Comparación de los tratamientos ortodóncicos realizados con

Rev Esp Ortod 2002;32:207-32
Artículo original
Comparación de los tratamientos
ortodóncicos realizados
con ortodoncia vestibular
y con ortodoncia lingual
PABLO ECHARRI
P. Echarri
RESUMEN
En este artículo se analizan las diferencias que existen entre los tratamientos ortodóncicos realizados con ortodoncia
vestibular y con ortodoncia lingual desde diferentes puntos de vista: estética, cementado, posicionamiento de brackets,
biomecánica de las brackets, secuencia de arcos, dificultades para el paciente, dificultades para el ortodoncista, limitaciones
al tratamiento ortodóncico lingual, ortodoncia lingual segmentaria preprotésica.
Palabras clave: Ortodoncia lingual, diferencias con técnica vestibular.
Comparison between orthodontic treatments performed with lingual and labial
orthodontics
Echarri P
ABSTRACT
In this article there is analyzed the differences between the orthodontic treatments performed with lingual and labial
technique from different points of view: aesthetics, bonding, bracket’s placement, bracket’s biomechanics, arch-wire sequence,
difficulties for the patients, difficulties for the orthodontists, limitations of the lingual treatment, segmental pre-prosthetics lingual
orthodontics. Rev Esp Ortod 2002;32:207-32
Key words: Lingual orthodontics, differences with labial orthodontics.
Correspondencia:
Dr. Pablo Echarri
E-mail: [email protected]
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Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
208
INTRODUCCIÓN
En el presente artículo se analizan las diferencias que existen entre los tratamientos ortodóncicos
realizados con técnica vestibular y con técnica lingual, desde diferentes puntos de vista:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Estética
Cementado
Posicionamiento de brackets
Biomecánica de las brackets
Secuencia de arcos
Resultados
Dificultades para el paciente
Dificultades para el ortodoncista
Limitaciones al tratamiento ortodóncico lingual
Ortodoncia segmentaria lingual preprotésica
Los provisionales se deberán ir recortando a
medida que se cierran los espacios (Fig. 2).
f.
La minimización del uso de aparatos extraorales o arcos labiales para refuerzo de anclaje.
g. La minimización del tiempo de tratamiento
con brackets linguales, mediante la utilización de preaparatos de expansión/disyunción,
distalización o la técnica de cementado progresivo.
h. La minimización del tiempo de tratamiento
por la reducción del tiempo final de ajuste
mediante la individualización de la prescripción al posicionar las brackets en el modelo
y cementado indirecto.
1. ESTÉTICA
i.
La estética de la técnica lingual, si bien es uno
de los factores más importantes, no se limita a
ocultar las brackets, y se puede denominar “técnica
de ortodoncia estética invisible”, incluyendo los
siguientes conceptos47:
La utilización de brackets en la cara lingual
de los dientes provoca que los eventuales
efectos secundarios de descalcificación, caries o manchas sólo se podrían producir en
la cara lingual de los dientes.
j.
La evaluación estética del paciente es mucho
más exacta sin brackets que distorsionen o
dificulten la visión o modifiquen la posición
de los labios.
a. La utilización de brackets linguales, cementados a la cara lingual de los dientes.
b. La utilización de tubos de adhesión directa
en primeros y segundos molares, limitando
el uso de bandas a los casos con refuerzo de
anclaje mesiodistal o vertical o a casos con
repetidos despegamientos. En los casos en
que están indicadas las bandas, éstas se recubren por vestibular con carillas estéticas de
composite (Fig. 1).
c. La minimización del uso de brackets o
botones en la cara vestibular. Se utilizan
distintos tipos de ligaduras para la corrección de rotaciones, como la ligadura circunferencial de Scott y otros métodos para
el control de las rotaciones durante los
movimientos mesio-distales (ligadura circunferencial de Takemoto, toe-out en los
arcos, etc.).
d. La minimización del uso de elásticos intermaxilares, limitándolos sólo a la fase de
terminación, compromiso de la línea media
o casos de máximo anclaje.
e. La utilización de dientes provisionales de
resina para cubrir los espacios de extracción.
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Por otra parte, el adulto, y especialmente el
paciente de técnica lingual, requiere algunas consideraciones especiales que forman parte del manejo
del paciente de ortodoncia lingual47:
a. El paciente adulto prefiere ser atendido en
un gabinete privado y no en una sala con
varios sillones donde coincida con otros pacientes (privacidad).
b. Es un tipo de paciente que requiere muchas
explicaciones, por lo que se prolonga el
tiempo de visita, y se debería disponer de
información escrita en forma de trípticos o
página web, etc.
c. Son pacientes con una baja resistencia al
dolor, por lo que las activaciones de los
arcos deben ser más graduales.
d. Son pacientes con un altísimo nivel de exigencia en el acabado del caso.
e. Son pacientes a los cuales no les gusta esperar, por lo que se debe ajustar el horario de
visitas.
12
f.
Se les debe proveer del material necesario
para su higiene y cuidado (cepillos especiales, irrigadores bucales, cera, silicona de protección).
g. Se les debe dirigir a centros especializados
tanto para urgencias 24 h/7 días o para sus
desplazamientos laborales o de vacaciones.
Todas estas consideraciones son tenidas en cuenta en el manejo del paciente de ortodoncia lingual.
Esta técnica está muy indicada para los efectos deseados en adultos: protrusión, expansión y
aumento de la dimensión vertical (contrarrestando los efectos de la edad), aunque puede ser
utilizada para casi todos los casos. En realidad no
existen casos que no se puedan tratar con ortodoncia lingual si pueden ser tratados con ortodoncia vestibular, aunque sí existen pacientes a los
cuales no es aconsejable tratar con esta aparatología porque resulta más molesta que las brackets
vestibulares durante las 3 primeras semanas
aproximadamente.
Los movimientos hacia vestibular son más fáciles porque los arcos deben presionar los dientes, en
vez de traccionarlos como en la técnica vestibular.
El aumento de dimensión vertical se produce porque el contacto del borde incisal de los incisivos
inferiores contra el plano de mordida de las brackets
de incisivos superiores favorece la extrusión de
molares. Esta desoclusión posterior también favorece los movimientos vestibulolinguales o mesio-distales de la piezas posteriores, ya que no está presente la oposición al movimiento producida por las
fuerzas de la oclusión (Fig. 3).
Los planos de mordida de las brackets de los
incisivos superiores actúan también como una
férula de desoclusión posterior, de relajación muscular, por lo que los pacientes suelen referir una
sensación de relajación a nivel de los músculos
elevadores de la mandíbula, a la vez que favorecen la descarga de la articulación temporomandibular y la reposición de la mandíbula a relación
céntrica.
Los pacientes más indicados para este tipo de
tratamiento son los que presentan el síndrome de
mordida profunda anterior sin resalte incisivo y
cuyas características principales son: mordida profunda anterior (overbite mayor a 3 mm), resalte
incisivo normal (overjet de 1,5 mm a 2 mm), dimensión vertical facial disminuida (especialmente
del tercio inferior de la cara), Clase I molar, o Clase
II, división 2ª, ángulo interincisivo aumentado, sobrecarga de las articulaciones temporomandibulares
y cara lingual de los incisivos superiores lisa (sin
cíngulo).
Concluimos que la técnica lingual ofrece muchas más ventajas que la técnica vestibular desde
el punto de vista estético y que es una técnica
especialmente diseñada para el paciente adulto.
2. CEMENTADO
En el manual de Lingual Orthodontics de Ormco23 se establece que la fuerza de adhesión de las
brackets al diente no es diferente en la cara lingual
o vestibular.
Sin embargo, los estudios de Chumak, et al.24
determinaron que la resistencia al “descementado”
Figura 1. Caso con técnica lingual visto Figura 2. Caso con provisional de resi- Figura 3. Caso mostrando la desocludesde vestibular. Obsérvese el recubri- na en el espacio de extracción.
sión molar que provoca el plano de
miento estético de las bandas con commordida de los brackets de incisivos
posite.
superiores.
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Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
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de brackets en las caras linguales es mayor que en
las caras vestibulares: Su estudio in vitro dio como
resultado:
Diente
Premolares superiores
Premolares inferiores
Incisivos inferiores
Resistencia al
despegamiento (kg/cm2)
Vestibular
127,7
121,6
161,1
Lingual
138,2
136,2
166,3
Los estudios de Wang, Tarng y Chen25, también
sobre premolares in vitro, dieron como resultado
mayor resistencia al “descementado” en la cara
lingual que en la vestibular: una media de 7,2 MPa
en la cara lingual y de 7,0 MPa en vestibular.
Zachrisson, et al.26 concluyeron, a partir de sus
estudios, que no existen diferencias significativas
entre los resultados obtenidos con cementado directo o indirecto, en cuanto a la resistencia al despegamiento.
De los estudios anteriores se desprende que
las superficies linguales de los dientes ofrecen
igual o mayor capacidad para soportar las brackets cementadas sin “despegamientos”.
3. POSICIONAMIENTO DE BRACKETS
En la técnica vestibular han sido estudiadas las
causas por las que la técnica de arco recto48 no
consigue los resultados esperados con una sola prescripción, en un brillante artículo de Creekmore y
Kunik50. El autor también ha discutido estas razones
en numerosos artículos29,30,32-35 y al igual que Vardimon53.
Básicamente estas imperfecciones son: los errores en el posicionamiento de brackets (Balut56); las
variaciones anatómicas de la cara vestibular (Taylor51,52); la diferencia de prescripción necesaria
según el tipo facial (Ross55); las variables biológicas
que influyen en la posición dentaria (Germane54); y
las imperfecciones técnicas del arco recto como
imposibilidad de aplicar la fuerza sobre el centro de
resistencia, “juego” del arco en el slot y minimización progresiva de la fuerza (Creekmore y Kunik50).
Todas estas variantes son siempre tenidas en cuenta en la técnica lingual, tanto en el diagnóstico de la
prescripción de las brackets linguales, como en el
posicionamiento de las brackets en el modelo para la
técnica de cementado indirecto29,30,32-34,36-38,45,57-60.
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En la técnica vestibular también se encuentran
frecuentes errores en el posicionamiento de las brackets recementadas como consecuencia de un “descementado”. En técnica lingual se dispone de un
protocolo para el recementado de brackets.
Concluimos que el posicionamiento de brackets en el modelo y la técnica de cementado
indirecto (por cualquiera de las técnicas de laboratorio preconizadas por los diferentes autores),
utilizada rutinariamente en técnica lingual, permite obtener tanto una individualización de la
prescripción según el caso y una verificación de
esa prescripción una vez cementado, mucho mejor
comparada con la técnica de cementado directo
utilizada regularmente en técnica vestibular.
4. BIOMECÁNICA DE LAS BRACKETS
Actualmente existen en el mercado numerosas
brackets disponibles, y pueden clasificarse por la
dirección del slot. El hecho de que entre el año
pasado y el presente año se hayan presentado 3
nuevas brackets y se presentará una más, demuestra
el auge que está teniendo la técnica y el interés que
está despertando en estas compañías.
Slot horizontal
– Kurz 7ª generación (Ormco)
– Takemoto-Scuzzo (prototipo y estará disponible a finales de 2002)
Slot horizontal, vertical y accesorio (3 slots)
– Bracket Fujita (Citizen-Japón)
Slot horizontal y accesorio (2 slots)
– Stealth (American Orthodontics)
Slot vertical
– Conceal II – 2ª generación – (Creekmore
Enterprises)
– Bracket N/M – (Forestadent)
Slot mixto
– Vertical en anteriores y horizontal en posteriores – Evolution LT (Adenta)
La bracket Kurz 7ª generación, diseñada por el
Dr. Craven Kurz (Figs. 4, 5 y 6) es la bracket más
utilizada actualmente. Presenta un slot horizontal de
inserción linguovestibular disponible en 0,018” y
0,022”, aunque prácticamente el único utilizado es
el de 0,018”. Los dientes anteriores presentan un
plano de mordida muy útil, especialmente en los
casos de mordida profunda anterior.
14
Figura 4. Esquema del bracket Kurz
con Slot Horizontal de inserción linguovestibular. Obsérvese la forma de ligar
el arco, la “double-over-tie”.
211
Figura 5. Vista frontal y lateral del Figura 6. Vista de Arcada superior con
bracket Kurz de un central superior. brackets linguales Kurz al inicio del traObsérvese el plano de mordida (“bite- tamiento.
plane”).
La bracket de Takemoto-Scuzzo 5ª generación
(Figs. 7, 8 y 9), diseñada por los Dres. Kyoto
Takemoto y Giuseppe Scuzzo, tiene un slot horizontal de 0,016” x 0,022” para inserción del arco en
sentido vestibulolingual y un plano de mordida (bite
plane) al igual que la bracket de Kurz. Además,
presenta un sistema de autoligado mediante un
muelle de níquel-titanio soldado a la base de la
bracket y está desarrollado según la técnica de
Lingual Straight Wire (LSW) para el que no se
necesita el típico arco mushroom, sino un arco recto
lingual, compensando en la propia bracket la diferencia de diámetro vestibulolingual existente entre
los dientes anteriores, premolares y molares. Estará
disponible a finales del año 2002.
La bracket diseñada por el Dr. Kinja Fujita (Fig.
10) fue inicialmente manufacturada por Dentaurum
de Japón y actualmente por la compañía Citizen.
Son muy utilizados en Japón, pero no en Europa o
Estados Unidos, ya que son distribuidos directa-
mente por el Dr. Fujita a sus alumnos. Presenta 3
slots: un slot horizontal, un slot vertical y un slot
accesorio, por lo que se puede utilizar con arcos
dobles y resortes auxiliares, según las necesidades
del caso. El Dr. Fujita inventó también el arco
mushroom.
La bracket Stealth, diseñada por el Dr. Jim Wildman, presenta un slot horizontal de 0,018” o de
0,022” y además un slot vertical adicional para
resortes auxiliares y para el sistema de autoligado
aun en fase de prototipo (Figs. 11, 12, 13 y 14).
La bracket Conceal II – 2ª generación – (Creekmore Enterprises), diseñada por el Dr. Thomas Creekmore, presentan un slot vertical de 0,022” x 0,016”.
El arco de mayor sección que pueden aceptar es un
arco cinta de 0,022” x 0,016”. El diseño está basado
en la bracket vestibular UNI-TWIN (3M Unitek) del
mismo autor y que aumenta al máximo la distancia
interbracket, sin perder control sobre la rotación
(Figs. 15, 16 y 17).
Figura 7. Esquema del bracket de Take- Figura 8. Esquema del sistema LSW – Figura 9. Brackets de Takemoto sobre
moto y Scuzzo con Slot Horizontal de Lingual Straight Wire de Takemoto y modelo.
inserción vestíbulo-lilngual.
Scuzzo utilizando un arco recto lingual
en vez del arco mushroom.
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Figura 10. Brackets de Fujita de ante- Figura 11. Brackets linguales Stealth Figura 12. Brackets linguales Stealth.
riores, premolares y molares. Obsérve- en el modelo inferior antes de realizar la Obsérvese el Slot Vertical con la ligadura
se los 3 slots: horizontal, vertical y acce- cubeta de transferencia.
antes de ligar el arco y el slot accesorio.
sorio.
Figura 13. Brackets linguales Stealth Figura 14. Prototipo de bracket lingual
en boca.
Stealth con sistema de autoligado.
Figura 15. Bracket Conceal 2nd. Gene- Figura 16. Tubo molar Conceal 2nd. Figura 17. Brackets linguales Conceal
ration para dientes anteriores.
Generation para molares. Obsérvese el 2nd Generation en modelo superior.
doble tubo horizontal para mecánica de
baja fricción.
La bracket N/M, desarrollada por los Dres. Nídoli y Macchi es una bracket de autoligado (requiere un instrumento especial para abrir las brackets) y
cada caso de brackets es acompañado de los transfer ladder (sistema de transferencia). El slot es
vertical de 0,022” x 0,016” al igual que la bracket
del Dr. Creekmore (Figs. 18 y 19).
canino a canino (0,015” de altura por 0,028” de
profundidad, aunque acepta un arco de 0,016 por
0,022 de canto) y slot horizontal de 0,018” x 0,025”
en premolares y molares. También presenta un sistema de autoligado que se puede abrir con una
sonda normal y cerrar con un alicate de Weingart
(Figs. 20, 21 y 22).
La bracket Evolution LT (Lingual Technique)
diseñada por el Dr. Hatto Loidl y el ingeniero Claus
Schendell, presenta un slot mixto: slot vertical de
Compararemos la mecánica de las brackets linguales con las dos posibilidades: slot horizontal y
slot vertical.
16
Figura 18. Vista lateral bracket N/M con Figura 19. Brackets N/M en boca.
sistema de autoligado abierto y cerrado.
Figura 20. Esquema del bracket Evolu- Figura 21. Brackets Evolution LT para Figura 22. Brackets Evolution LT para
tion LT con el sistema de autoligado dientes anteriores sobre modelo. Obsér- dientes posteriores. Obsérvese el Slot
abierto, semi-abierto y cerrado.
vese el Slot vertical.
horizontal
Para comparar la mecánica de estas brackets,
deberemos considerar los 5 parámetros principales
de los mismos:
a) altura
b) in-out
c) rotación
d) inclinación
e) torque
a. Altura. La altura es un parámetro inherente al
posicionamiento de la bracket y no a la propia
bracket en sí. El objetivo de un correcto cementado
en altura es la correcta nivelación de las arcadas.
Básicamente se trata de dejar al mismo nivel los dos
incisivos centrales superiores. Los dos incisivos laterales superiores deben estar 0,5 mm más hacia
gingival para facilitar el movimiento de lateroprotrusión de la mandíbula y los caninos deben estar
0,5 mm más hacia oclusal que los centrales para
facilitar la protección canina. En el maxilar inferior,
el objetivo es dejar todas las piezas a la misma
altura menos los caninos que también se deben
dejar 0,5 mm más hacia oclusal para facilitar la
desoclusión canina. Estas referencias son válidas
para dientes íntegros (sin fracturas, caries o abrasiones, etc.) y que sean de un tamaño proporcional-
17
mente normal entre sí. También se debe considerar
la línea gingival propuesta por Kokich: el margen
gingival de los incisivos centrales superiores debe
quedar a la misma altura entre sí; el margen gingival de los incisivos laterales superiores, 0,5 mm más
hacia oclusal; los caninos superiores, 1 mm más
hacia gingival que los laterales y los premolares, a
la misma altura que los centrales. Esta relación
proporciona una estética adecuada de la sonrisa. Por
supuesto también, se deben tener en cuenta los
desgastes estéticos o reconstrucciones previstos en
el plan de tratamiento. Todos estos conceptos nos
llevan a que las brackets deben ser cementadas a
diferentes alturas.
En técnica vestibular hay autores que preconizan
un cementado con instrumentos posicionadores
como la estrella o el gauge y otros autores preconizan un cementado guiado únicamente por la vista
del operador. El cementado directo con instrumento
posicionador se ha mostrado mucho más exacto,
pero aun así existen imperfecciones finales (Balut56)
que requieren una compensación con ajustes finales
(recementados, dobleces de 1er orden en el arco
final, o posicionadores de terminación. Las imperfecciones finales se verifican más en los dientes
cuyas brackets se han descementado, y se han tenido que recementar.
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Estos ajustes finales prácticamente no son necesarios con la técnica de cementado indirecto tanto
en técnica vestibular como en técnica lingual. Teniendo en cuenta que en técnica lingual se utiliza
rutinariamente tanto para el cementado como para
el recementado la técnica de cementado indirecto,
podemos concluir que el control de altura en el
cementado se realiza mucho mejor con cementado indirecto que con cementado directo y, por lo
tanto, siempre es mejor en técnica lingual.
También interviene el control vertical durante el
tratamiento y se debe tener en cuenta:
–
El efecto bowing vertical, un poco más pronunciado en la técnica lingual.
–
La posible extrusión molar por la desoclusión posterior en las primeras etapas del
tratamiento. Es necesario un mayor control
del anclaje vertical en la técnica lingual.
–
Los elásticos intermaxilares utilizados por
lingual tienen un componente más vertical.
–
Las brackets linguales de slot horizontal tienen mejor control vertical que las brackets
de slot horizontal (Figs. 23, 24 y 25).
El refuerzo de anclaje sagital para técnica lingual ha sido desarrollado por Takemoto4 y por el
autor39. El refuerzo de anclaje vertical ha sido tratado por el autor73.
Por las razones antes mencionadas es conveniente en técnica lingual:
–
Minimizar la indicación de elásticos intermaxilares.
Figura 23. Esquema de una bracket de
slot horizontal con inserción del arco en
sentido linguo-vestibular (Bracket Kurz)
y control de altura e in-out.
–
Aumentar la curva de compensación sagital
de los arcos (curva de Spee aumentada superior y curva de Spee invertida inferior).
–
Cerrar espacios siempre con arcos pesados
de 0,016” x 0,022” de acero39.
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Concluimos que en técnica lingual es muy
importante el control vertical durante todo el
tratamiento, por eso está más indicada en pacientes braquifaciales o mesofaciales y limitada
en pacientes dolicofaciales.
b. In-out. El objetivo ortodóncico, desde el punto de vista de la alineación de la arcada, es alinear
los dientes desde la cara lingual para lograr contactos intermaxilares simultáneos. Debido a los diferentes diámetros vestibulolinguales de los dientes,
las caras vestibulares no pueden estar alineadas al
mismo tiempo que las caras linguales. En técnica
vestibular, las brackets preajustadas tienen diferentes espesores entre el fondo del slot y la base, para
compensar la diferencia de tamaño entre los incisivos y los caninos. Esta compensación es suficiente
en la mayoría de los casos, pero se deben realizar
dobleces de primer grado en el arco cuando nos
encontramos frente a casos de microdoncia o macrodoncia. La técnica de cementado indirecto puede
compensar estas diferencias y permite seguir utilizando un arco recto. En técnica lingual, con la
técnica de cementado indirecto también se puede
conseguir este objetivo entre los 6 dientes anteriores. Salvo en la técnica de Takemoto y Scuzzo, que
utilizan una técnica de arco recto lingual (LSW),
todas las demás técnicas utilizan el arco mushroom
diseñado por el Dr. Fujita20,21 y utilizado por los
demás autores1-5,7. En ocasiones también se debe
Figura 24. Esquema de una bracket de Figura 25. Esquema de una bracket de
slot horizontal con inserción del arco en slot vertical (Bracket Conceal) y control
sentido vestíbulo-lingual (Bracket Take- de altura e in-out.
moto/Scuzzo) y control de altura e in-out.
18
realizar un segundo doblez en el arco para compensar la diferencia de tamaño entre premolares y
molar, realizando lo que se llama “arco christmas”.
Estos 2 arcos también han sido llamados arcos de
trabajo y arco de terminación por Echarri y Baca31.
Para el control de la rotación, en técnica vestibular se puede utilizar la técnica de cementado indirecto con excelentes resultados, también cuñas de
rotación, y botones linguales para establecer pares
de fuerza, además de dobleces en el arco.
También se debe destacar que las brackets de
slot horizontal tienen peor control del in-out que las
brackets de slot vertical (Figs. 23, 24 y 25). Durante
el cierre de espacios el slot vertical no presenta
ningún problema (Fig. 25), ni tampoco la bracket
Takemoto/Scuzzo (Figs. 8 y 24), pero el arco tiende
a salirse de la bracket de Kurz, por lo que requiere
de doble ligadura (double-over-tie) (Figs. 4 y 25).
En técnica lingual no se utilizan dobleces en el
arco (salvo un ajuste en el arco final, si fuera
necesario) ni tampoco las cuñas de rotación y se
intenta no utilizar botones vestibulares para pares de
fuerza. Los métodos más utilizados son: cementado
con compensación y ligaduras circunferenciales de
Scott1-4,9,10,37,43,44. La gran efectividad demostrada por
la ligadura de Scott ha llevado a que muchos autores también la utilicen en técnica vestibular.
Concluimos que la técnica lingual mantiene
un estricto control también sobre el in-out, y que
es necesario un doblez en el arco a nivel distocanino y, en ocasiones, entre premolares y molares, menos en la técnica de arco recto lingual en
la que no son necesarias estas compensaciones.
c. Rotación. Desde el punto de vista de la rotación,
el objetivo ortodóncico es alinear todos los bordes
incisales de los dientes anteriores y los surcos medios
de los dientes posteriores. De esta forma se pueden
conseguir movimientos friccionantes libres sin interferencias. También un correcto control de las rotaciones
permite alinear los puntos de contacto interdentarios
evitando los empaquetamientos alimenticios.
En técnica lingual la rotación es controlada mediante el cementado con sobrecorrección. La base
de la bracket realizada “a medida” con composite
tiene incorporada una sobrecorrección del 10 al
15%29,33,34,49,50,60 que facilita el control de la rotación.
Figura 26. Esquema comparativo de
las distancias interbrackets en técnica
vestibular y técnica lingual. Obsérvese
que esta distancia se encuentra disminuida en técnica lingual.
19
La técnica de Creekmore con brackets Conceal
(tanto de la primera como de la segunda generación) requiere una compensación adicional de la
rotación al cementar la arcada superior: 2º en los
incisivos centrales, 8º en los incisivos laterales y 12º
en los caninos, lo que se realiza con la técnica de
posicionamiento indirecto de brackets con Slot
Machine49.
Durante los movimientos mesiodistales también
son necesarias algunas compensaciones debidas el
efecto bowing horizontal: la curva horizontal de
compensación en el arco (curva toe-out), ligadura
circunferencial de Takemoto, técnica de cementado
de Takemoto4,17,31,37,39,43,44.
También se debe resaltar que en técnica lingual
la distancia interbracket está reducida (Fig. 26), por
lo que se ha tenido que reducir la distancia intrabracket de las brackets linguales. Esto lleva a un
Figura 27. Esquema del par de fuerzas
de rotación en técnica vestibular y en
técnica lingual. Como la distancia entre
la fuerzas es menor en técnica lingual
(distancia intrabracket menor), son necesarias fuerzas de mayor intensidad
para conseguir el mismo efecto de par
de fuerzas.
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Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
menor control de la rotación con respecto a las
brackets gemelas vestibulares y a un control similar
a las brackets simples vestibulares, ya que al disminuir la distancia entre las fuerzas, es necesario
aumentar la intensidad de las mismas para conseguir el mismo efecto de par de fuerzas. Por este
motivo se deben realizar las sobrecorrecciones de
cementado y las ligaduras de Scott.
Concluimos que la distancia intrabracket reducida de las brackets linguales con respecto a
las brackets vestibulares gemelas disminuye el
control sobre la rotación, pero que este control es
similar al control de las brackets vestibulares
simples. Se han desarrollado técnicas como la
sobrecorrección de cementado y la ligadura de
Scott para la corrección de rotaciones in situ y
técnicas de control de la rotación durante los
movimientos mesiodistales: curva horizontal (toeout) de compensación en el arco, ligadura circunferencial de Takemoto, técnica de cementado de
Takemoto, que permiten un estricto control de la
rotación.
d. Inclinación. De la misma forma que la distancia intrabrackets afecta a la rotación, afecta también al control de la inclinación. En la figura 28 se
puede observar un esquema comparativo del control
de la inclinación de las brackets vestibulares gemelas, de las brackets vestibulares simples y de las
brackets linguales. La distancia intrabrackets reducida de las brackets simples vestibulares y de las
brackets linguales requiere fuerzas de mayor intensidad para lograr el mismo efecto de par de fuerzas,
pero el control de la inclinación ejercido por ambos
es similar.
Balut56 determinó diferencias de 6º en el cementado directo de brackets vestibulares. Teniendo en
cuenta que este estudio fue realizado por ortodoncistas diplomados del American Board of Orthodoncists y sobre modelos de yeso, se podrían esperar
diferencias mayores al cementar directamente en
boca y también dependiendo de la habilidad del
operador. La técnica de cementado indirecto minimiza estos errores tanto en técnica lingual como en
técnica vestibular.
Concluimos que la técnica de cementado indirecto brinda un control mucho mayor de la inclinación in situ que la técnica de cementado directo, y que como en técnica lingual se utiliza
rutinariamente la técnica de cementado indirec-
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to, la misma tiene un suficiente control de la
inclinación.
La inclinación puede verse afectada durante los
movimientos mesiodistales.
La Task Force (grupo de estudios formado por
los Dres. Kurz, Gorman, Smith, W. Alexander, M.
Alexander, Hilgers y Scholtz) recomendó diferentes
inclinaciones para los casos de extracción y no
extracción1-3,5,6,9,12,17. También Creekmore recomienda una diferente inclinación para los caninos, premolares y molares en casos de extracción y no
extracción49,50 y el autor29,31,33,34,39,60 recomienda cementar el canino 6º distoradicular en los casos de
extracción. Los doctores Echarri y Baca recomiendan cementar los premolares y molares con la misma inclinación en los casos de extracción y no
extracción porque realizan esta compensación con
la curva sagital del arco31,60.
Concluimos que en técnica lingual se han
desarrollado métodos para un correcto control
de la inclinación durante los movimientos mesiodistales.
e. Torque. Teniendo en cuenta que la profundidad del slot es la misma en técnica vestibular y en
técnica lingual, el par de fuerzas que se genera es el
mismo en ambas brackets si se utiliza un arco de
igual sección (Fig. 29). El control del torque es
independiente de la distancia intrabracket.
La base de las brackets de técnica vestibular es
normalmente más cóncava que la convexidad de las
caras vestibulares de los dientes, por lo que, salvo
excepciones, las brackets vestibulares suelen conseguir el torque de su prescripción con el cementado
directo. En técnica lingual es imprescindible el
cementado indirecto porque la anatomía de los dientes es mucho más variable, pero los diferentes métodos de posicionamiento de brackets aseguran un
correcto control del torque.
Durante los movimientos vestibulolinguales (protrusión/retrusión y expansión/contracción) se ve
afectado el torque.
En técnica vestibular, Andrews ha publicado en
el Journal de la Andrews’ Foundation su metodología para combinar brackets de diferente prescripción de torque dependiendo del caso, y las bases de
dicho protocolo de trabajo se encuentran en su
libro48. Muchos otros autores siguen esta técnica
20
Figura 28. Esquema comparativo del
control de la inclinación de las brackets
gemelos vestibulares, de las brackets simples vestibulares y de las brackets linguales. Obsérvese que la distancia intrabrackets reducida de las brackets simples
vestibulares y de las brackets linguales
requiere fuerzas de mayor intensidad para
lograr el mismo efecto de par de fuerzas.
Figura 29. Esquema comparativo del
control del torque con las brackets vestibulares y linguales. El par de fuerzas
que se genera es el mismo en ambas
brackets para un arco de igual sección.
actualmente. Creekmore y Kunik utilizan también
diferentes torques49,50 tanto en técnica vestibular
como lingual, basándose en estudios de Vardimon53,
Germane54 y Ross55, que justifican que los diferentes casos pueden necesitar torques diferentes dependiendo de diferentes variables biológicas. La Task
Force también recomienda diferentes torques para
casos de extracción y no extracción1-3,5,6,9,12,17. El
autor de este artículo también recomienda diferentes
torques incisivos según el movimiento de protrusión
o retrusión que se vaya a realizar29,31,33,34,39,60. Sin
embargo, el autor recomiendo sólo 4º de diferencia
de torque, en vez de los 10º de torque sugeridos por
la Task Force, debido a que mientras la Task Force
utiliza un arco plano, el autor utiliza un arco con
curva de compensación sagital (tip-back) que aumenta el torque en la zona anterior.
Concluimos que los diferentes casos pueden
necesitar torques diferentes. La técnica vestibular de cementado directo no contempla estas
modificaciones y requiere ajustes finales mediante dobleces de 3er orden en el arco o mediante la
utilización de posicionadores de terminación. La
técnica de cementado indirecto incorpora estas
modificaciones minimizando la necesidad de
ajustes finales, y como la técnica lingual utiliza
rutinariamente la técnica de cementado indirecto, se puede concluir que tiene un suficiente
control del torque.
En cuanto a los movimientos realizados en ortodoncia, éstos son:
21
a. Expansión/protrusión: este movimiento es
más fácilmente realizado por la técnica lingual que por la técnica vestibular, porque el
arco debe presionar el diente en vez de
traccionarlo (Figs. 23 y 25).
b. Contracción/retrusión: este movimiento es
más fácilmente realizado por la técnica vestibular por la misma razón. Las brackets de
Takemoto/Scuzzo (Fig. 24), los de slot vertical (Fig. 25) y los de autoligado (Figs. 18,
19, 20, 21 y 22) ofrecen ventajas con respecto la bracket de Kurz (Fig. 23), ya que en
éste último el arco tiende a salirse del slot
durante el movimiento de retrusión, debiéndose realizar la ligadura doble (Fig. 4).
c. Movimientos mesiodistales: las brackets linguales ofrecen ventajas con respecto a la
fricción, ya que una menor distancia intrabracket brinda menor superficie de contacto
entre el arco y la bracket, disminuyendo la
fricción; sin embargo, el control de la inclinación durante este movimiento es menor, debiéndose individualizar la prescripción. El
tubo doble de Creekmore16 para molares nos
permite una mecánica de baja fricción con un
cierre de espacios muy rápido, pero con
menor control del movimiento. Está indicado en los casos en que se deba retruir el
frente anterior y, a la vez, disminuir el torque y aumentar el overbite, o sea Clase II, 1ª
división con mordida abierta anterior.
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Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
218
d. Movimientos de intrusión/extrusión: en el
movimiento de intrusión, la bracket de Kurz
se ha mostrado muy efectiva por el plano de
mordida. La desoclusión molar facilita la
extrusión de las piezas posteriores y la intrusión de los incisivos por presión de los
incisivos antagonistas. Tanta es la efectividad del sistema que ya era utilizado por
muchos autores durante la dentición mixta
(Planas, Cervera, Bimler) y también se utiliza combinado con aparatología fija vestibular. Fine utiliza planos metálicos linguales, Hernández y Hernández un plano de
mordida que también feruliza los 4 incisivos; y el autor recomienda build-ups individuales de composite, así como carillas linguales de porcelana como retención
permanente al finalizar el tratamiento para
reconstruir la ausencia de cíngulos74. Actualmente se pueden encontrar planos metálicos linguales de cementado directo en la
casa Ormco y de resina en la casa GAC
para ser utilizados con este fin.
Además, en el movimiento de intrusión incisiva, la acción del arco sobre la bracket
vestibular provoca mucho más aumento de
torque que la acción del arco sobre la bracket lingual, porque la dirección de la fuerza
es mucho más cercana al centro de resistencia del diente (Fig. 23)73.
De la misma forma la disminución del
torque durante el cierre de la mordida
abierta anterior es menor con técnica lingual que con técnica vestibular 73 y los
elásticos utilizados por el paciente desde
las brackets linguales de los incisivos superiores hasta las de los incisivos inferiores, actúa como una rejilla lingual para
corregir hábitos y los brackets linguales
superiores pueden utilizarse como referencia para la lengua en la reeducación de la
deglución atípica.
5. SECUENCIA DE ARCOS
En técnica vestibular el autor utiliza la técnica de arco recto, con las siguientes etapas de
tratamiento:
1. ANR. Alineación, nivelación y corrección de
rotaciones.
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Rev Esp Ortod 2002:32
2. ETRI. Cierre de espacios, establecimiento
del torque, corrección de la relación incisiva
(overjet y overbite).
3. MID. Corrección de la línea media, intercuspidación y detallado.
En técnica lingual existen 5 etapas básicas en los
tratamientos con extracciones:
1. Distalización inicial de caninos (cuando sea
necesario).
2. ANR. Alineación, nivelación y corrección de
rotaciones.
3. Establecimiento del torque y nivelación de la
curva de Spee.
4. Cierre de espacios
5. Terminación y detallado.
Una diferencia importante es evidente en el cierre de espacios. En técnica vestibular, también se
puede realizar una distalización inicial de caninos
en casos de extracciones. Esta primera distalización
se realiza cuando es necesario conseguir espacio
para la alineación y nivelación de incisivos sin
protrusión. Luego de la etapa ANR, se procede a la
distalización definitiva de caninos. Esta segunda
distalización no será exactamente hasta la Clase I
canina (dependiendo de la discrepancia de Bolton
6) sino hasta conseguir el espacio necesario para
corregir el overjet y la línea media. La distalización
de caninos se puede realizar entonces en 2 etapas en
la técnica vestibular, en vez de ser realizada completamente en la primer etapa de tratamiento. La
ventaja de la distalización canina en 2 etapas se
basa en que la primera distalización se debe realizar
con un arco muy ligero (antes de la ANR), y por
ello, con poco control sobre el canino. Por este
motivo, realizamos la mayor parte de la distalización cuando ya podemos utilizar un arco de canto
más pesado y con mucho mayor control, después de
la ANR.
En la etapa ETRI y en técnica vestibular, realizamos la distalización de caninos de forma separada
de la retrusión incisiva por 2 motivos:
–
Al separar el movimiento canino del movimiento incisivo se disminuye la necesidad de
refuerzo de anclaje molar. La fuerza de “reacción” que se ejerce sobre los molares para
primero distalizar caninos y luego retruir el
22
frente es menor que si se hacen los 2 movimientos de forma conjunta.
–
El movimiento del canino es un movimiento
mesiodistal y tiene efectos secundarios sobre
la inclinación y la rotación, mientras que el
movimiento de retrusión del frente es un
movimiento vestibulolingual, con efectos secundarios sobre el torque y la nivelación.
Realizando este movimiento en forma separada, podemos tener más control sobre cada
uno de los movimientos.
En técnica lingual se debe realizar primero la
distalización inicial de caninos y luego los 2 movimientos (segunda distalización canina y retrusión
del frente) de forma conjunta porque:
–
–
Se trata de una técnica completamente estética e intentamos evitar la aparición del diastema que se formaría entre canino e incisivo
lateral si distalizamos previamente el canino.
Al retruir caninos e incisivos simultáneamente utilizamos sólo un arco con el in-set
distocanino ajustado a distal de la bracket
del canino. Para realizar este movimiento en
2 etapas necesitaríamos por lo menos 3 arcos: el primero con el in-set separado del
canino para poder distalizarlo, el segundo
con un asa antecanina para retruir el frente,
y el tercero nuevamente con el in-set ajustado para acabar de cerrar espacios por pérdida de anclaje.
Este hecho aumenta la necesidad de reforzar
anclaje molar en técnica lingual con respecto a la
técnica vestibular anteriormente descrita.
También los elásticos intermaxilares utilizados
por lingual tienen un componente mucho más vertical que requiere más refuerzo de anclaje en caso de
ser utilizados.
La secuencia normal de arcos para técnica lingual con extracciones, teniendo en cuenta que la
bracket utilizada tiene un slot horizontal de 0,018”,
es de:
1. Distalización inicial de caninos: 0,016” de
acero.
2. Alineación, nivelación y corrección de rotaciones: 0,016” de NiTi, 0,016” de TMA, o
0,017” x 0,017” de Copper NiTi.
23
3. Establecimiento del torque y nivelación de la
curva de Spee: 0,0175” x 0,0175” de TMA o
0,017” x 0,025” de Copper NiTi.
4. Cierre de espacios: 0,016” x 0,022” de acero
para mecánica de deslizamiento o 0,017” x
0,025” de TMA para mecánica de asas.
5. Terminación: 0,016” de acero, 0,016” de
TMA o 0,0175” x 0,0175” de TMA.
La secuencia normal de arcos para técnica lingual sin extracciones, teniendo en cuenta que la
bracket utilizada tiene un slot horizontal de 0,018”,
es de:
1. Alineación, nivelación y corrección de rotaciones: 0,016” de NiTi, 0,016” de TMA, o
0,017” x 0,017” de Copper NiTi.
2. Establecimiento del torque y nivelación de la
curva de Spee: 0,0175” x 0,0175” de TMA o
0,017” x 0,025” de Copper NiTi.
3. Establecimiento de forma de arcada y elásticos intermaxilares: 0,016” x 0,022” de acero.
4. Terminación: 0,016” de acero, 0,016” de
TMA o 0,0175” x 0,0175” de TMA.
***En los casos sin extracciones, se utilizan
aparatos o arcos previos para:
a. Distalización – péndulo en el maxilar superior o placas dobles de Scuzzo, en el maxilar
inferior.
b. Expansión/disyunción: disyuntor Hyrax de
adhesión directa.
c. Protrusión: arco de 0,016” NiTi o 0,016”
TMA con omega de protrusión.
d. Stripping: arco de 0,016” de acero con omega de anclaje.
Concluimos que la técnica lingual tiene una
secuencia de arcos estudiada y protocolizada
para los diferentes tratamientos y que es una
técnica que requiere mayor control de anclaje
anteroposterior y vertical.
6. RESULTADOS
Los resultados que se pueden obtener con técnica lingual son iguales a los que se pueden obtener
con técnica vestibular. Para llegar a esta conclusión
basta con repasar la bibliografía recomendada en
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Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
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Figura 30. Caso 1. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 27 años que presenta clase I con apiñamientos leves.
El tratamiento se realizó en 13 meses de aparatología fija lingual. Se utilizaron brackets Kurz 7ª generación con prescripción
individualizada con Slot Machine. La secuencia de arcos superior y inferior fueron: 1. arco de 0,016” de acero y técnica
de stripping progresiva; 2. Arco de 0,016” de Niquel-Titanio; 3. Arco de 0,0175” x 0,0175” de TMA; 4. Arco de 0,016” x
0,022” de acero con omegas antemolares, y 5. Arco de 0,016” de acero con omegas antemolares.
Figura 31. Caso 1. Progreso del
tratamiento.
24
Figura 32. Caso1. Registros final de tratamiento.
este artículo y con observar los casos del autor
ilustrados a partir de la figura 30.
El tiempo de tratamiento es mayor, dependiendo de la práctica del ortodoncista, pero en pacientes igualmente colaboradores, el tiempo de tratamiento es un 10 a 20% mayor en técnica lingual
que con técnica vestibular en la experiencia del
autor.
7. DIFICULTADES PARA EL PACIENTE
Didier Fillión63,64, Mariotti, Subtelny y Baker70 y
Sinclair72 describen las dificultades para el paciente
durante aproximadamente las 3 primeras semanas
de tratamiento. En la experiencia clínica del autor
también se verifica que la mayoría de los paciente
describen molestias durante las 3 primeras semanas
de tratamiento, teniendo en cuenta que normalmente el paciente adulto describe más dolor que el
paciente adolescente. Las molestias para el paciente
específicas de técnica lingual son:
–
Lesiones en la lengua.
–
Dificultad de masticación durante la desoclusión posterior.
–
25
Dificultad de deglución durante la desoclusión posterior.
–
Dificultad de pronunciación durante las 3
primeras semanas, especialmente de la “S” y
de la “TR”.
El autor43,44 describe algunas maniobras clínicas
que permiten al clínico maximizar el confort del
paciente de técnica lingual.
1. Máxima información al paciente
El paciente debe estar completamente informado de los inconvenientes o molestias que va a
sentir. Las explicaciones se deben realizar en la
primera visita por parte del ortodoncista, y el
personal auxiliar debe repetir la información, que
debe ser clara y concisa. Asimismo, la ayuda con
folletos explicativos, página web de consulta o
teléfono de consulta resultan muy útiles. Las molestias más frecuentes son dificultad de vocalización, masticación y deglución, así como molestias
en la lengua durante un período de aproximadamente 3-4 semanas.
Se pueden indicar ejercicios para mejorar la
pronunciación más rápidamente.
2. Servicio de urgencias 24 h 365 días
Con personal debidamente entrenado para solucionar emergencias de técnica lingual. Si se realizan
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Figura 33. Caso 2. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 38 años con ausencia de ambos incisivos laterales
superiores, apiñamientos y rotaciones. El tratamiento se realizó en 15 meses con extracción de las piezas 34 y 44, y
recontorneado estético de 13 y 23. Se utilizaron brackets Kurz 7ª generación con prescripción individualizada con Slot
Machine La secuencia de arcos en el maxilar superior fue: 1. 0,0175” respond; 2. 0,016” de níquel-titanio con ligaduras de
rotación para el 15; 3. 0,0175” x 0,0175” TMA; 4. 0,016” x 0,022” de acero con omegas antemolares, y 5. 0,016” de acero
con omegas antemolares. En el maxilar inferior: 1- ‘016” de níquel-titanio; 0,0175” x 0,0175” de TMA; 3. 0,016” x 0,022”
de acero y mecánica de deslizamiento, y 4. ‘016” de acero con omegas antemolares.
convenios con otras clínicas a las que se dirige a los
pacientes en horarios fuera de los habituales, se debe
explicar al personal de estas clínicas cuál es la mejor
forma de tratar las emergencias en esta técnica.
Especial atención a los desplazamientos del paciente por trabajo o vacaciones y servicio in situ a
pacientes que se desplazan desde lejos. El servicio
de consulta por teléfono y/o página web resultan
imprescindibles, pero también se debe contactar con
profesionales de la zona donde se desplaza el paciente para atender nuestras urgencias. Las sociedades de Ortodoncia Lingual resultan especialmente
útiles para identificar a los ortodoncistas familiarizados con la técnica.
3. Máxima estética
El paciente de ortodoncia lingual valora la estética, por lo que, además de utilizar brackets linguales, se deben realizar otras acciones para mejorar la
estética, como el recubrimiento estético de bandas
por vestibular utilizando composites y la utilización
de pónticos para los espacios de extracción.
4. Utillaje de higiene
Es recomendable proveer al paciente con el utillaje necesario para la higiene dental o la protección
de úlceras. Se recomienda entregar al paciente todo
lo necesario para asegurarse de que dispone de estos
elementos. Los más utilizados son: Orthodontic Kit
26
Figura 34. Caso 2. Progreso del tratamiento.
Figura 35. Caso 2. Progreso del tratamiento. Arcada superior.
27
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Figura 36. Caso 2. Progreso del tratamiento. Arcada inferior.
de Buttler, cepillos interdentarios, irrigadores bucales (no cepillo eléctrico).
5. Protección directa
También se debe proveer al paciente de elementos para la protección contra úlceras como: cera
dental, silicona con anestésico-antiséptico (INFALAB), Resorborina spray, etc.
6. Protectores blandos
Para pacientes muy susceptibles se pueden utilizar protectores blandos de Bioplast de 2 mm para
los primeros días aislando la lengua de las brackets.
7. Protección directa sobre una bracket
Si el paciente siente molestias en una zona determinada se puede utilizar Fermit - High elastic (más
resiliente) o Fermit-N - Low elastic (más duro). Se
disponen sobre la bracket y se fotopolimeriza. Ofrecen una superficie suave a la lengua, son más
duraderos que la cera o la silicona y son fáciles de
retirar por el profesional.
8. Arch-sleeve para proteger el arco en áreas
dendentadas
Los arcos pueden lesionar la lengua en las áreas
desdentadas. Para evitarlo se puede utilizar el recubrimiento de látex para arcos (arch-sleeve). Este
recubrimiento mantiene el espacio y no permite
cerrar espacios.
9. Build-up molares
En casos de sobremordidas el plano de mordida
de las brackets de incisivos provoca una desoclusión
a nivel de molares que dificulta la masticación. Se
debe indicar dieta blanda durante los primeros días,
pero si el paciente no puede soportarlo se pueden
realizar build-ups molares con composite para equilibrar la oclusión. También se puede indicar el uso
de build-ups molares cuando el contacto (al inicio
28
Figura 37. Caso 2. Registros de final del tratamiento.
del tratamiento) es de sólo un bite-plane contra los
incisivos inferiores. Estos build-ups se deben ir
ajustando y desgastando a medida que se va corrigiendo la mordida profunda anterior.
10. Cementado progresivo
El concepto de cementado progresivo consiste
en no cementar todas las brackets en la primera
visita de cementado cuando sea posible. Sus objetivos son facilitar la mecánica y la tolerancia
del paciente a las brackets durante los primeros
días.
Utilizamos 2 tipos principales de arcos seccionales:
–
Alineación y nivelación de los sectores posteriores.
–
Alineación y nivelación de los caninos.
Los arcos seccionales linguales con asa en “I”
son útiles para corregir la alineación y rotaciones de
los caninos y las asas en “T” están indicadas para
nivelación de los mismos.
Las indicaciones para el cementado progresivo son:
1. Baja tolerancia a las brackets linguales.
2. Caninos en posición ectópica (otros dientes
en posición ectópica o que no tienen libre la
cara lingual).
29
3. Distalización/stripping.
4. Disyunción.
11. Excelencia de técnica de cementado
Evidentemente, el descementado de brackets significa una molestia para el paciente y para el profesional. Se debe conseguir la mejor técnica de cementado posible para conseguir el mínimo de
“despegamientos” y necesidad de “recementados”.
12. Arcos Ni-Ti Copper y TMA
Los arcos TMA y NiTi Copper realizan menos
fuerza, por lo que resultan mucho más confortables.
13. Mínima cantidad de asas posibles
Las asas son una fuente de molestias para el
paciente, por lo que debe evitarse su realización
dentro de lo posible. Para ello se debe mantener el
máximo control sobre la nivelación y el torque
incisivo durante todo el tratamiento.
14. Secuencia de arcos mínima
Menor cantidad posible de cambios de arcos
para evitar sesiones largas.
15. Mínima cantidad posible de aparatología
vestibular (botones, etc.)
De esta forma se optimiza la estética del tratamiento.
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Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
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Figura 38. Caso 3. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 21 años con apiñamientos, mordida cruzada posterior
y mordida abierta anterior esquelética. Tratamiento combinado de ortodoncia lingual y cirugía ortognática. Tratamiento de
19 meses. Se utilizaron brackets Kurz 7ª generación con prescripción individualizada con Slot Machine.
Tratamiento de maxilar superior: Disyunción con disyuntor Hyrax de adhesión directa y luego mayor expansión anterior
Técnica de Stripping progresiva de canino a canino superior con arco de 0,016” de acero. 2- Arco de 0,016” de níqueltitanio; 3- Arco de 0,017” x 0,017” Copper NiTi; 4- Arco de 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares – Cirugía
bimaxilar – y 5- 0,016” de acero con omegas antemolares. La secuencia de arcos inferior fue: 1- 0,016” de níquel-titanio;
0,0175” x 0,0175” TMA; 0,016” x 0,022” de acero con omegas antemolares – Cirugía bimaxilar – y 5 – 0,016” de acero con
omegas antemolares.
16. Mínima indicación posible de elásticos
intermaxilares
De esta forma se mejora la estética y se requiere
menos colaboración del paciente.
Concluimos que se debe advertir al paciente de las dificultades que se encontrará al
inicio del tratamiento y tomar todas las precauciones arriba descritas para minimizar sus
molestias.
8. DIFICULTADES PARA EL
ORTODONCISTA
Las dificultades para el ortodoncista son:
–
Es necesario un entrenamiento específico.
–
Es necesario un entrenamiento específico del
personal auxiliar.
–
Es necesario disponer de un instrumental
específico.
30
227
Figura 39. Caso 3. A. Inicio de disyunción. B Disyunción realizada.C. Inicio de Expansión anterior. D. Expansión anterior
realizada. Radiografía oclusal. E. Expansión anterior realizada. F. Progreso de tratamiento.
Figura 40. Caso 3. Progreso del tratamiento. Arcada superior.
Figura 41. Caso 3. Progreso del tratamiento. Arcada inferior.
31
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Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
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Rev Esp Ortod 2002:32
Figura 42. Caso 3. Progreso del tratamiento.
Figura 43. Caso 3. Prueba de la férula
prequirúrgica.
Figura 44. Caso 3. Prueba de la férula Figura 45. Caso 3. Prueba de la férula
quirúrgica intermedia.
quirúrgica definitiva.
–
Es necesario trabajar con un laboratorio especializado.
9. LIMITACIONES AL TRATAMIENTO
ORTODÓNCICO LINGUAL
–
Es necesario conocer la técnica de cementado indirecto.
En realidad existe el paciente, pero no el caso,
que no se puede tratar con ortodoncia lingual.
–
Es necesario conocer la técnica de recementado indirecto.
–
El tiempo de tratamiento es mayor, especialmente al principio.
Aparte de las limitaciones propias de todo tratamiento ortodóncico vestibular, la ortodoncia lingual
presenta limitaciones en casos de:
–
El tiempo de sillón es mayor, especialmente
al principio.
Concluimos que las dificultades para el ortodoncista que se inicia en técnica lingual no son
demasiado diferentes de las dificultades que se
puede encontrar si se inicia en una nueva técnica
vestibular, en tratamientos con articulador, combinados con cirugía, etc.
–
Caras linguales cortas de los dientes, insuficientes para alojar las brackets linguales.
–
Caras linguales con anatomía irregular como
cíngulos y crestas marginales muy marcados
o tubérculos de Caravelli, que impiden el
correcto asentamiento de la bracket.
–
Pacientes que presentan limitación de apertura (trismus).
–
Si bien está especialmente indicado en pacientes que ejecutan instrumentos de viento,
32
Figura 46. Caso 3. Final de tratamiento.
cuya “boquilla” se introduce en el vestíbulo
de la boca (trompeta, flauta traversa, etc.),
estaría contraindicado en pacientes que ejecutan instrumentos que se introducen dentro
de la boca (saxo, etc.).
–
Pacientes que presentan restauraciones múltiples (obturaciones, coronas, etc.) por la
disminución de adhesión a pesar de utilizar
las técnicas específicas de cementado.
–
En general los pacientes adultos presentan menor tolerancia al dolor/discomfort. Si se prevé
que el paciente será muy poco colaborador, es
preferible realizar un tratamiento vestibular.
Concluimos que las limitaciones más importantes al tratamiento lingual son: caras linguales
cortas y anfractuosas, trismus y poca colaboración del paciente.
33
of Clinical Orthodontics35 y en un capítulo del libro
Lingual Orthodontics, de Romano46.
Muchos adultos que necesitan un tratamiento
protésico podrían mejorar mucho las condiciones de
la prótesis con un corto tratamiento previo ortodóncico, pero no aceptan ser portadores de brackets
visibles y la ortodoncia lingual ofrece una solución
a este tipo de pacientes.
CONCLUSIONES
Se han analizado las diferencias entre los tratamientos de ortodoncia realizados con ortodoncia
lingual y con ortodoncia vestibular desde los siguientes puntos de vista:
10. ORTODONCIA LINGUAL
SEGMENTARIA PREPROTÉSICA
1. Estética. Desde este punto de vista es indiscutible que la técnica lingual ofrece una estética
muy superior a cualquier otro aparato ortodóncico. Además, es una técnica muy indicada
para el paciente adulto, tanto por el efecto de
las brackets como por el manejo del paciente.
El autor recomienda a los ortodoncistas que se
quieran iniciar en técnica lingual que realicen la
técnica de ortodoncia lingual segmentaria preprotésica, la cual ha desarrollado en artículo del Journal
2. Cementado. Los estudios demuestran que las
caras linguales están igual o mejor capacitadas para la adhesión de las brackets que las
caras vestibulares.
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Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
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3. Posicionamiento de brackets. El posicionamiento de brackets en el modelo y la técnica
de cementado indirecto (por cualquiera de las
técnicas de laboratorio) utilizada rutinariamente en técnica lingual permite obtener tanto una
individualización de la prescripción según el
caso y una verificación de esa prescripción una
vez cementado, mucho mejor comparada con
la técnica de cementado directo utilizada regularmente en técnica vestibular.
4. Biomecánica de las brackets. En técnica lingual
se utiliza rutinariamente la técnica de cementado indirecto e individualización de la prescripción, que ofrece un control similar a la
técnica vestibular con cementado indirecto y
superior al de la técnica vestibular con cementado directo.
En los movimientos de expansión, protrusión, extrusión molar e intrusión incisiva la
técnica lingual se demuestra más efectiva
que la técnica vestibular.
5. Secuencia de arcos. La técnica lingual tiene
una secuencia de arcos estudiada y protocolizada para los diferentes tratamientos y que
es una técnica que requiere mayor control de
anclaje anteroposterior y vertical.
6. Resultados. Con técnica lingual se pueden
obtener iguales resultados que con técnica
vestibular en un tiempo de tratamiento 10 a
20% mayor.
7. Dificultades para el paciente. Se debe advertir al paciente de las dificultades que se
encontrará al inicio del tratamiento y tomar
todas las precauciones arriba descritas para
minimizar sus molestias.
8. Dificultades para el ortodoncista. Las dificultades para el ortodoncista que se inicia en
técnica lingual no son demasiado diferentes
de las dificultades que se puede encontrar si
se inicia en una nueva técnica vestibular.
9. Limitaciones al tratamiento ortodóncico lingual. Las limitaciones más importantes al
tratamiento lingual son: caras linguales cortas y anfractuosas, trismus y poca colaboración del paciente.
10. Ortodoncia segmentaria lingual preprotésica.
Significa una solución para el paciente que
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Rev Esp Ortod 2002:32
necesita un tratamiento ortodóncico preprotésico y un buen entrenamiento para el ortodoncista que se inicia en técnica lingual.
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