ELABORACION UBICACIÓN ESPACIAL ACCESO TIPO DE VIAS

EVALUACION INICIAL DE DAÑOS Y ANALISIS DE NECESIDADES
Evaluación Preliminar
ELABORACION
FECHA:
AÑO
PRESENTADO POR
MES
(Nombre/Institución):
DIA
HORA
UBICACIÓN ESPACIAL
PROVINCIA (DPTO)
MUNICIPIO
PARROQUIA
ACCESO
TIPO DE VIAS
ESTADO
AFECTADO DESTRUIDO
SIN DAÑO
AEREA
TERRESTRE
FLUVIAL
MARITIMA
OTRA
UBICACIÓN GEOGRAFICA: (Esquina, metros, señas...)
DISTANCIA
TIEMPO
DESDE
DESDE
HASTA
HASTA
CONDICIONES CLIMATICAS
DESPEJADO
LLUVIOSO
OTRO
NUBLADO
LLUVIA TORRENCIAL
TEMPERAT.
VIENTOS
CARACTERISTICAS SOBRE EL EVENTO
TIEMPO: (Fecha)
AÑO
MES
DIA
HORA PROBABLE DE INICIO
OCURRENCIA
TIPO DE EVENTO GENERADOR:
TORMENTAS TROPICALES
INUNDACIONES
SEQUIAS
OTRO:
TERREMOTO
TSUNAMI
ERUPCIONES VOLCANICAS
DESLIZAMIENTOS
DESCRIPCION DEL EVENTO:
En Terremotos, indicar intensidad utilizando la escala modificada de MERCALLI:
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
EFECTOS SECUNDARIOS: (Deslizamientos por lluvias, incendios post-sismos)
IMPACTO DEL EVENTO:
NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
EP Pag. 1
Evaluacion Preliminar
EFECTOS ADVERSOS
SALUD
HERIDOS
EN HOSPITALES
AMBULATORIOS
CADAVERES
MORGUE
OTROS LUGARES
RECURSO HUMANO DE SALUD AFECTADO
HERIDOS*
MEDICOS
ENFERMERAS
Otro personal
MUERTOS
* o incapacitados para laborar
LINEAS VITALES
SIN DAÑO
AFECTADO
DESTRUIDO
FUNCIONA NO FUNCIONA DEFICIENTE SOLUC. LOCAL AYUDA EXT.
OBSERVACIONES
SIN DAÑO
AFECTADO
DESTRUIDO
FUNCIONA NO FUNCIONA DEFICIENTE SOLUC. LOCAL AYUDA EXT.
OBSERVACIONES
HABITABLE
NO HABITABLE
DESTRUIDO
AFECTADO
DESTRUIDO
AGUA POTABLE (ENTUBADA)
ALCANTARILLADO
ENERGIA
TELECOMUNICACIONES
TRANSPORTE
VIVIENDA Y EDIFICIOS PUBLICOS
CENTROS ASISTENCIALES
EDIFICIOS PUBLICOS
CENTROS DOCENTES
LUGARES DE AFLUENCIA MASIVA
VIVIENDAS
INFEAESTRUCTURA PRODUCTIVA
SIN DAÑO
COMENTARIOS:
SECTOR PRIMARIO
AGRICULTURA
GANADERIA
SECTOR SECUNDARIO
FABRICAS
INDUSTRIAS
SECTOR TERCIARIO
COMERCIO
BANCOS
HOTELES
OTROS
EP Pag 2
EVALUACION PRELIMINAR
RECURSOS DISPONIBLES
TIPO
CANTIDAD
TIPO
CANTIDAD
HUMANOS
MATERIALES
ECONOMICOS
ANALISIS DE NECESIDADES
HUMANOS
MATERIALES
ECONOMICOS
COMENTARIOS:
EP Pag. 3
RECOLECCION DE INFORMACION FAMILIAR
ELABORACION
FECHA
PRESNETADO POR: (Nombre)
EVENTO
UBICACIÓN ESPACIAL
PROVINCIA (DEPARTAMENTO)
MUNICIPIO
AREA/ZONA:
FAM.
#
AÑO
DIA
INFORMACIÓN INDIVIDUAL
AREA ESPECIFICA CENSADA:
SECTOR
INTEGRANTES FAMILIA
NOMBRE RESPONSABLE FAMILIA
ADULTOS
Nro. C.I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
MES
M
F
ESTADO DE
SALUD
NIÑOS
M
VIVIENDA
RURAL
F
RA
NRA
NECESIDADES
ESATDO
URBAN
HABITABLE
NO HABITAB
DESTRUIDA
ALIMENTA
CION
VESTIDO
OTROS
ESPECIFICAR
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
NIÑOS: 0 - 14 AÑOS
M: MASCULINO - F: FEMENINO
RA: REQUIERE ATENCION - NRA: NO REQUIERE ATENCION