Descargar el archivo PDF - Revista Argentina de Urología

Tema
Oficial.
EVOLUCION D E LA O P E R A C I O N D E
EN
LA
FULLER-FREYER
ARGENTINA
P o r el Dr. R O D O L F O L. R O C C A T A G L I A T A
A l g u n o s creen, todavía, que la historia es un pasatiempo inútil. Graveerror. La historia es la maestra de la vida, ha dicho Goethe. Y es el conocim i e n t o del pasado, con sus afanes y sus dolores, con sus éxitos y sus f r a c a s o s
lo que puede volvernos razonables y sensatos. Sólo los pueblos bárbaros,
expresa B u r c k h a r d t , renuncian a esta v e n t a j a y son bárbaros, justamente, por
su falta de experiencia histórica.
He tenido ocasión de estudiar la evolución de los esfuerzos tendientes a
solucionar el p r o b l e m a o b s t r u c t i v o del cuello vesical. El resultado de estas investigaciones fué presentado a la Cátedra de Historia de la Medicina de Buenos
Aires, en 1 9 4 3 , y p u b l i c a d o en el t o m o I X página 3 1 7 de sus " P u b l i c a c i o n e s " .
D i c h o estudio me ha p e r m i t i d o observar algunos hechos interesantes, Así, he
visto surgir entre las b r u m a s de un i n j u s t i f i c a d o o l v i d o a las dos figuras p r i m i genias de la urología a r g e n t i n a : A l b e r t o C a s t a ñ o y Federico T e x o . H e comp r o b a d o t a m b i é n , que muchos autores, o l v i d a n d o que " l o bueno no es siempre
lo m e j o r " , h a n i n m o l a d o sus t r a b a j o s en pos de propósitos tan ideales q u e
resultaron utópicos. Además, leyendo las crónicas que relatan las aspiraciones
y progresos expuestos por los que han sentido el a f á n de reducir las dificultades
creadas p o r el adenoma de próstata, se percibe la existencia de largos períodos
de c o n f o r m i s m o y sumisión, i n t e r r u m p i d o s , en buena hora, por otros de rebeldía y progreso, d u r a n t e los cuales, se observa el deseo tenaz de recuperar el
tiempo perdido. Felizmente, nos ha tocado vivir u n o de estos m o m e n t o s pujantes. Y c u a n d o t o d o parecía indicar que un acuerdo más o menos general,
conducía n u e v a m e n t e hacia u n lapso de pasividad, ha restallado en la cirugía
urológica un n u e v o acicate que nos ha hecho erguir con ansiedad: la operación
de Terence M i l l i n ,
326
REVISTA
ARGENTINA
DI-
UROLOGÍA
P o r t o d o ello, se justifica que, t e n i e n d o en cuenta el tema central de estas
Jornadas,
dedique
algunas palabras
operación
de F u l l e r - F r e y e r
evocando
en n u e s t r o
la trayectoria
seguida
por
la
país. Sirvan ellas de h o m e n a j e a las
f i g u r a s señeras que ya p a r t i e r o n , dé e s t í m u l o a los q u e prosiguen la lucha y de
e j e m p l o p a r a los n u e v o s que h a b r á n de t o m a r la a n t o r c h a , pues si el h o m b r e
es débil, su a f á n de perfección es eterno.
El siglo X I X sé inicia con noticias m u y reducidas sobre la p a t o l o g í a del
cuello vesical. Referencias de Riolano.
Andrés
Lactina
únicos c o n o c i m i e n t o s que se tenían sobre la materia.
Home,
presenta a la
Sociedad
Científica
de
y Morgagni,
eran
Y a en 1 8 0 6 , Sir
Londres
una
memoria
los
Everard
titulada
" D e s c u b r i m i e n t o de un l ó b u l o m e d i a n o en la g l á n d u l a prostátíca del h o m b r e " .
C o n t o d o s sus defectos conceptuales, ésta sirvió para agitar el a m b i e n t e .
1 8 2 3 , dos pilares de la urología francesa, Mercter
y Cwiale,
dan
En
simultánea-
m e n t e a p u b l i c i d a d sendos t r a b a j o s que, puede afirmarse, señalan la iniciación
f i r m e de t o d o s
Amussat,
los
conocimientos
exactos
sobre
el
tema.
Sobre esta
base,
c u a t r o a ñ o s más tarde, e x t i r p a la saliencia del cuello vesical en con
t r a d a en el transcurso de u n a talla p o r litiasis. C r o n o l ó g i c a m e n t e , ésta es la
primera operación en que se practica la exéresis de un s e g m e n t o de t u m o r prostático p o r vía hipogástrica. C i n c u e n t a y tres a ñ o s n o c o n s i g n a n nuevos i n t e n t o s .
Recién en
1 8 8 0 , Dittel
extirpa, p o r vía s u p r a p ú b i c a ,
un l ó b u l o medio
dificulta la colocación de una s o n d a . P o c o s años después, Biürolh
r e g u l a r i z a r o n el cuello vesical que h a l l a r o n
y
que
Guyon,
f o r t u i t a m e n t e d e f o r m a d o y Bel-
field, en 1 8 8 7 , ya abre la vejiga con el deliberado p r o p ó s i t o de intervenir sobre
el a d e n o m a p r o s t á t i c o .
H a s t a entonces, los c i r u j a n o s se l i m i t a b a n a extraer t r o z o s del t u m o r . P o r
esta r a z ó n , claro está, los resultados era inciertos y desiguales.
P e r o es en la p e r s o n a l i d a d de Fuller,
de N u e v a Y o r k , sobre q u i e n n recae
el m é r i t o de haber realizado, en 1 8 9 5 , la p r i m e r a a d e n o m e c t o m í a total por vía
hipogástrica, u t i l i z a n d o el m é t o d o digital de enucleación. Fuller facilitaba esta
m a n i o b r a i m p u l s a n d o el t u m o r con el p u ñ o colocado en el perineo y, además
de drenar la vejiga p o r el h i p o g a s t r i o , aseguraba el a v e n a m i e n t o , mediante un
t u b o con acceso a través de u n a
incisión
perineal.
Guitera.s
—ayudante
de
Fuller, t u v o la feliz ocurrencia de facilitar la enucleación i n t r o d u c i e n d o el d e d o
en el recto. P r e s e n t ó los resultados de sus intervenciones al C o n g r e s o
I n t e r n a c i o n a l de P a r í s en 1 9 0 0 .
U n c i r u j a n o inglés, Sir Henry
Freyer,
Médico
escu-
c h a b a e n t u s i a s m a d o el relato de Guiteras. Al retirarse del recinto lo aborda y
se hace explicar hasta el m á s m í n i m o detalle de la técnica seguida por Fuller.
V u e l t o a L o n d r e s , pocos días después, realiza su primera intervención. Era el
21 de noviembre
de
1900.
Freyer repitió e x a c t a m e n t e el p r o c e d i m i e n t o de Fuller-Guiteras, en lo que
RHVJSTA A R G E N T I N A ¡ S Í
UROLOGÍA
327
respecta a la extirpación del a d e n o m a . Su única m o d i f i c a c i ó n consistió en la
eliminación del d r e n a j e perineal y la colocación de un ytutíso t u b o hipogastrioo
de calibre suficiente, para dar salida a ios coágulos. La primera estadística de
3 0 0 casos fué publicada el a ñ o 1 9 0 2 en el " B r i t i s h J o u r n a l " . Desde entonce;,
se a d j u d i c ó a esta técnica el n o m b r e de Fréyer. D i o p r o v o c ó la r ó n v m d i c a c i ó n
de Puller y fué m o t i v o de una agria polémica. ( o í r o a n o t o en un t r a b a j o
anterior, " H i s t o r i a de la adenomectornía p rosta tica en la A r g e n t i n a
es cierto
que a Fuller pertenece la esencia f u n d a m e n t a l de la intervención, pero Freyer
tiene el mérito de haberle i n t r o d u c i d o una modificación interesante e impreso
universalidad. Estos m o t i v o s son los que i n d u j e r o n a M a r i ó n para p r o p o n e r
el n o m b r e de "operación de F u l l e r - F r e y e r '.
M i e n t r a s t a n t o , la clínica de Necker, i m p u l s a d a por el genio de
Albarrán
preconizaba la adenomectornía prostática por vía perineal.
C o n t e m p o r á n e a m e n t e a estos m o v i m i e n t o s , dos médicos a r g e n t i n o s orient a b a n su predilección hacia las disciplinas urológicas: Alhena
Casiano y Federico l'exo.
U s a n d o las p a l a b r a s de N i n Posadas, a C a s t a ñ o le cabe el h o n o r de
haber sido el iniciador de la cirugía prostática entre n o s o t r o s . Él / 0 de abril de
l ( W ¿ , a b o r d a la p r ó s t a t a p o r vía s u p r a p ú b i c a e f e c t u a n d o la extirpación de los
lóbulos que. se e n c o n t r a b a n d e n t r o de la vejiga. Es lógico pensar que con esta
técnica, los resultados no h a b r á n sido favorables en lodos los casos. P o r eso.
C a s t a ñ o que seguía a t e n t a m e n t e el m o v i m i e n t o científico europeo, se e n t u s i a s m ó
con los éxitos de A l b a r r á n y a d o p t ó el p r o c e d i m i e n t o por vía perineal. Sin
embargo, en el m u n d o científico la operación de F u l l e r Ere ye: g a n a b a terreno
y C a s t a ñ o decidió ensayarla, realizando: ,<u primera mia vención e¡ 3¡ de ayor.to
de 19 í)5. ül éxito fué c o m p l e t o y, poco después, C a s t a ñ o se p r o n u n c i a públicamente en favor del m é t o d o de F u l l e r - F r e y e r . Desde ese instante Castaño. Si
dedicó :a petfeccionat y a d i v u l g a r esta técnica, p r e s e n t a n d o al C o n g r e s o del
C e n t e n a r i o de 10 10 una estadística de 1 6 5 a d v n o m e c l o m i z a d o í í Además, en
1 9 1 8 . j u n t o con su discípulo F l i / a l d e ,
f u e r o n los primeros en el m u n d o que
inician el a b o r d a j e del t u m o r por la vía e n d o uretral, por la c o m i s u r a a n t e r i o r
eje la uretra, lo que permite e n t r a r de i n m e d i a t o en el p l a n o de clivaje,. y ante
la facilidad de penetrar en ese plano, se practica la intervención con a m b a s
manos enguantadas". (Fnrique Castaño).
E x p a n d i d a p o r Lodo el m u n d o , la operación de Fuller-Freyer g o z a b a cié
un bien g a n a d o prestigio. Sin e m b a r g o , los c i r u j a n o s , eternos descontentos en
su a f á n de perfección, buscaban nuevas técnicas que hicieran de la adenomectornía u n a operación más c o n t r o l a d a y sobre t o d o , más quirúrgica. Parece ser
que fué Israel, quien inició la serie de i n t e n t o s , r e a l i z a n d o el cierre total de la
vejiga con d r e n a j e p o r sonda uretral. E n octubre de 1 9 0 6 , su estadística alcanzaba a 18 casos sin m o r t a l i d a d . P e r o seguramente, sus resultados no f u e r o n
REVISTA A R G E N T I N A
328
DI-
UROLOGÍA
t a n halagadores c o m o para que su e j e m p l o prosperara. A d e m á s , él m i s m o
a b a n d o n ó esta c o n d u c t a poco después. M á s o m e n o s en la m i s m a época 19 06.
Fierre Duval presenta a la Sociedad Francesa de Cirugía, u n a comunicación
t i t u l a d a " P r o s t a t e c t o m i e transvesicale avec suture de la vessie a b u r e t a et reunión
par premiére m t e n t i o n \ que fué relatada p o r L i g u e n , D u v a l realizó una adenom e c t o m í a b a j o c o n t r o l visual, h i z o la enucleación i n s t r u m e n t a l , la uretra fué
seccionada con tijera y s u t u r ó parte de la sección uretral al b o r d e de la celda.
U n a sonda uretral n ú m e r o 24 fué d e j a d a c o m o d r e n a j e y la vejiga se clausuró
con triple s u t u r a . El d r e n a j e prevesical fué r e t i r a d o a las 4 8 horas y la sonda
uretral al n o v e n o día. Al cabo de diez días, el e n f e r m o o r i n a b a e s p o n t á n e a m e n t e . E n los c o m e n t a r i o s , Leguen señala las v e n t a j a s de la m o d i f i c a c i ó n , pero
n o deja de f o r m u l a r a l g u n a s reservas, Legueu siguió por un tiempo: el proced i m i e n t o de D u v a l , a b a n d o n á n d o l o d e f i n i t i v a m e n t e en 1 9 1 1 .
J u s t a m e n t e ese m i s m o
t o m í a s b a j o c o n t r o l visual.
ra de los bordes de la celda
t a d o s f u e r o n irregulares, y
año, Judd. de la M a y o Clinic, realizó adenomecT r a t ó de c o n t r o l a r la h e m o r r a g i a mediante la s u t u y cerró la vejiga d e j a n d o s o n d a uretral. L o s resulB r a n s f o r d Lewis, cuenta que J u d d d e j ó de lado
esa técnica.
P e r o j u s t a m e n t e un a ñ o antes, 'Fexo.
la F a c u l t a d de Medicina
de B u e n o s Aires,
primer catedrático de urología de
publica sus experiencias en
"La
A r g e n t i n a M é d i c a " , a ñ o 1 9 1 0 , v o l u m e n V I I I . C o m o u n h o m e n a j e a la injustamente olvidada
f i g u r a de Federico
Texo,
para
colocar
sus méritos en el
Jugar que le corresponde y para evitar que se a d j u d i q u e n falsas primacías sobre
lo que él h i z o y p u b l i c ó hace 3 8 años, voy a transcribir a l g u n o s p á r r a f o s de
su t r a b a j o .
D e e n t r a d a , T e x o , sintetiza su criterio c l a r a m e n t e : " L a p r o s t a t e c t o m í a
transvesical t o t a l — d i c e — debe ser con s u t u r a completa, no sólo de la incisión vesical p o r d o n d e se ha e x t r a í d o la próstata, sino t a m b i é n sutura completa de la vejiga y de t o d o s los p l a n o s de la pared a b d o m i n a l " . Expresa que
este t e m p e r a m e n t o lo p o n e a cubierto de. u n a de las complicaciones mas temibles: la h e m o r r a g i a , a g r e g a n d o que, además de la s u t u r a , es menester tener
en cuenta el m o d o de sacar la p r ó s t a t a , " r e s p e t a n d o la uretra y n o a r r a n c a n d o
( f u e n t e principal de las h e m o r r a g i a s f a t a l e s ) , pues por querer ir d e m a s i a d o
ligero, a veces se desgarra - -y s e n t e n c i a — la cirugía es cirugía y n o prestidígit a c i ó n ; lo que se gana en t i e m p o precipitado, se pierde: en delicadeza y pulc r i t u d " . Sobre la práctica de colocar el dedo en el recto, T e x o , a f i r m a que " l a
p r ó s t a t a debe extraerse sin i n t r o d u c i r el dedo del o p e r a d o r en el recto: es antiquirurgica, e i n u t i l i z a la antisepsia de una m a n o del o p e r a d o r a m i t a d de la
o p e r a c i ó n " . Y a ñ a d e : " N o es necesaria la introducción del dedo del o p e r a d o r
en el recto, bastan la de un a y u d a n t e " .
RHVJSTA
ARGENTINA
¡SÍ
UROLOGÍA
329
T e x o operaba con un arsenal de i n s t r u m e n t o s m u y c o m p l e t o . A d e m á s
de los corrientes, c o n t a b a con dos, expresamente ideados por el: una valva
con i l u m i n a c i ó n eléctrica y un bisturí "en raqueta a á n g u l o m e d i a n o " .
Practicaba u n a a m p l i a incisión a f i n de tener buen c a m p o . U n vez abierta la vejiga, procedía a " m a r s u p i a l í z a r " la m i s m a c o l o c a n d o p u n t o s separados
que unen, t o d o alrededor, los bordes vesicales con la piel. U n a y u d a n t e con
el dedo en el recto l e v a n t a b a la p r ó s t a t a ; colocadas las valvas i l u m i n a d a s , el
c i r u j a n o incindía con el bisturí en r a q u e t a la mucosa que cubre el a d e n o m a .
E f e c t u a b a la incisión, el dedo del o p e r a d o r penetraba en el brecha, b u s c a n d o
el p l a n o del clivaje. U n a vez e n c o n t r a d o , el dedo prosigue el d e s p r e n d i m i e n t o
" t a n sólo en u n espacio r e l a t i v a m e n t e r e d u c i d o 5 5 , es decir, el necesario para
que quede al d e s n u d o u n t r o z o suficiente de a d e n o m a c o m o para ser p r e b e n d i d o p o r la " p i n z a de g r i f o s r o m o s " . E n esta f o r m a , " m i e n t r a s que la e n u cleación próstátíca entre sólo dos dedos del o p e r a d o r , n o tiene un p u n t o de
a p o y o f i j o , u n dedo en el recto y o t r o en la vejiga, hacen que la p r ó s t a t a siga
siendo movible y escape y resista más a su d e s p r e n d i m i e n t o . E n n u e s t r o p r o cedimiento, la p i n z a que la tiene t o m a d a , la convierte en un p u n t o de a p o y o
y clivaje f i j o " .
Refiriéndose al t i e m p o que corresponde al d e s p r e n d i m i e n t o dé la uretra,
insiste en que se facilita " p r o c e d i e n d o desde el pico hacia la base, es decir, de
adelante hacia atrás. P o r la acción del dedo y las extracciones suaves de la
p i n z a la p r ó s t a t a va desprendiéndose p o r c o m p l e t o . Sí p o r casualidad resiste
u n a parte m u y adherente se acaba el d e s p r e n d i m i e n t o con un golpe de bisturí
o tijera c u r v a " . E x t r a í d a la p r ó s t a t a , se colocaban n u e v a m e n t e las valvas, y
e x a m i n a d a la celda, se d i s p o n í a " s e g ú n las f o r m a s de los labios, 2 a 4 p u n tos de sutura s e p a r a d a " . C o n ésto buscaba " m a n t e n e r la compresión de las
paredes que c o n j u r a n la h e m o r r a g i a " . P o r esta r a z ó n , destaca que "la s u t u r a
debe hacerse t o m a n d o t o d o el espesor de los l a b i o s " . Y a f i r m a que la ausencia
de hemorragia debe ser perfectamente c o m p r o b a d a y "si p o r casualidad algún
p u n t o de la pared sangrara ostensiblemente lo c o n j u r a r í a m o s con u n p u n t o de
sutura".
U t i l i z a n d o el cateterismo r e t r ó g r a d o ,
colocaba
una
s o n d a P e z z e r y de
i n m e d i a t o procedía a la s u t u r a completa de la vejiga en dos p l a n o s .
Contro-
laba que la oclusión vesical fuera perfecta i n y e c t a n d o a través de la
sonda
Pezzer p e q u e ñ a s cantidades de solución de o x i c i a n u r o de mercurio.
E x p r e s a T e x o que la suerte del p r o c e d i m i e n t o estriba precisamente en que
la sonda m a n t e n g a su f u n c i ó n de d r e n a j e y p o r eso indica que la vigilancia
p e r m a n e n t e es indispensable s e ñ a l a n d o que " u n e n f e r m e r o bien p r e p a r a d o y
práctico se convierte en un g r a n a u x i l i a r de la estadística del c i r u j a n o " . Su
experiencia, que consta de 16 observaciones, le permite asegurar que "se puede
330
REVISTA
ARGENTINA
DI-
UROLOGÍA
s u t u r a r la incisión prostática" y cerrar t o t a l m e n t e la vejiga, sin dejar drenaje
hípogástrico. " D e estos 16 casos — e s c r i b e — tan sólo dos han sido fatales;
u n o por perturbaciones psíquicas sin fiebre ni s í n t o m a s que acusaran infección
y el otro, por complicación renal".
Satisfecho de su resultado, T e x o expresa la i n u n c i ó n de reunir por lo
menos 50 casos a fin de presentarlos al V Congreso Médico Latinoamericano,
i n f o r t u n a d a m e n t e , esta esperanza no p u d o ser cumplida. A poco de escribir
este artículo, T e x o , en plena m a d u r e z física e intelectual, dejó de existir.
Después de reproducir estas líneas, t o d o comentario me parece improcedente. Solamente deseo que el lector, fije bien la técnica y los conceptos de
T e x o , los compare con los realizados, en el e x t r a n j e r o y aquí, muchos años
más tarde y píense si no resulta i n j u s t o hablar de novedades, c u a n d o lo que
en realidad existe es falta de i n f o r m a c i ó n .
De acuerdo a los resultados de nuestra búsqueda, desde ese entonces has
ta 1939 no se registran, en nuestro país, tentativas sustanciales tendientes
a mejorar la técnica de Fuller-Freyer. Pero, para mantener la unidad cronológica de la reseña que a p u n t a m o s , debemos señalar tres manifestaciones, ocurridas en el extranjero, que han significado' verdaderos jalones en la evolución
técnica del m é t o d o que analizamos.
E n 1913, Cabot señala el origen arterial de la hemorragia y, teniendo
en cuenta el trayecto de los vasos* de m a y o r importancia coloca las dos ligaduras, hoy clásicas, en el hemicírculo posterior del cuello. En abril de
1920,
J. U \ Thomson
Walker,
publica u n o de los mejores t r a b a j o s destinados a
perfeccionar la técnica de Fuller-Freyer. Señala especialmente dos inconvenientes de i m p o r t a n c i a : la hemorragia y la obstrucción postoperatoria por vicios
de cicatrización. T r a t a la hemorragia medíante los dos clásicos p u n t o s de Cabot y con ligaduras aisladas en los p u n t o s que sangran, t a p o n a n d o cuando el
r e z u m a m i e n t o venoso es m u y a b u n d a n t e . Para resolver la obstrucción cicatn
zal, aconseja evitar los arrancamientos de la mucosa uretral y la eliminación
de c u a n t o colgajo pudiera quedar después de enuc'eado el adenoma. Esto lo
obtiene con m a n i o b r a s controladas por la vista, posibles en una operación
de tipo abierto.
E l 26 de m a r z o de 1927, el "Medical J o u r n a l of A u s t r a l i a " , publica un
artículo de Harry Harris, t i t u l a d o " S u p r a p u b i c p r o s t a t e c t o m y " . Las características enunciadas en el m i s m o son las siguientes: Enucleación del adenoma
según el m é t o d o digital, c o m e n z a n d o p o r la zona endouretral: visual i/ación
de la vejiga mediante un separador i l u m i n a d o de diseño personal: hemostasia
con el auxilio de una aguja " b o o m e r a n g " que dispone además de los p u n t o s
de C a b o t otros que pretenden atraer el cabo uretral al trígono, completándose
la sutura con 2 ó 3 p u n t o s en sentido transversal que adosan las paredes d i
RHVJSTA ARGENTINA
¡SÍ
UROLOGÍA
331
Ja celda sobre una sonda uretral que queda cómo único drenaje, ya que la
vejiga se cierra completamente.
D e allí en adelante, los t r a b a j o s sobre modificaciones a la técnica de F a ller-Freyer, no hacen sino reeditar proposiciones enunciadas anteriormente y,
por tal m o t i v o , no las repetiremos. U n a sola excepción merece ser mencionada. E n 1929, Fu!leí Ton, m o d e r n i z a n d o ia idea que Fuller hiciera práctica
desde 1895, p r o p o n e el drenaje perineal postadenomectomía. U n año después,
entre nosotros, Pagliere se hace partidario de la técnica de F u l l e r t o n , con cierta
modificación que la vuelve más simple y efectiva. Este c i r u j a n o efectúa el dren a j e con un solo tubo, el cual, atravesando vejiga y partes blandas del perineo, hace salir sus extremidades, una p o r la herida bipogástrica y la otra, por
la pequeña incisión que se efectúa en el perineo. Este m é t o d o , que en m a n o s
de Pagliere y sus colaboradores, da resultados altamente satisfactorios, no ha
trascendido en la f o r m a que fuera d a d o esperar. E n noviembre de 1 9 4 2 , su
autor presenta a la Academia de Cirugía una c o m u n í c a m i ó n titulada " E l drenaje perineal en la prostatectomía hipogástrica. Sus v e n t a j a s y resultados",
expresando que es lamentable que el procedimiento n o se haya extendido fuera
de los á m b i t o s d o n d e él actúa.
Por mi parte, en 1939, estando prácticamente a cargo de un Servicio de
Urología en la ciudad dé Rosario, inicié el estudio de diversas modificaciones
al procedimiento de adenomectornía clásico. Seducido por los t r a b a j o s de M i rria, hice traer los i n s t r u m e n t o s originales de dicho autor. Ya en Buenos Aires,
el 19 de octubre de 1940, j u n t o con Astraldi, ejecutamos, creo que p o r primera vez en el país, la técnica descripta por Harris, u t i l i z a n d o el i n s t r u m e n t a l
original de dicho autor. Al año siguiente,
ofrecimos una demostración
operatoria ante miembros de la Sociedad Argentina
de Urología. Sea por esta razón,
o por cualquiera otra, lo cierto es que, desde entonces, varios son los cirujanos
de nuestro medio, que ponen en marcha un plausible deseo de investigar en
tal sentido. A l g u n a s observaciones de interés resultan de tales experiencias y
la esencia de las mismas se vierten casi sin interrupción hata la fecha.
Castaño, en la conferencia p r o n u n c i a d a en el curso sobre afecciones obstructivas no i n f l a m a t o r i a s de uretra posterior y cuello de vejiga, en el año 1 9 4 E
estigmatiza con todo derecho las plegaduras de la celda y sólo sutura los p u n tos que sangran. Más o menos en esta época. Enrique Fmochietto
contribuye
al arsenal de i n s t r u m e n t o s proyectados para la vísualizacíón del cuello por vía
transvesícal, introduciendo un separador de ingenioso diseño.
F n la sesión del 15 de julio de ¡942. Ivanissevich
y Ferrari, presentan
a la Academia Argentina de Cirugía, una comunicación titulada "Prostatectomía ideal en u n t i e m p o " , i n f o r m a n que, b a j o anestesia epídural, realizaron
la resección instrumental del a d e n o m a "hasta d o n d e se p u d o " , c o m p l e t a n d o
332
REVISTA ARGÉN UNA DK UROLOGÍA
ia enucleación con m a n i o b r a s digitales; "se s u t u r ó minuciosamente el f o n d o de
la v e j i g a " ; cierre total de la vejiga; drenaje por sonda uretral de M a r i ó n ,
El / / de enero de 1943, Rebaudi presenta en " E l Día Médico", su "separador elástico para loge prostática", iniciando con éste la presentación de una
serie de ingeniosos i n s t r u m e n t o s tendientes a asegurar la hemostasía de la celda.
E n marzo de 1944, entregué a la Facultad de Medicina de Buenos Aires, mi primer t r a b a j o de adscripción a la Cátedra de Clínica Urológica. Su
t í t u l o : "Historia
de la adenoma tomín prostática
en la Argentina".
E n ese
t r a b a j o , realicé una compilación de los esfuerzos realizados en t o d o el m u n d o
y, sobre todo, en nuestro país, para tratar las obstrucciones no i n f l a m a t o r i a s
del cuello de v e j i g a . Exalté especialmente la obra de C a s t a ñ o y el t r a b a j o de
T e x o . Dejé constancia de las experiencias que realicé al lado de Astraldi y cité
a buena parte de los cirujanos a r g e n t i n o s que, por ese entonces, se encontraban a n i m a d o s p o r el deseo de perfeccionar la técnica en cuestión.
En mayo de 1944. Francisco E. GrimaUh. escribiendo sobre "Progresos
en la cirugía uretro-próstato-vesica!", expone sus impresiones sobre el m é t o d o
de Harris rechazando la sonda uretral inmediata debido a que, por la uretritis
concomitante,, n o puede tolerarse m u c h o s días y p r o p o n e el drenaje por vía
períneal a la manera de F u l l e r t o n .
E n marzo de 1945. entregué a la Facultad de Medicina de Buenos Aires,
m í segundo t r a b a j o de adscripción, t i t u l a d o "Cirugía del adenoma de próstata
bajo control visual". En él, fueron a m p l i a m e n t e tratados los siguientes capítulos: E' E s t u d i o crítico de los métodos quirúrgicos clásicos; 2" Consideraciones clínico-quirúrgicas sobre el valor de la operación de Fuller-Freyer: Sus
v e n t a j a s y desventajas; 1" Breve resumen a n á t o m o - q u í r ú r g i c o de la g l á n d u l a
prostática; 4" Descripción de las modificaciones a la operación de Fuller-Freyer; 5" Estudio critico de las modificaciones propuestas a la operación de F u ller-Freyer, y 6" Descripción de la técnica quirúrgica que empleamos. T e n g o
la impresión de que la simple enunciación de estos títulos expone bien a las
claras, la f o r m a exhaustiva en que ha sido desarrollado el lema. La fifcffío
dcscrípta presenta, en esencia, las características siguientes: sección vertical de
la vejiga previamente t o m a d a con pinzas de Allis; rechazo al m á x i m o del
f o n d o de saco peritoneal; a r p o n a j e de la vejiga con p u n t o s divergentes que
solidarizan el labio vesical con los planos superiores: visuali/.ación enclo-vesL
cal mediante el uso de valvas y del espéculo vaginal; incisión circular sobre la
"prominencia a d e n o m a t o s a " ; liberación del adenoma mediante m a n í o b i a s de
divulsíón efectuadas con la tijera curva y completada con el dedo del c i r u j a n o
en la vejiga y el dedo del a y u d a n t e en el recto; sección de la uretra con tijera
a nivel del vértice inferior del t u m o r ; t a p o n a m i e n t o t e m p o r a r i o con gasa h u medecida en suero salmo caliente; hemostasía mediante la colocación de los
REVISTA
ARGENTINA
DE
333
UROLOGÍA
d o s p u n t o s clásicos a la m a n e r a de C a b o t y d e m á s l i g a d u r a s dispuestas en el
b o r d e que c o r o n a la c a v i d a d , de a c u e r d o a los p u n t o s s a n g r a n t e s f estos p u n t o s ,
según digo, se realizan v e n t a j o s a m e n t e con la a g u j a " b o o m e r a n g " .
Pero tam-
bién p u e d e n ser e j e c u t a d o s con la a g u j a de D e s c h a m p s o en su defecto, con u n a
simple a g u j a t r a n s p o r t a d a
p o r un p o r t a - a g u j a de W a r t h e i m . ) ; protección
de
la celda con u n a gasa de 2 6 cms. de l a r g o p o r 6 de a n c h o , con seis dobleces
de espesor, r e p a r a d a p o r u n a h e b r a de seda gruesa
de aposición y n o de c o m p r e n s i ó n ) ;
(esta gasa realiza u n
a v e n a m i e n t o vesical c o n s o n d a
acto
Pezzer;
en ciertas o p o r t u n i d a d e s , d r e n a j e del espacio de R e t z i u s con r u b b e r - d a m .
Un mayo
de ¡945,
Bernardi
p u b l i c a un t r a b a j o sobre " L a s u t u r a de la
loge pros!ática en las a d e n o m e c t o m í a s en
1 y 2 t i e m p o s " , en el cual cita las
experiencias previas de Pierre D u v a l , T exo, H a r i i s , F m o c c h i e t t o ,
Rocíatagliata.
Astraldi
y
B e r n a r d i enuclea el a d e n o m a sin i n t r o d u c i r el d e d o en el recto
y realiza la hemostasia a p l i c a n d o los p u n t o s de C a b o t y c l e c t r o c o a g u l a n d o los
demás puntos sangrantes.
Cierra t o t a l m e n t e la vejiga, d e j a n d o c o m o d r e n a j e
u n a s o n d a Bequille n ú m e r o 22 por
El 14 de diciembre
t r a b a j o de Viguroa
de 1945,
Alcona,
uretra.
" L a P r e n s a Médica A r g e n t i n a " , publica u n
con el t í t u l o " T é c n i c a p e r s o n a l de p r o s t a t e c t o m í a
hipogástrica a cíelo abierto y con cierre t o t a l de Vejiga".
L o s p u n t o s esenciales
de esta técnica son los siguientes; cistcxstomía t r a n s v e r s a l a la m a n e r a de Mac
G o w a n P a r k e r : incisión de la mucosa s u p r a - a d e n o m a t o s a con b i s t u r í eléctrico;
enucleación b i d i g i t a l : cierre t o t a l de v e g i j a y a v e n a m i e n t o m e d i a n t e u n a s o n d a
de P e z z e r m o d i f i c a d a p o r el a u t o r , q u e q u e d a en p e r m a n e n c i a
El 26 de abril de ¡946,
el d o c t o r J u l i o V . U r i b u r u
en la
i h. ¡ p u b l i c a en " L a
P r e n s a Médica A r g e n t i n a " , un t r a b a j o sobre " P r o s t a t e c t o m í a en un
con el s u b t í t u l o " T é c n i c a que efectúa el d o c t o r Alberto
uretra.
García".
tiempo",
E n la des-
cripción de la m i s m a . U r i b u r u indica q u e García ejecuta las siguientes m a n i o b r a s f u n d a m e n t a l e s : rechaza el f o n d o de saco p e f i t o n e a l lo m á s a l t o posible,
t o m a de la cara a n t e r i o r de vejiga con d o s p i n z a s de Allis, corte vertical entre
ellas y a r p o n a j e de la vejiga con
dos gruesos
puntos
perforantes
laterales.
E x p u e s t o el á m b i t o vesical, incinde la m u c o s a s u p r a - a d e n o m a t o s a con
bisturí
eléctrico; un a y u d a n t e n o esterilizado i n t r o d u c e d o s dedos en el recto t r a t a n d o
de elevar la p r ó s t a t a ; diseca la m u c o s a m e d i a n t e tijera curva larga,
con m a n i o b r a s digitales.
L u x a d o el a d e n o m a m e d i a n t e u n a p i n z a t i r a b a l a , la
u t e t r a es seccionada con tijera c u r v a ;
ligadura
de los p u n t o s
pinzas hemostáticas
alternando
sangrantes
curvas largas;
taponamiento
que
han
hemostasia
vasitos q u e s a n g r a n en el f o n d o de la celda;
sido
por
t e m p o r a r i o de la
previamente
tomados
electrocoagulación
r e t i r a d o el t a p ó n
celda;
con
de
los
temporario,
"si h u b i e r a h a b i d o un poco de h e m o r r a g i a en n a p a " , d e j a un p e q u e ñ o
tapón
334
REVISTA A R G E N T I N A
DI-
UROLOGÍA
d u r a n t e 4 ó 5 días; drenaje vesical con sonda Pézzer n ú m e r o 2 8 ;
drenaje del espacio de Retzius,
pequeño
E n jubo de 1946, Víctor Corta, que tuviera la gentileza de a y u d a r m e
en las primeras tentativas que realicé en Rosario en 1 9 3 9 , efectúa u n a c o m u nicación previa titulada " P r o s t a t e c t o m í a en un tiempo con sutura de la loge"
y que es publicada en la "Revista Médica de R o s a r i o " . La característica de la
técnica enunciada por C o r i a , consiste en incind.it en la línea media el borde
trigonal de la celda prostática, el cual, en estas condiciones, queda t r a n s f o r m a d o en dos colgajos. P a s a n d o la a g u j a " b o o m e r a n g " cerca del e x t r e m o libre
de cada u n o de los dos colgajos, se la hace salir lo más p r o f u n d a m e n t e y
hacia adelante que sea posible, yendo así, c u a n d o se ajusta el p u n t o , al encuentro del extremo desgarrado de la uretra prostática, de manera que quede
enteramente revestido el piso de la loge, La plegadura así obtenida se completa
con otros dos p u n t o s laterales paralelos a los primeros. El a v e n a m i e n t o se
tea liza con sonda Pezzer hipogástrica. U l t e r i o r m e n t e , Coria alteró esta técnica
m o d i f i c a n d o el m é t o d o de drenaje vesical. Para dicha finalidad, ha ideado
una sonda a u t o f i j a b l e que consiste en un simple t u b o de g o m a de 9 0 cms. al
cual le hace un nudo i : que lo divide en dos ramas, una de 4 0 cms, y otra
de 50 cms. J u n t ó al n u d o , en cada una de las ramas, efectúa dos orificios ñ o r
d o n d e ha de pasar la orina. El nudo: queda a nivel del b a j o f o n d o vesica 1
mientras una t a m a sale por el hipogastrio y la otra, pór la uretra.
En la sesión del ¿6 de julio de ¡946. presenté a la Sociedad A r g e n t i n a
de U r o l o g í a , un t r a b a j o t i t u l a d o "Nuevos
materiales hemostáticos
reabmrbiblvs
en cirugía urológica".
En él se relató un caso de t a p o n a m i e n t o de la celda
prostática con celulosa o x i d a d a , p r o d u c t o hemostático y reabsorbible, por lo
cual se elimina la necesidad de su extracción.
Desde ese m o m e n t o , nuestra literatura médica no registra nuevos t r a b a j o s
sobre cirugía transvesical de la próstata. Es que en realidad, desde ese instante,
la mayoría de los afanes se dirigieron a experimentar la operación por la vía
retropúbica ideada por V a n S t o c k u m y remozada, ú l t i m a m e n t e , por Terence
Millin.
C o m p l e t a d a nuestra crónica, no es el caso de criticar sus etapas con el
severo juicio que se acomoda al espíritu del presente. N o o l v i d a m o s nuestra
deuda con el pasado del cual somos la c o n t i n u i d a d espiritual. P o r otra parte,
la noción de lo bueno y de lo m a l o tiene el a r o m a variable de su época. Veamos, pues, que, por encima de todo., es la abnegación de los h o m b r e s por
obtener un ideal t e m p o r a r i o de verdad, lo que representa un espectáculo de
h u m a n i d a d y de nobleza incontestables.