¿Vómito crónico? ¿Bolas de pelo frecuentes? Nueva evidencia demuestra lo que en realidad pasa dentro de los gatos y porqué usted nunca debe ignorarlo. Caso desafiante La causa de la letargia y tos de un perro implica una torsión del lóbulo pulmonar Un vistazo a las publicaciones científicas ¿Qué tan predispuestas son las perras a la incontinencia urinaria? Toxicosis por baclofeno Los efectos que amenazan la vida de este medicamento cada vez más disponible Solución a la alergia Debajo de la lengua: Un nuevo método de inmunoterapia Enfermedad de Lyme Predicciones del CAPC Un vistazo a las publicaciones científicas Detección de CMD en doberman pinscher Monitoreo ECG Un app que le hace bien al corazón LO MEJOR DEL CVC 2013 Prepárese para la salud animal • Consejos de fisioterapia para cada clínica • Cómo dar malas noticias a los clientes • Cómo manejar la vaginitis crónica • Una técnica vanguardista para el tratamiento de heridas • Cuando los signos oculares indican enfermedad sistémica Visítanos en en el Stand 114 Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 2 Abril - Mayo 2014 Volumen 8, Número 5 LO MEJOR DEL CVC 2013 30 Haga usted mismo la fisioterapia para pacientes con lesiones en la rótula y el ligamento cruzado Jennifer L. Wardlaw, DVM, MS, DACVS La Dra. Wardlaw expone algunas alternativas terapéuticas para que sus pacientes ortopédicos regresen con comodidad por sus propios medios 17 Cómo dar malas noticias a los clientes en veterinaria Laura D. Garrett, DVM, DACVIM (oncology) Estrategias de comunicación y tips para darles malas noticias a los clientes 8 Cómo manejar la vaginitis crónica en pacientes veterinarios Autumn Davidson, DVM, MS, DACVIM, Tomas Baker, MS Los Dres. Davidson y Baker, exponen un problema genitourinario que todos los veterinarios deberían estar listos para manejar en sus pacientes caninas 42 Tratamiento de heridas: Lo positivo de la presión negativa Christopher Adin, DVM, DACVS EL Dr. Adin aborda un tratamiento de heridas de avanzada, que ayuda a que los pacientes traumatizados sanan más rápido 36 Todo está en los ojos: Un vistazo a los signos oculares de enfermedad Heather Kaese, DVM, MS, DACVIM, DACVO La Dra. Kaese revisa los signos oculares que pueden indicar enfermedad sistémica en pacientes 5 La frustración de los gatos que vomitan 26 Chismes del CVC: Consejos de las conferencias San Diego, Kansas City y Washington DC. Este año, hemos reunido estos valiosos “bocadillos” de consejos de las tres ubicaciones del CVC –San Diego Gary D. Norsworthy, DVM, DABVP (feline practice), Jen Olson, DVM Los Dres. Norsworthy y Olson examinan un enfoque diagnóstico y terapéutico al vómito crónico en gatos 40 Algoritmo: Enfoque diagnóstico y terapéutico al vómito crónico en gatos Gary D. Norsworthy, DVM, DABVP (feline practice), Jen Olson, DVM 32 Tratamiento con éxito de la sobredosis de baclofeno con emulsión de lípidos intravenosa Jarrod Butler, DVM Una mirada a los signos de presentación, diagnóstico y tratamiento de la toxicosis por baclofeno en un perro pastor Shetland de seis meses 21 Inmunoterapia sublingual: Una nueva opción para los pacientes alérgicos Douglas J. DeBoer, DVM, DACVD Una revisión de la inmunoterapia específica de alergeno administrada por vía oral para el tratamiento de la dermatitis atópica en perros y gatos Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 1 CONTENIDO 10 Caso desafiante: Letargia e inapetencia en un pequinés Christine Nagel, DVM, MPH, Susan M. Taylor, DVM, DACVIM, Suresh Sathya, BVSc, MVSc y Kim Tryon, DVM, DAVCR Fue necesaria una batería de pruebas diagnósticas para descubrir la causa de la letargia, inapetencia y tos en un perro de siete meses SECCIONES 20 25 44 38 19 28 7 4 29 Un vistazo a las publicaciones cientificas • Incontinencia urinaria en perras, ¿qué tan común es? Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM El objetivo de este estudio fue el de proporcionar datos más recientes en cuanto a la prevalencia de la incontinencia urinaria adquirida • Utilidad de la prueba NT-proBNP para detectar CMD oculta y predecir la supervivencia en los Doberman Pág.36 Lo más reciente en Investigación • ¿Pueden los glicosaminoglicanos aliviar los signos clínicos de la cistitis idiopática en gatos? • ¿Cuál es el impacto de la diabetes mellitus en la calidad de vida de los gatos y sus propietarios? • ¿El alimento húmedo funciona igual para los gatos en régimen? • Nuevo tratamiento potencial para la toxicosis por ivermectina y más • CAPC revela pronóstico para la enfermedad de Lyme Pregunte al experto Pág.10 • ¿Ayudará el pamidronato en el manejo del dolor del osteosarcoma? Timothy M. Fan, DVM, PhD, DACVIM (internal medicine, oncology) • Qué prueba es mejor-PLI o la actividad de la lipasa? Laura J. Smallwood, DVM, DACVIM la pauta 16 Poniendo Un app que le hace bien al corazón Barret Bulmer, DVM, MS, DACVIM (cardiology) 20 48 2 Recursos para el lector Calendario de Eventos Directorio de Anunciantes Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español Pág.4 Panel de Asesores Editoriales Líderes especialistas que dirigen el contenido de nuestra revista, y aseguran la calidad editorial e integridad en cada edición. Joseph W. Bartges, dvm, phd, dacvim, dacvn David S. Bruyette, dvm, dacvim Barret Bulmer, dvm, ms, dacvim John Ciribassi, dvm, dacvb Timothy M. Fan, dvm, dacvim Juliet R. Gionfriddo, dvm, ms, dacvo Karen A. Moriello, dvm, dacvd Jennifer Wordlaw, dvm, ms, dacvs Panel de Asesores Practicantes Practicantes progresivos que mantienen cada edición práctica, oportuna y pertinente Mili Bass, DVM, DABVP Robin Downing, DVM Corey Entriken, DVM Wayne L. Hunthausen, DVM Thomas McCoy, DVM Melissa M. Mckendry, DVM, DABVP Fred L. Metzger Jr., DVM, DABVP Robert M. Miller, DVM Gary D. Norsworthy, DVM, DABVP R. Wayne Randolph, VMD, DABVP Michael H. Riegger, DVM, DABVP Veterinary Medicine en Español, V.8 No.5 Abril - Mayo 2014. Publicación bimestral editada por Revistas para la Industria, S.A. de C.V. Editor responsable: Ma. Antonieta Guerrero Paz. No. de Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo otorgado por el Instituto Nacional del Derecho al Autor No. 04 – 2011 – 010611061400 - 102. No. de Certificado de Licitud de Título y Contenido otorgado por la Secretaría de Gobernación No. 15795. Domicilio de la Publicación: Av. Insurgentes Sur 605, Desp. 404-D, Col. Nápoles, C.P. 03810, Deleg. Benito Juárez, México, D.F. Impreso en: Polymasters de México, S.A. de C.V. - Calle Dos No. 123-C, Col. Granjas San Antonio C.P. 09070, Del. Iztapalapa México, D. F. Distribuida por: Revistas para la Industria, S.A. de C.V. - Av. Insurgentes Sur 605, Desp. 404-D, Col. Nápoles, C.P. 03810, Deleg. Benito Juárez, México, D.F. Toda la información y conceptos que aquí aparecen son responsabilidad exclusiva de cada uno de los autores y firmas comerciales. Esta prohibida y será castigada la reproduccion total o parcial de cualquiera de los materiales que aqui aparecen. David Robbins, DVM Philip VanVranken, DVM Laura L. Wade, DVM, DABVP Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 3 PREGUNTE AL EXPERTO ? ¿Ayudará el pamidronato en el manejo del dolor por osteosarcoma Tengo una perra doberman pinscher de seis años de edad a la cual se le diagnosticó osteosarcoma apendicular de manera reciente. La estamos tratando actualmente con carprofeno, tramadol y gabapentina. También la he iniciado en un tratamiento intravenoso cada 28 días con pamidronato. ¿Ha observado usted mucho éxito en el manejo del dolor con pamidronato? ¿Cuántos tratamientos necesita la perra antes de que observe algún progreso? También me gustaría saber si hay alguna otra opción de ayuda para este trastorno. R. El osteosarcoma apendicular es una condición neoplásica caracterizada por osteólisis Timothy M. Fan, DVM, PhD, DACVIM (internal medicine, oncology) Department of Veterinary Clinical Medicine College of Veterinary Medicine University of Illinois Urbana, IL 61802 4 maligna focal. El dolor relacionado con el osteosarcoma es el resultado directo de la destrucción e inflamación ósea física asociada, que estimula las fibras periféricas del dolor (nociceptores). Los tratamientos que minimizan o revierten la tasa y el grado de la destrucción ósea patológica pueden proporcionar analgesia. El pamidronato es un bifosfonato de segunda generación que disminuye la osteólisis maligna al inducir la apoptosis de los osteoclastos. El uso del pamidronato en perros para manejar el dolor relacionado con osteosarcoma se ha comunicado en combinación con analgésicos orales convencionales, tales como los que usted le está administrando a su perra, con cerca de 30% de los pacientes tratados que logran alivio durable del dolor en exceso de cuatro meses.1,2 Dado su perfil de toxicidad favorable, los perros con osteosarcoma apendicular pueden tratarse Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español con pamidronato intravenoso cada mes, durante todo el proceso de su enfermedad, sin efectos adversos acumulados. Aunque parece que los bifosfonatos intravenosos potentes tienen una participación en el manejo del dolor óseo maligno, el uso de radioterapia ionizante permanece como el tratamiento de primera línea y más eficaz para controlar el dolor secundario a osteólisis esquelética focal en perros. Así que yo le recomendaría que agregara radioterapia ionizante para mejorar el control del dolor en su perra, si es posible. Referencias 1. Fan TM, de Lorimier LP, Charney SC, et al. Evaluation of intravenous pamidronate administration in 33 cancer-bearing dogs with primary or secondary bone involvement. J Vet Intern Med 2005;19(1):74-80. 2. Fan TM, de Lorimier LP, O’Dell-Anderson K, et al. Single-agent pamidronate for palliative therapy of canine appendicular osteosarcoma bone pain. J Vet Intern Med 2007;21(3):431439. VÓMITO CRÓNICO FELINO | artículo arbitrado La frustración DE LOS GATOS QUE VOMITAN Cómo nuestra investigación para la causa subyacente de frecuentes bolas de pelo y vómito ha conducido a lo que deberá convertirse en un nuevo protocolo para todos los gatos con este tipo de antecedente. Gary D. Norsworthy, DVM, DABVP (feline practice), Jen Olson, DVM A l igual que cada uno de ustedes, hemos estado frustrados con el gato aparentemente sano, que vomita dos veces al mes, o dos veces a la semana, o dos veces al día. Y al igual que usted y sus clientes, hemos aceptado estas explicaciones para el vómito crónico: 1. Él come demasiado rápido. 2. Ella tiene un estómago sensible. 3. Tan solo son bolas de pelos y son normales. 4. El modo en que él o ella es o como dijo uno de nuestros clientes, “es un vomitón”. Mientras compramos una o más de estas excusas, continuamos preguntándonos que si alguno de nuestros familiares humanos estuviera vomitando así de seguido, ¿lo aceptaríamos, o buscaríamos un diagnóstico y tratamiento apropiados? Sin más excusas En la búsqueda de la etiología de este problema, hemos practicado endoscopia por varios años. Convencidos de que este tiene que ser un problema gástrico primario, hemos visto el estómago y tomado múltiples muestras de biopsia de muco- sa. Los patólogos reportarían “leve gastritis linfoplasmacítica” o “gastritis por Helicobacter” o algo diferente sin mucho significado, y nosotros encontraríamos algo creativo que intentar alguna solución al problema. Nosotros a menudo utilizamos un corticosteroide, un bloqueador H2 y algún antiemético, un lubricante de bolas de pelo y una dieta de fácil digestión bajo el diagnóstico de enfermedad intestinal inflamatoria (EII). A veces, había una respuesta limitada pero de uso breve; en otras, no había respuesta. No nos llevaba mucho tiempo hasta que nos sentíamos mal por el gasto que hacía el cliente, con pocos resultados. Conforme el ultrasonido se convirtió en una parte integral de nuestra clínica, decidimos tomar un enfoque diferente. En vez de utilizar endoscopia,practicábamos un examen ultrasónico del estómago. De manera consisten- Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 5 VÓMITO CRÓNICO FELINO | artículo arbitrado te, las paredes eran uniformes con las medidas muy dentro del intervalo normal. Por tanto, nos trasladamos al intestino delgado. Con el ultrasonido pudimos ver a gran parte del intestino delgado, en vez de unos cuantos centímetros del duodeno que nosotros podíamos alcanzar con un endoscopio. No nos llevó mucho tiempo hasta que emergió un hallazgo definitivo -casi de hecho cada uno de estos gatos tenía paredes engrosadas en el intestino. De repente, no dimos cuenta. El vómito en gatos es una enfermedad del intestino delgado, no un trastorno estomacal. Se volvió claro que nuestros exámenes y biopsias gástricos no encontraban la respuesta, debido a que estábamos buscando en el sitio erróneo. Prueba positiva Estos hallazgos nos llevaron al único siguiente paso diagnóstico lógico: biopsias de espesor total a partir de varios sitios en el intestino delgado. No pasó mucho hasta que las nubes se abrieron y empezamos a ver las cosas mucho más claras que nunca antes. Luego de 100 casos, pusimos nuestros hallazgos juntos en un informe que se publicó recientemente en el Journal of the American Veterinary Medical Association (JAVMA).1 Estos 100 gatos y, casi 200 que les siguieron, nos han demostrado de manera concluyente que la enfermedad del intestino delgado crónica se presenta como vómito crónico, diarrea crónica, pérdida de peso, o una combinación de ellos. Solo uno de los 100 6 Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español gatos en el estudio tenía hallazgos de biopsia normales, haciendo este enfoque de diagnóstico algo que “debe hacerse”. Además, del único gato normal, tuvimos diagnóstico de enteritis crónica (por lo general EII) en 49%, linfoma en 46%, enfermedad de células cebadas en 3% y adenocarcinoma en 1%. Por tanto, a nuestros clientes les decimos que la enfermedad más común es EII, pero que de manera más probable, el linfoma es el segundo diagnóstico diferencial. La única manera de diferenciarlos es mediante biopsias quirúrgicas. Una nueva esperanza Comprender la enfermedad del intestino delgado crónica es la cosa más importante que ha sucedido en nuestra clínica, desde la introducción de la vacuna para el virus de la leucemia felina en 1985. No solo ha habido un gran aumento en los ingresos, sino que ahora somos capaces de ayudar gatos que van y vienen, condenados a una enfer- medad de por vida, la cual no sabíamos cómo diagnosticar o tratar. Conforme usted lea nuestro artículo en JAVMA, esperamos que vea cómo este estudio puede impactar la atención de su paciente y su clínica. Y vea un algoritmo terapéutico y diagnóstico para el vómito crónico para gatos en la página 40. Referencias 1. Norsworthy GD, Estep JS, Kiupel M, et al. Diagnosis of chronic small bowel disease in cats: 100 cases (20082012). J Am Vet Med Assoc 2013;243(10):1455-1461. Gary D. Norsworthy, DVM, DABVP (feline) Jen Olson, DVM Alamo Feline Health Center San Antonio, Texas PONIENdO LA PAUTA CAPC da a conocer su pronóstico para la enfermedad de Lyme CHRISTOPHER CARPENTER, DVM, MBA E s momento de regresar a la escuela para gran parte de las familias, pero el Companion Animal Parasite Council (CAPC) ha estado en sesión todo el verano. Junto con nuestros colegas de Clemson University hemos trabajado febrilmente en nuestro pronóstico, el cual se enfoca en garrapatas y enfermedad de Lyme. NO SE PIERDA EL ANUNCIO El 4 de octubre la Dra. Susan Little dio el informe como parte de nuestra iniciativa para elevar la preocupación por las enfermedades transmitidas por garrapata y que los propietarios de mascotas los lleven a sus clínicas para prevención parasitaria. Estamos emocionados en extremo en tener al Dr. Robert Lund de Clemson University y a su equipo de estadísticos, ayudándonos a construir el pronóstico CAPC. El Dr. Lund ha elaborado modelos predictivos durante los 20 años anteriores y fue fundamental en desarrollar los modelos actuales de diagnósticos de clima utilizados para predecir huracanes en los Estados Unidos. Al inicio de este verano, los parasitólogos de CAPC trajeron expertos en garrapatas, clima y enfermedades infecciosas de todo el país, para determinar las variables más importantes para nuestro pronóstico. En breve, hay gran cantidad de datos y matemáticas que entran en nuestro modelo predictivo. Pero, para los propietarios de mascotas de todo el país, el resultado deberá ser tan sencillo como observar el reporte diario del clima. PORQUÉ LA PROTECCIÓN ES TAN IMPORTANTE EN ESTE MOMENTO De acuerdo con los parasitólogos de CAPC, el otoño es el momento más activo del año para los adultos de la garrapata Ixodes scapularis, de la cual se sabe que transmite la enfermedad de Lyme en zonas endémicas. Sorprendentemente, los adultos de esta garrapata son activos en muchas áreas desde octubre hasta marzo y es la garrapata adulta la que posee mayor riesgo de infectar con enfermedad de Lyme a los perros. Así que es crítico mantener la prevención contra la garrapata todo el año, sobre todo cuando las condiciones climáticas del otoño e invierno son inexplicablemente leves. El riesgo de la enfermedad de Lyme se aplica también a los humanos. Oficiales en salud pública y científicos en los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) encontraron que las personas en áreas con una mayor cantidad de perros con enfermedad de Lyme, que el prome- Christopher Carpenter, DVM, MBA, es el director ejecutivo del Companion Animal Parasite Council. dio, se encuentran en mayor riesgo de contraer la enfermedad por sí mismos. Los investigadores estudiaron estas conclusiones al cruzar los datos contenidos en los mapas de CAPC, con datos de vigilancia nacional acerca de la ocurrencia de la enfermedad de Lyme en personas y publicaron estos hallazgos en 2011.1 Esta información nos dice que los perros sirven como centinelas para la enfermedad transmitida por garrapatas. PARTICIPACIÓN CRÍTICA Debido a que sabemos que los veterinarios son un factor crítico en la ecuación de la prevención de parásitos y la mejor fuente de información en cuanto a parásitos locales, seguimos comprometidos para que los propietarios lleven a sus mascotas a las clínicas veterinarias locales. Esta es la razón por la cual todos los esfuerzos para el consumidor se enfocan en la prevención, educación y acción. Referencias 1. Mead P, Goel R, Kugeler K. Canine serology as adjunct to human Lyme disease surveillance. Emerg Infect Dis 2011;17(9):1710-1712. Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 7 LO MEJOR dE CVC reproducción Cómo manejar la vaginitis crónica Aquí está una condición genitourinaria, que todos los veterinarios deben estar listos para manejar en sus pacientes caninos hembras Autumm Davidson, DVM, MS, DACVIM y Tomas Baker, MS A pesar del hecho de que gran parte de las mascotas con propietario en los Estados Unidos está esterilizada, usted enfrentará trastornos del tracto genitourinario en su clínica. La vaginitis crónica, la cual a menudo se observa en perras que han tenido ovariectomía, deberá estar lista para manejar condiciones de vaginitis. Signos clínicos Las perras afectadas tendrán flujo vulvar variable, el cual a menudo es de mucoide a hemorrágico o purulento, acompañado por lo general por lamidos, carreras súbitas y polaquiuria. Con frecuencia también hay dermatitis perivulvar y vulvar. Cinco causas comunes La vaginitis crónica se desarrolla por múltiples razones y la causa pri- 8 Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español maria está enmascarada y exacerbada a menudo por tratamientos previos tales como tratamiento antimicrobiano a largo plazo, automutilación e irrigaciones tópicas. La biopsia de la mucosa vaginal muestra con frecuencia inflamación plasmocíticalinfocítica no específica, pero en ocasiones es predominante la inflamación supurativa (neutrofílica) o eosinofílica. La vaginitis bacteriana primaria es poco usual. Los cultivos vaginales pueden demostrar sobrecrecimiento de especies bacterianas atípicas (cultivos gramnegativos puros, microorganismos resistentes, especies de Pseudomonas) o cultivos puros de especies de Micoplasma si se han utilizado antibióticos de manera extensa. En ocasiones se identifica un sobrecrecimiento de levaduras. En sus pacientes afectadas considere estas cinco causas: 1. Dermatitis perivulvar amplia, relacionada con pliegues vulvares dorsales y laterales redundantes. 2. Un muñón uterino gra- 3. 4. 5. nulomatoso (Nota: asegúrese de descartar piometra en el muñón). Cuerpos extraños vaginales tales como cola de zorro o fragmentos de huesos. Infecciones de vías urinarias crónicas con uretritis, vestibulitis o vulvitis. Neoplasias quísticas, uretrales, vaginales o vestibulares. Nosotros también observamos estructuras vaginales, pero por lo general no son las causales. Gran parte de los casos son idiopáticos. Estrategias de diagnóstico Practique un hemograma, perfil químico sérico, urianálisis, preferentemente de una muestra adquirida mediante cistocentesis (y cultivo urinario). Así mismo haga un examen vaginal cuidadoso mientras la paciente está bien sedada o anestesiada, mediante equipo endoscópico, que le permitirá a usted evaluar la válvula vaginal entera. Esto significa por lo gene- Amibac Reg. SAGARPA Q-0449-216 USO VETERINARIO 24 tabletas eficacia comprobada, el tratamiento esencial Por su Tabletas a base de METRONIDAZOL Antiprotozoario Antibacteriano Parasiticida Para el tratamiento de diversas patologías como: VAGINITIS Plan de tratamiento Los lineamientos generales de tratamiento, que se aplican a gran parte de los casos son: • Descontinúe las irrigaciones tópicas. • Evite la automutilación mediante collares Isabelinos. • Inicie tratamiento antimicrobiano solo cuando esté indicado por medio de la interpretación adecuada de las pruebas de sensibilidad y de los cultivos. Limite el tratamiento antimicrobiano a los casos en donde se han identificado patógenos como flora normal desplazante. Los tratamientos antiinflamatorios y la analgesia están indicados en muchos casos. Un curso breve antiinflamatorio de corticosteroides puede “Cómo manejar la vaginitis crónica” Continúa en la página 15 El mejor amigo de tu mejor amigo Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 9 www.cpmax.com.mx Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 3 ral que es necesario un cistouretroscopio rígido con solución salina. Los otoscopios y los espejos vaginales no permiten una evaluación adecuada de toda la bóveda vaginal. Y los proctoscopios pediátricos carecen de la óptica sensible de los cistouretroscopios. Las radiografías (vaginografía, uretrografía, cistografía, pieolografía intravenosa) o la ultrasonografía de las vías genitourinarias enteras pueden ayudarle a usted a localizar el problema y eliminar diagnósticos diferenciales. Resulta preferible la ultrasonografía, ya que no requiere de anestesia. Para definir mejor el problema, pueden ayudar la citología vaginal, los cultivos vaginales de micoplasma y de aerobios, a partir de hisopos, y biopsias por punción de la mucosa vaginal afectada. Cualesquiera anormalidades anatómicas que se encuentren son importantes, incluyendo constricciones importantes, lesiones por masas, pliegues vulvares dorsales redundantes y anatomía ureteral anómala. Es de utilidad evaluar a la paciente en una posición de pie normal, con el fin de valorar de manera precisa la anatomía externa (¿existen pliegues redundantes?), seguida por exámenes luego de la micción de orina y después en recumbencia (¿hay acumulación o sedimentación de orina?). La acumulación de orina en la bóveda vaginal se observa solo cuando la paciente se encuentra anestesiada, y la presencia de pliegues vulvares redundantes son difíciles de descubrir cuando la paciente se coloca para vaginoscopia. CASO dESAFIANTE | artículo arbitrado UN CASO dESAFIANTE Letargia e inapetencia en un Pequinés Si no fuera por los resultados sospechosos en las radiografías torácicas, este perro hubiera sido dado de alta antes de que se descubriera su problema primario. Por Christine Nagel, DVM, MPH, Susan M. Taylor, DVM, DACVIM, Suresh Sathya, BVSc, MVSc y Kim Tryon, DVM, DAVCR L levaron a consulta a un macho pequinés, entero, de siete meses de edad y 5.4 kg, al Veterinary Medical Center (VMC) del Western College of Veterinary Medicine, para evaluación de letargia e inapetencia de una semana de duración y de una tos de un día. Los propietarios describieron la tos como leve, intermitente, seca, con ronquido y no productiva. ANTECEDENTES El perro había vomitado una vez siete días antes al inicio de sus signos. No había antecedentes de traumatismos o de enfermedad previa. De acuerdo con las recomendaciones de su veterinario, el perro había sido vacunado incluyendo una vacuna intranasal de parainfluenza con especies de Bordetella. El perro nunca había estado internado y no había estado en contacto con otros perros aparte de su compañero de casa, un Shih Tzu. EXAMEN FÍSICO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS El examen físico reveló a un perro deprimido, pero alerta, en buenas 10 condiciones corporales. Sus mucosas estaban rosas y el tiempo de llenado capilar era de dos segundos. Las frecuencias cardiaca y respiratoria, y la temperatura, fueron normales. La auscultación torácica resultó sin mayor detalle y el pulso femoral del perro era fuerte y regular. Durante el examen físico no se observó tos espontánea; sin embargo una tos no productiva se reprodujo con facilidad al estímulo traqueal y laríngeo. El resto del examen físico fue sin mayores alteraciones. Un panel de urgencia no reveló anormalidades en el volumen de hematocrito o proteína total, nitrógeno ureico sanguíneo o concentraciones de glucosa sanguínea. La saturación de oxígeno valorada mediante un oxímetro de pulso portátil fue normal (98%). Las radiografías torácicas revelaron una opacidad heterogénea de tejido blando con los destellos de gas central en el tórax craneal izquierdo (Figura 1). No fueron visibles broncogramas aéreos. La tráquea estaba desviada hacia dorsal, Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español Precedentes Descripción >Macho pekinés, entero, de siete meses de edad y 5.4 kg Antecedentes y motivo de consulta >Letargia e inapetencia de una semana de evolución y tos de un día de duración. >Vomitó una vez al principio de los signos clínicos. > Sin antecedentes de traumatismos o enfermedad previa. Hallazgos al examen >No se observaron anormalidades al examen físico. >Las radiografías torácicas revelaron una opacidad heterogénea con destellos de gas central de tejido blando del hemitorax craneal izquierdo. Diagnósticos diferenciales >Esófago anterior lleno de líquido y gas, abscesos y micosis dentro del lóbulo pulmonar craneal izquierdo, neumonía por aspiración focal y torsión del lóbulo pulmonar. >>>1. Radiografía torácica ventrodorsal del pequinés macho, entero, de siete meses de edad, este informe revela una opacidad homogénea predominantemente de tejido blando con destellos de gas en la región del lóbulo pulmonar craneal izquierdo. No son visibles broncogramas aéreos. La tráquea está desviada ligeramente hacia la derecha. La silueta cardiaca parece normal en cuanto a tamaño y forma. >>>2.Una imagen transversal postcontraste de una tomografía computarizada torácica del perro de este informe. La notable opacidad del tejido blando del lóbulo pulmonar craneal izquierdo (indicada por *) y la compresión de los bronquios (flecha) se observa que conducen hacia el lóbulo pulmonar craneal izquierdo. La apariencia del tejido pulmonar lateral al pulmón opacado es sugerente a atelectasia. 1 2 * para tratar una posible neumonía por aspiración. Antes de comenzar el tratamiento, se practicó un lavado transtraqueal, el cual se envió para evaluación citológica y cultivo. Se recolectó sangre para hemograma y un perfil químico sérico. Entonces, el perro se trató con ampicilina (22 mg/kg intravenosos, cada 6 horas) y amikacina (20 mg/kg intravenosos una vez al día) así como nebulizaciones con vapor de agua y mezcla de líquidos cada seis horas. La actitud y actividad del perro mejoraron durante las primeras 24 horas del tratamiento y comió bien en el hospital. No hubo tos espontánea o disnea observadas. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ADICIONALES ligeramente hacia la derecha. Las estructuras cardiovasculares se encontraban dentro de los límites normales de dimensiones y forma. La interpretación inicial fue que estos cambios radiográficos podrían sugerir un esófago anterior lleno de gas y líquido, abscedación y necrosis dentro del lóbulo pulmonar craneal izquierdo, neumonía por aspiración focal o torsión del lóbulo pulmonar. TRATAMIENTO INICIAL El perro recibió fluidoterapia intravenosa y antibióticos El hemograma identificó una neutrofilia leve (8.4 x 109/μl; intervalo de referencia = 3 a 109/ μl y una leve anemia ligeramente regenerativa (hematocrito = 0.363 L/L [intervalo de referencia = 0.365 a 0.573 L/L]; hemoglobina = 125 g/L[intervalo de referencia = 128 a 196 g/L]; reticulocitos 2.6%, policromacia 1+). El perfil químico sérico tuvo resultados normales. El examen citológico del lavado transtraqueal mostró células epiteliales en forma individual y en grupos y unos macrófagos raros envueltos en material mucoide. A la prepa- ración de secreción centrifugada se observó una cantidad moderada de células epiteliales respiratorias, eritrocitos y unos pocos macrófagos, algunos de los cuales contenían hemosiderina, lo que sugería una hemorragia intrapulmonar vigente. Se vieron pocos neutrófilos y no se observaron microorganismos infecciosos; los resultados del cultivo bacteriano fueron negativos. Debido a la falta de inflamación o de microorganismos infecciosos, la presencia de anemia regenerativa y la identificación de hemosiderófagos en el lavado traqueal, consideramos que el paciente estaba sangrando probablemente hacia el parénquima pulmonar. El tiempo de protrombina y los tiempos de tromboplastina parcial fueron normales. Se repitió un examen radiográfico dos días después de la admisión. El perro se hallaba clínicamente normal, sin signos respiratorios y apetito y actividades normales. La opacidad del lóbulo pulmonar anterior izquierdo estaba básicamente sin cambios, con una mejoría ligera en la aeración desde pulmón. Un examen ultrasonográfico del pulmón craneal izquierdo reveló que no había aire en el parénquima o los bronquios, con poco aporte vascular evidente, aunque el movimiento cardiaco interfirió con la detección Doppler del flujo de sangre. No había líquido pleural evidente. Los resultados radiográficos y de ultrasonografía, junto con los resultados del lavado traqueal, sugirieron como más probable una torsión del Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 11 CASO dESAFIANTE | artículo arbitrado 3 4 LoL L H >>>3. Una reconstrucción 3D de la TC torácica postcontraste del perro de este informe. La compresión y completa atenuación de los bronquios del lóbulo pulmonar anterior izquierdo es fácilmente visible (flecha). En el lóbulo pulmonar craneal izquierdo no eran visibles la vascularidad y la aeración, en comparación con los otros lóbulos pulmonares. >>>4. Reconstrucción multiplanar dorsal de la TC torácica del perro de este informe. La compresión y atenuación de los bronquios hacia el lóbulo pulmonar craneal izquierdo (LCL) es muy visible (flecha). El lóbulo pulmonar anterior izquierdo está opaco por completo (el corazón está marcado con una H). lóbulo pulmonar. Para mayor ayuda diagnóstica se recomendó tomografía computarizada. TC Se practicó TC precontraste y postcontraste del tórax con cortes axiales de 1 mm, empezando en la región cervical caudal y extendiéndose de manera caudal hacia el abdomen medio. Había notable opacidad del tejido blando en el lóbulo pulmonar anterior izquierdo y compresión de los bronquios conduciendo al lóbulo pulmonar anterior izquierdo. Este lóbulo era más grande de lo normal, sugiriendo probable congestión vascular y apoyando mucho el diagnóstico de torsión del lóbulo pulmonar. Se observaron múltiples opacidades de aire a nivel medial, que representaban de manera más probable aire atrapado dentro de los bronquiolos o los alveolos. No se observó aporte vascular que entrara o saliera del lóbulo pulmonar afectado; mientras que se observó vascularidad en el resto de los lóbulos pulmonares (Figuras 2-4). El probable diagnóstico era de torsión del lóbulo pulmonar y se programó cirugía. PREPARACIÓN QUIRÚRGICA El paciente fue premedicado con hidromorfina (0.1 mg/kg, intravenosos) e inducido con alfaxalona (20 12 mg/kg intravenosos). Antes de la intubación se practicó broncoscopia flexible. Los resultados de la evaluación broncoscópica del pulmón derecho y de los lóbulos pulmonares caudales izquierdos fueron normales. Los bronquios de las porciones anterior y caudal del lóbulo craneal izquierdo estaban torcidos, confirmando la torsión del lóbulo pulmonar (Figura 5). Luego de la evaluación broncoscópica, el paciente fue preparado para la cirugía. Se le intubó y la anestesia se mantuvo a través de isofluorano y oxígeno inhalados. Luego de la inducción se administró cefazolina (22 mg/kg, intravenosos) y se continuó durante cada 90 minutos durante la cirugía. CIRUGÍA Se practicó una toracotomía intercostal izquierda, el cual es el procedimiento estándar en el VMC. Había adherencias desde el pulmón hacia el mediastino y pericardio, las cuales se rompieron utilizando un equipo de sellado. El bronquio principal y los vasos que aportaban sangre al lóbulo pulmonar anterior izquierdo fueron ligados por medio de una engrapadora. Entonces, se extirpó el lóbulo pulmonar. La cavidad pleural se llenó con solución salina estéril tibia y se observó por fuga antes de ser lavada varias veces. Se colocó una sonda torácica y se dirigió hacia el espacio pleural anteroventral. La toracotomía se cerró de manera rutinaria. La sonda torácica entonces se suc- Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español cionó hasta que se logró presión negativa. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y RESULTADOS DE LA HISTOPATOLOGÍA El paciente se recuperó de la anestesia sin sobresaltos. Para analgesia se administraron hidromorfina (0.05 mg/kg, intramusculares, cada cuatro horas) y bupivacaína a 0.5% (2 ml a través de la sonda torácica cuatro veces al día). Se confirmó la presión negativa mediante la instilación de bupivacaína. La zona torácica se drenó cada seis horas y se retiró luego de 24 horas. El paciente continuó bien y se fue a su casa dos días luego de la cirugía. Después de ésta no se observaron episodios de tos o de esfuerzo respiratorio. Se examinaron numerosos cortes del lóbulo extirpado. Los resultados histopatológicos fueron consistentes con torsión del lóbulo pulmonar, con abundantes atelectasias, necrosis, hemorragias y trombosis. En el cartílago bronquial no fueron evidentes anormalidades. SEGUIMIENTO El paciente continuó bien por cuatro semanas luego de la cirugía, sin episodios de tos o esfuerzo respiratorio. DISCUSIÓN La torsión del lóbulo pulmonar es una condición poco usual en la clínica de pequeñas especies. La torsión sucede cuando el pulmón rota Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 4 a lo largo de su eje largo, torciendo el pedículo broncovesicular en el íleo. Dicha torsión colapsa las venas pulmonares de pared delgada antes de colapsar las arterias más musculares, ocasionando congestión vascular pulmonar y consolidación del parénquima del lóbulo pulmonar torcido, así como derrame pleural.1,2 Signos clínicos Los signos clínicos relacionados con la torsión del lóbulo pulmonar incluyen de manera típica disnea, cianosis, tos, debilidad, letargia y anorexia. Los hallazgos de la historia clínica menos frecuentes comprenden vómito, diarrea, debilidad y colapso. Los signos de disnea relacionados con una acumulación rápida de líquido pleural son a menudo rápidamente progresivos resultando en un problema pulmonar que pone en riesgo la vida y que requiere de una intervención de urgencia. De manera menos común, llevan a los perros a consulta a causa de signos vagos o leves como en este informe. La tos de este perro era relativamente leve y las principales razones para acudir a consulta fueron la anorexia y la letargia, las cuales se resolvieron con fluidoterapia sintomática. El examen clínico fue notablemente normal y, si no se hubieran practicado, las radiografías este perro podría haber sido dado de alta del hospital sin haber tratado el problema primario. Condiciones predisponentes y predisposición de raza La torsión del lóbulo pulmonar en perros se relaciona más a menudo con condiciones predisponentes tales como traumatismos, cirugía torácica o abdominal previas, hernia diafragmática, enfermedad parenquimal o derrame pleural.3 El colapso parcial de un lóbulo pulmonar dentro de un derrame pleural -debido a cualquier causa subyacentepuede aumentar la movilidad del lóbulo pulmonar y conducir a la torsión. La torsión espontánea del lóbulo pulmonar también se ha comunicado en perros sin antecedente previo de enfermedad o traumatismo torácicos. La torsión espontánea del lóbulo pulmonar se ha informado más a menudo en razas grandes, perros de tórax amplio. En esta población, es más probable que la torsión del lóbulo pulmonar afecte al lóbulo pulmonar medio derecho, debido presuntamente a la forma estrecha de este lóbulo y a la falta de fijaciones a los tejidos circundantes.2-6 También se ha informado de torsión del lóbulo pulmonar en razas pequeñas de perros, con una predisposición aparente en pugs machos jóvenes.2-10 Se ha informado de torsión del lóbulo pulmonar espontánea en pugs de cuatro meses a cuatro años de edad (edad media = 1.5 años).2-10 La torsión del lóbulo pulmonar anterior izquierdo es más común en perros de razas pequeñas incluyendo pugs.1,2,4-7,9,11 Los factores que contribuyen a la torsión espon- Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 13 CASO dESAFIANTE | artículo arbitrado >>>4. Reconstrucción multiplanar dorsal de la TC torácica del perro de este informe. La compresión y atenuación de los bronquios hacia el lóbulo pulmonar craneal izquierdo (LCL) es muy visible (flecha). El lóbulo pulmonar anterior izquierdo está opaco por completo (el corazón está marcado con una H). 5 Citología del lavado traqueal tánea del lóbulo pulmonar en pugs no se han determinado, aunque se especula que sea un factor la displasia del cartílago bronquial en razas braquicefálicas.1,4,7 La torsión del lóbulo pulmonar no se ha reportado de manera común en razas braquicefálicas aparte de los pugs, aunque hay dos informes previos en pequines2,9 y bulldog inglés.8,10 Cuando se ha evaluado, se informa que el cartílago bronquial es histológicamente normal en los pugs afectados, así como en este pequinés.1,4 No se ha comunicado de manera previa la citología del lavado traqueal en los casos de perros con torsión del lóbulo pulmonar. La consolidación pulmonar, en conjunto con los signos respiratorios, signos sistémicos y a veces fiebre, pueden acelerar la evaluación en búsqueda de posible neumonía en perros con torsión del lóbulo pulmonar. En este caso, el examen citológico del lavado traqueal reveló inflamación mínima con hemorragia continua hacia el parénquima pulmonar, debido presuntamente a congestión. Se ha informado de hemoptisis y hematemesis en perros con torsión del lóbulo pulmonar.9,12,13 Radiografías Ultrasonografía Las radiografías torácicas de los perros con torsión del lóbulo pulmonar revelan de manera típica consolidación del lóbulo pulmonar afectado y derrame pleural. Este derrame se encuentra presente en casi todos los casos reportados en perros con torsión del lóbulo pulmonar, como es en este caso, y puede estar ausente durante las etapas iniciales de este trastorno o en perros afectados levemente.1,2,4,7,9 Dentro del parénquima de un lóbulo pulmonar afectado se observan de manera común pequeñas burbujas de aire disperso. 14 Bronquios aumentados de tamaño pueden visualizarse en casi la mitad de todos los casos, pero el reconocimiento del desplazamiento de los bronquios es variable. El crecimiento del lóbulo afectado resulta en una desviación mediastinal, con o sin desplazamiento dorsal de la tráquea, ocurre en 50% de los casos.1,7,9,11 Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español Un examen ultrasonográfico del tórax de los perros con torsión del lóbulo pulmonar revela por lo general derrame pleural, lóbulo pulmonar densamente consolidado y focos reverberantes dispersos (artefactos que resultan de la producción de ecos falsos, ocasionados por las reflexiones de la interfase piel-transductor o por hueso o gas), consistentes con gas localizado dentro del lóbulo. Como se experimentó en este caso, puede ser difícil de interpretar la detección Doppler de flujo sanguíneo. Siempre deberá evaluarse el mediastino anterior buscando alguna masa, que podría servir como una causa subyacente para el derrame pleural, que conduzca a la torsión del lóbulo pulmonar secundaria. TC Las TC se recomiendan en los casos en donde el diagnóstico de torsión del lóbulo pulmonar se sospecha, pero que no es definitiva en los resultados de las radiografías y ultrasonografías.4 Los hallazgos de TC incluyen derrame pleural y terminación abrupta de un bronquio en el lóbulo pulmonar afectado. En algunos perros, los bronquios se angostarán de manera gradual antes de que el lumen se oblitere por completo. Otros hallazgos frecuentes incluyen zonas de enfisema dentro del lóbulo afectado y crecimiento del lóbulo afectado. En los lóbulos pulmonares rotados, el aumento del contraste es mínimo cuando se les compara con lóbulos pulmonares normalmente inflados y colapsados, pero no rotados.10 Las imágenes por TC también proporcionan información con respecto a las anormalidades en el mediastino y en el parénquima pulmonar, que podrían ser importantes para la causa de torsión del lóbulo pulmonar8 y pueden ser de utilidad en los planes quirúrgicos y en el pronóstico. Broncoscopia En este caso se practicó broncoscopia cuando el paciente se encontraba anestesiado para la cirugía y el diagnóstico se basó en los resultados de las imágenes. La broncoscopia permite visualizar los bronquios afectados, los cuales parecen de manera común distorsionados, torcidos o colapsados.7 También se observa una mucosa edematosa y plegada, así como hemorragia intraluminal. La torsión del lóbulo pulmonar no puede excluirse como diagnóstico diferencial solamente con base en un examen broncoscópico negativo, puesto que resulta imposible que el broncoscopio avance a nivel de los bronquios afectados.1,5,14 La broncoscopia por sí misma no es suficiente para determinar si una masa constrictora extraluminal pudiera ser la causa de la oclusión bronquial, haciendo a la TC y a la broncoscopia modalidades complementarias para el diagnóstico de la torsión del lóbulo pulmonar.8 Tratamiento El tratamiento inicial en perros con torsión espontánea del lóbulo pulmonar consiste en la estabilización de su estado sistémico y respiratorio, al administrar líquidos intra- venosos, sangre (en caso necesario) y oxígeno inhalado, y practicando toracocentesis para remover grandes volúmenes de líquido pleural.1,5 La remoción quirúrgica del lóbulo afectado deberá practicarse una vez que se ha estabilizado al paciente. El engrapado quirúrgico está dispuesto de manera ideal para la torsión del lóbulo pulmonar, ya que el pedículo puede operarse de manera segura en una posición torcida. La recolocación del lóbulo torcido está contraindicada, debido a la continua congestión vascular y a la liberación de endotoxinas hacia la circulación sistémica. Pronóstico El pronóstico para la supervivencia al alta del hospital ha sido descrito como leve a reservada, con una tasa de 50 a 60% cuando se consideran razas de perros grandes y pequeñas. Los informes pudieran sugerir que el pronóstico para los pugs con torsión espontánea del lóbulo pulmonar es más favorable, con más de 85% de supervivencia y recuperación con un resultado favorable.1,4,5,7 Christine Nagel, DVM, MPH* Susan Taylor, DVM, DACVIM Suresh Sathya, BVSc, MVSc Department of Small Animal Clinical Sciences Western College of Veterinary Medicine University of Saskatchewan Saskatoon, SK Canada S7N 5B4 Kim Tryon, DVM, DAVCR Department of Small Animal Radiology Western College of Veterinary Medicine University of Saskatchewan Saskatoon, SK Canada S7N 5B4 *El domicilio actual de la Dra. Nagel es 805 S. Jackson St., Millstadt, IL 62260. “Cómo manejar la vaginitis crónica” Continuación de la página 9 ayudar a disminuir la inflamación vaginal, pero debe tenerse en mente la subsecuente propensión a infecciones en vías urinarias y los problemas con el uso a largo plazo limitan su utilidad. De este modo, se prefieren los antiinflamatorios no esteroideos. Tal vez sean necesarios los narcóticos como tramadol para una analgesia adecuada. En caso de haber identificado alguna causa específica, la resolución es más directa. La corrección quirúrgica con un control postoperatorio cuidadoso de la automutilación está indicada si han contribuido anormalidades anatómicas a han causado el trastorno. Y la identificación y remoción de cuerpos extraños deberán curar la vaginitis crónica. El manejo apropiado de la infección de las vías urinarias si se les identifica deberá resolver la va- ginitis relacionada. El tratamiento de las neoplasias urogenitales puede incluir cirugía y quimioterapia. Si la condición es idiopática, el tratamiento de reemplazo de estrógenos orales a menudo es útil para restablecer la integridad mucosa normal y la normalización final de la bóveda vaginal. La condición es probablemente similar a la vaginitis postmenopáusica en mujeres, luego de concentraciones bajas de estrógenos. Las mujeres mejoran con aplicación vaginal de estrógenos, lo cual es difícil en perras. Se aconseja el dietilestilbestrol oral compuesto; la dosis es empírica y por lo general es la misma que se utiliza para incontinencia urinaria debida a incompetencia del esfínter. Tal vez sean necesarias varias semanas de tratamiento antes de que se reconozca alguna mejoría. Los efectos colaterales no son comunes; la sobredosificación leve resulta en signos de proestro (atracción de machos, inflamación vulvar). Es muy improbable la mielosupresión si la dosis es conservadora (una perra de 30 kg recibiría 1 mg, una o dos veces a la semana). Autumn Davidson, DVM, MS, DACVIM Tomas Baker, MS Small Animal Internal Medicine Service School of Veterinary Medicine University of California Davis, California Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 15 Poniendo lA PAutA “Poniendo la Pauta” es una contribución de Barret Bulmer, DVM, MS, DACVIM (cardiology), Tufts Veterinary Emergency Treatment & Specialties, Walpole, Mass. 16 Un app que le hace bien al corazón ¿Q ué es lo que limita la grabación de electrocardiogramas (ECG) en su clínica? Si usted es como muchos clínicos, es probablemente una combinación de limitaciones de tiempo, dificultad de encontrar la máquina de ECG adentro del almacén o la falta de cooperación del paciente conforme usted fija los electrodos -junto con una memoria oxidada de cómo interpretar en realidad el ECG registrado. Ahora hay un equipo que le ayuda a resolver estos obstáculos. La sensibilidad y velocidad del “papel” pueden alterarse dentro de la aplicación con el fin de optimizar el trazo del ECG. La captación finaliza luego de que se termina el contacto con la piel y entonces el archivo puede almacenarse en el teléfono solo o enviarse de manera automática para almacenamiento en la nube, permitiendo revisarlo en cualquier computadora conectada a internet. Los archivos pueden enviarse por correo electrónico, imprimirse o verse como PDF desde adentro de la aplicación. Cómo funciona Este sistema de registro de ECG de un polo simple, pero poderoso, está compuesto por una funda para celular, con dos electrodos en la parte de atrás de la funda y un app descargable. Simplemente, inserte su teléfono en la funda y, luego de bajar la aplicación, comience a registrar el ECG. En muchas circunstancias, el lado izquierdo del tórax del animal se impregna con alcohol y los electrodos se colocan de manera paralela al eje largo del corazón en contra del tórax del animal. En algunos casos, el ECG puede ser capaz de ser registrado aún a través de un contacto del electrodo con las patas del animal. El registro y la exhibición del ECG en la pantalla del celular empieza inmediatamente de que se logra un buen contacto con la piel. El tiempo de registro es programable en incrementos de 30 segundos o puede fijarse para registro continuo. Qué tan bien funciona Con facilidad se logran adquirir los trazos del ECG y en gran parte de los casos la fuerza de la señal y la calidad del registro son muy buenas. Como con cualquier sistema de ECG, pueden introducirse artefactos al jadear o moverse, y en algunas circunstancias la amplitud de las ondas P solo es difícil de visualizarlas de manera consistente. De esta manera, este sistema no está preparado para reemplazar un ECG multiderivaciones, que permite valorar el crecimiento de las cámaras, la prolongación de los tiempos de conducción o la depresión del segmento ST. Pero, el sistema es útil por su accesibilidad y portabilidad, facilidad de uso y buena calidad de registro y, tal vez de manera más importante, su utilidad en la valoración de las arritmias cardiacas básicas. Aunque el sistema no puede interpretar el registro del ECG por sí mismo, la clave para la interpretación del ECG es la práctica y este sistema permite el registro sencillo de una cantidad infinita de ECG para ayudarle a desarrollar sus habilidades clínicas. Marc Kraus, DVM, DACVIM (medicina interna, cardiología), evalúa actualmente de manera clínica este sistema en perros, gatos y caballos. Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español LO MEJOR dE CVC oncolología Cómo darles malas noticias a los clientes Más que ninguna otra especialidad, la oncología implica charlas difíciles con los clientes. Para conversaciones más ligeras bajo circunstancias emocionales, siga estos consejos. Por Laura D. Garret, DVM, DACVIM (oncology) L os estudios en medicina humana demuestran que los pacientes mencionan de manera reiterativa la importancia de la manera en que se manejan las conversaciones respecto a las malas noticias. Los factores clave que influyen la manera en que los clientes veterinarios se adaptan a los tratamientos y enfermedades de sus mascotas, incluyen el ambiente para platicar, la elección en el uso de palabras y la conexión emocional entre usted y sus clientes. El ambiente Es mejor hacer que los clientes entren a la oficina para recibir las malas noticias, en vez de escucharlas por teléfono. Asegúrese de que tiene el tiempo adecuado para la reunión y utilice un espacio privado con asientos. El clínico encargado debe ser el único en dar las malas noticias. Puede ser útil tener a la familia o amigos en la habitación para darle apoyo al cliente y ayudar a que el cliente recuerde la información más adelante. Cuatro habilidades de comunicación centrales Mientras que escuchar las malas noticias puede ser preocupante para los clientes, el proporcionar las malas noticias también puede serlo para los clínicos. Es importante tener habilidades específicas para contar con alguien en esta tarea crítica y difícil. Con el fin de mejorar la experiencia de todos, cerciórese de utilizar las cuatro habilidades de comunicación centrales. 1. Conserve coherentes sus señales de comunicación no verbales. Piense cómo se sentiría si fuera usted quien entrara en la habitación. Una vez que esté ahí, mantenga un tono relajado de voz, tenga la posición de su cuerpo al mismo nivel que el cliente y conserve un buen contacto visual. Usted puede dar una palmada en la espalda, un toque en el brazo o aún un abrazo si es apropiado. Observe los signos no verbales del cliente, así como antes de proseguir, determine si el cliente está centrado y Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 17 LO MEJOR dE CVC oncolología haga una pausa si el cliente se ve trastornado o mal. Usted puede verificarlo al decir algo tal como, “¿desea usted algunos minutos?” 2. Sea empático. Permita que el cliente sepa que es observado, escuchado y aceptado. El reconocimiento verbal del malestar de un cliente ayuda a que él sepa que sus sentimientos son observados y así ayudar a validar estos sentimientos. Una aseveración tan sencilla como: “Puedo ver que esto es difícil para usted. Puede ser muy difícil escuchar que alguien tan cercano a usted tenga cáncer”, puede ser fundamental para los clientes y tal vez les ayude a reenfocarse en la plática médica. 3. Haga preguntas abiertas. No asuma que usted ha entendido, lo que el cliente está pensando. Haga interrogaciones abiertas tales como “¿qué piensa usted acerca de las opciones?” en vez de “¿está usted pensando en la eutanasia?”. Preguntar en vez de decir es una gran regla. También preguntarle al cliente lo que ya sabe acerca del problema o enfermedad puede ahorrar tiempo y evitar la educación innecesaria al cliente. Usted no solo empezará la plática en un nivel apropiado, sino que usted también puede demostrarle al cliente que valora sus conocimientos. 4. Utilice la escucha reflectiva. Esta habilidad primordial implica reafirmar lo que el cliente ha dicho en sus palabras -o aún establecer cómo parece un cliente- para demostrarle que es escuchado y observado. Decir, “Usted se 18 ve muy mortificado”, puede ayudarle al cliente a reconocer el temor y entonces dirigirse a una charla productiva. Y su interpretación de lo que el cliente está diciendo permite corregir cualquier mal entendido: “¿Así que usted está preocupado acerca del costo del tratamiento?” puede conducir a un “Sí, parece muy caro” o posiblemente “No, el costo no es el problema. Es el tiempo invertido”. ¿Cómo empezar? Inicie con algo amigable tal como: “tengo ciertas noticias difíciles que compartir con ustedes acerca de los resultados de las pruebas de sangre de Misty”. Pero no haga este aviso demasiado largo, ya que la anticipación a las noticias malas es una manera negativa. Siempre utilice el nombre y el sexo correcto de la mascota. Proporcione la información en pequeñas oraciones, verificando la comprensión o los pensamientos de los clientes. Usted puede decidir cosas como: “hemos dado mucha información. ¿Puede decirme usted cuál es su comprensión de los problemas de Misty?” o “permítame hacer una pausa aquí y responder en este momento a las preguntas que usted tenga.” Luego de que se han dado las malas noticias Después de compartir las noticias esté preparado para responder a las emociones de los clientes. Ellos pueden estar en choque, o sin palabras, -o muy realistas* y despreocupados. No sienta temor de preguntar si alguna respuesta parece diferente de la que usted podría esperar. Decir algo tal como: “parece usted muy desconsolado acerca de Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español la pancreatitis -¿qué experiencias previas ha tenido usted?”, puede traer a la luz el hecho de que alguna otra de las mascotas haya muerto de pancreatitis. Intente no utilizar el “Porqué” (por ejemplo, “¿porqué está usted tan consternado?” debido a que puede sonar a crítica. Y no sienta la necesidad de llenar el silencio. Los clientes necesitan tiempo para ajustarse y pensar; un silencio respetuoso proporciona un apoyo no verbal. Usted también puede mostrar empatía a las reacciones de normalización con aseveraciones tales como: “muchas personas tienen dificultad en tomar sus decisiones” o “es tan difícil escuchar información como esta. Consternarse es adecuado”. Darle al cliente tiempo para ajustarse y preguntar para obtener más información ayudará que el propietario de la mascota se transfiera del duelo por el diagnóstico a tomar un rol activo en hacer las elecciones de tratamiento y dirigirse hacia la atención médica la cual es su propósito final. Laura D. Garret, DVM, DACVIM (oncology) Cancer Care Clinic Veterinary Teaching Hospital College of Veterinary Medicine University of Illinois Urbana-Champaign, Illinois LO MAS RECIENTE EN INVESTIGACIÓN El alimento húmedo ¿reduce de peso a los gatos? E l agua dietaria puede reducir la densidad de la energía, agregar peso a la dieta haciendo que sea más satisfactoria y debe agregarse en grandes cantidades, sin impactar la palatabilidad o digestibilidad de la dieta. Un estudio conducido por investigadores en la University of California-Davis examinaron los efectos del contenido de agua en el consumo de alimento, consumo de energía y peso y composición corporal en gatos. QUÉ HICIERON Se incluyeron 10 gatos machos enteros y sanos en el estudio de contenido de agua y seis gatos adicionales pasaron por pruebas de palatabilidad. Los gatos fueron divididos en dos grupos -uno fue alimentado con dieta húmeda (alimento enlatado disponible comercialmente), mientras que el otro fue alimentado con dieta seca (constituida al congelar-secar la versión húmeda) durante un periodo de tres semanas. A los seis gatos investigados se les ofrecieron dos dietas de manera simultánea para pruebas de palata- bilidad y se registraron su consumo y preferencias. Estas pruebas se repitieron varias veces comparando varias dietas húmedas, dietas congeladas-secas y la dieta seca de control. QUÉ ENCONTRARON Para el aspecto del consumo de agua del estudio, el consumo de dieta húmeda se relacionó con reducción en el peso corporal. Esta reducción fue pequeña, pero importante, sobre todo considerando que no había diferencia en el peso corporal cuando a los gatos se les alimentaba ya sea con dieta congelada-seca o control, luego de un periodo de dos meses de pre-estudio o al completar el periodo del estudio. Por otro lado, la composición corporal permaneció constante durante las diversas pruebas. En términos de palatabilidad, los seis gatos prefirieron de manera sobresaliente las dietas húmedas a cualquiera de las dietas control o congeladas, las cuales parecían comparables. MENSAJE FINAL Estos hallazgos sugieren que el peso corporal puede reducirse en gatos al alimentarlos con dietas húmedas, produciendo una reducción voluntaria del consumo de energía. Estas dietas han demostrado, en este y otros estudios, que son muy palatables y que no hay riesgo de reducir el riesgo de contenido nutricional o la digestibilidad, lo cual puede ocurrir en el caso de dietas con fibra. Las dietas comparadas en este estudio tienen composiciones nutricionales idénticas, así que los resultados del estudio no pueden trasladarse de manera directa a otros alimentos enlatados para gatos. Aunque los resultados tienen futuro, se sugiere continuar con investigaciones que impliquen mayor representación de la población de gatos en riesgo de convertirse obesos o gatos que ya los son. Wei A, Fascetti AJ, Villaverde C, et al. Effect of water content in a canned food on voluntary food intake and body weight in cats. Am J Vet Res 2011;72(7):918-923. Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 19 UN VISTAzO A LAS PUbLICACIONES CIENTíFICAS Incontinencia urinaria en perras, ¿qué tan común es? Por qué hicieron esto El propósito de este estudio fue aportar datos más recientes acerca de la prevalencia de la incontinencia urinaria adquirida, así como determinar qué factores se relacionan de manera más común con un diagnóstico de incontinencia urinaria adquirida en una gran población de perras, que ya tenían ovariohisterectomía. Qué hicieron Entre Enero de 2003 y Enero de 2008, 566 propietarios de perras esterilizadas respondieron a encuestas telefónicas y a cuestionarios acerca de la presencia o ausencia de incontinencia urinaria (definida como nocturia y escape inconsciente de orina). Los propietarios que informaron de episodios de incontinencia recibieron cuestionarios para valorar más a fondo el grado de la incontinencia, las pruebas de diagnóstico y la historia clínica. Qué encontraron Los investigadores determinaron que la prevalencia de la incontinencia urinaria adquirida era de 5.12% (29/566 perras), mucho más baja que el dato de 20% previamente informado. No se apreció ninguna asociación entre la edad de la perra al momento de la ovariohisterectomía y el inicio de la incontinencia; la incontinencia urinaria adquirida se desarrolló en promedio 2.3 años después de la ovariohisterectomía (rango de 0.5 a cuatro años). Tampoco se encontró una vinculación importante entre la ovariohisterectomía de urgencia y la cantidad de camadas previas a la ovariohisterectomía, y el desarrollo de incontinencia urinaria adquirida. Sin embargo, se notó una relación importante entre el peso corporal y el desarrollo de la incontinencia: las perras grandes (≥ 15 kg) tenían siete veces la probabilidad de desarrollar incontinencia en comparación con las perras pequeñas (≤ 15 kg). Mensaje final La prevalencia de la incontinencia urinaria adquirida es mucho menor de lo que se pensaba antes, pero las perras que pesan ≥ 15 kg tienen mayor riesgo de desarrollar el trastorno. Las posibles advertencias a la interpretación de estos datos incluyen la posibilidad de un trastorno médico no diagnosticado, resultando en signos de incontinencia, así como un breve periodo de seguimiento, ya que los estudios previos han sugerido que puede llevar hasta 12 años para que la incontinencia urinaria adquirida se desarrolle en esta población. “Un vistazo a las publicaciones científicas” es una aportación de Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM, especialista en medicina interna en Sugarland Veterinary Specialists en Houston, Texas. CALENDARIO DE EVENTOS ABRIL 3 NUTRITION; Tony Buffington, DVM, PhD, DACVN. Lugar: Fairfax, VA USA, The Elks Lodge. Contacto / Info: Janice Homan VMD, D.C. Academy of Veterinary Medicine, E-mail: [email protected], Teléfonos: 703 733 0556, Página Web: www.dcavm.org 9-11 6º Congreso Veterinario Internacional Puebla, 2014. Lugar: Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. Contacto / Info: e MVZ Karla Aburto Cordero, E-mail: [email protected], Teléfonos: 01 222 2299422 ext. 7191, Página Web: www.rctecnologia.com.mx/upaep2013/ index.html 25-27 Florida VMA’s 85th Annual Conference. Lugar: Lake Buena Vista, FL USA, Buena Vista Palace Hotel & Spa. Contacto / Info: Amber Coon, Florida Veterinary Medical Association. E-mail: [email protected] Teléfonos: (800) 992-3862, Página Web:www.fvma.org/ 30-3 MAYO Congreso nacional veterinario de Guadalajara 2014. Lugar: Guadalajara Jal. México. Contacto / Info: Saúl Camarena. E-mail: [email protected], Teléfonos: (33) 36446442, Página Web: www.amvzacj.com MAYO 2 - 4 Canine Neuro Rehabilitation. Lugar: Coral Springs, FL USA, Coral Springs Animal Hospital. Contacto / Info: Kathy Coffman, CCRT. Canine Rehabilitation Institute, E-mail: [email protected], Página Web: www. caninerehabilitationinstitute.com 2 – 4 The Reading Pet Expo. Lugar: Leesport, PA USA, The Reading Fairgrounds. Contacto / Info: Dennis Garetano, Family Pet Shows. E-mail: www.familypetshows.com, Teléfonos: 631-423-0620, Página Web: www.familypetshows.com 15-16 LATIN ZOO. Lugar: Expo Bancomer Santa Fe, México D.F. E-mail: [email protected], Teléfonos: +52 33 8421 3344, Página Web: latinzoo.com 16 – 18 2014 New York State Veterinary Conferences, Lugar: Rye Brook, NY USA, NYS Veterinary Conference. Contacto / Info: Kathleen Hall, NYS Veterinary Conference E-mail: mailto:[email protected], Teléfonos: 607-2533200, Página Web: www.vet.cornell.edu/events/ 22-24 XXXII CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE MÉDICOS VETERINARIOS ESPECIALISTAS EN PEQUEÑAS ESPECIES, A.C. Lugar: Mazatlán, Sinaloa, México E-mail: [email protected] , Página Web: www. ammvepe.com.mx/evento04.html JUNIO 5-8 Animal Chiropractic Program - Module #4 ThoracLumbar. Lugar: Dallas, TX USA Contacto / Info: Lorraine Phinney /Parker University. E-mail: [email protected], Teléfonos: 800-266-4723, Página Web: http://www.parker.edu/ce 18-20 5TO. CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA. Lugar: Pepsi Center WTC, Cd. de México. Contacto / Info: http://www.fcm.mx/, E-mail: mailto: [email protected], Teléfonos: 55 5655 9330, Página Web: www.fcm.mx Informes y Contrataciones: Tel: 52 (55) 5659-8880, 5536-2100, 5543-1486 20 Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 10 INMUNOTERAPIA SUbLINGUAL | artículo arbitrado Inmunoterapia sublingual Una nueva opción para los pacientes alérgicos Evidencias informales demuestran que este método sin agujas, también puede beneficiar a los pacientes con dermatitis atópica. Douglas J. DeBoer, DVM, DACVD M uchos clínicos y propietarios de mascotas están familiarizados con la inmunoterapia específica de alergeno (ITEA) -conocida de manera común como inyecciones para la alergia- para el tratamiento de la dermatitis atópica en perros y gatos. La variación más reciente de este tratamiento es administrar por vía oral ITEA y se llama inmunoterapia sublingual (ITSL) -o gotas para la alergia. La ITSL se administra a través de un dispensador calibrado, que libera unas cuantas gotas de la solución de alérgeno en la mucosa bajo y alrededor de la lengua (Figura 1). Este método amigable se utiliza de manera amplia en Europa para tratar la enfermedad respiratoria alérgica y, de manera más reciente, la dermatitis atópica en personas.1,2 De modo reciente ya >>>1. Las presentaciones de la inmunoterapia sublingual (gotas para la alergia) se administran al utilizar pequeñas botellas calibradas que liberan una pequeña cantidad de la solución de alergeno en la mucosa oral. Aquí las gotas se administran a William. Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 21 INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL está disponible para uso animal en los Estados Unidos. Los beneficios potenciales de por vida para la ITEA -ya sea por medio de inyecciones o gotas- lo hacen un tratamiento preferido para la dermatitis atópica, que de- | artículo arbitrado El mecanismo por el cual funciona la ITSL difiere de la inyección de ITEA, implica la absorción del alergeno a través de la mucosa oral, captación y procesamiento por las células dentríticas oromucosas especializadas, que dirigen el sistema De manera usual, las presentaciones de la ITSL se administran cada día, a menudo se administran varias veces al día durante la duración del tratamiento sin disminución gradual. berá discutirse con los propietarios al inicio del tratamiento. INYECCIONES PARA LA ALERGIA VS. GOTAS PARA LA ALERGIA Hay muchas similitudes entre la ITSL y las inyecciones para la alergia. Al igual que las inyecciones, las presentaciones ITSL se suministran de manera típica en tres frascos de concentraciones crecientes. El costo de la ITSL en comparación con las inyecciones es casi el mismo, costándole de manera típica al cliente de $40 a $50 dólares por mes. Los medicamentos concurrentes (antihistamínicos, corticosteroides, ciclosporina) no parecen interferir con la eficacia de las inyecciones o gotas, y a menudo se administran durante unas cuantas semanas o meses iniciales del tratamiento de la inmunoterapia, en tanto que se espera a que las inyecciones o gotas sean eficaces. Las diferencias prácticas incluyen los ingredientes específicos: la ITSL no es tan solo la administración oral de la mezcla de solución salina de la inyección para la alergia. Están formuladas de manera diferente y las preparaciones comerciales incluyen de manera típica ingredientes patentados para estabilizar los alérgenos y promover la absorción por la mucosa. Dependiendo del proveedor, los estabilizadores pueden permitir la adición de alérgenos de moho que contienen proteasas y a veces para almacenaje a temperatura ambiente. 22 inmunológico hacia la tolerancia inmunológica del alergeno relevante.3 Otra diferencia práctica es la diferencia de administración. De manera usual, las presentaciones de la ITSL se administran cada día, a menudo se administran varias veces al día durante la duración del tratamiento sin disminución gradual. Ya que tanto las inyecciones como las gotas para la alergia son eficaces, la selección para un paciente en particular puede hacerse casi con base en los factores del cliente. (véase ¿Inyecciones o gotas? Consideraciones a tomar cuando elija ITSL por inyección en comparación con sublingual para perros en página 24). EVIDENCIA DE LA EFICACIA Los estudios de la ITSL en perros tan solo están empezando a publicarse y consisten en mucho en pruebas sin control alguno. Una prueba abierta y pequeña, de perros atópicos con alergia al polvo de ácaros tratados mediante ITSL informó de 80% de beneficio clínico. El beneficio por lo general se acompañó de cambios inmunológicos medibles incluyendo aumentos importantes en las IgG específicas de alergeno y reducciones en la IgE específicas de alergeno.4,5 Otro estudio informó de cierta eficacia de la ITSL con perros Beagle sensibilizados, incluyendo cambios importantes en las citosinas antialérgicas, tales como el factor beta de crecimiento transformante y la interleucina 10 en los animales Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español tratados.6 En mi experiencia clínica, una prueba abierta con productos específicos, casi 60% de los perros con dermatitis atópica que no han sido tratados previamente con ITEA, tendrán mejoría sustancial de sus signos clínicos luego de haber sido tratados con esta presentación, con base en la evaluación veterinaria de la respuesta.7 La tasa de respuesta para los perros que previamente no habían respondido de manera adecuada a la ITEA también puede ser sustancial. En estas pruebas abiertas, casi 50% de los perros que fueron “fracasos” debido a la falta de eficacia, dificultad con la administración o reacciones anafilácticas, se trataron con éxito mediante la ITSL.7 Esto es consistente con la evidencia experimental la cual demuestra que el mecanismo de la ITSL es diferente que el de la inmunoterapia por inyección.3,8 VENTAJAS Y DESVENTAJAS Una gran desventaja de la ITSL es la facilidad de administración. Aunque varios propietarios no se imaginan administrando inyecciones a sus mascotas, gran parte no confía en ellas y están felices de que se les presente una alternativa. La mayor parte de los perros acepta con facilidad la administración de la ITSL, aún viéndolo como tratamiento, lo cual aumenta el apego. Sin embargo, la ITSL con éxito requiere la fiel administración diaria y los propietarios con agendas llenas pueden encontrar más conveniente darle una inyección menos frecuente. Datos por parte de un proveedor (incluyendo varios cientos de perros) indican que las reacciones adversas a las gotas para la alergia pueden ocurrir en casi 4% de los perros.9 Casi todas estas reacciones son leves y temporales, y casi nunca requieren que finalice el tratamiento. La mayor parte sucede poco después de iniciar el tratamiento, pero desaparece en unos cuantos días o una semana del tratamiento continuo. La reacción más común es un Cuadro 1 Proveedores de presentaciones veterinarias de inmunoterapia sublingual PRODUCTO ACTT Allergy Drops Greer Laboratories Greer Aller-g-Complete Drops Heska Allercept Therapy Drops Nelco Vet Allerpaws Oral Allergy Treatment SkinVet Respit Oromucosal Spray empeoramiento pasajero de los signos clínicos, por lo general mayor prurito. Unos cuantos perros pueden tallarse o rascarse su boca luego de la administración, tal vez de manera análoga a la comezón oral que experimentan algunos pacientes humanos con la ITSL. De modo ocasional se han observado malestar estomacal o vómito en unos cuantos perros. En personas, las reacciones anafilácticas a la ITSL son poco usuales o inexistentes y la ITSL puede administrarse a personas con antecedentes de reacción a las inyecciones alérgicas. En experiencia de la University of Winsconsin´s School of Veterinary Medicine, lo mismo es válido para los perros. Hemos tratado con seguridad a numerosos pacientes con ITSL, que habían tenido reacciones anafilácticas a las inyecciones para la alergia. PROTOCOLOS PARA LA ITSL EN PERROS Diagnóstico inicial y pruebas para alérgenos En general, usted haga lo que siempre ha hecho. El proceso de diagnosticar dermatitis atópica a través de pruebas diagnósticas para eliminar otras posibilidades y pruebas alérgicas de seguimiento son las mismas, cualquiera que sea su plan para tratar mediante ITSL o inyecciones para la alergia. Puede utilizarse cualquier combinación de técnicas de pruebas serológicas o intradérmicas para establecer las sensibilidades individuales de cada paciente. Selección y formulación del alergeno Luego de pruebas cuidadosas, los principios para elegir los alérgenos de la prescripción son exactamente los mismos que aquellos usados cuando se eligen alérgenos para inyectar mezclas de ITEA. Los proveedores de las fórmulas de ITSL (Cuadro 1) están familiarizados con estos principios y proporcionarán una formulación sugerida con base en los resultados de las pruebas de alergia para cada paciente. Dosificación El tratamiento implica una serie de tres botellas de concentraciones en aumento. La solución de alergeno deberá permanecer en contacto con la mucosa oral por tanto tiempo como sea posible. A las personas se les instruye para conservar la solución bajo su lengua durante un minuto antes de deglutir. Es obvio que no podemos pedirles lo mismo a los perros, pero es importante que la solución se aplique de manera directa en la cavidad oral, no en el alimento y que los perros no coman ni beban agua durante 5 a 10 minutos luego de que administra la dosis. En humanos son necesarias múltiples administraciones diarias y nuestro grupo clínico recomienda enfáticamente que los propietarios sean asesorados para administrar a Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 6 PROVEEDOR Bio-Medical Services INMUNOTERAPIA SUbLINGUAL | artículo arbitrado ¿Inyecciones o gotas? Consideraciones a tomar cuando elija ITSL por inyección en comparación con sublingual para perros • La agenda y los factores de conveniencia del cliente. Algunos clientes pueden encontrar más sencillo dar una inyección cada 14 días o más que la administración consistente a diario de la ITSL; otros pueden hallar que la administración diaria regular es más sencilla. Otros tal vez encuentren deseable que algunas formulaciones de ITSL no requieren refrigeración (las presentaciones inyectables sí lo requieren). • Aversión del cliente a las agujas. Algunos clientes encuentran facilidad para inyectar a sus mascotas pero otros son temerosos de las agujas y estarán aliviados de la posibilidad de la administración oral de la ITSL. • Factores de cooperación del paciente. Gran parte de las mascotas toleran las inyecciones en casa muy bien; sin embargo algunos pueden ser resistentes en extremo. La mayor parte de las mascotas encuentra palatables las formulaciones ITSL y perciben la administración como un bocadillo, aunque algunos animales pueden ser difíciles de medicar con gotas para alergia. • Importancia de los alérgenos por mohos y hongos. En caso de que los mohos sean un alergeno importante, los expertos recomiendan que los extractos de hongos para inyección no deberán mezclarse con otros extractos, sino más bien darse en inyecciones separadas. Los extractos de hongos pueden ser incluidos dentro del mismo frasco para diario las gotas para la alergia dos veces al día. Si a ellos se les olvida darle una dosis en la mañana, deberán darle una en la tarde y otra antes de acostarse. Este régimen de dosificación de dos veces al día es indefinido en cuanto a la duración del tratamiento. Deberá mencionarse que cada proveedor de formulación ITSL tiene establecido su propio protocolo para las concentraciones, volúmenes de dosificación, frecuencias y esquemas de alérgenos; no se han desarrollado estudios comparativos de los distintos protocolos. Es sencillo cambiar a un paciente de inyecciones a gotas. Existen tres situaciones posibles. 1. Si el paciente no ha tenido respuesta a las inyecciones para alergia, yo recomiendo el protocolo 24 algunas formulaciones de ITSL (aquellas que incluyen estabilizadores en el vehículo), de modo que no es necesaria la administración por separado. • Antecedentes de reacciones anafilácticas a las inyecciones de ITSL. En humanos, las reacciones anafilácticas a las formulaciones ITSL son mucho menos comunes que las reacciones anafilácticas a las inyecciones. En el caso de las mascotas, las formulaciones ITSL pueden administrarse con seguridad a mascotas que han tenido reacciones a las inyecciones de ITEA. Sin embargo, es importante advertirles a los proveedores de este antecedente, ya que pueden recomendar un esquema de administración modificada para estos pacientes. • Antecedentes de fracaso con la ITSL inyectada. Aquellos pacientes que no han experimentado de manera algún beneficio clínico a partir de la inmunoterapia o inyección esperan lograr beneficios a partir de ITSL. Una cantidad sustancial de perros que han fracasado en mejorar con la inyección ITEA han mejorado con la ITSL.1 REFERENCIA 1. DeBoer D, Morris M. Multicentre open trial demonstrates efficacy of sublingual immunotherapy in canine atopic dermatitis (abst). Vet Dermatol 2012;23(Suppl 1):65. estándar, empezando ITSL con el frasco de menor concentración y escalar a continuación. 2. Si el paciente se encuentra estable y ha tenido resultados con las inyecciones (tal vez el propietario se encuentre tan solo cansado de administrarlas), usted puede empezar de manera directa con el frasco de mantenimiento de ITSL, sin necesidad de la fase de escalada. 3. Si el paciente está cambiando hacia gotas debido a una reacción adversa a las reacciones para alergia, yo recomiendo la administración cautelosa del frasco de menor concentración al principio. Si parece haber alguna reacción adversa o empeoramiento, reduzca la concentración aún más. En este momento, la duración total ideal del tratamiento se desco- Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español noce en perros. En personas, la administración diaria se continúa por 2 a 5 años. Luego de tal tiempo, si el paciente se encuentra estable puede descontinuarse el tratamiento y el efecto puede ser permanente en casi todos los casos. Si esto es cierto en perros se desconoce. Evaluaciones de seguimiento Tal como con la inyección de ITEA, es importante volver a evaluar a los pacientes que reciben ITSL con base regular (por ejemplo, luego de 3, 6 y 12 meses de tratamiento, lo cual es lo que solemos hacer en nuestra clínica). Mi impresión clínica subjetiva es que la respuesta a la ITSL a menudo sucede con rapidez -algunos perros se encuentran en mejoría “Inmunoterapia Sublingual ” Continúa en la página 29 UN VISTAzO A LAS PUbLICACIONES CIENTíFICAS Utilidad de la prueba NT-proBNP para detectar CMDO oculta y predecir supervivencia en Doberman Qué hicieron Ya que la cardiomiopatía dilatada oculta (CMDO) es común en Doberman pinscher, estos investigadores buscaron un marcador para ayudar a identificar el trastorno tan temprano como sea posible. Qué hicieron Utilizando una combinación de ecocardiografía, monitoreo Holter de 24 horas y la prueba NT-proBNP se evaluaron 155 Doberman pinscher asintomáticos, buscando la presencia de CMDO. Se diagnosticó CMDO con base en una dimensión ventricular izquierda interna entre 38.8 a 43 mm, normalizada en perros que tenían hasta 55 kg de peso, la presencia de más de 50 complejos prematuros ventriculares, o ambos. Qué encontraron Se diagnosticó CMDO en casi la mitad (47%) de los Doberman pinscher evaluados con base en las lecturas del monitor Holter (31), evidencia ecocardiográfica (17) o ambos criterios (25). Una concentración de NT-proBNP mayor de 457 pmol/L identificó con éxito 45.2%, 76.5% y96% de estos pacientes, respectivamente con CMDO. La sensibilidad y especificidad globales para la combinación monitoreo Holter y prueba NT-proBNP para detectar CMDO fue de 94.5% y 87.8% respectivamente, con una precisión de 91%. El estado de la enfermedad y la concentración de NT-proBNP fueron independientemente predictivos en la mortalidad por todas las causas. El tiempo de supervivencia promedio de los perros con más de 50 complejos prematuros ventriculares (469 días), concentración de NT-proBNP más allá de 900 pmol/L (284 días) o CMDO (474 días) fue significativamente (P < .00001) más breve, que aquellos con menos de 50 complejos prematuros ventriculares (1,743 días), concentración de NT-proBNP menor de 900 pmol/L (1,743 días) o aquellos sin enfermedad (1,743 días). MENSAJE FINAL El uso de una prueba NT-proBNP en conjunto con monitoreo Holter es la manera más precisa de predecir CMDO en Doberman pinscher. Una concentración elevada de NTproBNP, más de 50 complejos ventriculares prematuros durante el monitoreo Holter, o ambos, indican una probabilidad mayor de siete veces la presencia de CMDO. Una elevación en la concentración NTproBNP en esta raza podría apoyar la necesidad de mayores pruebas, tales como la ecocardiografía para evaluar CMDO. Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 25 LO MEJOR dE CVC chismes del CVC Este año, hemos reunido estos valiosos “bocadillos” de consejos de las tres ubicaciones del CVC –San Diego, Kansas City y Washington DC. Si un gato tiene derrame pleural, la causa principal es insuficiencia cardiaca congestiva. —Sonya Gordon, DVM, DVSc, DACVIM Casi 33% de todos los casos de gusano del corazón se refiere a gatos “completamente de hogar”. —Andrew Moorhead, DVM, MS, PhD Aunque probablemente el oxímetro de pulso es la modalidad más común de monitoreo anestésico, proporciona la menor cantidad de información clínica útil en un paciente que recibe oxígeno a 100%. En cambio, el monitoreo de la presión sanguínea y el monitoreo del bióxido de carbono al final de la espiración aporta más información clínica útil, con base en la frecuencia de complicaciones anestésicas que implican alguno de estos parámetros. —Todd Duffy, DVM, DACVECC ¿Desea promover un feliz hogar con varios gatos? Haga, entonces, que sea una “casa de la abundancia”: Los propietarios deberán proporcionar abundancia de fuentes de alimento y agua, cajas de arena, juguetes, refugios y sitios donde esconderse, y espacio (es importante el espacio vertical) —Valarie V. Tynes, DVM, DACVB Un estudio reciente demostró que 29% de todos los perros tenían problemas de ansiedad según lo consideraron los propietarios, y 57% de ellos tenían más de un tipo de ansiedad. El temor más usual es el ruido (17%—13 millones de perros). El más temido son los truenos, seguidos por los fuegos artificiales y la aspiradora. —Gary Landsberg, DVM, DACVB, DECVBM Una solución para aumentar y conservar las visitas en el hospital de nuestros pacientes gatos: Si un gato tiene una necesidad crónica de atención en el hogar, asígnela al propietario un “amigo” clínico –un miembro del equipo del hospital, a quien el propietario le puede llamar en cualquier momento en caso de problemas o preguntas. —Elizabeth Colleran, DVM, MS, DABVP (feline) Si usted intenta que un paciente entre en calor, para el momento en que los líquidos precalentados se cuelguen, el líquido ya ha alcanzado la temperatura ambiente y ocasionará un efecto de enfriamiento. –Cynthia Otto, DVM, PhD, DACVECC 26 Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español Consejos para evitar las garrapatas portadoras de la enfermedad de Lyme alrededor del patio: Retire la hojarasca (reduce la ninfas en 49 a 69%), instale una barrera de madera (disminuye la ninfas en 35 a 76%), reduzca la copa de los árboles (ayuda en 50 a 80% la exposición directa a la luz del sol) y conserve el pasto cortado a menos de 15 cm. —Stephen Barr, BVSc, MVS, PhD, DACVIM Nunca utilice mordazas bucales con resorte en gatos anestesiados. A causa de la anatomía del gato, este tipo de mordazas ocluye a la arteria maxilar, deteniendo el flujo sanguíneo hacia el cerebro. Los gatos pueden despertarse de la anestesia con ceguera temporal o aún permanente. —Kevin Stepaniuk, BSc, DVM, DAVDC Los gatos necesitan un ajuste de imagen. Es momento cambiar la imagen de los apartados y solitarios compañeros, por la de los nuevos y “mejorados”¡debemos entrenar a los gatos para que sean más sociables! —Sophia Yin, DVM, MS Ahora, hay un acuerdo universal de que los perros positivos al gusano del corazón con microfilarias nunca deben estar en un tratamiento de muerte lenta, ya que esto puede contribuir a posible resistencia a la prevención del gusano del corazón. En vez de ello, sigan el protocolo de tratamiento del gusano del corazón que se presenta en el cuadro 3 de los lineamientos de la American Heartworm Society: heartwormsociety.org/veterinaryresources/canine-guidelines.html. —Michael Dryden, DVM, MS, PhD, DACVM En cuanto a tratar asuntos de nutrición con clientes difíciles –utilice siempre las palabras; sentir, sentido y encontrado: “Sé cómo se siente usted. Muchos de mis clientes se han sentido de esa manera. Hasta que encontraron que…” —Tony Buffington, DVM, MS, PhD, DACVNK Adopte el concepto de zooeyia, que es el inverso positivo de zoonosis. Refleja la relación simbiótica entre humanos y animales que deriva en resultados positivos. —Kate Hodgson, DVM, MHSc, CCMEP Cuando considere si su clínica atenderá mamíferos exóticos, haga un listado de lo que verá y de lo que no quiere ver enfrente – antes de que se origine alguna situación desagradable —Eric Klaphake, DVM, DABVP (avian, reptile-amphibian), DACVZM Cuando practique transfusiones en gatos, si se administra sangre tipo B a gatos tipo A, las reacciones agudas o severas son poco usuales. Si administra sangre tipo A en gatos tipo B, es mortal con frecuencia. Así que tipifique la sangre de todos los gatos. La prueba genética mediante un hisopo en el carrillo es una manera sencilla de tipificar sangre. —Susan Little, DVM, DABVP (feline) Para cualquier tipo de evacuación indebida en un gato, mi primera recomendación es conseguir una caja de arena más grande –de preferencia deberá ser de 60 x 90 cm. —Lisa Radosta, DVM, DACVB Mito del gusano del corazón felino: La enfermedad respiratoria relacionada con el gusano del corazón sólo sucede en gatos infectados con gusanos del corazón adultos. Realidad, esta enfermedad puede desarrollarse en gatos infectados con larvas inmaduras (L4). —Kristin MacDonald, DVM, PhD, DACVIM (cardiology) Utilice la prueba del nudillo para valorar con rapidez la condición corporal: las costillas del paciente se sienten como sus nudillos cuando el puño está cerrado = muy delgado; las costillas se sienten como sus nudillos cuando su mano se encuentra abierta = buena condición; las costillas se sienten como si sus nudillos, si coloca su mano sobre la otra y mostrando la palma = demasiada grasa. —Lori Corriveau, DVM Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 27 LO MAS RECIENTE EN INVESTIGACIÓN Nuevo tratamiento potencial para la toxicosis por ivermectina y más L a emulsión de líquidos intravenosa (ELI) se utiliza de manera amplia en humanos y en medicina veterinaria, como parte de las formulaciones de nutrición parenteral. ELI también se ha informado como antídoto para los anestésicos locales y otras toxicosis por medicamentos lipofílicos en pacientes humanos y veterinarios. De manera comercial se dispone de varias emulsiones líquidas para uso intravenoso en humanos. En agosto de 2011 se publicó en el Journal of Veterinary Emergency and Critical Care una revisión de la bibliografía en humanos y en veterinaria acerca del uso de ELI para tratamiento de las toxicosis relacionadas con agentes liposolubles. CÓMO FUNCIONA Los revisores observaron y no se comprende del todo cómo funciona ELI en casos de toxicosis con fármacos lipofílicos. La teoría actual de capa fosfolípica, sugiere que el compuesto tóxico se secuestra en el torrente sanguíneo, luego de la administración de ELI, reduciendo el efecto tóxico. También puede relacionarse con mejorías en la función cardiaca. Informes en cuanto a los efectos adversos relacionados con la administración de ELI son poco usuales. Sin embargo, la contaminación con partículas o microbios del producto puede suceder o un paciente pudo haber tenido una reacción directa a la emulsión. Medicamentos Lipofílicos cuyos efectos colaterales pueden invertirse mediante ELI Baclofén Itraconazol Bupivacaína Ivermectina Carpofreno Moxidectina Clorpromacina (en conejos) Propanolol Clomipramina Vinblastina Diacepam UTILÍCESE CON PRECAUCIÓN Los investigadores advierten que los estudios de seguridad para el uso de ELI en pacientes veterinarios clínicamente intoxicados no se han hecho y que son fundamentales el monitoreo del paciente y la valoración de los riesgos. Además, todos los tratamientos tradicionales bien establecidos deberán intentarse antes que a administración de ELI. Debe haber más investigación en pacientes humanos y veterinarios para identificar una dosis en verdad segura y eficaz para el tratamiento con ELI. Informes y Contrataciones: MENSAJE FINAL Cuando se enfrenta a un paciente con colapso cardiaco, secundario a una toxicosis por medicamento lipofílico o a un paciente con notables signos clínicos de tal toxicosis para quienes el tratamiento tradicional ha fallado consideren la administración de ELI, una vez que se han maximizado el riego y la oxigenación tisulares. Fernandez AL, Lee JA, Rahilly L, et al. The use of intravenous lipid emulsion as an antidote in veterinary toxicology. J Vet Emerg Crit Care 2011; 21(4):309-320. 5659-8880, 5536-2100, 5543-1486 Tel: 52 (55) E-mail: [email protected] 28 Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español PREGUNTE AL EXPERTO ? ¿Qué prueba es mejor PLI o la actividad de lipasa Si yo deseo evaluar un paciente para pancreatitis, ¿es necesaria la medición de la inmunorreactividad de la lipasa pancreática canina (cPLI) o de la inmunorreactividad de la lipasa pancreática felina (fPLI) cuando la actividad de la lipasa total es baja o normal en un perfil químico sérico? R. Ambas pruebas, cPLI o fPLI, se considera que son las pruebas de tamizaje más sensibles para la pancreatitis. En un estudio en el cual se correlacionaron las actividades de la amilasa, lipasa y lipasa pancreática con evidencia histológica de pancreatitis en un grupo de perros, la actividad de la amilasa tuvo una sensibilidad de 18.2%, la actividad de la lipasa tuvo una sensibilidad de 13.6 y la cPLI una sensibilidad de 63.6%.1 La actividad de la lipasa reportada en el perfil químico sérico refleja la lipasa total, así que puede estar en el intervalo normal, aunque el componente pancreático se encuentre elevado, lo cual es el por qué cPLI es una prueba más sensible para la pancreatitis. El valor predictivo negativo para cPLI y fPLI es alto, lo cual significa que usted puede descartar por lo general pancreatitis en pacientes cuando los resultados de la prueba son normales, independientemente de los resultados de la acti- vidad de la amilasa y lipasa. Un resultaLaura Smallwood, DVM, DACVIM do positivo, sin emSaint Francis Veterinary Specialists bargo, no garantiza 625 Dekalb Industrial Way que la pancreatitis Decatur, GA 30033 sea la única causa de los signos clínicos del paciente. En resumen, una actividad de la lipasa total sérica normal no descarta pancreatitis. Por esta razón, yo recomiendo practicar las pruebas cPLI y fPLI cuando se sospeche de pancreatitis. Los resultados de cPLI y fPLI deberán tener mayor peso en la valoración de pacientes, que los resultados de la lipasa sérica. REFERENCIA 1. Steiner JM, Newman S, Xenoulis P, et al. Sensitivity of serum markers for pancreatitis in dogs with macroscopic evidence of pancreatitis. Vet Ther 2008;9(4):263-273. “Inmunoterapia Sublingual” Continuación de la página 24 tres meses luego de empezar el tratamiento con ITSL y gran parte de los que responderán muestran por lo menos alguna mejoría, si no mejoría sustancial, luego de seis meses de tratamiento. Reacciones adversas Si se presenta o persiste alguna reacción adversa, tal vez sea necesario bajar la dosis de alergeno. Usted debe contactar al proveedor de ITSL por instrucciones específicas así como lograr esto para una formulación específica. CONCLUSIÓN Todavía hay mucho que aprender acerca de este nuevo tratamiento para la alergia. Aún en medicina humana, en donde se ha utilizado la ITSL por más de 40 años, todavía existe debate acerca del esquema de dosificación óptima. Yo busco estudios futuros en perros que proporcionarán evidencia adicional de la eficacia con base en pruebas controladas, que compararán los regímenes de dosificación y tal vez compararán este tratamiento más directamente con el ITEA administrado por inyección. Nota del editor: El Dr. DeBoer es un consultor para Heska, fabricante de Allercept Therapy Drops, pero no tiene interés financiero en ningún producto de inmunoterapia sublingual REFERENCIAS 1. Meadows A, Kaambwa B, Novielli N, et al. A systematic review and economic evaluation of subcutaneous and sublingual allergen immunotherapy in adults and children with seasonal allergic rhinitis. Health Technol Assess 2013;17:1-322. 2. Burks AW, Calderon MA, Casale T, et al. Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/ European Academy of Allergy and Clinical Immunology/PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1288-1296. 3. Moingeon P, Mascarell L. Induction of tolerance via the sublingual route: mechanisms and applications. Clin Dev Immunol 2012;2012:623474. 4. DeBoer DJ, Verbrugge M, Morris M. Pilot trial of sublingual immunotherapy in mite-sensitive atopic dogs (abst). Vet Dermatol 2010;21:325. 5. DeBoer D, Verbrugge M, Morris M. Changes in mite-specific IgE and IgG levels during sublingual immunotherapy (SLIT) in dust mitesensitive dogs with atopic dermatitis (abst), in Proceedings. Eur Soc Vet Dermatol Meet 2010. 6. Marsella R, Ahrens K. Investigations on the effects of sublingual immunotherapy on clinical signs and immunological parameters using a canine model of atopic dermatitis: a doubleblinded, randomized, controlled study (abst). Vet Dermatol 2012;23(Suppl 1):66. 7. DeBoer D, Morris M. Multicentre open trial demonstrates efficacy of sublingual immunotherapy in canine atopic dermatitis (abst). Vet Dermatol 2012;23(Suppl 1):65. 8. Ozdemir C. An immunological overview of allergen specific immunotherapy—subcutaneous and sublingual routes. Ther Adv Respir Dis 2009;3:253-262. 9. Heska, Loveland, Colo: Personal communication, 2013. Douglas J. DeBoer, DVM, DACVD Department of Medical Sciences School of Veterinary Medicine University of Wisconsin Madison, WI 53706 Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 29 LO MEJOR dE CVC ortopedia Haga usted mismo la fisioterapia para pacientes con lesiones de patela y ligamento cruzado Si su clínica no cuenta con suficientes fondos, pero desea que sus pacientes ortopédicos regresen confortablemente por sí mismos, intente estos consejos para usar materiales que probablemente usted ya tiene en su clínica. Jennifer L. Wardlaw, DVM, MS, DACVS L a rehabilitación física se está volviendo común en medicina veterinaria. Ya se han probado sus beneficios y muchos más continúan por descubrirse. La rehabilitación es la parte principal del tratamiento conservador en pacientes con lesiones de patela y de ligamento cruzado. Pero tal vez usted dude a causa de los costos del equipo requeridos. A continuación hay varias metodologías, que usted puede aplicar fácilmente en su clínica a un costo adicional mínimo. Terapia de calor Propósito: El calor superficial puede proporcionar analgesia, reducir los espasmos musculares, aumentar la conducción del impulso, elevar la elasticidad del tejido fibroso, mayor vasodilatación y reducir la presión sanguínea (si el calor se aplica por largos periodos). 30 Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español Cómo hacerlo: Aplique paquetes calientes durante 10 a 15 minutos antes de la sesión de fisioterapia. Utilice paquetes calientes, trapos calientes, agua caliente o toallas inmersas en agua caliente. No utilice mantas eléctricas, debido a sus zonas calientes impredecibles y por el riesgo de quemaduras. No ponga los paquetes directamente en la piel; en cambio colóquelos en una sábana o toalla. Verifique de manera intermitente que la piel no esté demasiado caliente. Tip de hágalo usted mismo: Haga sus propios paquetes calientes al sumergir toallas en agua caliente o humedecer las toallas y calentarlas en el microondas. A continuación, coloque las toallas en una bolsa de plástico y póngalas en la zona afectada. Asegúrese de que las toallas no estén demasiado calientes, como para que ocasionen quemaduras. Crioterapia Propósitos: La crioterapia Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 8 Las caminadoras logran un mayor rango de movimiento para la flexión y extensión en comparación con las caminatas en el suelo. Camina con DOCARPINA® CARPROFENO puede reducir la inflamación, la formación de edema, los espasmos musculares y los dolores del paciente. Cómo hacerlo: Justo, conforme las sesiones de rehabilitación física comiencen con la terapia de calor, puede utilizarse la crioterapia por 10 a 15 minutos, luego de que finalice cada sesión. Usted puede utilizar paquetes de hielo comerciales o bolsas de vegetales congelados. Siempre coloque aislamiento entre la fuente de frío y la piel, e inspeccione la piel cada unos cuantos minutos. Entre pacientes, limpie los paquetes fríos para evitar infecciones hospitalarias. También se recomienda cubrir las incisiones con ungüento con vitamina A y D, o algún antibiótico con antibiótico triple, para evitar que la capa de humedad infecte de manera potencial el sitio quirúrgico fresco. Tip de hágalo usted mismo: Haga sus propios paquetes de hielo agregando una parte de alcohol a tres partes de agua en una bolsa de plástico. Caminatas Propósitos: Los ejercicios de caminar pueden aumentar el rango de movimiento, promover la marcha normal, mejorar la masa y fortaleza musculares, optimizar la circulación de los vasos sanguíneos y linfáticos, incrementar la resistencia y evitar la degeneración articular. Indicado para la Analgesia y Desinflamación aguda y crónica en caninos. Mejora la movilidad en caso de Osteoartritis o enfermedad articular degenerativa. No irrita al estómago al ser un inhibidor selectivo de la COX2. Excelente Palatabilidad, por su sabor a carne. “Haga usted mismo la fisioterapia” Continúa en la página 41 J367-291112 Cómo hacerlo: Coloque una traílla en el paciente y colóquelo en una superficie firme, que proporcione un buen agarre. Camine al paciente lentamente, de modo de darle suficiente tiempo de colocar cada extremidad en el suelo y que sostenga su peso con dicha extremidad, asegurando así una terapia uniforme para todas las extremidades. Conforme mejore el paciente, usted puede aumentar la velocidad de la caminata y, finalmente, permitirle que corra con la traílla. Otros ejerci- www.pisaagropecuaria.com.mx Veterinary Medicine en Español [email protected] - Mayo 2014 31 Tel. 01800 8327266 Lunes a Viernes de 8:30 a 18:00 hrs. CASO dE TOXICOLOGíA Tratamiento con éxito de la dosis de baclofeno con emulsión líquida intravenosa Jarrod Butler, DVM U na perra pastor de Shetland, esterilizada, de seis meses de edad, 7.7 kilogramos, previamente sana, fue llevada a las instalaciones veterinarias luego de encontrar que no respondía en el hogar. ANTECEDENTES Antes de la presentación, los propietarios habían encontrado evidencia de que la perra había ingerido el contenido de un frasco de pastillas, conteniendo tabletas de baclofeno de 10 mg, en algún momento de las seis horas previas. La perra había consumido casi 16 tabletas, lo cual da una dosis de 20.7 mg/kg de baclofeno. EXAMEN FÍSICO A la presentación, la perra no daba respuesta y estaba en recumbencia lateral, aunque vocalizaba de manera intermitente. El examen físico reveló leve hipotermia (37.5 C; normal de 38.3 a 38.8 C), hipersalivación moderada y bradicardia moderada (70 latidos/minuto; normal = 110 a 120 latidos/minuto), pero la paciente estaba normotensa. Los resultados de electrocardiograma, conteo sanguíneo completo y perfil químico sérico de base fueron normales. Se encontró una tableta de baclofeno adherida al pelaje de la pata anterior de la perra, reduciendo la posibilidad de la dosis ingerida a 19.4 mg/kg. MANEJO DEL CASO Con base en los hallazgos del examen físico y de la evidencia de ac- 32 ceso al agente, se diagnosticó de manera presuntiva toxicosis por baclofeno. Medidas iniciales El tratamiento inicial incluyó la administración de fluidos intravenosos (solución salina a 0.9%, 60 ml/ kg/día) y, debido a que la perra tenía un estado alterado de la conciencia, un antiemético (maropitant, 1 mg/ kg subcutáneos) con el fin de reducir el riesgo de vómito y neumonía por aspiración secundaria. Al comienzo se consideró la descontaminación mediante carbón activado, pero finalmente se rechazó debido al riesgo de aspiración. En cambio, se instituyó un tratamiento con emulsión intralípida, ya que una experiencia previa había sugerido su beneficio en acortar los signos clínicos en casos de toxicosis por baclofeno.1 Antes de la administración de Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español la primera dosis de emulsión lípida intravenosa (ELI), la perra experimentó una convulsión que se controló con rapidez mediante una dosis única de diacepam (0.5 mg/ kg intravenosos), así mismo se observó que la bradicardia de la perra había empeorado a un promedio de 40 latidos/minuto, con auscultaciones en serie durante varios minutos, con latidos en escape intermitentes. Se le dio a la perra una dosis única de 0.5 ml de atropina (0.03 mg/kg, intravenosos) lo cual mejoró de inmediato la bradicardia y resolvió los latidos de escape. Se hizo un intento por colocar una sonda endotraqueal, pero su colocación no fue posible debido a un intenso reflejo de deglución y masticación en la sonda. Primera administración de ELI Tres horas luego de la presentación, la perra experimentó un episodio de paro respiratorio súbito. La perra empezó a recibir ventilación mecánica convencional con suplementación de oxígeno a 80% a la tasa de 12 respiraciones/minuto. Poco después, se administró un bolo inicial (1.5 ml/kg) de ELI a 20%, seguida 20 minutos después de 0.25 ml/kg/ minuto de dosis administrada durante una hora. La frecuencia cardiaca de la perra se estabilizó en 80 latidos/minutos sin latidos anormales adicionales durante las siguientes cuatro horas. Se observó un episodio de regurgitación con contenido gástrico saliendo a través de las narinas; de este modo, la administración profiláctica de antibióticos se inició (cefazolina, 26 mg/kg, intravenosos). Así mismo, la perra se volvió más alerta y daba respuesta al manejo, así que se administró isofluorano (a 1.5%) de manera intermitente para minimizar la situación y ansiedad, así como facilitar la ventilación mecánica. Cuatro horas después de la administración inicial de ELI se tomó una muestra de sangre y demostró lipemia moderada; así la segunda administración de ELI se retardó para permitir que el suero se aclarara. Segunda y tercera administraciones de ELI Ocho horas luego de la primera administración de ELI, el suero se había vuelto suficientemente claro como para proceder con la segun- administración de ELI, la perra se encontraba de manera esternal, aunque moderadamente atáxica, cuando se le alentaba a caminar. Con la normalización en los parámetros vitales se informó que su apetito era bueno. A raíz presuntamente de la regurgitación, la perra desarrolló un moderado derrame nasal purulento, así que se administró una combinación de amoxicilina y sulbactam (25 mg/kg, intravenosos). La perra continuó recibiendo líquidos intravenosos (cloruro de sodio a 0.9% a tasas de mantenimiento) y se monitoreó durante las siguientes seis horas en búsqueda de signos adicionales relacionados con la posible aspiración. Más adelante, esa noche, se dio de alta a la perra recibiendo todavía antibióticos y aun ligeramente atáxica, pero de otra manera estable. Los propietarios reportaron Tres horas luego de la presentación, la perra experimentó un episodio de paro respiratorio súbito. da administración. De nuevo, se administró un bolo inicial (1.5 ml/ kg) de ELI a 20% seguida por una administración más prolongada (0.25 mg/kg/minuto) administrada durante una hora. Luego de cuatro horas de la administración de ELI, la perra estaba suficientemente recuperada como para retirarle la ventilación asistida (un total de 15 horas recibiendo ventilación). A pesar de esta mejoría en el estado clínico, la perra todavía estaba profundamente sedada y respondía a los estímulos solo de manera moderada. Luego de confirmar la ausencia de lipemia a través de una muestra de sangre, se administró una tercera dosis de ELI para ayudar a una recuperación más rápida. Como con las dosis previas el bolo inicial fue apoyado por la administración prolongada subsecuente durante una hora. Resultado del caso Cuatro horas luego de la tercera que al siguiente día (48 horas luego de la exposición) la perra deambulaba de manera normal con la resolución completa del derrame nasal. Las concentraciones séricas o plasmáticas de baclofeno no se determinaron antes, durante o luego del tratamiento con ELI. DISCUSIÓN El baclofeno es un relajante del musculo esquelético, que actúa de manera central. Se prescribe en personas para aliviar la espasticidad muscular relacionada con la esclerosis múltiple y los trastornos de la médula espinal y se le ha utilizado de manera reciente en el tratamiento de los efectos colaterales del retiro del alcohol y se está convirtiendo en una droga de abuso común.2 Su administración en perros ha sido intermitente, de manera específica para el alivio de la retención urinaria secundaria a espasticidad del músculo uretral. Las dosis para este propósito deben ser de 1 a 2 mg/kg, orales, tres veces al día, aunque a una dosis terapéutica los efectos adversos del medicamento, tales como ataxia o debilidad, se aprecian con frecuencia. La administración de baclofeno en gatos no se recomienda.3 Toxicocinética El baclofeno actúa como un imitador del ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el extremo espinal de las motoneuronas superiores, inhibiendo de manera funcional a los reflejos monosinápticos y polisinápticos a nivel de la columna vertebral. La inhibición resulta en una parálisis flácida de los músculos esqueléticos. Su baja penetración en la barrera hematoencefálica limita los signos del sistema nervioso central (SNC) a dosis terapéuticas, pero los signos SNC pueden ser importantes en situaciones de sobredosis.4 La dosis de baclofeno que un animal ingiere parece afectar el perfil farmacocinético. A dosis terapéuticas, o cercanas a ellas, la absorción es rápida y completa, y las concentraciones plasmáticas pico aparecen casi tres horas después de la ingestión. A dosis mayores, la absorción es más incompleta y se ha demostrado que se prolonga.2 La presencia del alimento en el tracto gastrointestinal no parece afectar la biodisponibilidad.5 En personas, la vida media muestra variaciones de dosis similares con una vida media aumentando de 2.5 a 6 horas para las dosis terapéuticas. En casos de sobredosis importantes, se ha observado que la vida media aumenta en más de 34 horas.2 El baclofeno se elimina principalmente sin modificar a través de los riñones, aunque la diuresis de líquidos por sí sola no ha demostrado que aumente la excreción. Se metabolizan pequeñas cantidades a través de desaminación en el hígado y se excretan por medio de la bilis.2 Toxicidad La toxicosis por baclofeno es mortal potencialmente debido al paro respiratorio a causa del efecto paralí- Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 33 CASO dE TOXICOLOGíA tico en los músculos intercostales y diafragmáticos. En perros no se ha establecido la DL50. Sin embargo, de acuerdo con informes preliminares obtenidos de la base de datos de toxicología del ASPCA Animal Poison Control Center (APCC), se han observado eventos mortales con dosis de baclofeno tan bajas como 4 mg/kg y de manera más consistente con dosis > 10 mg/kg.1 Independientemente de la dosis, los signos clínicos se han observado de manera general en el término de dos horas luego de la exposición, con unos cuantos casos que muestran signos en tan poco como 15 minutos y tan tarde como siete horas. Una vez que se desarrollan, los signos clínicos pueden persistir por varias horas; los signos clínicos a partir de dosis mayores duran varios días debido a la depuración lenta del SNC.4 La exposición al baclofeno puede resultar en una constelación de signos clínicos. En los casos reportados al ASPCA APCC, los signos clínicos más comunes consistieron en ataxia, vómito y vocalización. Con frecuencia se observó vocalización en casos que de otra manera no respondían. Otros signos clínicos reportados a menudo fueron disnea, convulsiones, depresión, taquipnea, hipotermia e hipotensión.1,4 En exposiciones humanas, los hallazgos usuales son hipopotasemia e hipoglicemia, pero no se han reportado de manera consistente en casos animales.2 Diagnósticos diferenciales Cuando se diagnostique toxicosis por baclofeno es importante descartar otras causas posibles de los signos clínicos, incluyendo: • Una sobredosis de otros relajantes del músculo esquelético (por ejemplo, ciclobenzaprina), anfetaminas, avermectinas, barbituratos, benzodiacepinas, 5-hidroxitriptofano, opiodes, propofol, antidepresores tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina selectivos, zaleplon, 34 zolpidem, zoplicona, y toxina botulínica. • Toxicosis por ionóforos. • Parálisis del Coonhound. • Parálisis por garrapatas. • Traumatismos en SNC. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico se basa en la evidencia de, o algún antecedente, de pecto a casos similares de toxicosis de baclofeno presentados al ASPCA APCC, la administración parece acortar la duración clínica o la severidad de los signos clínicos. Sin embargo, no hay datos controlados con respecto a la eficacia y seguridad de la administración de ELI en el tratamiento de la toxicosis por baclofeno. La toxicosis por baclofeno es potencialmente mortal debido al arresto respiratorio originado por el efecto paralítico en los músculos intercostales y diafragmáticos. exposición al medicamento y el rápido desarrollo de los signos SNC típicos. Además, hay pruebas disponibles -aunque no ampliamenteque pueden determinar la presencia del baclofeno en suero u orina.2 Los casos con sospecha deberán de tratarse de manera agresiva con el propósito de mitigar el avance de la depresión respiratoria. En perros asintomáticos, puede inducirse emesis, ya sea con peróxido de hidrógeno (2.2 ml/kg, orales, con la opción de una dosis adicional si la primera dosis no tiene éxito) o apomorfina (0.03 mg/kg intravenosos, 0.04 mg/kg intramusculares, o 0.25 mg/kg en el saco conjuntival). Si puede administrarse de manera segura también debe darse una dosis de carbón activado (2 a 4 g/kg). No son de beneficio las dosis repetidas de carbón.2,4 Puede considerarse el lavado gástrico, aunque la anestesia puede empeorar los efectos depresivos del baclofeno.4 Para los casos asintomáticos, la hemodiálisis con hemoperfusiones es eficaz al remover el agente de la circulación.6 De manera alterna, la diuresis de líquidos en combinación de tratamiento con ELI ha demostrado buenos resultados en reducir la severidad y duración de los signos clínicos. Con base en observaciones res- Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español El mecanismo exacto de la acción de ELI en el tratamiento de la toxicosis por baclofeno se desconoce, aunque hay la hipótesis de que actúa como reservorio para los agentes liposolubles, uniéndolos y permitiendo la remoción a través de las vías metabólicas normales (es decir, macrófagos)7. Los efectos adversos informados luego de la administración de ELI incluyen lipemia persistente, reacciones de hipersensibilidad, interferencia con el tratamiento medicamentoso actual, interferencia con las pruebas de laboratorio debido a la lipemia, pancreatitis secundaria a lipemia persistente, hemólisis y émbolos lípidos en neonatos.8 El diacepam (0.5 a 1 mg/kg, intravenosos hasta efecto) ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las convulsiones inducidas por el baclofeno. La ciproheptadina (1.1 mg/kg, orales o rectales) ha mostrado efectos variables en el tratamiento de la vocalización y la desorientación. En estudios humanos, el flumazenilo y la fisostigmina no han probado eficacia en tratar los signos consistentes con la sobredosis con baclofeno.2 Monitoreo Se recomienda practicar perfiles químicos séricos y conteos sanguí- Los casos con sospechas deberán de ser tratados de manera agresiva con el objetivo de mitigar el avance de la depresión respiratoria. neos completos de base para identificar enfermedades subyacentes, las cuales pueden complicar el tratamiento. En casos severos, repita la evaluación de las concentraciones de potasio sérico y glucosa en sangre. Los pacientes con notables signos respiratorios requerirán monitoreo de los gases sanguíneos. IMPORTANCIA CLÍNICA Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 9 Debido al uso en aumento del baclofeno como un tratamiento paliativo y como droga de abuso, la cantidad de exposiciones animales está aumentando con rapidez, con el potencial del paro respiratorio en situaciones de sobredosis, la identificación temprana y la descontaminación rápida, así como el tratamiento, son fundamentales para un resultado positivo. Además, con unas cuantas instalaciones veterinarias capaces de practicar la hemoperfusión o la hemodiálisis, el tratamiento con ELI puede probar ser accesible para tratar con éxito la toxicosis por baclofeno. Se requiere de más estudios para demostrar que ELI es una opción de tratamiento eficaz y seguro para el tratamiento de los casos por sobredosis con baclofeno. Jarrod Butler, DVM ASPCA Animal Poison Control Center 1717 S. Philo Road, Suite 36 Urbana, IL 61802 REFERENCIAS 1. AnTox Database. Urbana, Ill: ASPCA Animal Poison Control Center, 2013. 2. POISINDEX editorial staff: Baclofen. POISINDEX System. Micromedex, Englewood, Colo., 2012. 3. Plumb DC. Veterinary drug handbook. 7th ed. Ames, Iowa: Blackwell, 2011. 4. Wismer T. Baclofen overdose in dogs. Vet Med 2004;4:406410. 5. Peterson GM, McLean S, Millingen KS. Food does not affect the bioavailability of baclofen. Med J Aust 1985;13:689-690. 6. Scott N. Baclofen intoxication in a dog successfully treated with hemodialysis and hemoperfusion coupled with intensive supportive care. J Vet Emerg Crit Care 2007;17(2):191-196. 7. Fernandez AL, Lee JA, Rahilly L, et al. The use of intravenous lipid emulsions as an antidote in veterinary toxicology: a review. J Vet Emerg Crit Care 2011;21(4):309-320. 8. Gwaltney-Brant S, Meadows I. Use of intravenous lipid emulsions for treating certain poisoning cases in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2012;42(2):258-259. Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 35 LO MEJOR dE CVC oftalmología Todo está en los ojos Un panorama rápido de los signos oculares que pueden indicar enfermedad sistémica. Heather Kaese, DVM, MS, DACVIM, DACVO V arias enfermedades metabólicas, infecciosas e inmunomediadas, así como la hipertensión y las neoplasias, pueden manifestarse con signos oculares. Aquí está un resumen como recordatorio cuando usted revisa los ojos de sus pacientes. Enfermedades metabólicas Diabetes mellitus. En comparación con los perros, los gatos tienen pocas complicaciones oculares relacionadas con la diabetes. La 36 complicación más usual en perros es el rápido desarrollo de cataratas bilaterales. En principio se forman vacuolas a lo largo del ecuador de los cristalinos, lo cual progresa hacia la cámara anterior y posterior. Este desarrollo rápido de cataratas puede conducir a grave uveítis inducida por el cristalino. Además, los perros diabéticos han demostrado que tienen mayor riesgo de queratoconjuntivitis seca y menor sensibilidad corneal. nado con el hiperadrenocorticismo en perros. Las lesiones de la superficie incluyen ulceración corneal progresiva y que no cura, degeneración corneal y queratoconjuntivitis seca. Las lesiones intraoculares comprenden humor acuoso lipémico, lipemia retiniana y coriorretinopatía hipertensiva. También tenga en consideración, que los perros con hiperadrenocorticismo padecen de degeneración retiniana adquirida súbita, de manera más común que Hiperadrenocorticismo. Varias lesiones oculares se han relacio- “Todo está en los ojos” Continúa en la página 45 Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español INTERCAMbIO dE IdEAS | Consejos desde las trincheras Prestada de la parrilla para proteger el equipo dental P ara mantener alejados al polvo y pelos de nuestro equipo dental y otras piezas grandes, las cubrimos con cubiertas para parrillas. Hay diversas medidas y cubiertas. Nicole Thomas, CVT Parker, Colo. Aparte el pelo cortado mediante aire comprimido S iempre conservo a la mano una lata de aire comprimido para limpiar el teclado de mi computadora. Ahora también la uso para limpiar las hojas de mi máquina de cortar pelo para apartarlo. Remuevo la hoja de la máquina y el aire comprimido aleja los pelos de la hoja, lo cual facilita la limpieza y lubricación. Encuentro que el aire comprimido es más eficaz que algún cepillo y usted no tiene que un cepillo sucio por ahí. Ann Thompson, DVM Plymouth, Mass. Proteja los rabos de los pacientes con botellas de plástico C uando nosotros necesitamos vendar el rabo de algún paciente con el fin de evitar mayores traumatismos, utilizamos un vendaje casero con botellas de plástico. Para hacerlo, cortamos el fondo de una botella de 600 ml, retiramos la tapa y el anillo debajo del tapón, limpiamos a fondo la botella y cubrimos los bordes con cinta elástica. Deslizamos el rabo del paciente a través de la abertura abierta de la botella y enrollamos la cinta elástica casi 4 0 5 cm hasta el rabo. AL hacerlo de esta manera, el propietario todavía es capaz de aplicar medicamentos y el aire a llegar a la piel dañada, pero el rabo está protegido de mayor traumatismo ocasionado por un meneo feliz de rabo. Brenda Girard, LVT Amy Taylor, LVT St. Clair Shores, Mich. Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 37 LO MAS RECIENTE EN INVESTIGACIÓN ¿Cuál es el impacto de la diabetes mellitus en la calidad de vida de gatos y sus propietarios? C omo clínicos veterinarios nuestro propósito al manejar pacientes felinos con diabetes mellitus consiste a menudo en aliviar los signos clínicos y estabilizar las concentraciones sanguíneas de glucosa. Un estudio publicado en el Journal of Veterinary Internal Medicine a finales del año pasado, encontró, sin embargo, que los propietarios pensaban que el tratamiento de la enfermedad tenía mayor impacto negativo en sus propias vidas, que en la de los gatos. Los investigadores del estudio crearon una encuesta en línea para los propietarios de gatos diabéticos, similar a las encuestas de calidad de vida utilizada para pacientes humanos con diabetes mellitus. La encuesta se diseñó para determinar la calidad de los aspectos de vida perseguidos por el propietario y valorar sus 38 Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español sentimientos acerca del impacto de la enfermedad y su tratamiento en la vida diaria de cada mascota y propietario. La encuesta consistió de 29 preguntas de calidad de vida con sus correspondientes respuestas de múltiple opción. Este formato permitió la aplicación de un sistema de clasificación, en el cual las repuestas se clasificaban de acuerdo con su importancia y frecuencia. Los propietarios de mascotas diabéticas fueron notificados de la encuesta en línea principalmente a través de sus veterinarios, grupos de interés veterinario, y eventos de educación continua. El estudio incluyó a 221 propietarios de gatos diabéticos con tratamiento de insulina, predominantemente del Reino Unido, Estados Unidos y Canadá. Los aspectos que los propietarios reportaron como que tenían el mayor impacto negativo en la calidad de vida fueron: • Dificultadesdepensión. • Propietarios con deseo de mayor control sobre la diabetesmellitus. • Dificultadparadejaralgatoconamistadesofamilia. • Inquietudacercadeladiabetesmellitusdelgato. • Preocupación respecto a los episodios de hipoglicemia. • Adaptaciónalavidasocial. • Costosrelacionadosconladiabetesmellitus. • Adaptaciónalavidadetrabajo. Los propietarios pensaban de manera predominante que sus mascotas tenían buena calidad de vida, pero quelavidadesusmascotasseríamejorsinotuvierantal enfermedad. En una observación positiva, los propietarios también comentaron que como resultado de la enfermedad habían desarrollado un vínculo especial con sus mascotas, jugaban con mayor frecuencia con ellas y les dabancosasadicionales,comobocadillos. Los investigadores advirtieron que los datos en el estudio necesitaban interpretarse a la luz de la demografía delapoblación.Granpartedequienesrespondieronera propietariodemascotasdiabéticasnoaseguradasdeEstadosUnidosyelReinoUnido.Además,laencuestaestabasolodisponibleenlínea,locualpudohabersesgado lainformaciónencontradelapoblacióndemayoredad ysinprivilegios. Los resultados del estudio sugieren que debe prestarsemayoratenciónalimpactodelaenfermedadenla calidad de vida de los propietarios además de la de sus mascotas.Losinvestigadorestambiénsugierenquedada lapreocupacióndelospropietariosacercadelahipoglicemia,deberáconsiderarsemáseducaciónacercadelreconocimiento, manejo del monitoreo de la glucosa sanguíneaenelhogar. Laherramientapuedenutilizarlaclínicosypropietarios demascotasdiabéticasparavalorarybuscarmejorarla calidad de vida y el tratamiento junto con signos clínicos,glucosasanguíneaydeterminacióndefructosamina, concluyeronlosinvestigadores.Laencuestatambiénpuedeserdeutilidad,juntoconmedidasbiológicastradicionales,comoherramientaenpruebasclínicasytratamientosdiabéticosnuevos.❖ Niessen SJM, Powney S, Guitian J, et al. Evaluation of a quality-of-life tool for cats with diabetes mellitus. J Vet Intern Med 2010;24(5):1098–1105. “LomásrecienteenInvestigación”esunaaportaciónde JenniferL.Garcia,DVM,DACVIM,consultoraenMedicinaInternaenHouston,Texas. VÓMITO CRÓNICO FELINO | artículo arbitrado Enfoque diagnóstico y terapéutico al vómito crónico en gatos Si un gato está experimentando vómito crónico -dos o más veces al mes -practique un examen ultrasonográfico del estómago e intestino delgado. Si los resultados muestran paredes del estómago e intestino delgado normales, en seis o más segmentos medidos, practique un perfil químico sérico, determinación de concentración de tiroxina y un conteo sanguíneo completo.* Si los resultados del panel sanguíneo son normales siga el Plan A o Plan B. Plan A: Practique una laparotomía para obtener muestras de biopsia de grosor total de tres o más sitios del intestino delgado, así como del hígado y del páncreas. Solo obtenga muestras del estómago si la pared se encuentra engrosada al ultrasonido. Envíe estas muestras para examen histopatológico, el cual deberá revelar el proceso subyacente. Si los resultados son ambiguos, practique inmunohistoquímica o pruebas PCR para reordenamientos del receptor de antígeno (PARR, por sus siglas en inglés). Estas pruebas pueden revelar enteritis o linfoma (95% de las veces es una de estas causas) u otro proceso de enfermedad que deberá tratarse de manera apropiada. Si el panel sanguíneo resulta que es anormal trate la enfermedad identificada mediante los resultados. Si continúa el vómito a pesar del tratamiento vaya al Plan A. Plan B: Practique una prueba terapéutica que consista ya sea en: 1. Una prueba de alimento hipoalergénico por seis a ocho semanas. 2. Tratamiento empírico con metronidazol, probióticos, fenbendazol, inyecciones de B12 y una dieta baja en carbohidratos y alta en proteínas. A las seis semanas vuelva a revisar al paciente para ver si el vómito ha cedido. Si el paciente no ha mejorado, intente otra opción de prueba de tratamiento que usted no haya elegido con anterioridad o vaya al Plan A. * El panel sanguíneo puede hacerse primero, sobre todo si hay signos de hipertiroidismo. 40 Si el resultado demuestra paredes estomacales y del intestino delgado normales (dos o más mediciones ≥ 0.28 cm), practique un perfil químico sérico, determinación de la concentración de tiroxina y un conteo sanguíneo completo.* Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español Si el paciente ha declinado, o no ha mejorado, con cualquier prueba practique un examen ultrasonográfico repetido del estómago e intestino delgado. Si el examen revela una pared de intestino delgado o del estómago engrosado en una o dos mediciones, vaya al Plan A. Si el paciente ha mejorado, usted tiene dos opciones: 1. Continúe la dieta, los probióticos o las inyecciones de B12 a largo plazo. 2. Detenga el tratamiento para ver si hay recaída. Si los hallazgos del examen son normales considere el Plan A con base solo en los signos clínicos. LO MEJOR dE CVC ortopedia “Haga usted mismo fisioterapia” Continuación de la página 31 cios que pueden practicarse con la traílla incluyen: •Caminatas en pendiente-Camine al paciente en una parte inclinada gradual o en viajes breves en las escaleras. Esto aumenta y fortalece la masa muscular de las extremidades posteriores, así como las flexión, extensión y rango de movimiento. •Patrones en forma de ocho-Camine a un paciente en vueltas en forma de ocho y así las cuatro extremidades soportan su peso y aumentan la cantidad de peso corporal forzado en cada pierna, conforme el paciente da la vuelta. •Agacharse-Los ejercicios de sentarse y pararse ayudan a aumentar los cuádriceps y el tendón de aquiles. Usted puede tener pacientes haciendo esto de manera periódica durante las caminatas o hacerlos repetir varias series de sentarse y pararse. Asegúrese que el perro se siente con ambas piernas bajo la grupa. Esto puede fomentarse al colocar la pierna más débil en contra de su pierna o tener al paciente agachado en una esquina o contra de la pared. Tip de hágalo usted mismo: En caso de que su clínica no tenga un tramo de escaleras, haga una de madera. Las escaleras deberán ser de 25 a 30 cm de ancho para gran parte de los pacientes y tener buen material de piso en ellos, que también pueda ser limpiado tales como alfombrillas de goma o tapetes de exterior. El peso ideal variará dependiendo de las dimensiones del paciente. Caminadoras Propósitos: Las caminadoras pueden reducir el dolor, hacer que el paciente soporte peso en la extremidad afectada para fortalecer sus músculos y aumentar la salud cardiovascular. Las caminadoras logran mayor rango de movimiento para la flexión y extensión en comparación con las caminatas en el suelo. Esto es valioso en particular para perros con lesiones del ligamento cruzado, ya que la cojera no se relaciona solo con la pérdida de masa muscular, sino también con pérdida en la extensión. Cómo hacerlo: Las sesiones pueden variar de unos cuantos minutos hasta más de 30 minutos si usted desea aumentar la fortaleza. Siempre deberán estar presentes dos personas cuando se practique el tratamiento y el paciente deberá tener una traílla. Usted puede permanecer enfrente del paciente para alentarlo a que siga caminando, atrás o encima del paciente para soportarlo y evitar que se caiga, o a un lado del paciente para apoyarlo y posiblemente ayudarle con la marcha o rango de movimiento. Nunca tenga una caminadora frente a una pared debido a que el perro no caminará hacia adelante. Empiece con la velocidad baja (menos de 1.5 km/h) hasta que el animal se acostumbre a caminar en la caminadora. Tip de hágalo usted mismo: Adquiera una caminadora para humanos, la cual es menos cara por lo general y modifíquela para usarla en mascotas agregándole paredes laterales. Si usted adquiere una que no le permita cambiar la inclinación, usted puede lograrlo fácilmente así al colocar maderos al frente de la máquina. Hidroterapia Propósitos: La hidroterapia puede reducir el edema y la acumulación de líquidos debido a las fuerzas hidrostáticas (la presión del agua ejercida de manera uniforme en toda la superficie del cuerpo en el agua), mejorar la masa y fortalecer el músculo debido a la resistencia al agua, mejora el rango de movimiento, reducir la pérdida de peso y disminuir el dolor. Cómo hacerlo: Aliente al paciente a moverse en el agua (encuentre lo que le motiva al perro, como alimento, una pelota, un pato de goma -pero no lo obligue). Nunca deje sin atención al perro y asegúrese de que el paciente no se sumerja por completo. Para aquellos pacientes con lesiones de patela, llene la tina con agua a nivel del trocánter mayor al principio para crear flotabilidad. De manera gradual disminuya el nivel del agua para aumentar la resistencia conforme hay progresos en la recuperación. Tip de hágalo usted mismo: Utilice una tina de baño de grandes especies como una caminadora subacuática. Tan solo llene la tina al nivel de agua apropiado y aliente al paciente a que camine hacia adelante y hacia atrás de la tina. Jennifer L. Wardlaw, DVM, MS, DACVS Gateway Veterinary Surgery St. Louis, Missouri Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 41 LO MEJOR DE CVC Cirugía de tejidos blandos Tratamiento de heridas: lo positivo de la presión negativa Intente este tratamiento para heridas de avanzada, con el fin de ayudar a que sus pacientes traumatizados sanen más rápido Christopher Adin, DVM, DACVS L os defectos de la piel en las etapas iniciales de curación, las heridas con derrames o los animales con peritonitis séptica se pueden beneficiar de la aplicación del tratamiento de heridas con presión negativa (THPN). ¿Qué es el THPN? THPN utiliza la succión controlada para retirar exudados, reducir el edema del tejido, y fomentar la formación de tejido de granulación durante las etapas iniciales de la curación de heridas (Figura 1). La succión se distribuye por toda la superficie de una herida abierta, por la aplicación de poliuretano poroso. Se logra un sello a prueba de aire al cubrir el poliuretano con un material de vendaje oclusivo adherente. Se conecta, entonces, una unidad de tratamiento portátil al poliuretano con tubos de succión, proporcionando una presión negativa continua a la herida a un nivel subatmosférico (-125 mm Hg). En tanto que las máquinas pueden fijarse para crear presión intermitente, esto no se utiliza de manera común en medicina 42 >>>1. Un vendaje THPN aplicado al sitio de amputación de una extremidad pélvica infectada, luego del debridamiento quirúrgico de la lesión. La aplicación y mantenimiento de un vendaje húmedo a seco es esta ubicación, sería extremadamente desafiante en esta herida con derrame, que requeriría de anestesia general para cambiar el vendaje dos veces al día. El empleo de un vendaje THPN adherente logró la remoción del fluido y nos permitió conservar el vendaje durante 48 horas, antes de que sea necesario otro cambio de vendaje. veterinaria, ya que puede causar malestar. Los exudados de las heridas se reúnen en un reservorio de uso único, desechable. El THPN se aplica en dos tipos diferentes de presión a la herida, que ayuda a la Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español formación de tejido de granulación. Primero, atrae los bordes de la piel ocasionando relajación de la piel y un cierre más sencillo de la herida, lo que se llama macropresión. Segundo, la micropresión creada a Un vendaje TPNH puede durar de dos a tres días; los vendajes húmedo a seco a menudo requieren cambiarse a diario nivel celular, estimula a los fibroblastos para que crezcan y dividan más fácilmente de lo que lo harían sin la presión. ligna. • Heridas debridadas de manera incompleta. • Pacientes con osteomielitis. Ventajas Este tratamiento reemplaza al vendaje húmedo a seco y puede aportar resultados observables. Los vendajes necesitan cambiarse con menor frecuencia que los vendajes húmedo a seco, ahorrando tiempo y trabajo, y potencialmente menores gastos, ya que los tiempos de hospitalización pueden aumentar. Un vendaje THPN puede durar de dos a tres días; el vendaje húmedo a seco a menudo necesita cambiarse una vez o hasta dos veces al día. Un estudio experimental en perros ha demostrado que el tiempo para establecer una cama de granulación sana se redujo de seis a siete días con los vendajes húmedos a seco, a tres a cuatro días utilizando el THPN.1 Aspectos principales Tenga en cuenta lo siguiente cuando utilice este tipo de cierre de heridas: • Por lo general, se requiere la hospitalización del paciente durante el tratamiento. • TNPH no logra el debridamiento. Usted debe debridar de manera quirúrgica la herida antes de la aplicación del vendaje y cuando se requiera durante el tratamiento. Esto es esencial para el éxito cuando se emplea este tratamiento. • No utilice presión negativa más allá de los siete días. Este método puede retardar la epitelialización, luego de que se ha formado la cama de tejido de granulación. Cuándo utilizarlo y cuándo no Las indicaciones para este tipo de manejo de heridas incluyen: • Heridas abiertas debridadas y limpias en etapas tempranas o de granulación. • Incisiones postoperatorias inmediatas. • Injertos de piel postoperatoriamente inmediatos. • Drenajes peritoneales abiertos. Las contraindicaciones comprenden: • Vasos sanguíneos o intestinos expuestos. • Pacientes con coagulopatías. • Heridas con contaminación ma- REFERENCIAS 1. Demaria M, Stanley BJ, Hauptman JG, et al. Effects of negative pressure wound therapy on healing of open wounds in dogs. Vet Surg 2011;40(6):658-669. Christopher Adin, DVM, DACVS Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine The Ohio State University Columbus, Ohio. LO MAS RECIENTE EN INVESTIGACIÓN ha tenido cierto éxito. ¿Pueden los glicosaminoglicanos aliviar los signos clínicos de la cistitis idiopática en los gatos? U n trastorno común en gatos, la enfermedad de vías urinarias bajas es a menudo no obstructiva por naturaleza. De hecho, de acuerdo con un estudio de 1997, 45 a 70% de la enfermedad de las vías urinarias bajas se diagnostica como cistitis idiopática. Los signos clínicos relacionados con la cistitis idiopática (disuria; estranguria; hematuria; polaquiuria y periuria, o micción inapropiada) se deben a varias anormalidades en la vejiga, sistema nervioso central y eje hipotálamo-hipófisis-adrenocortical. Pueden reducir los signos clínicos de la cistitis idiopática, los cambios en el ambiente del gato, reducción del estrés y aumentar el consumo de agua. Una hipótesis respecto a la causa de los signos clínicos de la cistitis idiopática implica el recubrimiento de glicosaminoglicanos (GAG) en la vejiga. Uno de tales GAG es parte del urotelio vesical normal y se piensa que protege a la vejiga de las sustancias nocivas o tóxicas, y evita la adhesión de bacterias y cristales. En humanos, la cantidad de GAG en la orina disminuye en casos de cistitis idiopática y la suplementación oral 44 Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español Diseño del estudio Con el fin de evaluar los posibles beneficios de la administración oral de GAG en gatos con cistitis idiopática, los investigadores en Tailandia reclutaron a 10 gatos clínicamente sanos con propietario y a 19 de ellos con signos relacionados con cistitis idiopática. Todos los gatos con cistitis idiopática tenían evidencia de una superficie de mucosa irregular en la pared de la vejiga, que se observó al examen ultrasonográfico y no tenían evidencia de urolitos en la vejiga en la cistografía de doble contraste. Se practicaron urianálisis y determinación de las concentraciones de GAG urinarios y creatinina urinaria de manera repetida a través de los 28 días del estudio y de nuevo a la visita de seguimiento al día 58. Los gatos sanos se sometieron a pruebas iniciales para comparación. Los gatos con cistitis idiopática se dividieron en dos grupos de tratamiento. Un grupo recibió 250 mg de n-acetil-d-glucosamina (NAG), un GAG exógeno, por vía oral, una vez al día por 28 días y al otro grupo se le administró placebo (cápsulas de celulosa). Ninguno de los gatos tenía algún antecedente o evidencia de urolitiasis, infección de vías urinarias, neoplasia de vejiga, deformidad congénita de vías urinarias o cualquier otra condición médica seria. Todos los propietarios se sometieron a entrevistas para información respecto a la dieta, consumo de agua, estilo de vida y ambiente de los gatos. Gran parte de los gatos vivía con otros gatos y se les alimentaba con alimento seco -ambos factores de riesgo para desarrollar cistitis idiopática. Al comienzo del estudio, a los propietarios se les asesoró acerca de la atención de sus gatos y de cambiar el ambiente de ellos. RESULTADOS DEL ESTUDIO Los propietarios de los gatos tratados reportaron menos signos de dolor al orinar hacia el final del estudio de cuatro semanas y, desde el punto de vista del laboratorio, hubo una reducción importante en el hallazgo de hematuria luego de los tratamientos con NAG, los cuales recurrieron cuando se descontinuó la administración de NAG. Las proporciones iniciales de GAG urinaria a creatinina para los gatos con cistitis idiopática fueron significativamente menores, que aquellos de los gatos clínicamente normales y al día 21, los gatos en el grupo de tratamiento con NAG tenían concentraciones plasmáticas promedio de GAG, que eran sustancialmente mayores que aquellas en el grupo con tratamiento placebo. Además, las concentraciones aumentadas de GAG plasmática en los gatos tratados con NAG fueron mucho mayores que antes del tratamiento. Estos resultados sugieren que puede tomar hasta 21 días en gatos antes de que se observe un aumento de GAG plasmática. Además, no se observaron efectos adversos con la administración de NAG en cualquie- No hubo reducción importante en los hallazgos de hematuria luego de los tratamientos con NAG. ra de los gatos. Como observan los investigadores en el análisis, se requieren más estudios para evaluar la influencia a largo plazo de la administración de NAG en los signos clínicos y epitelio de la vejiga antes de hacer una conclusión de la importancia clínica de este tratamiento. ❖ Panchaphanpong, J, Asawakarn T, Pusoonthornthum R. Effects of oral administration of N-acetyl-d-glucosamine on plasma and urine concentrations of glycosaminoglycans in cats with idiopathic cystitis. Am J Vet Res 2011;72(6):843-850. “Lo más reciente en Investigación” es una colaboración de Avi Blake, DVM, un editor y escritor técnico en Eudora, Kan. “Todo está en los ojos” Continuación de la página 31 en el caso de los perros no afectados. Hipotiroidismo. Las manifestaciones oculares del hipotiroidismo en perros pueden deberse a hiperlipidemia que conduce a distrofia lipidica corneal, humor acuoso lipemico y uveítis o lipemia retinal con hemorragia retiniana y desprendimiento retiniano. Es más probable que los perros afectados sufran de erosiones en la córnea que no sanan. Enfermedades infecciosas Enfermedades transmitidas por garrapatas. Las infecciones por Ehrlichia canis, Rickettsia rickettsii y Borrelia burgdorfer pueden ocasionar conjuntivitis, hemorragia subconjuntival, uveítis anterior, uveítis posterior, coriorretinitis, hemorragia retiniana o neuritis óptica. Sin embargo, los signos oculares sólo se encuentran en 10 a 15% de los perros infectados de manera natural. Histoplasmosis. Los signos oculares de esta enfermedad micótica incluyen blefaritis, uveítis, coriorretinitis, desprendimiento retiniano granulomatoso y neuritis óptica. Toxoplasmosis. Las pruebas serológicas indican que hasta 79% de los gatos con uveítis es seropositivo a Toxoplasma gondii. Sin embargo, hay una prevalencia alta de positivos a Toxoplasma en gatos normales y sanos, y no es común encontrar al microorganismo en la úvea de un gato seropositivo con uveítis. Enfermedades mediadas. inmuno- Síndrome uveodermatológico. Esta enfermedad canina produce normalmente uveítis anterior bilateral o posterior, acompañada con frecuencia por desprendimiento retiniano seroso. Esta enfermedad sólo sucede en un ojo pigmentado, así que puede ser unilateral en perros con un ojo azul y un ojo café. La enfermedad ocular a menudo precede a los signos dermatológicos de poliosis y vitíligo. Hepatitis infecciosa canina. Esta enfermedad inmunomediada causada por adenovirus canino se ha vuelto poco usual, desde que la vacunación se ha vuelto rutinaria. La infección o la vacunación pueden ocasionar queratitis intersticial y uveítis. Los signos oculares comienzan cerca de los 10 a 14 días luego de la vacunación. Los propietarios pueden observar blefaroespasmo, miosis y fotofobia. En el término de 24 a 48 horas del inicio de la uveítis se desarrollará edema de la córnea. Este tipo de edema puede ser focal o difuso, y tiene una apariencia de fondo de vaso. Hipertensión Las lesiones oculares relacionadas con la hipertensión incluyen edema retiniano y del nervio óptico, tortuosidad de los vasos retinianos, hemorragia retiniana, hemorragia del vítreo, hifema y desprendimiento retiniano. La degeneración retiniana sucede secundaria a isquemia y a inflamación retiniana. Neoplasias Los signos de neoplasias metastásicas incluyen conjuntivitis, uveítis, hipema y edema retiniano, el tumor ocular secundario más común en todos los animales domésticos es el lifosarcoma. De hecho, 25% de las uveítis debidas a neoplasia y 78% de las uveítis ocasionadas por cáncer son linfosarcomas. También se ha informado que los hemangiosarcomas, adenocarcinoma y tumores por enfermedades venéreas transmisibles dan metástasis de manera bilateral a la úvea posterior o anterior. Heather Kaese, DVM, MS, DACVIM, DACVO Eye Care for Animals Overland Park, Kansas. Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 45 La vacunación en la cola en gatos, puede llevar a un mejor tratamiento si desarrolla cáncer post vacunal La Dra. Julie Levy dice que de 1 a 10 gatos de cada 10,000 desarrollan cáncer en el sitio de inyección de vacunas; un nuevo protocolo es bien tolerado y eficaz. L a Dra. Julie Levy dice que de 1 a 10 gatos de cada 10,000 desarrollan cáncer en el sitio de inyección de vacunas; un nuevo protocolo es bien tolerado y eficaz. Julie Levy, DVM, PhD, profesora de la University of Florida College of Veterinary Medicine condujo un estudio que concluye que la cola del gato es un sitio eficaz de vacunación. Cuando se administran vacunas en gatos, la mayoría de los veterinarios aplican la inyección debajo del codo o articulación de la rodilla, de acuerdo con la recomendación de la American Association of Feline Practitioners (AAFP). Sin embargo, un informe publicado en octubre en el Journal of Feline Medicine and Surgery, sugiere que la punta de la cola del gato parece ser tan eficaz como en los sitios tradicionales. Julie Levy, DVM, PhD, cree que un cambio en el protocolo de vacunación podría mejorar el tratamiento de cáncer post vacunal en gatos. De “1 a 10 gatos de cada 10,000 vacunados contra enfermedades infecciosas desarrolla cáncer en el sitio de inyección de la vacuna,” dice Levy en un informe de la Universidad. “Todavía es importante vacunar, debido a que la muerte a partir de estas infecciones es mucho más común que el cáncer, pero desafortunadamente esta complicación es una que afecta a cientos de gatos cada año.” Levy y el equipo de enfermedades infecciosas y expertos en vacunología informan que la vacunación 46 Abril - Mayo 2014 Veterinary Medicine en Español Julie Levy, DVM, PhD, profesora de la University of Florida College of Veterinary Medicine condujo un estudio que concluye que la cola del gato es un sitio eficaz de vacunación. en la cola haría que el tratamiento quirúrgico de cáncer post vacunal que ocurra cerca del sitio de la inyección, sea más fácil, menos invasivo y menos desfigurante para el animal, lo cual podría alentar a más propietarios a tratar la enfermedad en sus mascotas cuando esto suceda. “Muchos propietarios de gatos eligen no seguir el tratamiento más eficaz -la cirugía radical del tumor- debido a que la extirpación de los tumores en las extremidades posteriores y torso a menudo son desfigurantes, dolorosa y costosa,” comenta Levy. Ella dice que el protocolo AAFP actual se basa en la comprensión de que la amputación de una extremidad es el tratamiento más eficaz para el cáncer, que ocurre cerca de sitios de inyección de la aplicación de la vacuna. “Si las vacunas en el extremo de la cola se convierten en una amplia práctica adoptada, entonces la amputación de esta, es mucho más sencilla y es un procedimiento menos traumático, lo cual resultará en un potencial mayor de curar esta enfermedad,” agrega en el informe Julius Liptak, BVSC, cirujano especialista y miembro fundador en cirugía oncológica del American College of Veterinary Surgeons. El estudio encontró que el rabo se observó como el sitio preferido de inyección luego de preguntarles a oncólogos veterinarios alrededor del mundo en cuanto a considerar solo los tratamientos quirúrgicos de los sarcomas que podrían desarrollarse en ese sitio. Una prueba subsecuente enroló a 60 gatos participando en el programa UF Operation Catnip trapneuter-return. Los investigadores solicitaron que los participantes fueran gatos domésticos, tuvieran una cola normal y que lo trajera una persona responsable, comprometiéndose a regresar con el gato uno o dos meses para una evaluación. El estudio concluyó en que los participantes toleraron la vacunación en la cola, tal como sucede en otros los sitios de inyección recomendados actualmente en la extremidad posterior, estableciendo que Levy y otros Veterinarios desean que sea un sitio de inyección alternativo para los gatos. “En primer lugar, es importante que las vacunas en el rabo sean eficaces en proporcionar la inmunidad necesaria en contra de enfermedades infecciosas y contra enfermedades infecto-contagiosas”, estableció Liptak. En segundo lugar, las vacunas en la cola son fáciles de practicar y bien toleradas por los gatos, lo cual significa que los clínicos generales estarán deseosos de cambiar sus protocolos de vacunación e intentar esta nueva ubicación.” Veterinary Medicine en Español Abril - Mayo 2014 Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 11 47 Cuando Usted contacte a alguno de estos anunciantes, por favor mencione que vió su anuncio en Anunciante Producto Página No. para Tarjeta de Servicio al lector Teléfono, mail, pág. web 5º CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA Y ZOOTECNIA 2014 Expo-Congreso 47 11 www.congresofcm.mx e-mail: [email protected] CEAMVET Diplomados y Cursos 20 10 www.ceamvet.com.mx e-mail: [email protected] Tel: (55) 5524-8519 CORAMEX, S.A. Equipo de Rayos-X Digital 13 4 www.corix.us Tel. 52 55 5394-1199 FYNSA, S.A. DE C.V. Accesorios y Medicamentos para animales 23 6 www.fynsa.com.mx [email protected] IMECOM S.A. DE C.V. 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