LITIASIS DIVERTICULAR DE URETRA EN LA MUJER

Servicio de Urología del Hosp.
Profesor
Dr.
JUAN
Alvear
SALLERAS
P o r el D o c t o r
E V A R I S T O B. BOTTINI (h)
LITIASIS D I V E R T I C U L A R D E
U R E T R A EN L A
MUJER
j y ^ O T I V A esta c o m u n i c a c i ó n el h e c h o de h a b e r o b s e r v a d o u n caso de litiasis de u r e t r a en u n a m u j e r , cuya H i s t o r i a
Clínica
7 5 8 3 C . E . , da los siguientes d a t o s :
HISTORIA
E. B. D . . de 5 7 a ñ o s de edad,
Antecedentes
hereditarios.
—
co. la m a d r e de u n a h i d r o p e s í a :
Padres muertos;
eran
el p a d r e de u n a t a q u e
7 h e r m a n o s de los q u e viven
ció de u n a t a q u e c a r d í a c o y el o t r o cb u n a p e r i t o n i t i s :
nos;
ignora abortos
Antecedentes
CLINICA:
argentina.
cardía-
5, u n o falle-
los d e m á s viven y son sa-
maternos.
personales.
—
No
recuerda
e n f e r m e d a d e s de la
infancia,
reu-
m a t i s m o p o l i a r t i c u l a r a los 15 a ñ o s , reglas de caracteres n o r m a l e s . C a s ó a los
a ñ e s con esposo s a n o , t u v o
1 1 h i j o s de los que viven
m e d a d e s de la i n f a n c i a , el o t r o de t u b e r c u l o s i s a los 20
Enfermedad
actual.
—
con
ardores
en q u e c o m i e n z a
comienzo
a
cada
10 m i n u t o s ,
30
años.
Sus molestias u r i n a r i a s se r e m o n t a n
a la
minutos)
luego
micción,
se
van
polaquiuria
acortando
más intensa de día, e x a c e r b á n d o s e con
18
6, 5 fallecieron de enfer-
diurna
los
a 2 2 a ñ o s atras.
y
nocturna
espacios,
hasta
(al
llegar
la m a r c h a , estación de pie
y el t r a b a ¡o. E n estas c o n d i c i o n e s est u v o dos a ñ o s , sin c o n s u l t a r médico, al c a b o
de los cuales se e x a c e r b a n sus m o l e s t i a s a p a r e c i e n d o u n a s g o t a s de s a n g r e al f i n a l
de la m i c c i ó n . C o n s u l t a a u n m é d i c o q u i e n le indica u n a o p e r a c i ó n p o r u n
cele
( u r e t r o c e l e ?) , h a c i é n d o l o así en el a ñ o
191b.
Pese a esta
f e n ó m e n o s d o l o r o s o s y u r i n a r i o s persisten, p o r lo cual es n u e v a m e n t e
a los tres meses
estuvo
bien
(dice la e n f e r m a que p o s t e r i o r m e n t e
durante
15
días)
peto
luego
se i n s t a l a n
colpo-
intervención,
a esta s e g u n d a
nuevamente
intervenida
intervención
sus
molestias
con igual i n t e n s i d a d . Sus o r i n a s se hacen t u r b i a s y se la s o m e t e a t r a t a m i e n t o
tópicos
vesicales:
nitrato
de
plata,
gomenol,
protargol,
con
lo
los
cual
de
consigue
aclarar sus o r i n a s , p e r o sin a m e n g u a r sus t r a n s t o r n o s a la m i c c i ó n . E n estas c o n diciones e s t u v o la e n f e r m a d u r a n t e
o r i n a , d e b i e n d o ser s o n d a d a .
10 a ñ o s . E n
tres o p o r t u n i d a d e s
retención
E n los ú l t i m o s a ñ o s a p a r t e de sus m o l e s t i a s
de
urina-
^ j ^ e v i s t a
J^rgeníina
'de
xa
rías la e n f e r m a dice q u e n o
que
le p r o v o c a ,
llegando
¡53
=z
puede
hasta
sentarse
caminar
con
ni a p r e t a r
los
sus p i e r n a s
miembros
por
inferiores
el
dolor
separados
E l c o i t o se hace i m p o s i b l e , p o r el g r a n d o l o r q u e d e s p i e r t a . L a e n f e r m a n o t a
una
m i n o r a c i ó n en su v a g i n a q u e al c o m p r i m i r l a
ex-
traños. E n
estas c o n d i c i o n e s se p r e s e n t a
d e j a p e r c i b i r el roce de c u e r p o s
al S e r v i c i o de la Sala V I * del
A t v e a r , en d o n d e se c o n s t a t a el s i g u i e n t e e s t a d o
Radiografía
simple:
Hospital
actual.
muestra
dos
s o m b r a s calculosas d e t r á s del p u b i s .
Estado
actual.
—
Regular
e s t a d o de
nutrición.
59!Vi
kilogramos
de
peso,
buen apetito, constipada
crónica.
R í ñ o n e s n o se p a l p a n , n o h a y p u n t o s d o l o r o s o s renales
ni u r e t e r a l e s . P u ñ o p e r c u s i ó n n e g a t i v a de a m b o s l a d o s . P o r e n c i m a del m e a t o
u r e t r a l se c o n s t a t a u n a t u m o r a c i ó n del t a m a ñ o de u n a n u e z g r a n d e , en i n t i m a
Examen
físico.
—
a u m n t a r de v o l u m e n c o n los e s f u e r z o s a b d o c o m e n z a b a , u n c e n t í m e t r o p o r e n c i m a del o r i f i c i o
i c l a c i ó n c o n la u r e t r a , q u e p a r e c í a
mínales.
Esta
tumoración
^ { w ^ ^
0
^ r g
d e
uretral:
r ) j
el t a c t o
entina
154
roloaía
despertaba
dolor
exquisito
cibíase el f r o t e de d o s c u e r p o s e x t r a ñ o s ;
y
tomando
entre
varios
la u r e t r a de u n a l o n g i t u d
dedos
per-
de 4 c m .
to-
m a d a p o r el e x p l o r a d o r a b o l a de G u y ó n . al r e t i r a r el c u a l n o se p e r c i b í a la s e n s a c i ó n de c u e r p o e x t r a ñ o ;
vertículo;
cuello
la
cistoscopia
deformado,
la uretroscopía
reveló
dando
la
una
ral.
mucosa
impresión
Radiografía
con
no denotaba
simple
de
en
introducción
en
la
uretra.
de
los c á l c u l o s
de
lóbulo
aspecto
normal,
adenomatoso
al
con
di
un
medio,
por
simple muestra por debajo y
por
posición
de
Muestra
con
vesical
un
o r i f i c i o de e n t r a d a
un
la
late-
beniqué
adyacencia
respecto
al
canal
uretral.
estar l e v a n t a d a
la p a r t e i n f e r i o r ;
d e t r á s del p u b i s la s o m b r a
de a l m e n d r a s .
La
radiografía
en la u r e t r a d e m u e s t r a
radiografía
de f o r m a
N
9
3
normal
la radiografía
de d o s cálculos
N"
2,
tomada
ligeramente
con
q u e los c á l c u l o s se h a l l a n
(cistorradiografía)
e inmediatamente
m e n t e i n d e p e n d i e n t e de la v e j i g a .
nos
por
la
superpuestos
introducción
de!
tamaño
de u n
benique
a d y a c e n t e s al canal
ofrece una
vejiga
d e b a j o aparecen
uretral.
La
de b u e n a
capacidad,
l o s cálculos,
completa-
evisfa
J^rgetiiina
d e
Operación.
dinal
media
—
P J r o l o g í a
—
Doctores
Vilar
s o b r e la t u m o r a c i ó n .
y
Bottiní.
Extracción
Anestesia
local.
de d o s c á l c u l o s
155
Incisión
del
tamaño
m e n d r a s de 2 8 m m . de l a r g o p o r 2 2 m m . de a n c h o . S u t u r a de la p a r e d
Se d e j a s o n d a p e r m a n e n t e ,
sión quirúrgica.
ras vesicales.
La
Al
q u e se retira a los
enferma concurre
mes
sus
molestias
ta
retroceden
independencia
respecto
a la
vejiga,
ción
Composición
uno
de
ellos,
química.
el
otro
—-
detritus
los
externo,
al-
vaginal.
inci-
practicándosele
cu-
completamente.
muestra
de
de
7 d í a s . C i e r r e p e r f e c t o de la
al c o n s u l t o r i o
Cistorradiagrafia:
longitu-
la
absolu-
cálculos
sacada
en
con
posi-
lateral.
Núcleo
orgánicos
central
constituido
indeterminados,
por
ácido
ambos
úrico
en
recubiertos
de
sales f o s f á t i c a s .
COMENTARIO
Este c a p í t u l o de la u r o l o g í a n o s ó l o interesa a los u r ó l o g o s
sino t a m b i é n a los ginecólogos, p o r c u a n t o se t r a t a de u n
proceso
uretral q u e se m a n i f i e s t a en f o r m a de u n a t u m o r a c i ó n q u e aparece
en la v a g i n a . H i s t o r i a n d o las c o m u n i c a c i o n e s de los casos referentes
a este proceso, es recién en el a ñ o 1 8 2 1 , c u a n d o M o z z a r i o p u b l i c a
J ^ w ' s f a
Jlrgeníina
de
ría
—
156
u n a observación de litiasis uretral f e m e n i n a f o r m a d o alrededor
un cuerpo extraño
de
( a g u j a ) . M á s t a r d e B o u r d i l l a t en su tesis hace
un e s t u d i o d e t a l l a d o , p e r o es recién en el a ñ o 1 8 9 6 c u a n d o P a s t e a n
presenta en la Sociedad Francesa de U r o l o g í a u n e s t u d i o c o m p l e t o
r e f i r i e n d o t o d o s los casos p r e s e n t a d o s h a s t a esa fecha, que
ban
13, mas u n a observación
suma-
p e r s o n a l . E n t r e n o s o t r o s existen
2
observaciones p u b l i c a d a s de los Dres. Iraeta y. C a b a l l e r o , m a s u n a
observación de la D r a . G a u d i n o , c o m u n i c a d a en la Sociedad de Ginecología, c o m o u n a p o r t e al t r a b a j o del D r . i r a e t a . C a m p b e l l Beg
publica u n caso de litiasis diverticular de uretra en u n a n i ñ a de 5
a ñ o s en " T h e U r o l o g i c a l a n d C u t a n R e v i e w " , del a ñ o 1 9 3 4 . E n total con el caso q u e acabo de relatar s u m a n
19.
ETIOLOGÍA.
L o s cálculos uretrales en la m u j e r son raros d e b i d o p r i n c i p a l
m e n t e a las condiciones a n a t ó m i c a s de la uretra, pues se t r a t a de un
c o n d u c t o cilindroide q u e e x t e n d i é n d o s e desde el cuello vesical hasta
el m e a t o presenta u n a u n i f o r m i d a d en su calibre, siendo su única
p o r c i ó n m á s estrechada el m e a t o , a d e m á s de su b r e v e d a d y g r a n dil a t a b i l i d a d ; p o r o t r a p a r t e la u r e t r a de la m u jer es m e n o s afecta de
procesos
inflamatorios
que
la
del
hombre,
y
de
ahí
la
menor
p r o b a b i l i d a d de f o r m a c i ó n de estrecheces.
L o s cálculos p r o v i e n e n de varios orígenes:
1°
Cálculos
provenientes
de vías
ticos q u e t e r m i n a n con la e x p u l s i ó n
superiores:
cólicos
nefrí-
del cálculo, este al paso
por
la u r e t r a p u e d e detenerse en la m i s m a , merced a la preexistencia de
u n d i v e r t í c u l o q u e lo aloje, a u n uretrocele, al e n g a s t a m i e n t o en la
p a r e d uretral p o r aristas c o r t a n t e s del cálculo. Sí n o existieran estas
a n o m a l í a s , la f o r m a en q u e puede detenerse en la uretra es q u e e!
cálculo p o r su t a m a ñ o n o p u e d a f r a n q u e a r el m e a t o , rechaza la pared i n f e r i o r de la u r e t r a y se fabrica un b o l s i l l o s u b - u r e t r a l según
la expresión de Q u e n ú y aparece c o m o u n a t u m o r a c i ó n en la vagina, q u e siempre se sitúa en la línea media, i n m e d i a t a m e n t e p o r encima del m e a t o , c u a n t o más, d i s t a n t e 2 cm.
A h o r a bien, c o n s i d e r a n d o las relaciones a n a t ó m i c a s que tiene
la u r e t r a con respecto a los ó r g a n o s m t r a - p e l v i a n o s y en p a r t i c u
lar con la v a g i n a , n o s e x p l i c a m o s la fácil deprcsibilidad de esta p o r ción de la u r e t r a . E n efecto, ésta se halla r o d e a d a p o r el esfínter
estriado a m a n e r a de u n m a n g u i t o , a excepción de la p a r t e en que
evisia ^ r g e n t i n a
J e
157 :
g j ^ h g í a
se adosa a la v a g i n a , pues este m ú s c u l o n o envuelve n a d a m á s q u e
la cara a n t e r i o r y laterales, p r o l o n g á n d o s e sobre la v a g i n a ,
dejan-
d o así la p o r c i ó n m á s i n f e r i o r y p o s t e r i o r de la u r e t r a libre. E s t a
condición a n a t ó m i c a explica u n a m e n o r resistencia de la p a r t e inferior de la uretra,
lo que bace que c u a n d o
exista
un
prolapso
de la p a r e d v a g i n a l , la u r e t r a se e n c u e n t r e siempre a r r a s t r a d a
for-
m a n d o p a r t e del colpocele. D e igual m o d o c u a n d o u n cálculo elim i n a d o p o r el r i ñ o n al pasar p o r la u r e t r a , p o r el t a m a ñ o n o f r a n quea el m e a t o , rechaza el t a b i q u e u r e t r o v a g i n a l .
2o
Cálculos
q u e se f o r m a n en la u r e t r a p o r precipitación de
sales, especialmente, arenillas úricas, q u e e l i m i n a d a s p o r el r i ñ o n se
detienen en a l g u n a l a g u n a u r e t r a l , uretrocele o d i v e r t í c u l o ,
consti-
t u y e n d o el núcleo de origen de u n cálculo p o r la aposición de sales.
3°
Cálculos
realmente
autóctonos,
siendo
necesaria la
co-
existencia de u n d i v e r t í c u l o p r e - e x i s t e n t e y la e l i m i n a c i ó n de sale¿
p o r la o r i n a , especialmente fosfáticas, las q u e a g r u p á n d o s e
d o r de sustancias orgánicas i n d e t e r m i n a d a s o r i g i n a n
la
alrede-
formación
del cálculo.
4°
Y p o r fin los cálculos
f o r m a d o s alrededor de cuerpos e x t r a -
ños c o m o ser a g u j a s , h o r q u i l l a s , etc., i n t r o d u c i d a s en la u r e t r a con
fines de m a s t u r b a c i ó n y q u e e n c l a v á n d o s e en la p a r e d de la uretra
a veces se r o d e a n de sales, p r o v o c a n d o la f o r m a c i ó n de cálculos alargados, que en el caso descripto p o r S c h a t z , t e r m i n ó con la p e r f o r a ción del t a b i q u e u r e t r o - v a g i n a l .
ANATOMÍA
PATOLÓGICA
L o s cálculos m i g t a d o r e s se localizan lo m á s f r e c u e n t e m e n t e detrás del m e a t o f o r m a n d o u n a " l o g e " a expensas de la pared u r e t r o v a g i n a l ; en c a m b i o los cálculos p r i m i t i v o s se e n c u e n t r a n en divertículos s u b - u r e t r a l e s , d e s a r r o l l a d o s en el t a b i q u e s u b u r e t r a l , el cual
siempre se sitúa sobre la línea m e d í a , a u n c e n t í m e t r o del m e a t o . La
c o m u n i c a c i ó n del d i v e r t í c u l o con la cavidad u r e t r a l p u e d e ser a m plia, s i e n d o esta la situación de los cálculos q u e al ser e l i m i n a d o s
p r o d u c e n u n a depresión de la u r e t r a , pero m u y p o c o m a r c a d a en el
caso de u n uretrocele v e r d a d e r o o de u n d i v e r t í c u l o s e c u n d a r i a m e n t e
v u e l t o calculoso.
PATOGENIA
El cálculo p u e d e p r o v e n i r del r i ñ o n o de la vejiga, y al ser
e l i m i n a d o p o r la uretra, detenerse en la m i s m a p o r las c i r c u n s t a n -
cías a n t e d i c h a s ; en el caso en que p r e - e x i s t a el d i v e r t í c u l o o el uretrocele, las sales se d e p o s i t a n p o r descomposición de la o r i n a alred e d o r de u n n ú c l e o úrico o s i n o alrededor de sustancias orgánicas in determinadas.
SEMIOLOGÍA
L o s cálculos diverticulares de la u r e t r a d a n origen a u n a serie
de f e n ó m e n o s r e f l e j o s u r i n a r i o s
y dolorosos,
consistentes
en
po-
l a q u i u r i a , p i u r í a , disuria y en ocasiones secreción u r e t r a l ; p o r o t r a
p a r t e sensaciones de pesadez perineal, dolores vagos en la m i s m a región, d i f i c u l t a d para el coito, d i f i c u l t a d en la m a r c h a , de la posición s e n t a d o .
El e x a m e n
físico c o n s t a t a
sobre la p a r e d
anterior
de la v a g i n a a u n o o d o s c e n t í m e t r o s p o r encima del m e a t o ' y siempre sobre la línea media, la existencia de u n a t u m e f a c c i ó n m á s o men o s v o l u m i n o s a , de a c u e r d o al t a m a ñ o o n ú m e r o de los cálculos
q u e aloje, d u r a , a l a r g a d a , regular, bien l i m i t a d a , e x q u i s i t a m e n t e d o lorosa a la presión, d a n d o en los casos de cálculos m ú l t i p l e s , sensación de crepitación p o r el roce de los m i s m o s .
DIAGNÓSTICO
E n general es fácil, p e r o se p u e d e n c o n f u n d i r con los quistes
vaginales,
que
tienen
los caracteres
siguientes:
son
redondeados,
f l u c t u a n t e s , elásticos, d i f í c i l m e n t e siguen la línea media, n o son d o
l o r o s o s a la p r e s i ó n . C o n los n e o p l a s m a s de la pared u r e t r a l , p e r o
éstos son p e q u e ñ o s y l i m i t a d o s ,
sangran
f á c i l m e n t e y su
consis-
tencia es irregular, s i e n d o el error posible c u a n d o el t u m o r esté ulcerado o calcificado. T a m b i é n con el e p i t e l i o m a , q u e es u n a
tume-
facción d u r a y d o l o r o s a . C u a n d o el d i a g n ó s t i c o se presente
dudo-
so, se debe recurrir a o t r o s m e d i o s de e x p l o r a c i ó n : el
explorador
uretral dá la sensación de c u e r p o e x t r a ñ o c u a n d o se halle a l o j a d o
en la u r e t r a o exista un d i v e r t í c u l o con g r a n d e a b e r t u r a : p e r o c u a n d o el orificio es p e q u e ñ o n o se recoge n i n g ú n d a t o ; ú n i c a m e n t e con
u n i n s t r u m e n t o m e t á l i c o c o m o aconseja P a s t e a u se puede llegar a
sentir u n p e q u e ñ o f r o t a m i e n t o calculoso en un p u n t o
determina-
d o . L a r a d i o g r a f í a s i m p l e m u e s t r a la existencia de s o m b r a s calculosas q u e se s i t ú a n i n m e d i a t a m e n t e p o r detrás del p u b i s . C o n respecto a si el cálculo es p r i m i t i v o o s e c u n d a r i o debe u n o
remontar
se a los antecedentes, de si h a n h a b i d o cólicos renales o en el seg u n d o caso a la pre-existencia de d i v e r t í c u l o s en
la
uretra
como
t a m b i é n los f e n ó m e n o s infecciosos locales, la existencia de u n
de-
r r a m e de p u s p o r la u r e t r a al c o m p r i m i r el divertículo, la presen -
cía de o r i n a s t u r b i a s , y el r e c h a z o de restos f o s f á t i c o s en el m o m e n t o de la micción. C u a n d o el cálculo es m i x t o , es decir q u e h a y
participación
renal
(eliminación
de arenillas
úricas)
y
precipita-
ción de sales fosfáticas, el d í a g n ó c t i c o es sólo posible con el examen q u í m i c o del cálculo.
PRONÓSTICO
E n general es b e n i g n o ; los cálculos p u e d e n eliminarse e s p o n t á n e a m e n t e o p o r p e r f o r a c i ó n del t a b i q u e . Si la e x p u l s i ó n n o se p r o duce, p u e d e n acaecer complicaciones i n f l a m a t o r i a s t a r d í a s :
el abs-
ceso, la infección ascendente, ulceración del t a b i q u e , f í s t u l a , h e m o rragias.
TRATAMIENTO
E n general la vía m á s aceptada es la a b l a c i ó n p o r v a g i n a , m e d i a n t e u n a incisión directa sobre el d i v e r t í c u l o . E n los casos en q u e
la c o m u n i c a c i ó n
del d i v e r t í c u l o con
la u r e t r a
sea a m p l i a
pueden
sacarse d i r e c t a m e n t e , previa d i l a t a c i ó n . A l g u n o s a u t o r e s e f e c t u a r o n
la dilatación del m e a t o u r i n a r i o p o r m a n i o b r a s digitales, e f e c t u a n d o la extracción p o r m e d i o de p i n z a s .
BIBLIOGRAFIA
JOSÉ
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