Estado Libre Asociado de Puerto Rico - Commonwealth of Puerto Rico DEPARTAMENTO DE HACIENDA - DEPARTMENT OF THE TREASURY Area de Rentas Internas - Internal Revenue Area Modelo SC 2234 Form Rev. 22 ene 08 RECLAMACION DE ARBITRIOS SOBRE GASOLINA Y DIESEL PARA DIPLOMATICOS Y MISIONES CLAIM FOR GASOLINE AND DIESEL EXCISE TAXES PAID FOR DIPLOMATS AND MISSIONS Nombre del reclamante (Individuo / Misión) – Name of claimant (Individual / Mission) Dirección del reclamante – Address of claimant Número de identificación personal (PID) – Personal identification number (PID) Dirección del consulado – Address of consulate Marque aquí si la reclamación cubre más de un trimestre – Check here if the claim covers more than one quarter. Trimestre objeto de la reclamación – Quarter concerning the claim DETALLE DE LA RECLAMACION - CLAIM DETAIL Fecha de consumo Consumption date Tablilla License plate Litros - Liters Cantidad de la venta Amount of sale (A) Gasolina - Gasoline (B) Diesel 1. Total de litros (Sume Columnas A y B) – Total of liters (Add Columns A and B) ....…..……….. 2. Tasa de arbitrio – Excise tax rate ..................……………………………….........……………….... 3. Total arbitrios a reclamar (Multiplique las líneas 1A y 1B por el arbitrio correspondiente) X 5.8¢ (.058) Total excise taxes to be claimed (Multiply lines 1A and 1B by the corresponding excise tax rate) $ X 3.8¢ (.038) $ 4. Total arbitrio reclamado (Sume líneas 3A y 3B) – Total excise tax claimed (Add lines 3A and 3B) ............................................. $ JURAMENTO - OATH Declaro bajo penalidad de perjurio que esta reclamación ha sido examinada por mí, y que según mi mejor información y creencia, toda la información provista en la misma, incluyendo la evidencia sometida, es cierta, correcta y completa. – I declare under penalty of perjury that this claim, including the evidence submitted, has been examined by me and to the best of my knowledge and belief is true, correct and complete. ______________________________________________________ Firma del reclamante – Signature of claimant ___________________________________________________ Nombre del oficial diplomático – Name of diplomatic officer ____________________________________________________ Fecha - Date ______________________________________________________ Firma del oficial diplomático – Signature of diplomatic officer _____________________________________________________ Título del oficial diplomático – Title of diplomatic officer Conservación: Seis (6) años. - Retention: Six (6) years. INSTRUCCIONES Esta forma debe ser rendida por toda misión diplomática o personal diplomático acreditado por la Oficina de Misiones Foráneas del Departamento de Estado de los Estados Unidos con derecho a recibir exención de los arbitrios impuestos sobre la gasolina y el diesel. La misma debe completarse en su totalidad. El personal diplomático deberá completar este formulario trimestralmente solicitando el reembolso de los arbitrios pagados sobre la gasolina y el diesel. Los trimestres comprenderán del 1 de enero al 31 de marzo, del 1 de abril al 30 de junio, del 1 de julio al 30 de septiembre y del 1 de octubre al 31 de diciembre. Este formulario se rendirá no mas tarde del décimo día del mes siguiente al cierre del trimestre para el cual se solicita el reembolso. Cuando la cantidad a rembolsar en un trimestre resulte ser menos de $50.00, la misma se llevará al próximo trimestre. Se seguirá arrastrando el reembolso al próximo trimestre hasta que se acumule una cantidad de contribución a rembolsar de $50.00 o más. Este formulario se puede rendir personalmente en el Departamento de Hacienda o enviarse por correo a: Departamento de Hacienda Oficina de Reclamaciones y Reintegros PO Box 9024140 San Juan, PR 00902-4140 Deberá acompañar con este formulario todos los recibos que evidencien la compra de gasolina y/o diesel y detallen el volumen (litros) consumido durante el período cubierto. Los recibos, para ser evidencia aceptable, deben detallar la siguiente información: fecha de la transacción, litros consumidos, cantidad pagada, y número de tablilla del vehículo. De no incluirse la evidencia solicitada se denegará la reclamación. INSTRUCTIONS This form should be completed by all diplomatic missions and diplomatic personnel accredited by the Office of Foreign Missions of the US Department of State to receive gasoline and diesel tax exemption. The form should be completed in its entirety. The diplomatic personnel must complete this form on a quarterly basis for the quarters ending on March 31, June 30, September 30 and December 31 of each year. The form must be filed not later than the tenth day of the month following the end of the quarter. When the amount to be refunded is $50 or less in a quarter, the same should be carried over to the next quarter. The refund should be carried over until the cumulative refund is more than $50. The form can be hand delivered to the PR Treasury Department or mailed to: Departamento de Hacienda Oficina de Reclamaciones y Reintegros PO Box 9024140 San Juan, PR 00902-4140 This form must be accompanied with adequate and complete receipts showing date of transaction, vehicle license plate number, volume (liters) of gasoline and/or diesel consumed, and the amount of purchase. Claims for refunds without adequate and complete receipts will be denied.