Lesiones térmicas y eléctricas
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185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 185 CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA SAUNDERS Surg Clin N Am 87 (2007) 185 – 206 Lesiones térmicas y eléctricas Tam N. Pham, MD, y Nicole S. Gibran, MD* University of Washington Burn Center, Department of Surgery, Harborview Medical Center, Box 359796, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98104, USA El tratamiento actual de las quemaduras se ha caracterizado por aumentos sustanciales de la supervivencia y la mejoría de los resultados funcionales de los pacientes quemados, a lo largo de los últimos 30 años. El tratamiento óptimo de las quemaduras en el siglo XXI se basa en un esquema de tratamiento especializado que incorpora el cierre precoz de la herida quirúrgica, la asistencia en unidades de críticos y los esfuerzos de rehabilitación. El éxito del tratamiento de las quemaduras de acuerdo con un modelo multidisciplinario ha promovido la organización de centros de quemados como recursos regionales para los pacientes con lesiones graves, incluyendo aquellos con heridas abiertas grandes. La revisión ofrecida en este artículo y las Burn Care Guidelines publicadas por la American Burn Association ilustran la necesidad de ensayos en fase I para fundamentar las pautas de tratamiento de quemados [1]. En muchos casos, nuestras prácticas se basan en años de ensayos en fase II procedentes de ensayos clínicos pequeños. Las colaboraciones para la investigación multicéntrica, como el proyecto de genómica subvencionado por los National Institutes of Health, «Inflammation and the Host Response» (http://www.gluegrant.org), han comenzado a codificar las pautas de tratamiento que deben preparar el camino para futuros ensayos clínicos multicéntricos [2,3]. Tratamiento de la quemadura aguda Tratamiento de la herida por quemadura La escisión precoz de las escaras de quemaduras masivas ha tenido el mayor impacto sobre la supervivencia del paciente quemado, por la reducción de la incidencia de infección de la herida, el hipercatabolismo, el número de intervenciones y la duración de la estancia hospitalaria [4-6]. Las heridas que tardan más de 3 semanas en epitelizar, cicatrizan clásicamente con fibrosis excesiva y contracturas que producen alteraciones estéticas y funcionales. Los médicos deben ser capaces de anticipar el potencial de cicatriza- *Autora para la correspondencia. Dirección electrónica: [email protected] (N.S. Gibran). 185 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 186 186 TAM N. PHAM Y NICOLE S. GIBRAN ción de una herida fresca para compensar los riesgos y beneficios relativos de la escisión e injerto de la quemadura. La estimación exacta de la profundidad de la quemadura es fundamental para el tratamiento correcto de la herida. Un médico experto en quemaduras suele identificar las heridas superficiales y las de grosor completo sobre la base de sólo los datos clínicos. La lesión dérmica intermedia (quemadura «indeterminada») plantea el mayor reto. Por desgracia, varios estudios indican que la evaluación inicial, incluso por un cirujano experimentado, puede tener una exactitud de sólo el 50 al 70% en cuanto a si una quemadura dérmica indeterminada cicatrizará antes de 3 semanas [7-9]. Los investigadores han buscado un complemento objetivo para el juicio clínico, de forma que los pacientes con quemaduras indeterminadas y escaso potencial de cicatrización puedan beneficiarse también con la escisión precoz. Varias técnicas intentan cuantificar los cambios físicos asociados con lesiones cutáneas, como la presencia de colágeno desnaturalizado, edema de la herida y un patrón alterado de flujo sanguíneo [10-13]. El desarrollo más reciente en este campo es la imagen Doppler láser sin contacto, que registra la desviación de la refractancia de los hematíes en movimiento en el plexo capilar dérmico, para proporcionar un mapa en color de la perfusión de la herida [14]. En teoría, el flujo sanguíneo dérmico reducido conlleva una baja probabilidad de cicatrización, y puede hacer que el médico intervenga antes. Esta técnica es bien tolerada por los pacientes y evita el artefacto de presión en la herida, puesto que el dispositivo de exploración se mantiene a distancia. Los exámenes de imagen Doppler láser sin contacto pueden repetirse seriadamente a lo largo de los primeros días después de la herida, conforme la perfusión del lecho de la herida evoluciona a través de la fase de reanimación. Las quemaduras dérmicas indeterminadas pueden convertirse en progresivamente más profundas varios días después de la lesión (un proceso conocido como «conversión de la herida»), conforme el potencial de cicatrización es afectado por la perfusión, el edema y la infección [15]. La conversión de la herida, sin embargo, se reduce al mínimo si el paciente recibe la reanimación adecuada con líquidos y tratamiento correcto de la herida [16]. Aunque prometedora, la imagen Doppler láser sin contacto no ha demostrado todavía reproducibilidad consistente, y no ha resultado más fiable que un cirujano con experiencia en quemaduras [17-19]. No ha sido incorporada en el tratamiento habitual de las quemaduras. Aunque las quemaduras de grosor completo y las dérmicas profundas deben ser escindidas dentro de la primera semana después de la lesión, las heridas más superficiales pueden tratarse con fármacos tópicos hasta que cicatrizan o se demuestra que no cicatrizarán antes de 3 semanas. El apósito ideal debe ser confortable para el paciente, fácil de aplicar y quitar, adaptable a la herida, relativamente barato y no necesitar cambios frecuentes. Desde el punto de vista biológico, debe proporcionar un medio ambiente húmedo, limitar el crecimiento de microorganismos, con buena penetración en la escara, tener efecto sistémico escaso o nulo y desbridar el tejido desvitalizado según sea necesario. En la actualidad, no existe tal apósito universal; sin embargo, no todas las heridas necesitan todas esas características. Las quemaduras superficiales pequeñas, por ejemplo, no necesitan apósitos con actividad antimicrobiana. La gasa lubricada es apropiada para las quemaduras dérmicas superficiales. Recientemente, se ha comercializado una pomada que contiene β-glucano (Glucan-Pro, Brennan, St. Paul, Minnesota), un hidrato de carbono derivado de la avena, que puede ser apropiado para las heridas superficiales, debido a su efecto calmante y antipruriginoso. El β-glucano puede tener un efec- 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 187 187 LESIONES TÉRMICAS Y ELÉCTRICAS to inmodulador por estimulación de la actividad de los macrófagos [20,21]. El β-glucano también se encuentra disponible en forma de apósito (Glucan II, Brennan Medical, St. Paul, Minnesota), y se emplea como tal para la cobertura de los sitios donantes en muchos centros de Estados Unidos [22,23]. Los apósitos biológicos pueden favorecer la cicatrización de las lesiones de grosor parcial. Los beneficios propuestos incluyen cambios menos frecuentes del apósito, mayor confort del paciente y administración tópica de factores del crecimiento. Cada vez es mayor la lista de apósitos biológicos aprobados por la Food and Drug Administration de Estados Unidos, y varios más están siendo sometidos a ensayo clínico. En las quemaduras grandes, cuando el coste es un factor limitante y no resulta posible la terapia ambulatoria, la piel humana de cadáver y la piel porcina siguen proporcionando buenas opciones para la cobertura biológica temporal. La tabla 1 enumera los apósitos biológicos y no biológicos usados con frecuencia para las heridas de quemaduras. La actividad antibiótica adquiere más importancia en los apósitos para heridas más profundas, puesto que están más predispuestas a la infección. El antimicrobiano tópiTabla 1 Apósitos usados habitualmente para quemaduras, injertos cutáneos y sitios donantes Apósitos Categoría Ejemplos Indicaciones apropiadas Vaselina Poliuretano Xeroform, Xeroflo, Adaptic, gasa Aquaphor Acticoat, Acticoat-7, Aquacel-Ag, Silvasorb OpSite, Tegaderm Espuma Lyofoam Silicona Mepitel Terapia de presión negativa Avena Sistema Wound VAC Glucan II Quemaduras de grosor parcial, injertos cutáneos, sitios donantes Quemaduras de grosor parcial, injertos cutáneos, sitios donantes Quemaduras de grosor parcial, sitios donantes Quemaduras de grosor parcial Quemaduras de grosor parcial, injertos cutáneos, sitios donantes Injertos cutáneos Colágeno y fibroblastos Colágeno, fibroblastos y queratinocitos Aloinjerto (cadáver) Xenoinjerto Transcyte, Apligraf No biológicos Plata Biosintéticos y biológicos OrCel Fresco o crioconservado Piel porcina, submucosa intestinal porcina (Oasis) Quemaduras de grosor parcial, injertos cutáneos, sitios donantes Quemaduras de grosor parcial Quemaduras de grosor parcial Quemaduras de grosor parcial Quemaduras de grosor parcial 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 188 188 TAM N. PHAM Y NICOLE S. GIBRAN co usado con mayor frecuencia para las quemaduras dérmicas profundas es la sulfadiacina de plata (Thermazine, King Pharmaceuticals, Bristol, Tennessee). La plata se muestra efectiva contra una amplia gama de microorganismos grampositivos y gramnegativos, entre ellos la mayoría de las cepas de Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa [24]. Ha sido incorporada en apósitos disponibles en el comercio, como el Acticoat (Smith and Nephew, Largo, Florida) y el Aquacel-Ag (Convatec, Princeton, New Jersey) [25,26]. Ambos productos se pueden usar para cubrir quemaduras de grosor parcial, injertos cutáneos con mallas y sitios donantes. Desde un punto de vista ideal, cuando se escinde una herida de quemadura, el lecho debe ser cubierto por un autoinjerto cutáneo de grosor total; por desgracia, la disponibilidad de piel de grosor total está limitada por el número y la localización de los sitios donantes de grosor completo que pueden ser sometidos a cierre primario [27]. Siempre que sea posible se deben aplicar láminas de grosor parcial, ya que esos injertos aumentan al máximo la función y la estética [28]. La práctica estándar de autoinjerto cutáneo de grosor parcial con malla expandido consigue el cierre de la herida sobre áreas más grandes, pero sus desventajas incluyen fragilidad del lecho de la herida, aspecto subóptimo, flexibilidad reducida y fibrosis. En los pacientes con quemaduras grandes pueden ser necesarias las recogidas seriadas (recropping) de sitios donantes, con lesiones más grandes de la superficie corporal; se debe esperar a que el sitio donante cure, y los injertos cutáneos subsiguientes son más finos y de menor calidad. Mientras tanto, se puede usar piel de cadáver crioconservada (aloinjerto), como una cobertura biológica temporal sobre el lecho de la quemadura escindida. En conjunto, el proceso actual de autoinjerto de grosor parcial para quemaduras grandes proporciona escasos resultados para las heridas de quemaduras cubiertas con injertos cutáneos ampliamente expandidos y los sitios donantes sometidos a recogida repetida. El reconocimiento de las limitaciones actuales ha creado un ímpetu para la investigación sobre sustitutos cutáneos disponibles comercialmente. Existen dos clasificaciones generales de sustitutos cutáneos: injertos epidérmicos cultivados y sustitutos dérmicos. Se aplican varias advertencias al uso de sustitutos de la piel para la cobertura permanente de la herida. Los autoinjertos epiteliales cultivados tienen un uso limitado como sustitutos autónomos, debido a que proporcionan una lámina fina y frágil de queratinocitos, que se desgarra con frecuencia y ofrece poca durabilidad [2931]. Aunque los aloinjertos epiteliales pueden ser adecuados como apósitos biológicos, no se pueden usar como sustitutos de la piel, puesto que acaban siendo rechazados por el sistema inmunológico del receptor. La dermis determina la implantación óptima y la duración del injerto. La regeneración in vitro de la dermis autóloga no se ha conseguido con la tecnología disponible actualmente. La proporción de una capa dérmica para las heridas requiere una plantilla de matriz exógena. La piel artificial Integra (Integra Life Sciences Corp., Plainsboro, New Jersey) es una plantilla de sustitución dérmica compuesta de una capa matriz interna de colágeno bovino y glucosaminoglucano de tiburón, adherida a una capa externa de silicona [32-34]. La capa interna proporciona un entramado para la regeneración dérmica in situ, mientras que la capa externa contiene vapor de agua y proporciona una barrera física para el medio ambiente exterior. Al cabo de aproximadamente 2 semanas, la neodermis está suficientemente vascularizada para aceptar un autoinjerto de grosor parcial fino (0,15 cm de grueso) [35]. Aunque Integra es relativamente frágil y susceptible a la infección, la experiencia longitudinal en varios cen- 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 189 LESIONES TÉRMICAS Y ELÉCTRICAS 189 tros sugiere la posibilidad de obtener resultados consistentemente buenos con este producto [32,36-38]. También se ha comercializado como sustituto dérmico una dermis de cadáver crioconservada acelular (AlloDerm, LifeCell Corporation, Branchburg, New Jersey), pero el respaldo clínico para el empleo de este producto como sustituto en quemaduras agudas sigue siendo limitado [39,40]. Boyce et al [41] comunicaron un método nuevo y prometedor para la maduración in vitro de un sustituto cutáneo epidérmico-dérmico, mediante el cultivo de queratinocitos autólogos sobre una matriz de colágeno. El sustituto cutáneo compuesto se aplica a la herida 2 a 3 semanas después de la recogida de piel autóloga; mientras tanto, el lecho de la herida se puede preparar con otra capa de sustituto dérmico. Si tiene éxito, esta metodología puede reducir el problema de desgarro observado con la aplicación de células cultivadas directamente en el lecho de la herida, y aumenta la elasticidad, flexibilidad y funcionalidad del lecho de la herida. Reanimación con líquidos La reanimación con líquidos juiciosa es uno de los mayores retos en el cuidado de las víctimas con quemaduras agudas. Las quemaduras en más del 20% de la superficie corporal originan un aumento de la permeabilidad y el edema en los tejidos tanto quemados como no quemados. Los mediadores vasoactivos procedentes de la piel lesionada, como la histamina, las prostaglandinas y los radicales libres de oxígeno, median un síndrome de fuga capilar masiva que, en los casos clásicos, dura 24 horas después de la lesión [42]. El shock por quemaduras se caracteriza por hipovolemia persistente que requiere la modificación continua de la tasa de líquidos intravenosos durante las primeras 24 a 48 horas de hospitalización. Durante los últimos 50 años se han desarrollado varias fórmulas para estimar las necesidades de líquidos del paciente, basadas en el peso corporal y el área de superficie quemada. Cada fórmula difiere en la cantidad y el tipo de cristaloides y la necesidad de infusión de coloides durante la reanimación. La fórmula más ampliamente utilizada en los adultos es la de Parkland (o de Baxter) [43], que requiere la infusión de 4 ml/kg/% del área superficial corporal total (ASCT) quemada, de solución Ringer lactato durante 24 horas. La mitad del volumen se debe administrar durante las 8 primeras horas y la otra mitad durante las 16 horas siguientes. A lo largo de ese período, el médico debe revaluar continuamente la respuesta del paciente a la reanimación y ajustar los líquidos para conseguir una presión arterial media superior a 60 mmHg y diuresis superior a 30 ml/h. En los niños, las reservas de glucógeno bajas y las necesidades de líquidos de mantenimiento se deben compensar mediante el aumento del líquido de reanimación con una solución isotónica de mantenimiento que contenga dextrosa. Continúa la controversia entre los especialistas en quemaduras sobre el uso de coloides y su cronología. Los estudios en animales sugieren que la permeabilidad capilar es máxima dentro de las primeras 8 a 12 horas, y puede ser exacerbada por la administración de coloides [42,44]. Los centros que usan sistemáticamente coloides suelen administrarlos más tarde en la fase de reanimación. Se acepta que las necesidades de líquidos son aumentadas por las quemaduras profundas, la lesión por inhalación, las enfermedades coexistentes, las lesiones asociadas y el retraso de la reanimación [45]. Las fórmulas sólo sirven como guías iniciales, y el mantenimiento de la diuresis (0,5 ml/kg/h en los adultos y 1 ml/kg/h en los niños) constituye el 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 190 190 TAM N. PHAM Y NICOLE S. GIBRAN mejor marcador de la perfusión adecuada de los órganos terminales. No satisfechos con sólo la guía de la diuresis, muchos investigadores han pretendido mejorar la terapia dirigida a objetivos durante la reanimación. A pesar del atractivo de la monitorización hemodinámica invasiva y el deseo natural de aumentar el suministro de oxígeno, un ensayo aleatorio prospectivo bien diseñado no demostró ventaja alguna de la reanimación guiada por la precarga [46]. Los pacientes con reanimación guiada por la precarga mostraron presiones de llenado centrales y volúmenes intratorácicos de sangre igualmente bajos que los pacientes reanimados mediante la fórmula de Parkland. Los autores concluyeron que el volumen de líquido adicional (60% por encima de los cálculos iniciales) administrado al grupo «precarga» se fugó fuera del espacio intravascular y contribuyó al edema periférico. Aunque el Dr. Baxter destacó repetidamente que la mayoría de los pacientes podían ser reanimados con 3,7 a 4,3 ml/kg/% ASCT quemada, informes recientes describen volúmenes de reanimación medios significativamente superiores a las necesidades teóricas, tan altos como 8 ml/kg/% ASCT [47,48]. Este fenómeno ha sido denominado «deslizamiento de líquido». Las explicaciones propuestas para esta discrepancia incluyen no reducir las tasas de líquidos cuando la diuresis supera los 0,5 ml/kg/h, uso de monitores invasivos para guiar la reanimación y administración de dosis más grandes de opioides para controlar el dolor de las quemaduras (lo que se conoce como «deslizamiento de opioides») [49]. Es posible que la naturaleza de las lesiones por quemadura y por inhalación haya evolucionado; los pacientes afectados por explosiones de metanfetamina pueden ejemplificar esa evolución, puesto que en los casos característicos requieren grandes volúmenes para la reanimación [50]. No está claro si la administración de volúmenes más altos de líquido guarda relación con la mejoría de la supervivencia. En comparación con la década de 1950, la insuficiencia renal aguda, una secuela habitual de la reanimación insuficiente, es infrecuente cuando la reanimación se inicia pronto, y la muerte por fracaso de la reanimación es todavía más rara. La reanimación con volumen excesivo genera sus propias complicaciones. El edema se puede hacer suficientemente intenso en las extremidades no quemadas como para necesitar escarotomías y, en ocasiones, fasciotomías [51]. El edema del tejido pulmonar puede conducir a insuficiencia respiratoria aguda [52]. El edema intestinal y mesentérico se manifiesta como hipertensión intraabdominal; puede ser necesario liberar las fascias para tratar el síndrome de compartimento abdominal [53,54]. El edema también se puede hacer sintomático en las órbitas, a juzgar por el aumento de la presión intraocular y la necesidad de cantotomía lateral [55]. En la actualidad se están investigando varias estrategias para mitigar el «deslizamiento de líquidos». Por ejemplo, la medición horaria de la diuresis ha sido objeto de críticas, ya que el intervalo por horas se elige de modo arbitrario, por razones de conveniencia. Un reciente estudio en animales sugirió que un sistema de circuito cerrado automático, que ajusta la administración de líquidos a la medición continua de la diuresis, puede disminuir las fluctuaciones originadas por la intervención humana [56]. Estos sistemas pueden ser adaptados para usar información adicional, como las mediciones de la presión arterial o el defecto de base, para guiar las necesidades de reanimación. También existe un interés considerable por la terapia antioxidante, puesto que la peroxidación de los lípidos de membrana y los radicales libres de oxígeno son componentes mayores de la fisiología del shock por quemaduras [57]. Los ensayos en animales y los estudios clínicos sugieren que los antioxidantes reducen las necesidades de líquidos y el edema de las heridas por 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 191 LESIONES TÉRMICAS Y ELÉCTRICAS 191 quemaduras durante la reanimación [58,59]. La administración temprana de tocoferol y ascorbato a pacientes traumatológicos quirúrgicos en situación crítica también acorta la duración de la ventilación mecánica y disminuye la incidencia de fracaso multiorgánico [60]. La terapia antioxidante como complemento para la reanimación de los quemados necesita una validación prospectiva multicéntrica a gran escala antes de ser aceptada como pauta de tratamiento. Otra estrategia interesante es el intercambio de plasma, que teóricamente elimina los mediadores inflamatorios de la circulación sistémica. Aunque Warden et al [61] describieron hace más de 20 años el uso del intercambio de plasma para el rescate de pacientes en los que fracasaba la reanimación, todavía se carece de estudios confirmadores para explicar los mecanismos de acción o los beneficios clínicos. Lesión por inhalación y tratamiento de cuidados intensivos Las lesiones por quemadura de las vías respiratorias se pueden clasificar en dos tipos: lesión térmica de la vía aérea superior y lesión química de las vías aéreas inferiores. La intoxicación por monóxido de carbono probablemente se deba clasificar como una intoxicación sistémica en la que los pulmones actúan como puerta de entrada. Los médicos agrupan con frecuencia las tres entidades bajo el término «lesión por inhalación» debido a que pueden coexistir, por ejemplo, en caso de exposición al fuego en un espacio cerrado. El diagnóstico de quemadura de la vía aérea superior puede establecerse con facilidad mediante la evaluación de la ronquera o del estridor y el examen de la faringe posterior en busca de edema o necrosis de la mucosa. Las lesiones de las vías respiratorias inferiores pueden diagnosticarse mediante visualización directa (fibrobroncoscopia), indicios de desequilibrio ventilación/perfusión (gammagrafía de ventilación con xenón) o demostración radiográfica de inflamación y obstrucción de las vías aéreas pequeñas (TC) [62-64]. El estudio con xenón tiene sobre todo interés histórico, y la información adicional proporcionada por la TC tiene un valor clínico cuestionable. El transporte del paciente a la sala de radiología durante la reanimación es complicado y, a veces, peligroso. Aunque la broncoscopia confirma el diagnóstico clínico de lesión por inhalación, rara vez altera la asistencia clínica. El diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono puede establecerse con facilidad por el nivel sérico de carboxihemoglobina. La administración de oxígeno al 100% reduce la semivida de la carboxihemoglobina desde 4 horas (con O2 al 21%) hasta aproximadamente 45 minutos. En la práctica, muchos pacientes con intoxicación por monóxido de carbono tienen valores normales cuando llegan al centro de quemados. Los defensores de la terapia con oxígeno hiperbárico (OHB) han argumentado que el tratamiento en la cámara hiperbárica disminuye las secuelas neurológicas a largo plazo, incluso con niveles normales de monóxido de carbono antes del tratamiento. Dos ensayos aleatorios prospectivos de terapia OHB han proporcionado resultados dispares [65,66]. Scheinkestel et al [65] describieron los tratamientos secuenciales en la cámara durante 3 a 6 días, y los individuos tratados con oxígeno hiperbárico funcionaron peor en las pruebas neuropsicológicas que los sometidos a tratamiento normobárico. A la inversa, Weaver et al [66] utilizaron un algoritmo de tratamiento consistente en tres sesiones de OHB dentro de las 24 horas siguientes a la inclusión, y comunicaron que las alteraciones cognitivas eran menos frecuentes a las 6 semanas en el grupo OHB y persistieron con el seguimiento al 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 192 192 TAM N. PHAM Y NICOLE S. GIBRAN cabo de un año. El primer estudio excluyó de modo específico a los pacientes quemados, mientras que el segundo no incluyó aparentemente lesiones de quemaduras graves, a juzgar por los pocos pacientes hospitalizados (14%) o que necesitaron ventilación mecánica (8%). La presencia de quemaduras mayores exige reanimación cuidadosa con líquidos, mientras que la ventilación mecánica impone una complicación logística adicional a los pacientes colocados en cámaras de OHB. En nuestra propia experiencia, las víctimas con quemaduras graves e intoxicación simultánea por monóxido de carbono experimentan tasas altas de complicaciones cuando se intenta la terapia con OHB [67]. El tratamiento con OHB para la intoxicación por monóxido de carbono probablemente se deba limitar a los pacientes con quemaduras menores del 15% de la ASCT. Los pacientes con lesiones por inhalación de las vías aéreas inferiores experimentan el riesgo de desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria aguda, a causa de la lesión directa de las vías respiratorias, junto con la necesidad de reanimación con un volumen de líquidos aumentado. Aunque todavía no se ha definido una estrategia de ventilación óptima para la lesión por inhalación, muchos centros de quemados han adoptado volúmenes corrientes menores y presiones mantenidas en la vía aérea reducidas para tratar el síndrome de dificultad respiratoria aguda, sobre la base de los datos convincentes obtenidos por el grupo Acute Respiratory Distress Syndrome Network [68]. Aunque el uso «profiláctico» de una estrategia de ventilación protectora del pulmón en la lesión por inhalación es una idea atractiva, los intentos previos no han conseguido demostrar beneficios clínicos en los pacientes con riesgo de sufrir el síndrome de dificultad respiratoria aguda [69]. Para el pequeño número de pacientes con oxigenación deficiente en contextos convencionales, la ventilación oscilatoria a alta frecuencia puede mejorar de forma importante la oxigenación mientras se resuelve el síndrome de dificultad respiratoria [70,71]. Se ha demostrado que varias intervenciones farmacológicas destinadas a disminuir el espasmo de las vías aéreas, evitar la obstrucción de esas vías y mejorar la eliminación de restos, tienen éxito de forma variable en modelos animales de lesión por inhalación de las vías aéreas inferiores. Entre esas estrategias se incluyen fragmentación del moco (N-acetilcisteína), broncodilatación (agonistas β2, óxido nítrico), disolución del coágulo (antitrombinas, activador del plasminógeno tisular y heparina), reducción de la turbulencia del flujo (ventilación parcial con líquido) e inhibición de la inflamación (fármacos antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos) [72-77]. La adopción generalizada de cualquiera de esos fármacos espera la confirmación con pruebas de nivel I. La ventilación mecánica prolongada complica con frecuencia el tratamiento de las quemaduras grandes con o sin lesión por inhalación. El debate sobre la traqueostomía comparada con la intubación translaríngea sigue sin resolverse, debido a la ausencia de estudios prospectivos con comparación apropiada [78-81]. Para obtener cualquier beneficio de la traqueostomía, este procedimiento se debe realizar en fases tempranas de la evolución del paciente. Sin embargo, los signos predictores del éxito en la desconexión del ventilador son, con frecuencia, inexactos, y la traqueostomía puede causar morbilidad. La comparación de la evolución también es difícil, puesto que todos los pacientes con traqueostomía son cambiados a intubación translaríngea, y la evaluación exacta de las complicaciones traqueales a largo plazo sólo se puede hacer mediante fibrolaringoscopia en todos los pacientes estudiados. Es probable que los centros de quemados individuales permanezcan atrincherados en el lado conservador o agresivo del debate sobre la traqueos- 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 193 LESIONES TÉRMICAS Y ELÉCTRICAS 193 tomía. Dada la ausencia de pruebas de clase I, las recomendaciones para el control de la vía respiratoria deben incluir opciones en vez de pautas de tratamiento clínico. Anemia Las víctimas de quemaduras hospitalizadas desarrollan anemia a causa de hemodilución, supresión relativa de la médula ósea y extracción frecuente de sangre para pruebas de laboratorio. La escisión precoz de la escara, en la actualidad ampliamente aceptada como norma de tratamiento para las quemaduras en Norteamérica, se ha asociado de forma tradicional con una pérdida quirúrgica de sangre significativa [82]. La transfusión de sangre es un tratamiento de rescate en algunas circunstancias, pero tiene inconvenientes potenciales, como la transmisión de virus, las reacciones transfusionales y los efectos inmunosupresores. Los leucocitos «pasajeros» presentes en los concentrados de hematíes transfundidos son componentes críticos de la inmunomodulación [83]. La transfusión de sangre libre de leucocitos reduce la incidencia de infección en pacientes sometidos a cirugía cardíaca y no cardíaca [84,85]; sin embargo, la validez de esta metodología en los pacientes lesionados sigue sin estar demostrada. En un estudio retrospectivo multicéntrico sobre el uso de sangre en centros de quemados, Palmieri et al [86] comunicaron que los pacientes con quemaduras en más del 20% de la superficie corporal recibieron una media de 14 unidades de concentrados de hematíes durante el curso de la hospitalización, y sugirieron que los requisitos de transfusión aumentaron de modo independiente el riesgo de infecciones y mortalidad. Los métodos desarrollados para reducir la pérdida de sangre intraoperatoria incluyen uso de torniquetes, vendajes de compresión y elevación de las extremidades, aplicación de sustancias hemostáticas y almohadillas empapadas de adrenalina para escindir las heridas, y la infusión subcutánea de adrenalina diluida bajo la escara y los sitios donantes [82,87]. Con la acumulación de los datos que subrayan la seguridad de la anemia relativa (hemoglobina 7 g/dl) en los pacientes con enfermedad crítica [88,89], los centros de quemados están aceptando gradualmente niveles de hemoglobina mantenidos más bajos fuera del quirófano. La tendencia actual es adoptar una política de transfusiones restrictivas basadas en las necesidades demostradas de los pacientes de manera individualizada. La necesidad de profilaxis de las trombosis venosas profundas y de las embolias pulmonares en los pacientes quemados, sigue sin resolverse. Aunque la enfermedad tromboembólica fue considerada históricamente como un hecho infrecuente en los pacientes quemados, informes recientes documentan una incidencia variable de trombosis venosa profunda/émbolos pulmonares en esta población de pacientes, proporcional a la frecuencia de exámenes con ecografía Doppler, realizados como un sistema de cribado seriado o de forma selectiva basada en la sintomatología [90-92]. Los dispositivos de compresión son de valor dudoso, y su aplicación es poco tolerada por los individuos con heridas abiertas en las extremidades inferiores. La administración de heparina y de fármacos relacionados debe sopesarse frente a sus efectos secundarios. En especial, la trombocitopenia inducida por heparina ha emergido como una complicación reconocida en la unidad de quemados [93,94]. La trombocitopenia inducida por heparina es un estado protrombótico grave que se asocia con complicaciones temibles, como necrosis digital, pérdida de miembros e incluso muerte. La eficacia de anticoagulantes alternati- 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 194 194 TAM N. PHAM Y NICOLE S. GIBRAN vos, como los derivados de la heparina de bajo peso molecular y los pentasacáridos, todavía no ha sido evaluada. Son necesarios estudios prospectivos a gran escala para poder definir las indicaciones y los fármacos más eficaces para la profilaxis de la trombosis venosa profunda/embolias pulmonares en los pacientes quemados. Modulación del hipermetabolismo posterior a las quemaduras Las quemaduras de más del 25% de la ASCT se asocian con un estado hipermetabólico que se desarrolla durante los cinco primeros días y persiste hasta que las heridas han curado por completo. A veces dura hasta un año después de la lesión [95]. El catabolismo de las proteínas es una característica especialmente perjudicial de esta respuesta: la pérdida de masa corporal magra representa una barrera para la rehabilitación en todos los pacientes y retrasa el crecimiento normal en los niños quemados. La escisión quirúrgica temprana de la herida y el injerto cutáneo sigue siendo la forma más expeditiva de reducir la carga inflamatoria impuesta por la herida. El tratamiento habitual en la unidad de cuidados intensivos para quemados debe incluir también estrategias terapéuticas diarias específicas para controlar el hipermetabolismo. El mantenimiento de temperaturas ambientales templadas (33 ºC) reduce en parte la pérdida térmica obligada creada por la fiebre [96]. El suplemento nutricional debe ser instituido pronto en la evolución del paciente, de modo ideal durante la fase de reanimación y antes de que aparezca íleo. La alimentación enteral inicial se puede basar en las necesidades estimadas, y más adelante se ajusta mediante calorimetría indirecta. La prevención, el diagnóstico temprano y el tratamiento de las infecciones representan una tarea diaria en los pacientes quemados. Dos evaluaciones aleatorias prospectivas recientes realizadas por Van den Berghe et al [99,100] han demostrado que el mantenimiento de la normoglucemia por medio de infusión continua de insulina es deseable en todos los pacientes críticos, debido a que disminuye la incidencia de infecciones y reduce la mortalidad. Durante la fase de recuperación, un programa de rehabilitación que incluya ejercicio contra resistencia añade no sólo masa corporal magra sino también fuerza muscular [101,102]. Las sustancias farmacológicas que ayudan a conservar y restaurar la masa corporal magra proporcionan complementos para modular el hipermetabolismo posterior a las quemaduras. La evaluación prospectiva de la hormona de crecimiento recombinante (administrada durante un año) mediante un ensayo doble ciego en niños con quemaduras graves, sugirió que los sujetos tratados ganaban más masa corporal magra, altura y contenido mineral óseo que los controles [103]. Los beneficios de la hormona del crecimiento no son aplicables a los adultos, debido a que la hiperglucemia representa un efecto secundario habitual en este grupo [104]. La oxandrolona, un análogo de la testosterona, es un esteroide anabólico con potencial virilizante reducido [105,106]. Un ensayo prospectivo de la oxandrolona en niños demostró la mejoría del equilibrio neto de proteínas después de una semana de administración [107]. En un ensayo controlado con placebo y aleatorio, completado recientemente, los adultos tratados con oxandrolona experimentaron menor duración de la estancia hospitalaria, en comparación con el grupo placebo [108]. Aunque son muchos los factores capaces de influir en la duración de la estancia, el estudio sugiere un beneficio de la oxandrolona. El propranolol, un β-bloqueador no selectivo, reduce la taquicardia, el gasto de energía y la utilización de sustrato, y previene la infiltración grasa del hígado [95,109]. En un estudio aleatorio de 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 195 LESIONES TÉRMICAS Y ELÉCTRICAS 195 25 niños, Rendón et al [110] demostraron que el propranolol atenuaba el efecto del hipermetabolismo, al frenar el catabolismo de las proteínas musculares. El betabloqueo también constituye una estrategia atractiva para los adultos en los que la taquicardia es indeseable y peor tolerada en los pacientes con enfermedad cardíaca previa. Se necesitan más ensayos para evaluar la eficacia y la seguridad del propranolol en los adultos. Lesiones por electricidad Las quemaduras eléctricas representan una minoría de los ingresos en las unidades de grandes quemados, pero muchas veces causan morbilidad grave, aparte de las lesiones cutáneas obvias. En particular, las lesiones por alto voltaje (definido arbitrariamente como > 1.000 V) pueden conducir a disritmias temporales en los supervivientes, asociarse con traumatismos cerrados graves y causar destrucción de tejidos profundos. Otros trastornos pueden manifestarse de forma tardía: dos secuelas a largo plazo descritas habitualmente son la neuropatía periférica motora o sensorial, y la aparición de cataratas [111,112]. La mayoría de los pacientes con quemaduras eléctricas son varones jóvenes lesionados en el trabajo (p. ej., trabajadores de la construcción, electricistas y guardavías). La lesión y la discapacidad en este grupo demográfico conllevan la pérdida importante de salarios y costes médicos significativos [113,114]. No existen pruebas de clase I para respaldar el tratamiento estandarizado de las quemaduras eléctricas. Los tratamientos disponibles recomiendan monitorización mediante telemetría de 24 horas para todos los pacientes con lesiones por alto voltaje, y para aquellos con lesiones por bajo voltaje con alteraciones en el ECG inicial [115]. Algunos datos, sin embargo, sugieren que la monitorización de las lesiones por alto voltaje con ECG inicial normal puede ser superflua [116]. Las lesiones eléctricas profundas generan rabdomiólisis y mioglobinuria. En este contexto se debe titular la reanimación con líquidos para mantener una diuresis de 100 ml/h hasta que la orina aparezca clínicamente clara. La insuficiencia renal aguda por mioglobinuria es infrecuente, a menos que se retrase la reanimación. Se han propuesto varios métodos para favorecer el aclaramiento renal de la mioglobina, entre ellos la alcalinización de la orina y la diuresis osmótica con manitol [117]. No se ha demostrado el valor de esas medidas complementarias; representan prácticas de centros individuales, y seguirán en ese estado hasta que la prueba prospectiva valide su beneficio en comparación con la reanimación simple mediante solución cristaloide isotónica. La fasciotomía temprana y el desbridamiento quirúrgico del músculo necrótico pueden estar indicados si la acidosis grave y la mioglobinuria no mejoran con rapidez mediante la reanimación agresiva; la atención será óptima en un centro para quemados, en el que esas alteraciones puedan ser vigiladas de cerca por un cirujano especialista en quemados. Aunque la mayoría de los miembros pueden ser salvados mediante el diagnóstico precoz del síndrome compartimental y fasciotomías, en ocasiones pueden ser necesarios el desbridamiento mayor y la amputación temprana [118]. Aunque se ha propuesto la fasciotomía sistemática, una revisión de las tendencias nacionales en el tratamiento de los pacientes con quemaduras eléctricas proporciona soporte a la descompresión selectiva [119]. Mann et al [113] encontraron que la mayoría de los pacientes con lesiones de alto voltaje (70%) no necesitaban una intervención urgente, y que no se necesitaron amputaciones entre los pacientes monitorizados. La monitorización consiste en evaluaciones clínicas seriadas de la 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 196 196 TAM N. PHAM Y NICOLE S. GIBRAN perfusión tisular y la función nerviosa periférica en las extremidades de alto riesgo. El uso de la gammagrafía con tecnecio no ha obtenido amplia aceptación, y la prueba resulta excesivamente sensible para detectar el daño de los tejidos profundos [120]. La fibrosis es el resultado final de la necrosis limitada del tejido profundo, mientras que el desbridamiento demasiado agresivo puede introducir infección y aumentar el riesgo de amputación. Rehabilitación y reconstrucción Al aumentar el número de supervivientes de quemaduras graves, la reincorporación con éxito a la sociedad se convierte en el siguiente reto importante. Un programa coordinado con participación de cirujanos, fisiatras, pediatras, terapeutas laborales, fisioterapeutas, especialistas en rehabilitación y psicólogos es esencial para la rehabilitación con éxito. Quizás debido a su resistencia y capacidad de adaptación, los niños se recuperan bien incluso después de quemaduras graves. Sheridan et al [121] comunicaron que la mayoría de los niños tratados en el Shriners Burn Institute (Boston), que había sobrevivido a quemaduras masivas (≥ 70% ASCT), se convirtieron en miembros integrados en la sociedad. En su serie, sin embargo, el 20% de los pacientes tenían puntuaciones físicas por debajo de lo normal, lo que indica que este grupo tenía secuelas persistentes. En los adultos, un dato importante puede ser la reincorporación al trabajo. Sin embargo, existe poca información en la literatura médica sobre este tema. Una reciente revisión llevada a cabo en dos centros comunicó que el tiempo medio de ausencia del trabajo fue, aproximadamente, de 12 semanas, y que el 90% de los pacientes habían recuperado el empleo a los 2 años [122]. Vale la pena destacar que sólo el 37% de los pacientes volvieron al trabajo previo a la lesión sin necesidad de adaptaciones. Varios factores contribuyeron a ese resultado: tamaño de las quemaduras, localización de las quemaduras e historia psiquiátrica. Un resultado relacionado, pero rara vez comunicado, es la discapacidad. Los métodos estándar para calcular la discapacidad física no son ampliamente usados en la asistencia a los quemados, debido a que requieren cálculos laboriosos (calificación del deterioro de la persona completa) o inversión inicial en equipo caro (27.000 dólares para el sistema Dexter Evaluation) [123,124]. La evaluación psicológica es otro componente importante de la calificación de discapacidad. Se están realizando esfuerzos en este campo para conseguir instrumentos apropiados que permitan calibrar la calidad de vida en los supervivientes de quemaduras. La actual colaboración multicéntrica Burn Injury Rehabilitation Model System Program, subvencionada por el National Institute of Disability and Rehabilitation Research, ha aumentado la percepción de las necesidades de los supervivientes de quemaduras por parte de los asistentes y de los propios pacientes; a pesar del progreso desde su introducción, se puede hacer mucho más para mejorar la recuperación funcional de estos pacientes. La cirugía reconstructora es esencial para el proceso de rehabilitación, puesto que ayuda a restaurar la función y la imagen corporal. Los problemas de la cicatrización hipertrófica y la contractura siguen planteando retos importantes a los cirujanos reconstructores. Es posible el desarrollo de cicatrices hipertróficas en las áreas quemadas curadas, los sitios injertados e incluso en los sitios donantes. Las estrategias preventivas usadas habitualmente destinadas a reducir las cicatrices elevadas incluyen la terapia de presión, la aplicación tópica de gel de silicona y el masaje [125-127]. Faltan estudios prospectivos bien diseñados para respaldar el uso de esas modalidades. Los pacientes con grandes quema- 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 197 LESIONES TÉRMICAS Y ELÉCTRICAS 197 duras pueden necesitar varias revisiones de las cicatrices a lo largo de la vida, debido a que cada intervención proporciona pequeños beneficios adicionales de la función y el aspecto. Por desgracia, el conocimiento actual de la fisiopatología de la cicatrización hipertrófica sigue siendo limitado, puesto que muchos estudios previos han investigado cicatrices maduras en vez de cicatrices en evolución. Todavía no existe un modelo animal estándar para la cicatrización hipertrófica. Los trabajos de laboratorio recientes se han centrado en la hembra del cerdo Duroc rojo, y se han hecho múltiples intentos de validar las semejanzas de la cicatrización cutánea entre ese modelo y los humanos [128-130]. Acceso al tratamiento de las quemaduras El éxito del tratamiento actual de las quemaduras, caracterizado por la mejoría de la supervivencia y la recuperación de la función previa a la lesión, está íntimamente relacionado con el desarrollo de centros de quemados especializados. El centro de quemados no es sólo «una zona del hospital» sino un sistema de asistencia que incluye infraestructura especializada, asistentes altamente cualificados y algoritmos de tratamiento especialmente adaptados a las necesidades peculiares de las víctimas de quemaduras. El centro de quemados debe estar equipado para suministrar todos los aspectos de la atención a los quemados, desde el control inicial y la cobertura de la herida quirúrgica aguda, hasta la rehabilitación concienzuda y la reconstrucción a largo plazo. De modo similar a otras áreas de la medicina en las que se ha demostrado una relación entre volumen de casos y calidad de los resultados, parece suceder lo mismo en los centros de quemados. Ese proceso ha impulsado la regionalización del tratamiento de quemados en las 2 décadas pasadas; muchos centros con escaso volumen están cerrando y envían a los pacientes con lesiones importantes a centros de quemados regionales para el tratamiento definitivo. La American Burn Association ha participado de forma activa en esa transformación, mediante la generación de criterios para el envío a centros de quemados (cuadro 1). La American Burn Association en colaboración con el American College of Surgeons también ha establecido un programa de verificación de centros de quemados durante aproximadamente 2 décadas. Hasta ahora, 43 de los 139 centros de quemados listados en Estados Unidos han sido certificados mediante ese proceso, y es probable que continúen sirviendo como centros de excelencia en el futuro previsible. La atención especializada para quemados ha creado una demanda de asistentes altamente cualificados, incluyendo cirujanos, enfermeras, terapeutas, psicólogos, farmacéuticos y psiquiatras de rehabilitación para formar un equipo de atención multidisciplinario. Los puestos de cirujanos de quemados suelen ser ocupados por profesionales que han completado la formación en cirugía general o cirugía plástica. Su ámbito de práctica, sin embargo, también incluye componentes de tratamientos críticos pediátricos y quirúrgicos. Los cirujanos interesados en la asistencia a quemados suelen buscar formación adicional a través de cursos para posgraduados. Aunque el número de esos especialistas sólo suele ser de cinco a siete por año, muchos puestos de los cursos para posgraduados no son ocupados. La situación es similar para otros especialistas del equipo de quemados. Existe escasez de terapeutas expertos para quemados, debido a que la competencia en este campo requiere muchos meses de entrenamiento práctico, y los puestos ofrecidos pueden permanecer vacantes durante períodos de tiempo indefinidos. 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 198 198 TAM N. PHAM Y NICOLE S. GIBRAN Cuadro 1. Criterios de envío a la unidad de quemados de la American Burn Association 1. Quemaduras de grosor parcial > 10% ASCT 2. Quemaduras que afectan a manos, cara, pies, genitales, periné o articulaciones mayores 3. Quemaduras de tercer grado (grosor completo) en cualquier grupo de edad 4. Quemaduras eléctricas, entre ellas las lesiones por rayo 5. Quemaduras químicas 6. Lesiones por inhalación 7. Lesión por quemadura en pacientes con trastornos médicos previos, que pueden complicar el tratamiento o la recuperación o afectar a la mortalidad 8. Pacientes con quemaduras y traumatismos simultáneos en los que la lesión por quemadura conlleva el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad 9. Los niños quemados en hospitales sin personal ni equipo cualificados para el tratamiento de los niños 10. Lesiones por quemaduras en pacientes que requieren intervención especial social, emocional o de rehabilitación a largo plazo Adaptado de American Burn Association. Burn unit referral criteria. Disponible en http://www.ameriburn.org. Visitado el 30 de junio de 2006. Sigue sin estar claro si esa realidad conducirá a la escasez de profesionales cualificados o creará un ímpetu adicional para la regionalización. El uso a gran escala del transporte aéreo para los pacientes quemados comenzó durante la guerra de Vietnam, en la que las víctimas con quemaduras eran trasladadas al Brooke Army Medical Center, en San Antonio, Texas. Desde aquella época, el transporte aéreo se ha convertido en más sofisticado, especialmente con la adición de respiradores que no estaban disponibles en la época de la guerra de Vietnam. El transporte/traslado por aire a grandes distancias requiere buena comunicación y coordinación entre el centro de origen y el de destino, y personal bien formado en la fase prehospitalaria del tratamiento. Aunque nuestro centro de quemados regional cubre la cuarta parte del territorio de Estados Unidos, los resultados en los pacientes trasladados a larga distancia son equivalentes a los obtenidos en los que ingresan directamente en el centro [131]. La regionalización del tratamiento crea también dos retos adicionales: 1) la clasificación correcta de los pacientes, y 2) la coordinación del transporte, en ocasiones a grandes distancias. Se acepta desde hace tiempo que los médicos de origen suelen subestimar o sobreestimar el área superficial quemada, lo que conduce a un tratamiento inicial incorrecto, aumenta la morbilidad y la mortalidad, y causa el uso innecesario de los sistemas de transporte aéreo. La clasificación inicial de las quemaduras parece muy ade- 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 199 LESIONES TÉRMICAS Y ELÉCTRICAS 199 cuada para la consulta por videoconferencia, puesto que la mayoría de las lesiones pueden ser evaluadas con rapidez por un médico experto situado en un lugar remoto. Varios centros de quemados de Estados Unidos y del extranjero han adquirido experiencia en la aplicación de la telemedicina para el tratamiento inicial y el seguimiento de los pacientes quemados [132-134]. Las ventajas comunicadas incluyen mejor acceso al tratamiento en zonas rurales y otras áreas con escasa atención médica, ahorro de costes al disminuir los transportes aéreos para quemaduras menores, mayor satisfacción del paciente al disminuir los gastos de viajes y más tiempo pasado con los cuidadores. El ahorro de gastos se aplica, sobre todo, al paciente, mientras que la tecnología de videoconferencia tiene un coste importante para los sistemas de atención sanitaria, debido a las inversiones en infraestructura, los costes de mantenimiento y los gastos de comunicación. Otros autores han descrito el uso del correo electrónico, incluyendo fotografías, para la comunicación de los datos del paciente. Hasta ahora, las normas reguladoras han ido por detrás de la tecnología y quedan muchos temas por resolver, como la confidencialidad del paciente, la autorización y acreditación, la responsabilidad por negligencia profesional de los asistentes y los acuerdos de reembolso que puedan compensar el coste de la telemedicina. Está claro que este campo representa un avance muy interesante en la atención a los quemados, y es probable que madure a lo largo de los próximos años. Planificación para desastres con quemaduras Los desastres de masas causados por explosiones o incendios estructurales originan, en los casos clásicos, un gran número de víctimas con quemaduras. El incendio del club nocturno Rhode Island Station el 20 de febrero de 2003 ocasionó 100 muertos y 215 lesionados, más de 50 de ellos con quemaduras graves [136]. Los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001 fueron tan letales que el número de supervivientes lesionados resultó realmente pequeño. A pesar de todo, la tercera parte de los pacientes lesionados en New York City necesitaron tratamiento por quemaduras graves [137]. Podemos imaginar que si las torres del World Trade Center no se hubiesen hundido, el número de víctimas quemadas hubiese sido mucho más alto. El tratamiento óptimo de las víctimas con quemaduras sigue una secuencia de clasificación rápida y correcta en el lugar de los hechos, atención de cuidados intensivos, procedimientos de escisión de las quemaduras y cobertura de las heridas, y, por último, rehabilitación. Por todas esas razones, el acceso temprano a la asistencia especializada para los pacientes quemados tiene una importancia fundamental. La clasificación de las víctimas en el lugar de los hechos conlleva, naturalmente, la activación de los sistemas de respuesta estatales y locales. Para aumentar las capacidades locales, el gobierno federal puede desplegar equipos de asistencia médica para desastres en la escena de los acontecimientos. Los equipos especializados en quemaduras son un tipo especial de equipos de asistencia médica para desastres, compuestos por personas con experiencia en quemaduras, para proporcionar la ayuda necesaria en el tratamiento inicial de las víctimas. En la actualidad, se dispone de cuatro equipos especializados en quemaduras regionales, preparados para el despliegue por la autoridad federal. Los equipos especializados en quemaduras fueron desplegados después del ataque al World Trade Center el 11 de septiembre, y sirvieron para complementar los recursos locales después del incendio del club nocturno de Rhode Island. La última capa de este sistema de respuesta escalona- 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 200 200 TAM N. PHAM Y NICOLE S. GIBRAN da conlleva soporte militar para la autoridad civil, mediante la activación de los equipos de respuesta médica especial del ejército de Estados Unidos. En la actualidad, existen dos equipos de respuesta médica especializados en quemaduras, con base en San Antonio, Texas, pero hasta ahora no han sido usados nunca para catástrofes masivas civiles en Estados Unidos. Debido a que los equipos de respuesta médica especial poseen capacidad de evacuación por aire a largas distancias, pueden resultar invalorables para la clasificación secundaria y el traslado de las víctimas fuera de las áreas del desastre. Si el número de víctimas supera en un 50% la capacidad máxima (capacidad pico), se agotarán con rapidez los recursos de los centros de quemados locales, por lo que la American Burn Association ha propuesto un sistema único de clasificación de las víctimas con quemaduras de catástrofes masivas [138]. La clasificación primaria se realiza de acuerdo con los planes de activación estatales y locales, con envío de los pacientes a un centro de quemados dentro de las primeras 24 horas. La clasificación secundaria consiste en la transferencia coordinada de pacientes desde un centro de quemados a otro después de alcanzar la capacidad pico. En el caso de que las víctimas superen la capacidad de los recursos locales y nacionales, pueden ser clasificadas de acuerdo con la probabilidad de supervivencia, que concede prioridad al tratamiento de los pacientes con las mayores probabilidades de supervivencia. Investigación sobre las quemaduras Un principio central de cualquier centro de quemados debe ser su labor de educación e investigación. El trastorno fisiológico causado por la lesión de quemadura puede ser mayor que cualquier otro tipo de lesión del cuerpo humano. Es un modelo que conduce por sí mismo al estudio, y puede ser replicado en el laboratorio. En 2006, la publicación oficial de la American Burn Association adoptó el nuevo nombre de Journal of Burn Care and Research. Ese cambio subrayó la necesidad de investigación adicional para validar las prácticas actuales y examinar preguntas todavía no respondidas en nuestro campo. En la arena clínica merecen mención varios proyectos, debido a que adoptan el concepto de economía de escala para la investigación orientada al paciente. En primer lugar, la organización del National Burn Repository ha creado una gran base de datos de pacientes accesible para la investigación. En segundo lugar, muchos centros de Estados Unidos han organizado grupos de ensayos multicéntricos sobre quemaduras. Sus trabajos han conducido a publicaciones valiosas sobre prácticas de transfusión [85], tratamiento del síndrome de necrólisis epidérmica tóxica [107] y validación de la oxandrolona como fármaco anabólico [86,108,139]. Inflammation and the Host Response to Injury es un importante programa multicéntrico subvencionado por el National Institute of Health que incluye a pacientes traumatológicos y quemados. Este proyecto ambicioso intenta correlacionar las respuestas genómicas y proteómicas con las perturbaciones fisiológicas observadas a la cabecera de la cama. Por último, el sistema de modelo de lesión por quemadura es un proyecto multiinstitucional fundado por el National Institute of Disability and Rehabilitation Research (http://bms-dcc.uchsc.edu) para evaluar los resultados longitudinales después de quemaduras mayores. En el mejor caso, los intentos actuales de investigación en el laboratorio, la ciencia básica aplicada y el análisis de resultados, proporcionarán las necesarias pruebas de clase I a fin de crear pautas de tratamiento para las quemaduras durante la próxima generación. 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 201 LESIONES TÉRMICAS Y ELÉCTRICAS Bibliografía 201 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 202 202 TAM N. PHAM Y NICOLE S. GIBRAN 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 203 LESIONES TÉRMICAS Y ELÉCTRICAS 203 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 204 204 TAM N. PHAM Y NICOLE S. GIBRAN 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 205 LESIONES TÉRMICAS Y ELÉCTRICAS 205 185-206 Cir1 3/12/07 10:58 Página 206 206 TAM N. PHAM Y NICOLE S. GIBRAN
