Urgencias del tracto genital inferior
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Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada URGENCIAS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR Emilia Pérez Gómez 25 de Febrero de 2010 INTRODUCCIÓN El tracto genital inferior incluye la vagina, la vulva y la porción intravaginal del cuello uterino. Son muchas las consultas en Urgencias por afectación de alguna de estas estructuras. En este capítulo se hablará de las vulvovaginitis, las ETS, las dermatosis, infecciones glandulares, pediculosis y por último, de los traumatismos y heridas del tracto genital inferior. VULVOVAGINITIS Las molestias vulvovaginales son un motivo de consulta frecuente, tanto en consulta, donde suponen hasta un 20% de ellas, como en urgencias, cuando los síntomas se inician de forma brusca. La vulvovaginitis es la inflamación de la vulva, la vagina o ambas estructuras a la vez. Hay que tener en cuenta que siempre que existe una inflamación vulvar y/o vaginal, no necesariamente el agente causal ha de ser infeccioso. No es infrecuente al realizar la anamnesis detectar hábitos que pueden favorecer esta inflamación en mujeres con cierta predisposición, como la higiene deficiente o el lavado excesivo y con jabones no adecuados. Otras causas menos frecuentes pueden ser los cuerpos extraños o las alergias de contacto a determinados tejidos o compresas. Nos centraremos en las vulvovaginitis infecciosas en este capítulo. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde -1- Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior Micosis vulvovaginal Se trata de la colonización por hongos del aparato genital femenino. Es una infección muy frecuente y supone una tercera parte de las infecciones vaginales. Existen diversos tipos de hongos capaces de colonizar y provocar una infección en la vulva y la vagina, el más frecuente es la Candida albicans. Otros menos prevalentes pero con aumento de incidencia en los últimos años son la Candida glabrata y Candida Tropicalis. La Candida es un microorganismo comensal que puede aislarse con cierta frecuencia en la mujer. El principal reservorio es el tubo digestivo, aunque también puede aislarse de la vagina de una mujer asintomática. Aunque la infección por hongos se puede transmitir por vía sexual, este no es el principal mecanismo para contraerla, sino los cambios en la flora vaginal normal. • Factores desencadenantes - La gestación, en la que la incidencia de candidiasis puede llegar al 38%. -La administración de antibióticos que destruyen la flora vaginal normal, lo que favorece la colonización por hongos. - La diabetes, que incrementa la concentración de glucosa y disminuye el PH vaginal favoreciendo la multiplicación de cándidas -El incremento de la humedad • Clínica La paciente acude a Urgencias principalmente con prurito, escozor o quemazón y disuria. Se acompaña de un incremento en la cantidad de flujo que adquiere unas características muy típicas: de color blanco, adherente, grumoso o pastoso, parecido al yogur y que se adhiere a las paredes vaginales. Muchas veces se acompaña también de sensación de inflamación de los genitales e incluso dolor a nivel vulvar o vaginal unido o no a las relaciones sexuales. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde -2- Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior Característicamente la clínica se exacerba previa a la menstruación y mejora con ésta. A la exploración las pacientes presentan eritema vulvovaginal acompañado de edema vulvar que llega a borrar los pliegues anatómicos normales. Pueden presentarse también excoriaciones vulvares por el propio proceso o bien por lesiones de rascado. • Diagnóstico En Urgencias el diagnóstico se lleva a cabo principalmente por los hallazgos clínicos y por la anamnesis detallada que revele la presencia de cualquier factor desencadenante o episodios previos de candidiasis que pueden resultarnos muy orientativos. Para confirmar el diagnóstico clínico es necesario: - PH vaginal normal (4-4.5) -Observación al microscopio de un frotis en fresco sobre un porta donde se evidencien micelios en caña de bambú o esporas. La observación puede ser facilitada con la adición de KOH que destruya los elementos celulares. - Citología: evidencia candidiasis asintomática - Cultivo vaginal: prueba confirmatoria y necesaria en casos de fracaso terapéutico, aunque no disponible en Urgencias. • Tratamiento No hay tratamientos protocolizados. Hay varios tratamientos sistémicos y locales disponibles, teniendo la misma eficacia ambas vías de administración. Las portadoras asintomáticas no precisan tratamientos salvo las gestantes en donde hay que tratar siempre. El tratamiento de la pareja no será necesario salvo que estén presentes síntomas. a) Tópicos: existen múltiples posibilidades de tratamiento, todas ellas altamente efectivas en el tratamiento de las micosis vulvovaginales. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde -3- Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior Generalmente se suele emplear cremas vaginales, muy útiles para calmar los síntomas y la irritación de la zona, y se complementa con pautas intravaginales. La curación total de los azoles tópicos oscila entre el 80% y el 90%. - Clotrimazol (Gine-Canestén): se presenta en crema al 1% de aplicación 1-2 veces al día 7-14 días. Se puede complementar con óvulos vaginales en dosis de 100 mg (2 veces al día, 3-5 días) o de 500 mg (monodosis). Presenta acción antitrichomónica, y es el tratamiento de elección en la gestación. - Ketoconazol (Fungarest, Ketoisdin): crema y óvulos de 400 mg, un óvulo al día durante 5 días. - Fenticonazol (Laurimic, Lomexín): crema al 2% 1-2 veces al día 7 días. Óvulos vaginales 200 mg en pautas monodosis o uno al día durante 3 días y óvulos 600 mg monodosis. - Oxiconazol (Salongo): crema y comprimido vaginal 600 mg monodosis b) Sistémicos: encontramos diversas fórmulas. -Fluconazol (Diflucan, Nesporan): 150 mg v.o dosis única - Ketoconazol: (Fungarest, Ketoisdin): 200 mg v.o. cada 12 horas 5 días (mayores tasas de toxicidad. Evitar su administración con alcohol, antiácidos y Cimetidina) - Itraconazol (Canadiol, Hongoseril): 100 mg v.o cada 12 horas 3 días o dos comprimidos al día un solo día. • Candidiasis vulvovaginal recurrente Se define como la aparición de 4 o más episodios de CVV sintomática en el transcurso de 1 año. Afecta a un pequeño porcentaje de mujeres, menor del 5%. Algunos mecanismos responsables implicados son: - Existencia de un reservorio intestinal: presencia constante de cultivos positivos de cándida en el aparato digestivo de las pacientes con MV recurrentes. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde -4- Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior - Reinfecciones por el compañero sexual: no existen ensayos terapéuticos que demuestren una mayor eficacia de los tratamientos cuando se trata a la pareja asintomática. - Existencia de una fase intracelular: determina la denominada " recaída vaginal”. En esta fase el hongo es resistente a los tratamientos convencionales. - Disminución de la inmunodeficiencia local: es la teoría más aceptada. La base fisiopatológica parece ser una reacción alérgica local a algún antígeno de cándida sin autolimitación del mismo por un bloqueo de la inmunidad celular local. El manejo de la CVV recurrente incluye: - Comprobación de la existencia de Cándida albicans en cultivo vaginal. - Medidas higiénico dietéticas: evitar jabones ácidos, ropa interior sintética, irrigaciones vaginales... - Descartar alteraciones del metabolismo de la glucosa - En caso de uso de ACO, utilizar los de baja dosis estro-progestágena. - Estudiar a la pareja en busca de anomalías anatómicas que predispongan a micosis en glande, como el prepucio largo o estrecho, y considerar en tales casos tratamiento - Si la recidiva de la CVV está en relación con tratamiento antibiótico prolongado, se puede usar una dosis profiláctica de fluconazol oral de 150 mg al comienzo y al final del tratamiento antibiótico. - Tratamientos iniciales de pauta más larga, de 7-14 días en las terapias tópicas o una dosis oral de fluconazol (de 100mg, 150 mg, 200 mg) cada tres días hasta completar tres dosis (días 1, 4, 7), para intentar la remisión micótica antes del tratamiento de mantenimiento. - Tratamiento de mantenimiento de elección con fluconazol oral (dosis de 100mg, 150 mg, 200 mg), de forma semanal durante 6 meses. Se puede emplear como alternativa Clotrimazol tópico 200 mg dos veces por semana o Clotrimazol vaginal 500 mg una vez por semana. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde -5- Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior - La administración vaginal de probióticos también puede resultar eficaz después del tratamiento, ya que ayuda a restablecer la flora vaginal normal y evita así la aparición de recidivas. Trichomoniasis La infección está causada por un protozoo flagelado y anaerobio, la Trichomona Vaginalis, y representa el 20% de las vulvovaginitis. En adultos es exclusivamente de transmisión sexual. Tiene una alta tasa de infectividad, por lo que se debe tratar siempre a la pareja sexual. En un tercio de las ocasiones se asocia a otra ETS. Hasta un 50% de las mujeres portadoras son asintomáticas. El poder patógeno es superior a la cándida y puede afectar también al tracto urinario inferior, glándulas de bartholino y cérvix uterino. Tiene un periodo de incubación de 7 a 21 días. • Clínica Cursa con prurito vulvar intenso, escozor y un aumento del flujo vaginal. La leucorrea característica es amarillo-grisácea, espumosa y de mal olor, aunque sólo está presente en el 40% de las pacientes. Puede aparecer también disuria, polaquiuria y dispareunia. Característicamente los síntomas se acentúan con la menstruación y se alivian justo antes de ella. A la exploración ginecológica la vulva suele estar normal o levemente eritematosa. Es al introducir el espéculo cuando se objetivan las alteraciones. Se puede identificar un flujo abundante muy líquido, espumoso, que desprende un leve olor a aminas, y con abundantes burbujas de aire. El cuello aparece con punteado rojo con aspecto de fresa causado por pequeñas hemorragias subepiteliales. Solo está presente en el 5% de los casos a la exploración, pero por colposcopia este patrón se observa en el 80% de las pacientes. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde -6- Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior • Diagnóstico - PH vaginal >4.5 -Frotis en fresco con una gota de suero fisiológico mezclado con una muestra de flujo vaginal sobre un porta. Se puede observar al microscopio el parásito en forma de pera con flagelos en un extremo, y en la mayoría de las ocasiones se puede observar su movilidad -Cultivo vaginal: es la prueba más sensible y el "gold standard”, pero no disponible en urgencias, pues se necesitan 48 horas para que crezca la Trichomona en el medio. -Detección del antígenos por inmunocromatografía: OSOM® Trichomona rapid test. Nuevo método desarrollado en los últimos años y que tiene la ventaja de realizar el diagnóstico en 10 minutos, por lo que es de gran utilidad en Urgencias. La muestra se toma directamente de la vagina y se obtiene el resultado en ese mismo momento, lo que facilita así el tratamiento inmediato de la paciente con mayor seguridad diagnóstica. Esta prueba tiene una sensibilidad del 94.7 %, una especificidad del 100% y un VPP y VPN del 99.9% y 100 % respectivamente, superando en cuanto a fiabilidad a todos los métodos diagnósticos citados, excepto el cultivo, aunque cuenta con la ventaja de su rapidez. • Tratamiento A diferencia de la candidiasis vulvovaginal, la administración local intravaginal de metronidazol no suele ser eficaz en el tratamiento de la trichomoniasis, debido en gran parte a que el microorganismo se distribuye también en otras localizaciones del tacto genital bajo como la uretra o el cérvix. Se emplearán por tanto, pautas sistémicas. - Metronidazol 2 g v.o. dosis única o repartidas en dos dosis de 1 gramo separadas 12 horas - Metronidazol 500 mg v. o. cada 12 horas 7 días. (Se emplea generalmente cuando el tratamiento en dosis única no ha resultado eficaz) Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde -7- Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior - Clotrimazol tópico 100 mg cada 12 horas 7 días en la gestación (el metronidazol no se puede administrar durante el primer trimestre de embarazo). Hay que alertar del efecto antabús que aparece si se consume alcohol junto al Metronidazol. Al tratarse de una ETS es importante el tratamiento a la pareja sexual para evitar recidivas. El porcentaje de curaciones, cuando se realiza de forma adecuada es del 90-95%. Vaginosis bacteriana Se trata de una infección con participación polimicrobiana, los agentes vaginales son los que provocan este síndrome, en especial: la Gardnerella Vaginalis, bacterioides, mobiluncus, micoplasmas, peptoestreptococos, fusobacterias y Atopobium vaginae. Más que una infección es una alteración en el desequilibrio de la flora vaginal donde el lactobacillus es sustituido por altas concentraciones de bacterias anaerobias. Por esta razón, su presencia incrementa el riesgo de otras infecciones vaginales. Su prevalencia se fija en el 20-40% de todas las vulvovaginitis, y se puede presentar en cualquier edad de la mujer. NO se conoce muy bien el mecanismo patogénico, y no debe considerarse una ETS aunque sea más frecuente en mujeres con mayor actividad sexual. • Clínica Es asintomático en el 50-70% de los casos. El síntoma más frecuente cuando aparecen, es un aumento del flujo vaginal. La leucorrea es blanco-grisácea y con olor a pescado. Es infrecuente el prurito y los signos inflamatorios vulvovaginales, y si aparecen, es obligado descartar otras infecciones intercurrentes como Trichomona. Ocasionalmente puede presentarse dispareunia, prurito postcoital o molestias urinarias. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde -8- Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior • Diagnóstico Sólo con la clínica es difícil realizar un diagnóstico correcto, por lo que debe acompañarse de otras pruebas complementarias. - PH vaginal > 4.5 - Test de aminas positivo: se añade una gota de KOH al 10% en un porta que contenga una muestra de flujo vaginal. - Estudio citológico con tinción de Gram donde se evidencie la presencia de las denominadas clue cells, o células rebozadas, que son el resultado de la fijación de cocobacilos en la superficie de las células vaginales. - Test reactivos rápidos basados en la elevación del PH y producción de aminas con una sensibilidad y especificidad cercana al 95%. • Complicaciones La importancia de la Vaginosis bacteriana radica especialmente en sus complicaciones cuando afecta a gestantes, pues se relaciona con riesgo elevado de parto prematuro. También se ha asociado a RPM, endometritis postparto y postaborto. En no gestantes, las Vaginosis bacterianas aumentan el riesgo de padecer una EPI y otras infecciones, principalmente ETS incluida el VIH, todo ello unido a una disminución de la concentración y actividad de los lactobacillus. • Tratamiento Un tercio de las pacientes curan espontáneamente. No es preciso tratar a la pareja sexual, pues no se ha comprobado que la reincidencia de infecciones tenga relación con el estado infectivo de la pareja. - Metronidazol v.o. 500 mg cada 12 horas durante 7 días (el tratamiento monodosis no se ha demostrado eficaz) - Metronidazol vaginal óvulos o gel al 0,75% 5 g una vez al día durante 5 días Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde -9- Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior - Clindamicina 300 mg v.o. cada 12 horas 7 días - Clindamicina óvulos vaginales 100 mg uno al día durante 3 días Se prefiere la Clindamicina ya que la efectividad es semejante y los efectos secundarios menores. En casos de vaginosis permanente o recidivante se cambiará la pauta de tratamiento, y en caso de persistir, se ha comprobado la utilidad de añadir al tratamiento productos regeneradores de la flora vaginal, en especial los lactobacilos. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS) Las enfermedades de transmisión sexual son aquellas en las que la principal vía de infección es el contacto íntimo, aunque hay ocasiones en que no es el único. No se pueden considerar un cuadro urgente en cuanto a su gravedad y necesidad de tratamiento inmediato. Pero son numerosas las pacientes que acuden a Urgencias por esta causa, por lo florido del brote, por la incomodidad de la paciente que demanda una solución rápida por las implicaciones sociales o riesgo de contagio al compañero sexual. Si la paciente está embarazada teme las consecuencias que pudiera tener para el feto. Sífilis Enfermedad sistémica causada por una espiroqueta helicoidal, el Treponema Pallidum. • Clínica En la mujer infectada por Treponema Pallidum, la historia natural de la enfermedad se divide en 3 fases: primaria, secundaria y terciaria pudiendo acudir la paciente a urgencias con manifestaciones de cualquiera de ellas. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 10 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior a) Fase primaria: úlcera o chancro en el lugar de la inoculación a los 21 días de la exposición aproximadamente. La úlcera aparece con bordes sobre elevados e indurados y no es dolorosa. Se acompaña de una adenopatía inguinal también no dolorosa y no supurativa b) Fase secundaria: se da entre los dos meses y los dos años después de la primaria. Aparecen lesiones mucocutáneas, contagiosas, de carácter difuso (condilomas planos, sifílides, roséolas sifilíticas...), c) Fase terciaria: afecta al SNC y cardiovascular. Aparecen las gomas sifilíticas que afecta principalmente a piel, huesos y mucosas. • Diagnóstico La sífilis primaria se confirma con el examen al microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo de la úlcera. Otra prueba es la inmunofluorescencia directa en el exudado de la lesión. En el resto de los períodos el diagnóstico se hace mediante test serológicos, que no se realizan de rutina en Urgencias. • Tratamiento La penicilina G por vía parenteral es el tratamiento de elección para todos los estadios de sífilis. a) Sífilis primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina G Benzatina 2.4 mill UI/i.m una sola dosis. Debe de realizarse revisión clínica y serología con test no treponémicos a los 6 y 12 meses. b) Sífilis latente tardía y terciaria: 2.4 mill de UI / i.m una vez por semana 3 semanas. VHS El herpes genital es una enfermedad viral crónica causada por dos tipos de virus que pertenecen a la familia Herpesviridae, el VHS-1 y VHS-2. En el 80 % de los casos está ocasionado por el tipo 2, responsable de la infección del área Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 11 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior anogenital y de las extremidades inferiores, y en el 30 % por el tipo 1, causante de la enfermedad orofaríngea, ocular y del SNC. La transmisión del herpes genital es fundamentalmente sexual. Una vez inoculado el virus, éste se replica en la zona de entrada y tiene una migración centrípeta hacia los ganglios sensitivos, donde permanecen acantonados. Después vuelve a la piel por nervios que parten de dicho ganglio sensitivo, dando lugar a la clínica de recurrencia que lo caracteriza. • Clínica a) Primoinfección: puede ser asintomática o comenzar con una clínica prodrómica que precede a la aparición de lesiones en dos días, caracterizada por parestesias, sensación de quemazón o prurito, edema y eritema. Las lesiones que aparecen son vesículas pequeñas, muy dolorosas que pueden confluir en úlceras de mayor tamaño. Cuando se acompañan de adenopatías, estas suelen ser bilaterales, sensibles y dolorosas. Los síntomas generales pseudogripales son frecuentes. El cuadro suele durar unas 3 semanas, siendo la adenopatía el último signo en desaparecer. b) Recurrencias: existen diversos factores desencadenantes como la fiebre, infecciones, tratamientos inmunodepresores, menstruación...La frecuencia es muy variable, siendo más elevada en pacientes infectadas por el VHS-2 y más severas en pacientes inmunocomprometidos y si el episodio primario tuvo una clínica severa. La localización y sintomatología suele coincidir con la primoinfección pero el cuadro tiene una menor duración e intensidad. • Diagnóstico: En urgencias el diagnóstico será principalmente clínico, si bien se deben tomar muestras del líquido vesicular para el cultivo tisular. Otros métodos más rápidos pero con menor sensibilidad son citología del raspado de las lesiones observándose células gigantes multinucleadas, técnicas de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales y técnicas de hibridación DNA. La serología tiene un valor limitado. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 12 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior • Tratamiento Para que el tratamiento antiviral sea efectivo debe iniciarse precozmente, puesto que no erradican el virus sino que ayudan a autolimitar la clínica de los brotes en duración e intensidad; y en caso de formas recurrentes (> 6 brotes al año) disminuye el número de los mismos. a) Primoinfección: -Aciclovir v.o. 200 mg / 5 veces día / 5-10 días - Valaciclovir v.o. 1 g/ 2 veces día/ 10 días - Famciclovir v.o. 125 mg/ 2 veces día/ 5 días b) Recurrencias: -Aciclovir v.o. 200mg / 5 veces día / 5 días -Valaciclovir v.o. 500 mg/ 2 veces día/ 5 días -Famciclovir v.o. 125 mg/ 2 veces día/ 5 días c) > 6 episodios al año: - Aciclovir v.o. 200 mg / 2 veces día - Valaciclovir v.o 500 mg/ 1 vez al día - Famciclovir v.o 250 mg / 2 veces día Chancro blando Es una ETS poco frecuente en países desarrollados, causado por una bacteria gramnegativa, el Haemophilus Ducrey. La lesión característica es el chancro blando o chancroide, que es una úlcera dolorosa rodeada de tejido inflamatorio cubierta por tejido necrótico. Suele haber una úlcera dominante rodeada de otras satélites menores, que pueden confluir en una úlcera mayor. Las linfadenopatías inguinales se presentan en la mitad de las ocasiones, pudiendo también ulcerarse. El diagnóstico definitivo requiere la identificación de H. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 13 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior ducrey en cultivo de material aspirado de las lesiones. También pueden realizarse técnicas de PCR. El tratamiento se realizará con: - Eritromicina 500 mg v.0. / 6 horas / 7 días - Azitromicina 1g v.o dosis única - Ceftriaxona 250 mg i.m dosis única Granuloma inguinal: El granuloma inguinal o Donovaniosis es una ETS poco frecuente en occidente. Está causado por Calymmatobacterium granulomatosis. Tras un periodo de incubación de varias semanas, comienza con un nódulo localizado en los labios menores, no doloroso. Después provoca un proceso inflamatorio perilesional que puede extenderse por todo el periné o zona inguinal, llegando a provocar grandes úlceras. El hallazgo fundamental para el diagnóstico consiste en la presencia de los Cuerpos de Donovan en el interior de los histiocitos. Los antibióticos recomendables serán la doxiciclina mg cada 12 horas durante 3 semanas y la tetraciclinas a dosis de mg cada 6 horas durante 3 semanas. Molluscum contagiosum El virus causal del Molluscum contagiosum pertenece a la familia Poxviridae. Es una enfermedad más frecuente en la infancia y en inmunodeprimidos. Como su nombre indica es muy contagioso y se transmite por contacto directo o a través de fómites, pudiendo existir autoinoculación. La lesión característica, que suele ser asintomática, es semiesférica, de tamaño variable, con el centro umbilicado, del color de la piel o pálida, de contenido granuloso blando y pastoso que drena a la expresión. No hay localización característica, pudiendo aparecer en cualquier zona de la piel, pero cuando asientan en el área genital Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 14 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior se considera una ETS. El diagnóstico el clínico, histológico y por microscopía electrónica. El tratamiento consiste en el curetaje o la criocirugía superficial. VPH La infección por el VPH es una de las ETS más frecuente en nuestros tiempos, además de un problema personal y sanitario debido a su papel en el desarrollo de lesiones precancerosas y cancerosas genitales. El mecanismo de transmisión más frecuente es la inoculación del virus a través de microtraumatismos durante el coito con una persona infectada. • Clínica El signo principal de la infección por VPH será el condiloma acuminado, evidenciados en el 30 % de las pacientes portadoras, en el 1 % de la población general. Se caracterizan por unas micropápilas de escasos milímetros que con el tiempo desarrollan formaciones carnosas exofíticas, únicas o agrupadas en racimo. La coloración es rojiza o pálida si se sitúan en zonas húmedas. Existen otras entidades clínicas causadas por el VPH de localización genital pero mucho menos frecuente en la práctica clínica habitual. • Diagnóstico a) Clínico: se lleva a cabo por la inspección visual b) Citológico: demostración de coilocitos, que es la célula epitelial superficial infectada por el virus. c) Colposcópico: permite evaluar tras la aplicación de acético al 3-5 % que suele dar a la mucosa infectada una coloración blanquecina, la infección subclínica por el VPH en el TGI femenino, dirigir la biopsias y controlar la evolución de las lesiones. d) Histológico Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 15 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior e) Virológico: La identificación del genotipo puede efectuarse por hibridación in situ (ISH), captura de híbridos (HC) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). • Tratamiento Es aconsejable remitir a las pacientes con infección por el VPH a la Unidad del Tracto Genital Inferior, con el fin de hacer un estudio de extensión de la enfermedad, descartar las lesiones neoplásicas asociadas y planificar una terapia individualizada. a) NO quirúrgicos: Existen diversas fórmulas que pueden emplearse. La más eficaz es el Imiquimod al 5 % en crema, 3 veces por semana hasta la desaparición de las lesiones un máximo de 16 semanas. La curación es del 70-80 %. También puede emplearse la Podofilotoxina en solución alcohólica al 0.5 %, el ác. tricloroacético al 85 %; el 5-Fluorouracilo en crema o recurrir a la crioterapia con Nitrógeno líquido. b) Quirúrgicos: llevados a cabo la UTGI y que incluyen la escisión quirúrgica de las lesiones, láser de CO2 para vaporización o resección y electrodiatermia con escisión o desecación con electrodo de asa o aguja. Cervicitis Es un proceso inflamatorio del cuello uterino, principalmente de causa infecciosa. Es una ETS, y como tal, su prevalencia está ligada a la prevalencia global de las ETS. Los gérmenes causales más frecuentemente implicados son: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, VHS, VPH. La infección polimicrobiana no es rara. • Clínica Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 16 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior Las cervicitis suelen ser asintomáticas en su mayoría. Cuando se manifiestan clínicamente lo suelen hacer en forma de leucorrea más o menos abundante acompañado en ocasiones de dispareunia, coitorragia y disuria. La exploración clínica, con especulum, ya evidencia la presencia de un cuello uterino edematoso, con secreción patológica y muchas veces fiables al mínimo roce, que ocasiona una hemorrágica difusa en toda la superficie cervical o en el endocérvix. • Diagnostico La clínica de las diversas infecciones del cérvix se solapa demasiado para permitir el diagnóstico etiológico sin la ayuda del laboratorio. Se deben tomar muestras del endo y ectocérvix. -Tinción Gram -Cultivo en medios específicos -Técnicas de PCR, LCR, ELISAL En muchas ocasiones y de acuerdo a la historia sexual de cada paciente deberán realizarse serologías para la HIV, hepatitis B, e incluso sífilis. Es de interés realizar también frotis y estudios clínicos y serológicos a todas las parejas sexuales de la paciente. • Tratamiento El tratamiento antibiótico deberá cubrir la infección por Chlamydia y gonococo. De elección es la Azitromicina 1 gramo v.o. monodosis, eficaz contra la Chlamydia, y Ceftriaxona 125 mg i.m. monodosis eficaz contra el gonococo. Otra pauta sería Doxiciclina 100 mg v.o. dos veces al día 7 días + Ciprofloxacino 500 mg v.o. dosis única. Deben evitarse las relaciones sexuales y tratar a la pareja si se supone o demuestra la vía de transmisión. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 17 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior DERMATOSIS, INFECCIONES GLANDULARES, PEDICULOSIS D. de contacto La dermatitis de contacto es una reacción inflamatoria de la piel debida a un agente irritante o a una sustancia alergénica, resultando a menudo difícil la distinción entre ambas. La mayoría de las dermatitis de contacto que afectan a la vulva son realmente respuestas primarias de tipo irritativo, debidas a irritantes locales tales como ropa interior sintética ajustada, espumas o aceites de baño, detergentes e incluso agentes terapéuticos. Las pacientes presentan habitualmente marcada irritación, prurito intenso, quemazón y edema importante con formación de vesículas y ampollas cuya aparición puede llevar a la confusión con la infección herpética. Para el diagnóstico es imprescindible una buena anamnesis. Se investigarán los posibles contactos de la paciente con agentes químicos o medicaciones, el tipo de ropa interior, jabones, desodorantes y detergentes que utiliza así como las exposiciones ocasionales a vegetales irritantes. En cuanto al tratamiento, las formas leves mejoran con el cese del contacto con el agente irritante, sin precisar una terapia más agresiva. En casos más graves o generalizados sería necesaria la instauración inmediata de tratamiento una vez descartada la infección como causa del proceso. La aplicación tópica de una loción o crema de corticoides puede ser suficiente para controlar los síntomas teniendo que acudir en ocasiones a corticoides sistémicos siendo rápidamente efectivos en los casos de reacción alérgica severa. Foliculitis Se produce por la infección generalmente estafilocócica, de los folículos pilosos de la vulva, dando lugar a un cuadro caracterizado por la aparición de pequeños nódulos enrojecidos y dolorosos que pueden supurar y dar lugar a la formación de pústulas. En las formas leves bastará con el empleo de pomadas Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 18 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior antisépticas locales como la Mupirocina o curas con Povidona Yodada. En las formas más intensas aconsejaremos tratamiento con antibiótico sistémico como la Cloxacilina o Cefalosporinas. Absceso de glándula de Bartholino Se trata del cierre y posterior abscesificación de las glándulas de Bartholino, situadas en los laterales del introito vulvar dando lugar a un cuadro muy llamativo y agudo de edema, enrojecimiento y dolor con extensa infiltración por leucocitos polimorfonucleares. Al contrario de lo que clásicamente se pensaba, la mayoría de los abscesos de glándula de Bartholino son consecuencia de una infección no gonocócica de la glándula, en la que se ven implicados generalmente, un amplio espectro de microorganismos siendo el más frecuentemente aislado la E. Coli. El absceso de la glándula de Barholino a veces se desarrolla sobre un quiste preexistente en la glándula; sin embargo, también puede ocurrir en ausencia de quiste. El cuadro clínico comienza con dolor y tumefacción más o menos importantes en un lado de la vulva, que se desarrolla generalmente en 2-3 días presentando un marcado edema, inflamación, dolor y sensibilidad. Estos abscesos pueden sufrir una ruptura espontánea dentro de las primeras 72 horas si no son drenados quirúrgicamente. A veces es posible un tratamiento en la fase precoz con antibióticos sistémicos como la Cloxacilina o Ampicilina, para evitar la aparición del absceso, pero lo típico es no encontrar la bartholinitis en esta fase inicial de su evolución, sino que cuando las pacientes consultan ya se ha formado el absceso. En estas condiciones, el tratamiento de elección es la apertura quirúrgica y drenaje del mismo. Está indicada la marsupialización mediante puntos sueltos entrecortados que unan los bordes de la glándula abscesificada a la superficie vulvar con lo que se disminuyen las posibilidades de recidiva y se consigue mantener la función de la glándula. Solo en casos muy seleccionados y recidivantes puede plantearse la extirpación de la glándula en fase fría. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 19 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior Pediculosis La pediculosis púbica es la ETS más frecuente. Es sumamente contagiosa y está producida por el parásito Phthirus pubis (ladillas) que infecta el vello de la región genital, axilar y las cejas. Los huevos se localizan pegados a la piel en la base de los pelos. Clínicamente se manifiesta como una irritación pruriginosa ocasionada por la mordedura y la sensibilización alérgica al insecto, aunque algunos parasitados permanecen asintomáticos durante semanas o meses. Las ladillas suelen ser pocas, y no se ven con facilidad al simular pequeñas costras de la dermis por rascado. Para el tratamiento se emplea cremas de Permetrina al 1% o Lindane en Champú, siendo preciso tratar además al compañero sexual. Escabiosis La Escabiosis, conocida comúnmente como sarna, es un cuadro pruriginoso de la piel causado por el ácaro microscópico Sarcoptes scabiei. Se contagia con el contacto estrecho y continuado con una persona infectada. Las hembras del parásito excavan túneles en la capa córnea de la piel donde se depositan los huevos, que producen lesiones en forma de surco de 5-10 mm con pápula en su extremo. Las lesiones son el resultado de la hipersensibilidad a los parásitos. Se manifiesta como un intenso prurito que se exacerba por las noches, acompañado de eritema y lesiones por rascado e infección secundaria. Se diagnostica por la clínica y por la observación directa del parásito al microscopio extraído de los surcos por rascado. Para el tratamiento se emplea al igual que en la pediculosis la Permetrina o Lindane en formas tópicas. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 20 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior TRAUMATISMOS Y HERIDAD DEL TRACTO GENITAL INFERIOR Los factores etiológicos que pueden lesionar el aparato genital son múltiples y variados y abarcan desde partos, coitos, cuerpos extraños, estímulos térmicos, químicos, accidentes, actos quirúrgicos y en otra dimensión, los traumatismos causados por agresiones sexuales. Clasificación: (según el agente etiológico): • Heridas por coito: El himen es un tejido conectivo delicado con escasos vasos sanguíneos y nervios. Al iniciarse el primer coito vaginal tiene lugar habitualmente la laceración del himen, que es lo que se denomina desgarro fisiológico de la desfloración y consiste en una o varias fisuras de trayecto radiado u oblicuo desde el borde libre hacia la base, y que normalmente se detienen poco antes de llegar a ella. La evolución normal es la curación espontánea en pocos días. Los desgarros del himen aparecen en la porción posterior, en el medio o algo lateralizados, y se considera que existe un traumatismo patológico cuando difiere de lo expuesto antes o su extensión o la intensidad de la hemorragia sobrepasan los límites estimados normales. Se pueden dar 4 tipos de desgarros fundamentalmente: 1) el himen hipervascularizado o carnoso, que produce hemorragias considerables cuando es lesionado; 2) Desgarros que se prolongan hasta la base del himen e incluso pueden sobrepasarla lesionado estructuras vecinas 3) Desgarros por estallidos o desinserción de la base himeneal causados por rigidez o resistencia a la presión de la membrana; 4) Lesiones por cohabitación que no afectan al anillo himeneal, sino a otras partes de la vulva, generalmente el vestíbulo o región interlabial y que surgen como resultado de una maniobra brutal y mal orientada. • Heridas por cuerpos extraños: Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 21 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior Existen multitud de tipos de cuerpos extraños hallados en la vagina, todos ellos con potencial lesivo para las estructuras genitales y perineales. En las niñas pequeñas pueden llegar a la vagina cuerpos extraños por casualidad o jugando. En niñas algo mayores influye la curiosidad y sexualidad incipiente y en la pubertad se realizan como maniobras mansturbatorias en la mayoría de los casos. En estas situaciones son raras las heridas inmediatas, pudiendo existir en el clítoris, pero antes o después aparece una colpitis con flujo purulento y maloliente. Todo flujo en niñas pequeñas debe despertar la sospecha de cuerpo extraño, al igual que la aparición de un flujo maloliente en mujeres en edad reproductiva coincidiendo con la fase postmenstrual debe hacernos pensar en la retención de un tampón vaginal. Otro cuerpo extraño a mencionar es el pesario vaginal, tolerado casi siempre sin problemas si el tamaño es el adecuado. Si es demasiado grande conduce a una atrofia por compresión de la túnica vaginal y por último una úlcera por decúbito. Se localizan fundamentalmente en las paredes vaginales laterales y bóveda posterior y presenta una clínica de dolor intenso. Si el tamaño del pesario es desproporcionado con respecto a la vagina se producen úlceras crónicas granulantes, que pueden rodear al anillo e incrustarse en vagina dando lugar a un flujo maloliente y constante. • Heridas por accidentes: Son producidas por traumatismos directos en los que entrarían a formar parte los producidos por caídas, choques o empalamientos, o por traumatismos indirectos cuando son ocasionados por contusión o fractura de la pelvis ósea. Los traumatismos directos por golpes o caídas sobre la región vulvar producen heridas que dependen en gran parte de la forma y constitución del objeto causal. Los objetos romos causan equimosis, contusiones, heridas por estallido o el hematoma traumático de la vulva, que se extiende más en mujeres es plena madurez sexual. El labio mayor adquiere un aspecto agrandado como el puño, de color rojo azulado y el vestíbulo vaginal aparece totalmente ocluido Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 22 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior por el gran abultamiento siendo apenas asequible al tacto digital o por espéculo. Si son pequeños se reabsorben en poco tiempo sin dejar huella, pero si el vaso roto es de importancia, el crecimiento del hematoma puede continuar alcanzando dimensiones considerables y pudiendo disecar planos profundos. Los traumatismos directos por empalamiento se producen característicamente por estacas, bastones, ramas, vallas de jardines, pilares de puentes, y en determinados deportes como esquí. Los traumatismos indirectos no son frecuentes porque la pelvis ósea protege los órganos genitales. Para que aparezca el trauma ha de ser muy violento y aplastar o fracturar la pelvis, que tiene lugar en casos de accidentes de tráfico, de tren, de avión, derrumbamientos, caídas desde grandes alturas... Tratamiento de los traumatismos y heridas del aparato genital: Está orientado a contener la hemorragia y a la reconstrucción plástica del órgano lesionado si procede. Lo primero se realizará mediante ligadura de los vasos sangrantes que se identifiquen o mediante puntos hemostáticos. La herida se suturará con puntos sueltos. Después se dejará un taponamiento en la zona de la herida. En las heridas de varios días de evolución o muy infectadas, es necesario dejarlas que curen por segunda intención y realizar la reconstrucción plástica en un tiempo posterior. Los cuerpos extraños en vagina han de extraerse en un primer momento. Si es dificultosa su extracción puede ser necesaria la aplicación de anestesia local para ello. En los hematomas vulvovaginales, la conducta va a depender en gran parte de la extensión del mismo. En pequeños hematomas con piel intacta, usualmente sólo requieren una estricta observación salvo evidencia de aumento de tamaño, siendo aconsejable el reposo en cama y aplicación de hielo local durante 12-24 horas. Si el hematoma continúa aumentando, puede hacerse necesaria la incisión y evacuación de los coágulos, buscando el vaso sangrante y ligándolo maniobra que deberá realizarse en el área quirúrgica. En Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 23 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior los grandes hematomas (5-10 cm) la conducta expectante (reposo, hielo) es la responsable de la mayoría de los casos mortales. Es por ello, que la mayoría de autores recomiendan una actitud intervencionista con una incisión amplia y precoz con desbridamiento del foco y extracción de coágulos, ligadura del vaso/os sangrantes. Posteriormente se colocará un buen taponamiento y vendaje compresivo. Es necesario administrar antibióticos profilácticamente ya que la sangre es un ideal caldo de cultivo (Cefotaxima, ampicilina / clavulánico; clindamicina y gentamicina). CONCLUSIONES • La VVC es la infección del tracto genital inferior femenino más frecuente, con incidencia en aumento. • Las mujeres portadoras de candidiasis vulvovaginal sanas asintomáticas no deben ser tratadas, exceptuando las gestantes. • En casos de VVC recurrentes es preciso confirmar el diagnóstico con cultivo vaginal y descartar la presencia de patología asociada. • Las parejas sexuales se trataran exclusivamente en caso de infección por trichomonas, no siendo preciso en la Vaginosis y candidiasis. • Ante la presencia de una ETS es recomendable iniciar un estudio serológico a la paciente y la pareja sexual para descartar la presencia de otras ETS concomitantes. • Toda paciente que presente condilomas deberá ser remitida a la UTGI con el fin de hacer un estudio de extensión de la enfermedad y descartar lesiones neoplásicas asociadas. • El tratamiento de la cervicitis debe cubrir la infección por Chlamydia y gonococo hasta obtener un diagnóstico etiológico. • Ante la presencia de hematomas vulvares de más de 5 cm se recomienda una actitud intervencionista con incisión, drenaje y ligadura de vasos sangrantes. Emilia Pérez Gómez / Javier Malde Conde - 24 - Clases de Residentes 2010 Urgencias del Tracto Genital inferior BIBLIOGRAFÍA 1. Cabreras Collado R, Checa Vizcaíno MA. Consideraciones generales sobre la infección genital y las enfermedades de transmisión sexual. En: Cabero Roura L dir. S.E.G.O. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo 2. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003. p. 1168-1173. 2. González-Merlo J, González Bosquet J, Gónzalez Bosquet E. Enfermedades de Transmisión sexual. En: González-Merlo J, González Bosquet J, Gónzalez Bosquet E. Ginecología, 8ª ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 217-241. 3. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Documentos de Consenso S.E.G.O. 2008. Madrid: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia; 2009. 4. Muñoz JL, Jiménez JS, Escalante JM. Motivos de consulta urgente vulvar. En: Cañete Palomo ML, Cabero Roura L. 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