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FORMULARIO DE
INSCRIPCIÓN
Por favor, escriba en forma legible con tinta negra o azul. Complete todas las secciones que apliquen.
Número de Póliza Grupal
Núm. de subgrupo
Núm. de clase, clasificación o diseño de plan
Sección 1 – Información de la empresa o empleador
Nombre del empleador/grupo
Fecha de entrada en vigencia
mes
Fecha de contratación de tiempo completo (requerida)
mes
día
año
a
día
año
a
Número de horas trabajadas Estado de empleo
a la semana
Activo Otro
a
Sección 2 – Información del empleado
Apellido del empleado
Nombre
Inicial
Dirección de correo
Ciudad
Núm. de teléfono particular
Estado
Código postal
Correo electrónico
Sexo
Estado civil
Masculino
Casado
Soltero
Femenino
¿Es usted un empleado en activo? Sí
2B.
Ocupación
Pareja doméstica – En caso de pareja doméstica, ¿se encuentra registrado?
Sí
No
No En caso afirmativo, complete la Sección 2A. En caso negativo, complete la Sección
Sección 2A – Tipo de nueva inscripción
estoy agregando cónyuge, pareja o niño dependiente
Yo soy empleado nuevo
Fecha de suceso calificativo:_____________________ *Adjuntar comprobante de
suceso
Matrimonio
Registro de pareja doméstica
Suceso: Nueva contratación
Nacimiento
Adopción*
Orden de tribunal*
Pérdida involuntaria de otra cobertura grupal *
Inscripción abierta (para grupos grandes con disposiciones de inscripción
abierta)
Sección 2B – Continuación de la cobertura
Continuación estatal
Soy elegible para COBRA
Fecha de suceso calificativo:_______________________
Suceso: Terminación del empleo o reducción del horario
Divorcio o separación legal
El dependiente ya no cumple con los requisitos de
elegibilidad
Fallecimiento de un empleado cubierto
Sección 3 – Información familiar
Para ser completado por usted y por cada miembro de su familia que desee registrar. Quienes tengan el siguiente parentesco con usted son elegibles.
• Cónyuge. El cónyuge legalmente casado con el empleado.
• Hijo dependiente. Todo hijo natural, hijastro o hijo adoptivo del empleado o de su cónyuge, menor de 26 años, sin importar su lugar de residencia,
estado civil o dependencia económica respecto al empleado. [Si cuenta con un plan de apadrinamiento (“grandfathered plan”) grande, los
dependientes elegibles para su registro en cualquier otro plan grupal de salud patrocinado por el empleador, como empleado o cónyuge, no son
elegibles para el registro en este plan.] • Hijo discapacitado dependiente. Un hijo discapacitado de cualquier edad que no esté casado es elegible en principio y sigue siéndolo si después
de cumplir los 26 años es incapaz de conservar un empleo para mantenerse a sí mismo debido a una discapacidad mental o física. Se requiere de
documentación del médico tratante del hijo donde se acredite la incapacidad, así como de una revisión del estado funcional del hijo por parte de
PacificSource.
Menor emparentado dependiente. Un hermano, hermana, sobrina, sobrino o nieto menor de 19 años, que no esté casado y para el cual un
tribunal haya designado al empleado como tutor legal, con la expectativa de que el menor vivirá en la casa del empleado por lo menos un
año.
Fecha de
Nombre
Sexo
Número de Seguro Social
Parentesco
Registro
Estatura
Peso
nacimiento
Empleado
Médico
Dental
Cónyuge / Pareja doméstica registrada
Médico
Dental
Niño/a
Médico
Dental
Niño/a
Médico
Dental
Idioma principal que se habla en casa:
Inglés
Español
Otro:____________________________
Para asistirle en español, por favor llame al número (800) 624-6052, ext. 1009, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. hasta las 5:00 p.m.
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Sección 4 – Otra cobertura
Información de cobertura anterior o actual - ¿Usted o cualquier persona que aparezca en esta solicitud tiene o ha tenido seguro de salud durante los
No
Sí En caso afirmativo, complete lo siguiente y adjunte un comprobante con las fechas de la cobertura.
últimos 24 meses?
Fecha de
¿Continuará la
Nombre
Compañía de seguros
cobertura
cobertura?
Tipo de cobertura
Nombre de compañía de seguros:
Médico
Dental
Comienza:
Sí
Núm. de póliza:
Vista
Termina:
No
Jubilado
Núm. telefónico:
Nombre de compañía de seguros:
Comienza:
Médico
Sí
Núm. de póliza:
Núm. telefónico:
Nombre de compañía de seguros:
Termina:
No
Comienza:
Sí
Dental
Vista
Jubilado
Médico
Núm. de póliza:
Dental
Vista
Jubilado
Termina:
No
Núm. telefónico:
Casado o pareja registrada - ¿Está empleado su cónyuge o pareja doméstica?
No
Sí
No
Sí
En caso afirmativo, ¿trabaja por su cuenta?
Medicare – Si usted o cualquier persona que aparezca en esta solicitud cuenta con Medicare, ¿cuál es su cobertura?
Parte A
Parte B
Parte D
Nombre
Fecha de entrada en
Núm. de Medicare (incluya prefijo
Razón para optar por derecho de
vigencia original
alfabético)
Medicare
Edad
ERSD
Discapacidad
Derecho dual
Edad
ERSD
Discapacidad
Derecho dual
Sección 5 – Información de custodia de menores
Si usted está registrando a niños de un matrimonio anterior, debe completar esta sección. Escriba la cobertura ordenada por el tribunal que se
menciona en la Sección 4, arriba. La ley de Oregon requiere que PacificSource proporcione información del plan al padre o madre en custodia.
Núm. telefónico
Si hay orden del
Nombre del
del padre o
tribunal, nombre al
Nombre del niño
De quién
padre o madre
Dirección del padre o madre en
madre en
responsable del
Custodia
es el niño
en custodia
custodia
custodia
seguro
compartida
Suyo
Sí
De
No
cónyuge
Suyo
De
cónyuge
Suyo
De
cónyuge
Sí
No
Sí
No
Sección 6 – Reconocimiento y declaración
Reconozco y entiendo que mi plan de salud podría solicitar o divulgar información de salud sobre mí o mis dependientes (personas
incluidas para recibir cobertura de beneficios en este formulario de inscripción) en forma periódica, con el propósito de facilitar el
tratamiento y pago del cuidado de la salud o para las operaciones comerciales necesarias para administrar los beneficios de la
atención médica; o conforme lo requiera la ley.
Puede que la información de salud solicitada o divulgada esté relacionada con el tratamiento o servicios realizados por:
•
Un médico, dentista, farmacéutico u otro profesional de cuidados de la salud física o conductual;
•
Una clínica, un hospital, una instalación de cuidados de largo plazo u otra instalación médica;
•
Cualquier otra institución que proporcione cuidados, tratamiento, consulta, medicamentos o suministros, o:
•
Una compañía de seguros o plan de salud grupal.
La información de salud o dental solicitada o divulgada podría incluir, entre otros: registros de reclamaciones,
correspondencia, historias clínicas, estados de cuenta, informes de diagnóstico por imágenes, informes de laboratorio,
registros dentales o registros de hospital (incluidos los registros de enfermería y notas de evolución).
Este reconocimiento no es pertinente para obtener información respecto a notas de psicoterapia.
Se utilizará una autorización por separado para esta información.
Afirmo que las respuestas dadas en esta solicitud son completas y correctas.
Firma del empleado
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Fecha
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