Derivación y validación de los Criterios de Clasificación SLICC para

45°CONGRESO ARGENTINO DE REUMATOLOGÍA
17 AL 20 DE OCTUBRE - 2012 - CÓRDOBA
XVI CONGRESO RIOPLATENSE DE REUMATOLOGÍA
VALOR DIAGNÓSTICO DE LOS NUEVOS CRITERIOS DE
CLASIFICACIÓN DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)
DESARROLLADOS POR EL GRUPO SLICC (THE SYSTEMIC
LUPUS INTERNATIONAL COLLABORATING CLINICS) EN UNA
COHORTE ARGENTINA DE PACIENTES CON LES.
Martinez Muñoz, A1; Chaparro del Moral, R1; Papasidero, SB1; Rillo, OL1; Gomez, G2;
Collado, MV2; Raggio, JC3; Berbotto, G3; Quintana, R4; Pons-Estel, BA4; Machado Escobar,
M5; Colombres, F5; Barbaglia, AL5; González, MC6; Marengo MF6, Costi, AC7; Pera, M7;
García, MA7; Zazzetti, F8; D`Amico, A8; Barreira, JC8.
1.Hospital Dr. E. Tornú, Bs As; 2.Inst. Inv. Medicas Dr. A. Lanari, Bs As; 3.Sanatorio
Británico, Rosario; 4.Sanatorio Parque, Rosario; 5.Hospital Ángel C. Padilla, Tucumán;
6.Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Bs As; 7.HIGA General San Martin, La Plata;
8.Hospital Británico, Bs As.
CRITERIOS LES REVISIÓN 1997
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
Rash malar
Erupción discoide
Fotosensibilidad
Úlceras orales
Artritis
Serositis
Alt. renales
Alt. neurológicas
Alt. hematológicas
Alt. Inmunológicas
Anticuerpos antinucleares
Hochberg MC. Arthritis Rheum 1997;40(9):1725-1734.
CRITERIOS CLINICOS
1. LES cutáneo agudo/subagudo
2. LES cutáneo crónico
3. Úlceras orales/nasales
4. Alopecia no cicatrizal
5. Artralgias/artritis
6. Serositis
7. Compromiso renal
8. Compromiso neurológico
9. Anemia hemolítica
10. Leucopenia/linfopenia
11. Trombocitopenia
CRITERIOS INMUNOLÓGICOS
1. FAN
2. Anti-ADNn
3. Anti-Sm
4. Anti-fosfolípidos
5. Hipocomplementemia
6. Prueba de Coombs directa +
(en ausencia de anemia hemolítica)
Sensibilidad 97% Especificidad 84%
P < 0.0001
Michelle Petri et al. Arthritis Rheum 2012;64(8):2677-86.
Objetivo
Conocer en nuestro medio el valor diagnóstico
de los Criterios SLICC en una cohorte de
pacientes con LES.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio analítico, observacional, multicéntrico.
Criterios de Inclusión:
 Pacientes consecutivos con LES, según opinión de
expertos.
 Mayores ≥ 16 años.
 Grupo control: pacientes consecutivos con ETC (Sjögren
primario, DM/PM, esclerodermia, AR, EMTC); vasculitis
sistémicas, psoriasis, rosácea, hepatopatías autoinmunes,
SAF primario, sarcoidosis, PTI.
Criterios de Exclusión
 Enfermedades infecciosas sistémicas activas,
hematológicas, Lupus inducido por fármacos.
Criterios de clasificación ACR`97 y SLICC
onco-
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
 Descriptivo
 Sensibilidad
 Especificidad
 VPP, VPN
 Índice de verosimilitud
 Acuerdo entre diagnóstico y criterios de clasificación
(coeficiente Kappa)
RESULTADOS
n: 209
LES
69
No LES
140
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
39
15
7
4
2
2
Controles
AR
SSJ
Vasculitis
EMTC
Esclerodermia
Otras
n
140
69
Sexo femenino
124/140 (89%)
52/69 (75%)
Etnia: mestizos
61/140 (43%)
41/69 (59%)
Educación (7-13 años)
93/140 (66%)
43/69 (62%)
Edad promedio (años)
38 (DE13) Rango:17-77
52 (DE15) Rango:22-81
Mediana de tiempo de
evolución LES (meses)
90 (RIC 35-160)
Sensibilidad %
Especificidad %
Sensibilidad %
Especificidad%
Rash
malar/FS/LCA
61
87
Leucopenia /
linfopenia
48
87
Rash discoide
2
100
Trombocitopenia
23
93
Úlceras
orales/nasales
48
94
FAN
98
57
Alopecia no
cicatrizal
49
78
Anti-ADNdc
69
94
Anti-Sm
25
100
Antifosfolípidos
97
96
Bajo
complemento
80
91
Coombs
10
100
Artritis
90
25
Serositis
45
96
Renal
50
96
Neurológico
13
90
Anemia
hemolítica
10
100
RENDIMINETO DE LOS CRITERIOS SLICC
COMPARADOS CON LOS CRITERIOS ACR´97
Sensibilidad
Especificidad
Mal clasificados
Kappa
Criterio ACR 97
135/140 (96%)
64/69 (93%)
10
0.89
Criterio SLICC
140/140 (100%)
62/69 (90%)
7
0.92
VP+ criterios ACR 97 = 96
VP- criterios ACR 97 =93
RP: criterios ACR 97 = 13.7 puntos
VP+ criterios SLICC =95
VP- criterios SLICC =100
Criterios SLICC = 10 puntos.
CONCLUSIÓN
En nuestro medio los criterios SLICC, al igual
que en el estudio de validación original, fueron
más sensibles que los criterios ACR 97.
Presentan un buen desempeño para ser
utilizados como criterio de clasificación de
LES, incorporando nuevos conceptos clínicos y
avances metodológicos de los últimos años.
CENTROS
• Inst. Inv. Medicas Dr. A. Lanari, Bs As
• Sanatorio Británico, Rosario
• Sanatorio Parque, Rosario
• Hospital Ángel C. Padilla, Tucumán
• Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), Bs As
• HIGA General San Martin, La Plata
• Hospital Británico, Bs As.
Anti Sm
0/66
35/97
Anti dna
4/67
97/138
antifos
2/55
54/136
comp
6/65
113/140
coomb
0/56
14/112
PATRONES
homogéneo
39%
moteado
55%
otro
2,4%
H/M
2%
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
• Tan y Col. The 1982 revised criteria for the classification of
systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol 1982;25:12717.
• Fries JF. Methodology of validation of criteria for SLE. Scand J
Rheumatol Suppl 1987;65:25-30
• Edworthy et al. Analysis of the 1982 ARA lupus criteria data set
by recursive partitioning methodology: new insights to the
relative merit of individual criteria. J Rheumatol 1988;15:1493-8.
¿QUÉ CAMBIÓ DESDE LOS CRITERIOS
ACR ´82?
• Mejor comprensión de las manifestaciones de diferentes órganos
(Cutáneo/neurologico)
• Mejores técnicas de medición. (Relación proteina/creatinina
urinaria)
• Perfeccionamiento de las tècnicas de detecciòn de subtipos de
anticuerpos (Ac antifosfolípidos)
• Importancia del descenso de complemento.
•
•
SET
DE DERIVACIÓN
La elección de un conjunto de variables relevantes
La obtención de los escenarios de los pacientes (716 pacientes procedentes de 25 sitiosPacientes consecutivos con LES o los controles-293 LES, 119 AR , 55 miositis, 50 CCL, 44
UCTD, 37 vasculitis, 33 APS, 28 esclerodermia, 25 fibromialgia , 15 Sjören, 8 rosácea, 7
psoriasis, 1 sarcoidosis, 1AIJ
• Se llegó a un diagnóstico de consenso para cada paciente (la evaluación inicial por 26-32
médicos llevó a un 80% la concurrencia de 86%. El otro 14% fueron revisados ​ por los paneles.
• La identificación de un conjunto reducido de variables a considerar para la regla de clasificación
- Graciela S. Alarcón, Pablo Fortín, Caroline Gordon, Joan Merrill, Gerald McGwin
SET DE DERIVACIÓN (CONTINUACIÓN)
•
•
•
Uso de particionamiento de recursos para obtener una regla de clasificación
relativamente simple
Redefinición de la regla en reuniones de grupos pequeños
Reunión final SLICC (Exclusión de anti-C1q/exclusión del criterio "constitucional"
clínico de fiebre + linfadenopatía / inclusión de dolor + rigidez matinal en el criterio
de "artritis"
VALIDACIÓN DEL SET
• Nueva serie de 690 pacientes de 13 centros de diferentes
• Laboratorio de suero / plasma de Diagnóstico Reumatología
Merrill y QUEST
Joan
• Al llegar a un diagnóstico de consenso para cada paciente
- Si el consenso <80%, re-evaluado por 33 médicos SLICC
• Se usó estadística de Kappa para cuantificar el azar ajustado al grado
de concordancia entre las normas de clasificación y el grado estándar
de oro basada en la mayoría opiniones
• La prueba de McNemar se utilizó para evaluar si existe una diferencia
significativa entre los criterios ACR 1982 y los criterios de SLICC