Programa de casa
Sesiones
Programa de casa
Auxiliar de Terapia
Total
Atención en otros servicios
Nutrición
Persona
Optometría
Persona
SISP 21
Versión 2013.3
Pedagogía
Persona
Otros (s)
Persona
Total
Detecciones
Principal Causa de Atención:
Médico
especialista
Médico
General
Psicólogo
Trabajo social
Terapia Física
-1
1-4
5-9
10-14
H
M
15-19
H
M
H
M
H
M
H
M
Recursos Humanos
Terapia
Terapia de
ocupacional
lenguaje
Grupos Etarios
20-29
30-39
H
M
H
M
Auxiliar de
terapia
H
40-49
M
Odontología
H
50-59
M
Otros recursos
H
60-69
M
Total
H
70-79
M
H
>80
M
SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
CENTRO DE REHABILITACION Y EDUCACION ESPECIAL
CIUDAD VICTORIA, TAMAULIPAS
FORMATO DE REGISTRO MENSUAL PARA LAS PLATICAS IMPARTIDAS EN LAS
UNIDADES DE REHABILITACION (CRI/UBR) Y UNIDADES MÓVILES DE REHABILITACIÓN
Estado:
Tamaulipas
Municipio:
Nombre del (la) CRI/ UBR:
Responsable del llenado:
DIA
TEMA
TOTAL DE PLATICAS:
LUGAR DONDE SE
IMPARTIO
CRI/UBR
U. MOVIL
PONENTE
TOTAL DE ASISTENTES:
NÚMERO DE
ASISTENTES
SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
CENTRO DE REHABILITACION Y EDUCACION ESPECIAL
CIUDAD VICTORIA, TAMAULIPAS
INFORME MENSUAL DE ATENCION DE LAS UNIDADES DE REHABILITACION
MES:
CRI/UBR:
No. DE
EXP.
NOMBRE DEL PACIENTE
NOMBRE DE QUIEN REPORTA
EDAD SEXO
CONS.
MEDICA
DIAGNOSTICO
1° v Sub.
TERAPIA
FISICA
AÑO:
SESIONES
OBSERVACIONES
1° v Sub. HT MT ET PC OTROS
CARGO
FECHA DE ELABORACION
SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
CENTRO DE REHABILITACION Y EDUCACION ESPECIAL
CIUDAD VICTORIA, TAMAULIPAS
SISP-15
SISTEMA DE INFORMACIÓN DE SERVICIOS PRESTADOS
REGISTRO DIARIO DE TERAPIA FÍSICA
Nombre del CRI / UBR:
Nombre Completo: (Apellido paterno, materno y nombre -s-)
Tipo de Consulta
Municipio:
No. de Credencial:
No. de
Folio
No. de
Expediente
Sexo
Edad
Total
M
F
1a Vez
Subsecuente
Versión 2013.3
Fecha: ( dìa/mes/año)
Firma:
Tipo de Atención (Sesiones)
Hidroterapia Electroterapia Mecanoterapia
Terapia
Grupal
Programa
de casa
Orientación y
Movilidad
Cámara de
estimulación
multisensorial