señorita, ¿quién soy yo? efectos adversos post-tec

SEÑORITA, ¿QUIÉN SOY YO? EFECTOS ADVERSOS POST-TEC
Berta Elsa Pinilla Santos; Leticia Cobo Calvo; Maria Eugenia Saez Roche; Haydee Tamara Padrón
García; Virginia González Mateos; Ainara Frade Ciudad; Romina Vanesa Pastorelli; Laura Bezos
Saldaña; Sara María Bañón González; Ariel Fernando Pose Cabarcos.
[email protected]
RESUMEN:
La Terapia Electro-Convulsiva (TEC) fue introducida a finales de los años 30 y hoy sigue siendo uno
de los principales tratamientos disponibles y utilizados en Psiquiatría para las enfermedades
mentales graves, con especial indicación para trastornos depresivos graves y/o con síntomas
psicóticos y algunos casos de manía aguda y cuadros esquizofrénicos. Se trata de una técnica muy
segura, sin contraindicaciones absolutas, sólo relativas y con una morbimortalidad, muy escasa,
similar a la de la anestesia general para cirugía menor. Como efectos adversos encontramos, entre
otros, los que afectan a la cognición; así, se produce confusión en un 5-10% de pacientes, sobre
todo los que tienen edad avanzada y deterioros cognitivos previos y defectos en la memoria en
grado variable que suele recuperase en un plazo de uno a seis meses. Otro efecto adverso que, en
ocasiones es causa de suspensión del tratamiento con TEC, es la aparición de Delirium. Se presenta
caso clínico de una mujer de 65 años con diagnóstico de T. bipolar tipo I de larga evolución, en
episodio depresivo con síntomas psicóticos, en la que, tras la mala evolución con tratamiento
farmacológico se decide iniciar TEC, presentando importante desorientación temporoespacial y
alteración de la memoria reciente. Realizaremos una revisión de los textos de mayor impacto en los
últimos años y comentaremos las posibles causas de esta sintomatología: ¿demencia, manía
confusa, delirium?
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Introducción:
La Terapia Electro-Convulsiva (TEC) fue introducida a finales de los años 30 y hoy sigue siendo uno
de los principales tratamientos disponibles y utilizados en Psiquiatría para las enfermedades
mentales graves, con especial indicación para trastornos depresivos graves y/o con síntomas
psicóticos y algunos casos de manía aguda y cuadros esquizofrénicos. Se trata de una técnica muy
segura, sin contraindicaciones absolutas, sólo relativas y con una morbimortalidad, muy escasa,
similar a la de la anestesia general para cirugía menor. Como efectos adversos encontramos, entre
otros, los que afectan a la cognición; así, se produce confusión en un 5-10% de pacientes, sobre
todo los que tienen edad avanzada y deterioros cognitivos previos y defectos en la memoria en
grado variable que suele recuperase en un plazo de uno a seis meses. Otro efecto adverso que, en
ocasiones es causa de suspensión del tratamiento con TEC, es la aparición de Delirium. Se presenta
caso clínico de una mujer de 65 años con diagnóstico de T. bipolar tipo I de larga evolución, en
episodio depresivo con síntomas psicóticos, en la que, tras la mala evolución con tratamiento
farmacológico se decide iniciar TEC, presentando importante desorientación temporoespacial y
alteración de la memoria reciente. A propósito de dicho caso, realizaremos una revisión de los textos
de mayor impacto en los últimos años y comentaremos las posibles causas de la sintomatología
observada tras la realización de TEC.
Objetivos:
Realizar, partiendo de la presentación de un caso clínico, una revisión de los principales efectos
adversos que, a nivel cognitivo, se pueden encontrar en la práctica clínica tras la aplicación de TEC.
Material y método:
PRESENTACION DE CASO:
M.C.: Mujer de 65 que acude a urgencias acompañada de su familia. Refieren aumento de la
angustia en los días previos, inquietud psicomotriz, desorientación y desconfianza hacia familiares.
A.P.:
Somáticos: No AMC. Artrosis. Ligadura de trompas. Legrado uterino. No hábitos tóxicos.
Psiquiátricos:
-Hace 35 años se realiza su primer ingreso psiquiátrico tras el parto de su primer hijo, por cuadro
psicótico/depresivo.
-En Mayo-2006, nuevo ingreso en UHB de Móstoles. Es diagnosticada de Trastorno psicótico con
sintomatología depresiva, Trastorno depresivo y cuadro parkinsoniano secundario a medicación.
-Desde Octubre-2006 a Febrero-2007 permanece de nuevo ingresada en UHB de Móstoles por
presentar nuevo cuadro de ansiedad, marcada inquietud, alteraciones de conducta y desinhibición.
Se ensaya tratamiento con múltiples antidepresivos y neurolépticos, con elevada sensibilidad a los
efectos secundarios y escasa respuesta al tratamiento. Tras descartar patología neurológica
(Demencia frontal, encefalopatía…) se decide realizar tratamiento con TEC con buena tolerancia,
presentando mejoría clínica progresiva. El diagnóstico al alta es de Pseudodemencia Depresiva con
síntomas psicóticos.
-Último ingreso en Mayo-2007, en el que se pautan nueve sesiones de TEC. Aparecen como efectos
secundarios síntomas confusionales y alteraciones de la memoria reciente. Diagnóstico al alta de
Trastorno Bipolar tipo I en fase depresiva con síntomas catatónicos.
Tratamiento actual: carbonato de Litio 800mg, lorazepam y olanzapina velotab 10mg.
Biográficos:
Natural de pueblo de Ciudad Real. Junto con hermana melliza son las mayores de cuatro hermanas.
Casada. Tiene tres hijos varones. Convive con su marido y dos de sus hijos (el mayor y el pequeño).
Ha trabajado como limpiadora. Actualmente ama de casa.
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A.F.:
-Hermana melliza en tratamiento psiquiátrico por trastorno depresivo recurrente. Ha realizado varios
ingresos por episodios graves con síntomas psicóticos. Retraso mental leve y deterioro cognitivo.
-Hijo mayor en seguimiento psiquiátrico en Centro de Salud Mental por Trastorno Bipolar. Ha
presentado sintomatología psicótica en alguna ocasión.
-Hijo menor con Síndrome de Sotos (gigantismo cerebral) con una minusvalía del 65%. En
tratamiento psiquiátrico por ansiedad.
ENFERMEDAD ACTUAL: La paciente refiere que desde hace unos 15 días se encuentra más
angustiada. “Se me lía la cabeza”. Dice sentirse culpable por estar enferma desde hace años y
verbaliza desconfianza en relación a miembros de su familia “hablan en contra mía, me quieren
hacer daño”. Ha dejado de realizar sus actividades habituales.
Sus familiares la encuentran inquieta, irritable, incluso en ocasiones agresiva y con desorientación
que ha aumentado en los últimos días.
Parece que este cuadro podría guardar relación, según refieren, con situación de estrés a nivel
familiar (han tomado la decisión de llevar a la madre de la paciente a una residencia).
En los días previos había sido modificado su tratamiento habitual añadiendo olanzapina a dosis de
10mg/día, con escasa mejoría del cuadro clínico.
Dada la sintomatología se procede a ingreso en unidad de agudos.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA: Consciente. Desorientación temporoespacial. Intensa inquietud
psicomotriz. Irritable, suspicaz. Afecto inapropiado. Lenguaje desorganizado con presencia de
asociación laxa de ideas. Ideación delirante de perjuicio. No alteraciones sensoperceptivas.
Bradipsiquia. Posibles ideas sobrevaloradas con sentimiento de culpa. Resto de ánimo no explorable
por falta de colaboración. No ideas auto/heteroagresivas. Insomnio global.
EVOLUCIÓN: Durante el ingreso la paciente se encuentra con marcada inquietud psicomotriz,
entrando y saliendo de despachos y habitaciones de otros pacientes, muy demandante y con
búsqueda constante de contacto físico que le hacen calmarse. Presenta episodios de agitación que
requieren contención mecánica, de predominio nocturno.
A pesar de tratamiento con antidepresivos y antipsicóticos a dosis altas persiste la clínica. Verbaliza
ideación delirante de perjuicio “Tengo miedo, me quieren hacer daño”, sentimiento de culpa “creo
que estoy haciendo daño a la gente” y expresa quejas somáticas “no tengo piernas” “algo me
oprime el cuello”. La paciente continúa con ánimo deprimido, confusa y desorientada.
Se plantean diferentes opciones diagnósticas como manía con síntomas
confusionales,
pseudodemencia depresiva, trastorno disociativo o episodio depresivo mayor con síntomas
psicóticos.
Debido al fracaso del tratamiento farmacológico y, viendo los antecedentes de éxito de Terapia
Electroconvulsiva reportados en informes anteriores, tras casi 4 meses de ingreso, tras proceder al
pertinente protocolo y consentimiento informado, se decide iniciar dicha terapia pautada 2 veces por
semana.
En total se realizan 15 sesiones de TEC en quirófano bajo control anestésico (se usaron tiopental y
succinilcolina en dosis variables), de la cuales sólo 9 resultan efectivas. La aplicación de los
electrodos es bilateral en todas las sesiones y precisa alta intensidad eléctrica debido al alto umbral
convulsivo que presenta la paciente.
En la valoración de la paciente tras las primeras sesiones, se objetiva una clara mejoría clínica. La
encontramos orientada, tranquila, abordable, colaboradora y muy comunicativa en la consulta. Su
lenguaje es mucho más fluido y coherente, no refiere insomnio y dice tener incluso más apetito.
Se realiza test Minimental a la paciente obteniendo un resultado de 20 puntos que se corresponde
con demencia leve. Si bien es cierto que el resultado no es significativo por no haber sido ajustado
por edad y años de escolarización (nuestra paciente posee un bajo nivel educativo y las
puntuaciones más bajas se corresponden con las pruebas de cálculo, lectura y escritura), nos
permite constatar la preservación de la orientación y la memoria inmediata y demorada. La paciente
entiende y lleva a cabo adecuadamente las instrucciones dadas por el examinador.
Tras las sesiones sucesivas la respuesta es variable y comienza a haber predominio de los efectos
secundarios, con importante desorientación temporoespacial y alteración de la memoria reciente.
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La paciente presenta episodios de angustia, agitación y alteraciones conductuales que, en ocasiones
precisa de contención mecánica. Verbaliza cosas como “ayer salí con un señor que dice ser mi
marido y un hombre joven que dice que es mi hijo, pero yo no tengo hijos” “el señor que viene a
buscarme no le conozco, no es mi marido”, “no sé si es de día o de noche”, “no recuerdo nada”,
“¿quién soy yo?”, “yo no existo, debes estar tocando a otra persona” y cuando le pedimos que nos
hable de su hermana melliza dice “en algunas ocasiones pienso que soy ella”.
Estos episodios de agitación y desorientación son de intensidad y duración variables, por lo que nos
resulta difícil establecer un diagnóstico claro de delirium postictal. Por otro lado, la paciente presenta
una intensa afectación de la memoria tanto anterógrada como retrógrada, no recordando a los
pocos minutos la información dada en la unidad o datos autobiográficos como el nombre de su
esposo o el número de hijos que tiene.
Ya que con TEC la mejoría resulta sólo parcial se reintroduce tratamiento con litio, obteniendo
niveles de 0,67 con 800 mg /día por lo que se sube 200 mg más. También se pauta venlafaxina a
dosis de 375 mg / día y quetiapina 600 mgr /día.
De modo progresivo mejora de la sintomatología. Se inician permisos terapéuticos con buena
evolución. Dada la mejoría se procede al alta para control ambulatorio. Los efectos secundarios
mejoran pero no desaparecen en el momento del alta.
El diagnóstico al alta de la paciente es de Trastorno Bipolar tipo I, Episodio depresivo con síntomas
psicóticos.
Según la información recogida acerca de su evolución a nivel ambulatorio, hoy, dos meses después
del alta hospitalaria, la paciente no ha recuperado totalmente su nivel cognitivo basal, mostrando
todavía alteraciones en la memoria.
Discusión:
La Terapia Electro-Convulsiva (TEC) sigue siendo uno de los principales tratamientos
disponibles y utilizados en Psiquiatría para las enfermedades mentales graves.
Su técnica ha evolucionado notablemente y, a día de hoy el tratamiento se realiza bajo un breve
control anestésico, con miorrelajación, ventilación artificial y mediante uso de la estimulación
eléctrica con aparatos computarizados modulares que monitorizan electroencefalográficamente la
ligera convulsión inducida por una onda de pulsos breves. De esta manera se ha logrado precisar
una mínima intensidad en la estimulación eléctrica con una disminución de los efectos secundarios
cognitivos y una reducción drástica de las complicaciones asociadas al tratamiento.
La principal indicación de TEC es la depresión. Se acepta que presenta una clara superioridad sobre
otros tratamientos en el manejo de las depresiones severas, especialmente en el tratamiento de la
depresión delirante o psicótica, pero también cuando hay riesgo de suicidio o existe una inhibición o
agitación intensas debido al cuadro depresivo, así como cuando no haya habido respuesta a
antidepresivos o no se toleren sus efectos secundarios y en todos los casos en que se precise una
respuesta rápida o haya historia de buena respuesta previa a TEC.
Es una técnica especialmente útil en el paciente anciano. La mayoría de los estudios, en dicho
grupo, encuentran índices de eficacia de la TEC del orden del 70-80%. Las respuestas a la TEC en
pacientes seniles con melancolía es especialmente positiva y
es mejor tolerado que la mayoría de psicofármacos, cuyos efectos adversos, especialmente
cardiovasculares, neurológicos y genitourinarios, aumentan con la edad.
En cuanto a la técnica de la TEC debe recordarse que el umbral convulsivo puede ser
relativamente más alto en estos pacientes y pueden requerir una relativa mayor estimulación
eléctrica en la descarga. Por otro lado, para prevenir los posibles estados confusionales o
empeoramiento de la memoria, debe considerarse espaciar los tratamientos a dos por semana.
Los efectos secundarios dependen especialmente de las condiciones previas del paciente, su edad y
su susceptibilidad personal, de la técnica utilizada (bi o unilateral) y del número de tratamientos
empleados y la frecuencia de administración.
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Efectos adversos cognitivos
Los efectos adversos cognitivos producidos por la TEC han sido objeto de intensas investigaciones y
son las principales complicaciones que limitan su uso.
Presentan cuatro características esenciales. En primer lugar, el tipo y la gravedad de las alteraciones
cognitivas cambian rápidamente durante el tiempo que sigue a cada tratamiento. Los efectos
cognitivos más graves se presentan en el periodo postictal. Inmediatamente después de la inducción
de la crisis lo pacientes experimentan un período de desorientación variable, aunque normalmente
breve, con déficit de atención, la praxia y la memoria, que disminuirán con ritmos variables.
Cuadros confusionales: Se dan de un 5 a 10% más frecuentemente con aplicación bilateral y en
ancianos. También influyen el deterioro cognitivo previo, ACVA y uso de psicofármacos como litio o
benzodiacepinas. Aparece entre 10-20 minutos tras TEC y suele resolver en unas horas.
En segundo lugar, los métodos utilizados en su administración tienen un profundo impacto sobre la
naturaleza y magnitud de los déficits cognitivos. Por ejemplo, la técnica de tratamiento es un
determinante importante del porcentaje de pacientes que desarrollan un delirium caracterizado por
desorientación continua. En general, se ha descrito que la colocación bilateral de los electrodos, la
estimulación con onda sinusal, la dosis eléctrica elevada respecto al umbral convulsivo, los
tratamientos poco espaciados, un elevado número de tratamientos y una dosis elevada de
anestésicos barbitúricos son factores que se asocian de forma independiente a efectos adversos
cognitivos más intensos, en comparación con la colocación unilateral de los electrodos, onda de
pulsos breves, una menor intensidad eléctrica, tratamientos más espaciados, menos tratamientos y
menor dosis de anestésicos barbitúricos.
Delirium postictal: Se da en 10% de los pacientes al despertar de la anestesia. Se caracteriza por
inquietud psicomotora, desorientación y escasa respuesta a órdenes. En algunos pacientes, el
delirium postictal puede ocurrir en uno o dos tratamientos y nunca recurrir, o bien puede
presentarse en todos los tratamientos. La recuperación puede llevar entre 5 y 45 minutos. Puede
tener como consecuencia lesiones físicas, tanto del paciente que se puede golpear como del personal
que intenta protegerle. Dependiendo de su gravedad, puede ser tratado con medidas de apoyo o
farmacológicas. Son factores predisponientes situaciones de ACVA durante el año previo, Parkinson
y edad avanzada.
En los pacientes que desarrollan efectos cognitivos graves como el delirium, se debería revisar y
ajustar la técnica de TEC aplicada.
En tercer lugar, los pacientes presentan una considerable variabilidad en la duración y gravedad de
los efectos adversos cognitivos. La información disponible sobre los factores que contribuyen a estas
diferencias individuales es escasa.
En cuarto lugar, la TEC tiene como resultado cambios cognitivos muy característicos. En los
diferentes grupos diagnósticos, antes de recibir la TEC, muchos pacientes tienen déficit de atención
y concentración que limitan su capacidad de aprender nueva información. Durante el curso de la TEC
estos déficits se pueden acentuar, pero con la mejoría sintomática subsiguiente, éstos suelen
resolverse. Dado que la atención y concentración son esenciales para muchos aspectos de la función
cognitiva, no es sorprendente que poco después de finalizar el curso de la TEC se pueda observar
una mejoría en una amplia gama de esferas neuropsicológicas, incluyendo el estatus cognitivo global
y las medidas de inteligencia general (coeficiente intelectual, CI). No existen pruebas de que la TEC
tenga como consecuencia déficits duraderos de las funciones ejecutivas, el razonamiento abstracto,
la creatividad, memoria semántica, o la capacidad de adquisición o retención de habilidades.
En contraste con estos antecedentes de funcionamiento neuropsicológico intacto o mejorado, la TEC
provoca de forma selectiva amnesia anterógrada y retrógrada. Así, los pacientes, tras TEC, pueden
experimentar dificultades en la habilidad de adquirir y retener nueva información (memoria
anterógrada) y en recordar información y acontecimientos aprendidos antes de la misma (memoria
retrógrada).
Afectación de la memoria anterógrada: La amnesia anterógrada se caracteriza por el rápido olvido
de la información recién aprendida. La extensión y persistencia de esta afectación varía según los
pacientes, pero en hasta el 50% suele recuperarse entre las primeras semanas y los seis meses
siguientes desde la finalización de la TEC. Generalmente el paciente recuperará sus niveles
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basales en el primer mes. Parece improbable que la TEC tenga algún efecto a largo plazo sobre la
capacidad de aprender y retener nueva información a largo plazo.
Afectación de la memoria retrógrada: Los déficits en el recuerdo de información tanto personal
(autobiográfica) como pública, suelen ser evidentes y se destacan sobre todo para acontecimientos
ocurridos temporalmente más cerca del tratamiento, así, pueden existir dificultades para el recuerdo
de los sucesos que ocurrieron entre varios meses y varios años antes de la TEC. Raras veces es
completa, y se presenta más bien como lagunas en estos recuerdos. La reducción de la amnesia
retrógrada suele seguir un curso más gradual que el de la resolución de la amnesia anterógrada y,
en algunos pacientes, será incompleta y la experiencia ha demostrado que la TEC puede tener como
consecuencia una pérdida de memoria persistente o permanente. Esto ocurre de forma más
frecuente en pacientes con déficit neurológicos previo y en los que reciben un gran número de
tratamientos utilizando métodos que acentúan los efectos adversos cognitivos agudos (estimulación
con onda sinusal, colocación bilateral de los electrodos, elevada intensidad del estímulo eléctrico).
En resumen, la afectación de la memoria tras TEC podrá clasificarse según el momento de aparición
y duración en:
∙afectación de memoria explícita (declarativa) aguda con afectación anterógrada y retrógrada
frecuente y reversible.
∙amnesias subagudas tras 4-6 sesiones que persiste días o semanas, anterógrada y retrógrada; esta
última es en su caso la más persistente pero, cuando se da, se insiste en la resolución en plazos de
5-7 meses (incluido ancianos).
∙excepcionalmente se describen déficits persistentes que se mantienen años.
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Bibliografía:
∙ The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recomendations for Treatment, Training and Privileging.
(A Task Force Report of the American Psychiatric Association) Second Edition (2001).
∙ Consenso Español sobre la TEC, 1999. Sociedad Española de Psiquiatría.
∙ Efficacy and Cognitive Side Effects of Electroconvulsive Therapy in Depressed Elderly Inpatients
With Coexisting Mild Cognitive Impairment or Dementia. Hausner et al. J Clin Psychiatry 72:1,
January 2011.
∙ Convulsive therapy: a review of the first 55 years. M. Fink.
Journal of Affective Disorders 63 (2001) 1 –15. Elsevier Science B.V.
∙ Cognitive Side Effects of Brief Pulse Electroconvulsive Therapy: A Review.
Ingram et al. ECT, Volume 24, Number 1, March 2008.
∙ Tratado de Psiquiatría Demetrio Barcia. Capítulo 40: Terapia Electroconvulsiva. Autor: P. Pozo
Navarro.
∙ Protocolo de valoración de indicación y aplicación de Terapia Electroconvulsiva. Hospital 12 de
Octubre, Madrid. Última actualización (1999).
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