Complicaciones de sinusitis aguda: Presentación de tres casos con

Complicaciones de sinusitis aguda:
Presentación de tres casos con diferente localización
Acute sinusitis complications:
Report of three cases with diferent localization
* Dra. Mercedes Silva A. * Dr. Juan Carlos Vallejo G.
* MEDICO TRATANTE DE PLANTA DEL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA
HOSPITAL VOZANDES QUITO
RESUMEN
Las complicaciones de sinusitis aguda se da por diferentes vías de diseminación, la directa, que se produce por
dehiscencia ósea de las paredes de la órbita , por tromboflebitis retrógrada, linfática y arterial, provocando varios tipos de
complicaciones clasificadas en distintas formas como: celulitis periorbitaria, celulitis orbitaria, absceso subperiostal,
absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso. Se presentan tres casos con diferente tipo de complicaciones, el primer
caso fue de una sinusitis máxilo-etmoidal con extensión a la órbita; el segundo caso se trataba de una sinusitis frontal que
se extendió hacia la orbita y cavidad craneana; y en el tercer caso, se produjo una fistulización de una sinusitis máxiloetmoidal derecha a hemicara, siendo esta una complicación infrecuente. Los tres pacientes fueron manejados clínica y
quirúrgicamente evolucionando en forma favorable. Se concluye que es necesario llevar en consideración la posibilidad de
presentación varios tipos de complicaciones, insistiendo en que la orbitaria o intracraneal no son las únicas.
Palabras clave: Sinusitis aguda, complicaciones
SUMMARY
The acute sinusitis complications are produced by different ways of dissemination, direct produced for dehiscence of the
bony wall of the orbit, retrograd thromboflebitis, linfatic and arterial, to lead to any types of complications classified in
distinct forms as: periorbital celulitis, orbital celulitis, subperiostal abscess, orbital abscess and cavernous sinus
thrombosis. We report three cases with different type of complications, the first case a maxilo-ethmoidal sinusitis with
infection spread to the orbit; the second case about a frontal sinusitis that has an orbital and cranial cavity extension, and
the third case report a fistulization of a right maxilo-ethmoidal sinusitis to subcutaneous space, it`s an infrequent
complication. The three patients was managed with clinic and surgical treatment with good evolution. We concluded that
is needed to considerate the possibility of presentation of any type of complications, insisting that the orbital and
intracranial are not the unique.
Key words: Acute sinusitis, complications
INTRODUCCION:
La sinusitis pueden causar significativa morbimortalidad
y
sus
complicaciones
ser
potencialmente peligrosas por la extensión de la
infección hacia estructuras vitales.
La celulitis orbitaria es la complicación más
común de las sinusitis y de todas las cavidades
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:63-67
paranasales, el etmoides es el más involucrado
(70%).1
En la era pre-antibiótica 1 de cada 5 pacientes
(17-20%)
que
tenían
celulitis
orbitaria
desarrollaban afecciones permanentes de visión o
meningitis.1
Las sinusitis son entidades clínicas de alta
prevalencia y las complicaciones secundarias a
Silva & Vallejo. Complicaciones de sinusitis
estas afecciones han ido disminuyendo desde el
advenimiento de la antibiótico-terapia, siendo de
vital importancia un diagnóstico precoz y la
administración de un tratamiento adecuado (clínico
y/o quirúrgico).
La órbita es la región anatómica más afectada,
debido a su vecindad con los senos paranasales y a
varios factores anatómicos especiales. El 75% de
todas las infecciones orbitarias están directamente
relacionadas con sinusitis especialmente etmoidal,
son más comunes en niños, talvez porque la pared
ósea que relaciona el etmoides con la órbita es más
fina, que en el adulto.2,3 Sin embargo hay otras
razones no relacionadas con la barrera ósea, como
por ejemplo la comunicación existente entre
etmoides y órbita por los espacios perivasculares.
Es así como las infecciones pueden ser
diseminadas por cuatro posibles rutas:
• La extensión de la infección sinusal a la órbita
puede ocurrir por varias vías: Dehiscencia ósea
de las paredes de la órbita que pueden ser de
origen congénito, traumático, iatrogénico
(cirugía previa),
• Por los canales venosos avalvulares que
conectan la circulación de la órbita con la de
los senos maxilar, etmoides y frontal,
permitiendo una comunicación más libre,
dando una tromboflebitis retrógrada.4 Este
hecho hace que haya una comunicación libre
entre sistema venoso etmoidal al oftálmico y
de este al seno cavernoso.3
• La comunicación linfática, entre la órbita y los
senos de la cara no está bien demostrada .
• La arterial que es una de las rutas de menor
importancia.
Menos frecuentemente, una sinusitis aguda
puede también extenderse directamente desde
cualquier seno, excepto el maxilar, hacia la cavidad
craneana por varias vías, a través de estructuras
anatómicas como el perineuro, tromboflebitis
retrógrada, inoculación directa por trauma,
hematógena,3,5 ocasionando infecciones como
meningitis, absceso cerebral, empiema subdural
etc., Clayman2 en una revisión de casos encontró
que dentro de las complicaciones intracraneanas de
sinusitis, el absceso cerebral es una de las más
comunes (50%), seguidos de meningitis y empiema
subdural; Gallagher2 describe que al absceso
epidural como el más frecuente con un 23% de
incidencia. Muchos abscesos de este tipo son
originados de una sinusitis frontal y menos
comúnmente esfenoidal o etmoidal. En el seno
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:63-67
frontal, los abscesos subperiostales pueden ir en
dirección del lóbulo frontal (tumor blando de
Pott).4
Más raramente, la sinusitis podría extenderse a
otras regiones; una fistulización del proceso al
exterior, hacia espacio subcutáneo facial,
produciendo una celulitis o absceso facial. Se ha
descrito por autores como Atzori10 que este tipo de
complicación por sinusitis se presenta más en
pacientes inmunocomprometidos, diabéticos o con
herpes zoster oftálmico, presentando cultivos con
Pseudomona aeruginosa, y una variedad de
bacterias gram negativas.
Las Complicaciones orbitarias de la sinusitis
aguda pueden ser clasificadas según Chandler y
Cols., Smith y Spencer, en: 3,4
1- Edema periorbitario inflamatorio: Hay
edema ocular, no proptosis significativa, no hay
limitación al movimiento del ojo la agudeza visual
no se modifica. Es una celulitis pre-septal (por
delante del séptum orbitario), produciendo un color
violáceo en el parpado.
2- Celulitis orbitaria: De localización postseptal (por detrás del séptum orbitario), el
contenido orbitario envuelto en un edema difuso,
hay infiltración de tejido adiposo por bacterias, no
hay formación de absceso, hay proptosis y
quemosis, puede haber limitación de movilidad
ocular o fijación del globo ocular.
3- Absceso subperiostal: Es una colección
purulenta entre la periórbita y pared ósea, hay
celulitis orbitaria, limitación de la movilidad de la
musculatura extraocular, disminución de la agudeza
visual.
4- Absceso orbitario: Se produce una colección
purulenta alrededor del globo ocular secundaria a
infección de la grasa y contenido orbitaria. Hay
proptosis, quemosis y Oftalmoplegía, disminución
de agudeza visual, neuritis óptica que puede llevar
a amaurosis.
5- Trombosis del seno cavernoso: Se produce la
progresión de la celulitis orbitaria para el otro ojo,
hay quemosis progresiva y oftalmoplegía,
ingurgitación venosa retiniana, meningitis, ceguera
y muerte.
Los gérmenes mas encontrados son el
Streptococo no beta hemolítico, el Stafilococo en
los empiemas subdurales, abscesos cerebrales,
trombosis del seno cavernoso, Pneumococos y
Haemofilus influenza en meningitis de etiología de
tracto respiratorio superior.
2
Silva & Vallejo. Complicaciones de sinusitis
Presentamos
tres
casos
clínicos
de
complicaciones de sinusitis aguda, en los que se
describen tres variantes de extensión de la infección
sinusal.
CASOS CLINICOS
Caso clínico 1
Paciente S.C. de 23 años de edad, de raza
negra, residente en San Lorenzo, con antecedente
de sinusitis que había recibido tratamiento con
sulfonamidas, sin que el problema infeccioso haya
sido resuelto, es transferido a Quito, llegó en malas
condiciones generales, febril, con edema palpebral
izquierdo, exoftalmo excéntrico, quemosis y
disminución de agudeza visual. A la rinoscopia
hubo secreción purulenta en cavidad nasal
izquierda, pus drenando por meato medio, a la
oroscopía se evidenció descarga retronasal
purulenta. No había signos de irritación meníngea.
En la tomografía computada de senos
paranasales se observó un velamiento frontomáxilo-etmoidal izquierdo, un absceso subperiostal en pared interna de la órbita que desplaza
al contenido orbitario hacia el lado contralateral.
(Foto 1)
FOTO1
En la valoración visual presentó: OD 20/20, OI
20/30.
Laboratorio: Leucocitosis de 10.000/dl con
desviación izquierda.
Se inicia antibióticoterapia intravenosa con
amoxicilina-sulbactam a 1,5 gr cada 6 horas e
inmediatamente el paciente es llevado sala de
operaciones, donde, bajo anestesia general, se
realiza un drenaje y descompresión orbital por vía
endonasal
endoscópica,
el
procedimiento
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:63-67
quirúrgico consistió en una etmoidectomía anterior
y posterior, apertura de la pared ósea de la órbita,
antrostomía maxilar y apertura del ducto nasofrontal. Se produjo la salida de abundante material
purulento, el procedimiento no tuvo contratiempos.
El paciente presenta una evolución favorable,
el edema palpebral, la proptosis, quemosis y el
dolor ceden, la acuidad visual se recupera
rápidamente, se lo mantiene en observación y
recibe alta hospitalaria a los 5 días del ingreso,
continuando con medicación vía oral por 10 días
más.
Caso clínico 2
Paciente J.P. de sexo masculino de 12 años de
edad de raza mestiza, residente en Baños.
Antecedente de una infección respiratoria alta 15
días antes, presentando en los últimos 5 días
obstrucción nasal, rinorrea verdosa, salida de
secreción purulenta por el ojo izquierdo, edema
periorbitario, cefalea occípito-frontal intensa, alza
térmica, limitación a la movilidad ocular.
Al examen físico, el paciente estaba febril
(39ºC), irritable, somnoliento mal estado general,
edema palpebral, quemosis y proptosis izquierdas.
(Foto 2)
FOTO 2
Rinoscopia: secreción purulenta en fosa nasal
izquierda, cornetes inferiores pálidos hipertróficos,
descarga retronasal abundante, luego de colocar un
algodón con solución vasoconstrictora, se realiza
endoscopía nasal, observamos edema de cornete
medio y salida de abundante secreción purulenta
por meato medio izquierdo.
En la valoración visual presentó una visión OD
20/20, OI 10/30
3
Silva & Vallejo. Complicaciones de sinusitis
Los exámenes de laboratorio demuestran
leucocitosis de 18.000/dl. con 80% de neutrófilos.
En la tomogafía computada de senos
paranasales, se evidenció una sinusitis máxiloetmoido-frontal izquierda con colección en techo
orbitario, presencia de aire intra-orbitario e
intracraneal con desplazamiento de contenido
orbitario hacia abajo. (Foto 3)
Paciente A.F.O. de sexo masculino de 10 años
de edad, residente en Quito, con antecedentes de
cuadro gripal 2 días antes, alza térmica, cefalea
holocraneana intensa, dolor a nivel ocular, maxilar
y hemifacial izquierdo de 24 horas de evolución, y
obstrucción nasal derecha.
Al examen físico, el paciente estaba febril, con
edema periorbitario, limitación a la apertura y al
movimiento ocular derecho, edema eritema y
renitencia hemifacial derecha. (Foto 4) A la
rinoscopía: hipertrofia de cornetes, edema nasal de
fosa derecha, que a pesar de colocar vasoconstrictor
no se pudo observar el área de meato medio.
A la Oroscopía, se vio abundante goteo
retronasal purulento.
Los exámenes de laboratorio demuestran
leucocitosis de 10.000/dl, con desviación izquierda,
sedimentación de 22 mm/min.
FOTO 3
En la tomografía computada de senos
paranasales se observó una sinusitis maxiloetmoidal derecha con compromiso del complejo
osteomeatal, engrosamiento de mucosa de cornetes
colección a nivel de tejidos blandos faciales.
Se inicia terapia antimicrobiana intravenosa
con ampicilina-sulbactam a 1g. cada 6 horas y se lo
somete a una cirugía endoscópica de senos
paranasales en el lado izquierdo, realizando
antrostomía maxilar amplia, etmoidectomía anteroposterior, apertura del ducto frontal, apertura
externa del seno frontal (acceso de Lynch) con
drenaje y limpieza del seno frontal, drenaje del
contenido orbitario por punción trans-palpebral
(por oftalmólogo); se produce salida de abundante
material hemo-purulento. Se deja un catéter en seno
frontal izquierdo hacia el exterior.
Se pidió interconsulta al Servicio de
Neurocirugía en razón del aire intracraneal,
manifestaron que el volumen aéreo era pequeño y
por tanto no era necesario intervenir.
Del cultivo del material purulento se obtuvo
Stafilococo aureus. Se continúa con tratamiento por
vía intravenosa. En el post-operatorio se realizan
lavados con gentamicina a través del catéter 2
veces al día hasta obtener líquido claro por la
jeringuilla y por meato medio, visto por
endoscopía.
El
paciente
evoluciona
favorablemente, la agudeza visual se recupera, no
presentó secuelas neurológicas, recibió el alta a los
10 días del ingreso, con medicación por vía oral y
corticoide tópico nasal.
Caso clínico 3
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:63-67
FOTO 4
Luego de 48 horas de tratamiento intravenoso
con ampicilina-sulbactam a 800 mg. cada 6 horas,
el paciente no mejoró (empeoró el edema facial y el
dolor era más intenso), se decide someter al
paciente a una cirugía endoscópica de senos
paranasales realizando antrostomía maxilar y
etmoidectomía anterior, más drenaje externo del
absceso facial derecho por vía sublabial superior.
El cultivo de material purulento obtenido
reporto la Stafilococo aureus. Se continuó la
terapia antimicrobiana intravenosa por 4 días más,
4
Silva & Vallejo. Complicaciones de sinusitis
continuando por vía oral hasta completar 15 días de
tratamiento. La evolución postoperatoria fue
satisfactoria, el paciente recibió el alta 6 días
después del ingreso.
DISCUSION:
Es conocido que la órbita es susceptible a la
diseminación de las infecciones desde las cavidades
sinusales.
Como se sabe, el suelo de la órbita esta directamente relacionada con el techo de seno maxilar,
el techo de la órbita con el piso del seno frontal, la
pared medial de la órbita (lámina papiracea) con la
pared lateral del etmoides, estas relaciones son
mucho más tenues en niños debido a los delgados
tabiques óseos, amplias paredes sinusales, grandes
poros óseos, líneas de sutura abiertas y forámenes
vasculares aumentados.4 En el caso No.1,
efectivamente, ocurrió una diseminación de
etmoides a la órbita, ocasionando un absceso
subperiostal orbitario, este tipo de complicación se
reporta como una de los tipos más frecuentes
según Seyhan y col.6,7
En el segundo caso la diseminación ocurrió
desde el seno frontal hacia la órbita y se produjo
escape de aire hacia la cavidad craneana, es decir
existió una solución de continuidad en la pared
posterior del seno frontal, sin embargo
afortunadamente no hubo diseminación de la
infección. Este tipo de complicación, es decir del
seno frontal a la cavidad craneana, según autores
como Huang y cols.8,9,11 no es tan frecuente, pues
casi siempre se produce una meningitis antes que
un absceso cerebral debido a que la aracnoides de
los niños es inmadura y facilita la inflamación
meníngea.12,13
El tercero de nuestros casos fue una sinusitis
máxiloetmoidal en un niño inmuno-competente,
que produjo una fistulización a hemicara. Este tipo
de complicación es inusual, se reporta, en varios
artículos revisados, pocos casos similares, pero en
pacientes inmunocomprometidos y diabéticos o que
tuvieron herpes zoster oftálmico.9,10
Dos de los tres casos se presentaron en niños.
En los tres casos se observaron varias vías de
diseminación, provocando diferentes formas de
presentación de complicaciones siendo, según la
literatura, la directa una de las formas más
comunes, la cual se produce a través de áreas
necróticas de osteomielitis en las paredes que
separan los senos (especialmente el seno frontal),4
de la órbita, cavidad craneana o al exterior; o por
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:63-67
propagación del sistema venoso avalvular que
conecta el cerebro con la mucosa sinusal.12
El objetivo principal de este documento fue
para manifestar que las complicaciones de sinusitis
aguda no son solamente las orbitarias o cerebrales,
que las cerebrales no son tan raras como se cree y
que no es difícil que se produzca una fistulización
hacia el exterior.
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